近期 JAMA 雜志上刊登了 Amber-Nicole Bird 博士等的文章，文章詳述了腹主動脈瘤的篩查，以下為詳細內(nèi)容。

腹主動脈瘤男女發(fā)病率差別大，大小和破裂相關(guān)

1. AAA 發(fā)病率男女有別

腹主動脈前后徑大于等于 3cm 定義為腹主動脈瘤。篩查的數(shù)據(jù)表明 50 歲以上人群腹主動脈瘤（AAA）發(fā)病率男性 4%-8%，女性 1%-1.3%。腹主動脈瘤未破裂之前基本無癥狀，致死性并發(fā)癥的發(fā)生率為 75%-90%。

2. 瘤徑越大越容易破裂

AAA 的危險因素包括年齡、男性、吸煙史、家族史。AAA 破裂和瘤徑相關(guān)，直徑 3-3.9cm 之間基本不破裂，4-4.9cm 之間破裂可能性為 1%，5-5.99cm 之間破裂可能性為 11%。急診手術(shù)結(jié)局很差，入院 30 天死亡率高達40%。超聲篩查 AAA 的敏感性（94%-100%）和特異性（98%-100%）都很高，且經(jīng)濟、安全。

男女預(yù)后和治療手段差異大，詢證醫(yī)學(xué)示篩查是把雙刃劍

1. 兩項高質(zhì)量的隊列研究（MASS 和 Viborg ，篩查最短時間為 3 年、篩查時間最長為 15 年），研究對象是 65-75 歲吸煙男性，研究發(fā)現(xiàn)篩查和 AAA 相對死亡率下降有相關(guān)性（下降 42%-66%）。

2. MASS 隊列研究發(fā)現(xiàn)：AAA 破裂率下降和篩查相關(guān)；兩組隊列均發(fā)現(xiàn)篩查組急診手術(shù)率下降。

3. 不吸煙男性篩查組 AAA 特異性死亡率下降，但是篩查的絕對獲益也減少。兩組研究均未發(fā)現(xiàn) AAA 絕對死亡率下降。未發(fā)現(xiàn)女性 AAA 的破裂和死亡率與篩查的關(guān)聯(lián)。另有研究報道非吸煙女性 AAA 發(fā)病率極低（0.30%-0.6%）。

4. 對于較小口徑的 AAA，女性患者破裂的可能性大，手術(shù)的死亡率更高，開胸手術(shù)死亡率（7% 比 男性 5%）高于血管內(nèi)治療死亡率（2% 比 男性 1%）。因為解剖結(jié)構(gòu)的限制，女性血管內(nèi)治療 AAA 的比例低。研究發(fā)現(xiàn) 75% 的患者死于 AAA 之外的病因，這些死亡患者中65% 瘤徑都大于 5.1 厘米。

5. 沒有證據(jù)表明，對 65-75 歲吸煙患者行一次包括超聲檢查在內(nèi)的篩查能夠降低死亡率。篩查和非篩查患者的全因死亡率沒有有顯著差異。沒有證據(jù)表明女性發(fā)病率低，預(yù)后尚可和篩查有關(guān)。

篩查范圍爭議大，未來研究仍需細化

1. 不同協(xié)會對篩查人群持不同意見，特殊人群特殊對待

目前爭議主要集中在在非吸煙男性患者、吸煙或有其他 AAA 高危因素的女性患者、65-75 歲年齡段之外的危險男性患者上。ACC 和 AHA 的聯(lián)合指南建議男性篩查范圍擴大到 60 歲以上一級親屬患有 AAA 的人群；不建議篩查非吸煙女性和男性。血管外科協(xié)會（SVS）和歐洲血管外科協(xié)會（ESVS）建議篩查 65 歲以上男性人群，無論是否有吸煙史。加拿大血管外科協(xié)會（CSVS）建議篩查 65-75 歲圍手術(shù)期男性。血管外科協(xié)會（SVS）和加拿大血管外科協(xié)會（CSVS）均建議高危、吸煙、和有家族史的女性人群。

2. 如何平衡篩查范圍、花費和獲益，如何揮舞好這把雙刃劍

未來應(yīng)該注重高危男性和女性 AAA 患者的篩查獲益的研究。英國和新西蘭的人群篩查項目顯示 AAA 發(fā)病率下降，這就引發(fā)了關(guān)于目前大范圍篩查 AAA 的花費效益和必要性的討論。300 萬 50-84 歲人群篩查分析表明，目前 USPSTF 指南和危險評分工具只能識別大約 34% 的瘤徑大于等于 5.5 厘米的 AAA。應(yīng)該進一步拓展評估工具，根據(jù)瘤徑大小定義合適的再篩查區(qū)間。一旦 AAA 確診之后，應(yīng)該確定危險性心血管病危險管理獲益。

3. 篩查比例大不同，大部分地區(qū)仍然較低

其次應(yīng)該注意篩查的實施和有效性。目前瑞典的篩查比例超過 80%。相比之下，1997 年美國退伍軍人事務(wù)醫(yī)院報道篩查率為 23%，AAA 聯(lián)邦篩查協(xié)會 (SAAAVE) 報道的數(shù)據(jù)為 15%。篩查比例仍然很低，應(yīng)該努力倡導(dǎo)更多的人進行篩查。

4. 篩查手段多樣化，未來探索值得期待

目前經(jīng)食管超聲心動圖常規(guī)篩查 AAA、電子醫(yī)療信息提醒等已經(jīng)探索應(yīng)用。做好一級預(yù)防，整合好醫(yī)生決策支持系統(tǒng)、人群反饋信息和宣傳教育工作。

編輯：羅妍