腰椎間盤突出癥從某種意義講屬于部分自限性疾病

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1984年我剛工作的時候，我們中醫(yī)骨傷科的主任叫劉維，他跟我聊天的時候告訴我，他以前經(jīng)常給病人做腰椎間盤的常規(guī)手術(shù)，但是有些效果并不是很理想。其中有一個很嚴重的病人，當時選擇不做手術(shù)，過了幾年以后劉主任奇怪地發(fā)現(xiàn)他所有的癥狀都消失了，他也覺得非常驚訝，就問這個病人在哪兒做的手術(shù)。病人告訴他沒有手術(shù)，只做了一些針灸、按摩等保守治療。劉主任就覺得不可思議，因為按照他以前的理解，這些保守治療是不可能把這些癥狀都去掉的。這個事兒對他的觸動很大，后來他就一直研究保守治療。

在上海有一個搞外科的老先生叫做宣蟄人。他以前也是堅信腰腿痛是由于椎間盤壓迫神經(jīng)根造成的，所以他一直在給病人手術(shù)。后來在1957年，自己也突然得了很“標準”的腰椎間盤突出癥，他權(quán)衡了好久，最后沒有去手術(shù)，他就臥床休息，居然也完全治愈了，而且在以后的四十年里未曾復(fù)發(fā)過，也沒有留下任何后遺癥。所以他就覺得這個事兒值得研究，從那以后，他就基本上不再做腰椎間盤的常規(guī)手術(shù)了，他就研究軟組織損傷，最后發(fā)現(xiàn)椎間盤的好多問題是軟組織的問題。很多中老年人體檢時發(fā)現(xiàn)有腰椎間盤突出，卻沒有任何癥狀，反過來講，有些典型的腰椎間盤突出的病人，CT、核磁檢查卻并不一定都有突出，這就說明了咱們影像學(xué)上的椎間盤的突出跟臨床的癥狀并不是完全相符的。其實有影像學(xué)有椎間盤的突出，又有典型的腰腿痛癥狀，也不能說明這些癥狀就是椎間盤突出造成的，這是一個很簡單的邏輯。所以，我建議大家不要輕易地去做手術(shù)。

上海曾經(jīng)有專家做過統(tǒng)計，把1200例的腰腿痛病人仔細分類，其中屬軟組織病因的腰腿痛占了將近70%，骨科以外的疾病占了13.13%。真正屬于“腰椎間盤突出癥”的病例還不到1%。這說明真正的腰椎間盤突出癥在臨床上是很少見的。也就是說，這些腰腿痛的病人真正需要手術(shù)的是很少的，可是咱們現(xiàn)在臨床上相當一部分的腰腿痛都認為是椎間盤突出造成的，按照這個理論許多人都得手術(shù)。這就說明為什么好多“腰椎間盤突出癥”的病人手術(shù)效果并不理想，尤其是遠期療效并不如期望的那樣理想，因為許多人真正的病因不是椎間盤的問題，而是椎管內(nèi)外的軟組織出了問題。

我們大家都知道，腰腿痛主要是以疼痛為主。舉個很簡單的例子，咱們在椅子上坐著，假如坐的姿勢不正或者某些特殊體位壓迫臀部的時間太長了，就發(fā)現(xiàn)我們的一條腿會麻木，麻了以后當然走路可能不太方便，起來后需要活動一會兒，當麻木解除以后，才能正常地走路，其實這個麻木感覺就是典型的壓迫周圍神經(jīng)，尤其是坐骨神經(jīng)。這就說明神經(jīng)受到壓迫的時候是不會產(chǎn)生疼痛的，而只會產(chǎn)生麻木和無力的感覺。

那腰腿痛不是神經(jīng)根受壓迫而造成的，那究竟是什么原因造成的疼痛呢？經(jīng)過宣蟄人老先生幾十年的研究，他發(fā)現(xiàn)無菌性炎癥這種化學(xué)刺激才是引起疼痛的真正原因。舉一個簡單的例子，我們老說“往傷口撒鹽”，為什么傷口撒鹽就會痛？因為傷口周圍離子的成分改變了，化學(xué)炎癥刺激的道理也是一樣的，所以單純壓迫神經(jīng)根并不會產(chǎn)生疼痛的感覺。這同樣能很好地解釋所謂的“腰椎管狹窄”的典型癥狀——間歇性跛行，走走路肌肉很疲勞，產(chǎn)生了大量的炎癥刺激，刺激以后人就必須休息一下，休息后肌肉的代謝產(chǎn)物重新吸收，又能走了。所以，有些病人得了腰腿痛，疼得很厲害，其原因并不是椎間盤壓迫了神經(jīng)根。假如椎間盤壓迫脊髓和神經(jīng)根，會出現(xiàn)麻木無力的癥狀。

再者，人的神經(jīng)對這種漸進性壓迫的適應(yīng)能力是很強的，比如說駝背的人并不會出現(xiàn)肢體的麻木、疼痛，因為身體已經(jīng)慢慢適應(yīng)了。還有過去有些人年輕的時候得了結(jié)核病，結(jié)核病侵占到脊髓，他脊柱畸形很厲害，但是可以完全沒有周圍神經(jīng)的這些神經(jīng)根的壓迫癥狀。這也說明了椎間盤有些突出并不一定會造成癥狀。當然極個別的病人，大概不到1%的腰腿痛病人，確實是由于椎間盤突出造成的。臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)證明這個比例是很小的，遠非咱們現(xiàn)在認為的這么多。

實際上，我們目前許多所謂的“椎間盤突出癥”，只不過是CT或核磁結(jié)果顯示的“椎間盤突出”。人的椎間盤在20歲發(fā)育成熟，以后就逐漸開始退化，到40歲左右，每個人的椎間盤都會有不同程度的突出，這是人體的正常退化，如同人老了長皺紋一樣，一般不會引起癥狀，突出只是一種現(xiàn)象而不是一種病，只有當突出物壓迫或刺激神經(jīng)根產(chǎn)生腰腿疼麻等不適癥狀時才叫病。人歲數(shù)大了都會有突出，但不一定人人都會有腰腿痛?，F(xiàn)在許多醫(yī)生臨床檢查時過于依賴CT、核磁等輔助設(shè)備，看到結(jié)果上顯示突出就按突出癥來治，這是不妥的。所以影像學(xué)跟疾病的實質(zhì)有時候是有很大差距的，這個大家一定要了解，這也就為我們保守治療提供了理論依據(jù)。這是學(xué)生李亞勤寫的跟診隨筆：

2011年11月，一位19歲的楊姓男孩來診，患者腰痛伴左下肢麻木無力，在北京某著名三甲醫(yī)院診斷為“椎間盤突出癥”，醫(yī)院要求其手術(shù)治療，其父親專門從外地趕回北京，多方打探找到胥老師?？吹胶⒆拥母改缸⒉话?，老師沒有多說，讓患者趴在床上，第一次就用粗針針刺其腰臀部筋結(jié)，針刺一分鐘后囑其下床，患者癥狀基本消失，后來癥狀有所反復(fù)，前后治療8次患者癥狀完全消失。針刺的時候還發(fā)現(xiàn)男孩的患側(cè)腰背無汗，老師講，這叫做“偏沮”，特征是汗出偏于半身，即半身有汗，半身無汗，是經(jīng)脈不通的表現(xiàn)。《素問·生氣通天論》說：“汗出偏沮，使人偏枯。”馬蒔注：“或左或右，一偏阻塞而無汗，則無汗之半體，他日必有偏枯之患。”張志聰注：“汗出而止半身沮濕者，是陽氣虛而不能充身遍澤，必有偏枯之患矣。” 最后一次治療時，患者患側(cè)腰部依然無汗，囑其應(yīng)繼續(xù)針刺，患者因懼針而未能堅持繼續(xù)治療。

堅持來針灸的有位三十多歲的馬先生，正值壯年，但是腰腿痛，左下肢麻木、無力，跛行，不能久坐、久行，需要長時間的臥床，否則不能自持！醫(yī)院診斷為“腰椎間盤突出”。第一次來的時候，其妻立在一旁，愁眉不展，語言冰冷，對我們充滿排斥和懷疑，對丈夫的態(tài)度也有一些不耐煩，甚至于對待丈夫有點不女人，有點小粗暴；第二次，患者針刺后不見癥狀改善，反而下肢針刺過的部位觸痛明顯，在外候診的時間也只能躺著了，這次，妻子的態(tài)度更是懷疑，更是冰冷，好在老師再次針刺之后，觸痛已不明顯，繼續(xù)回去將息；第三次，患者癥狀減輕不少，仍跛行，左側(cè)小腿仍覺麻木、無力，服中藥感覺不錯，但是汗出較多，妻子話也因此多了起來，關(guān)于針灸、中藥的問題也多了起來；第四次，妻子笑容滿面而來，而且秀發(fā)也修整得利利落落的披在肩上，幫助丈夫脫襪子的時候還溫柔的撫摸其腿部，甚至于老師糾正站樁姿勢的時候，二人很開心的要拍照；第五次，妻子又換了漂亮的衣服，患者的藥物調(diào)整之后汗出已經(jīng)好轉(zhuǎn)；第六次，患者左側(cè)小腳趾的麻木減輕了，妻子特地穿了高跟鞋過來，而且，期間有意無意的和丈夫開玩笑。馬先生的腰腿痛在一次一次的減輕，妻子的態(tài)度也在一次一次的變化著，如此看來，針灸看的不只是患者的腰腿痛，整個家庭都隨之和諧起來了。“久病床前無孝子”或者“久病床前無賢妻”，除了和自身的德行有關(guān)之外，也是一件讓人很能理解的事情，一個人煩躁會帶動全家人都焦躁起來，往往是一觸即發(fā)的壓力。一人健康，意味著全家人的“焦慮癥”不治而愈。

醫(yī)學(xué)界有種觀點，認為“椎間盤突出”可能是人進化為直立行走后出現(xiàn)的“人類特有”的疾病。虎、狼、貓、狗等四肢著地的大型哺乳動物，運動時候脊柱是水平的，椎間盤是豎立位置的，因為地球重力作用，很難造成向上向后背方向突出。而人體直立行走后，脊柱是垂直方向的，椎間盤大致是水平位置的，因為地球重力對脊柱運動產(chǎn)生的分力作用，很容易造成椎間盤向后背、向斜下方向突出。據(jù)此觀點，認為大部分人在其一生當中，都會出現(xiàn)數(shù)量、成度、輕重不等的椎間盤突出。比如某位博士說：“直立行走雖然解放了雙手，但為此達成的進化妥協(xié)，也帶來了骨骼劇變的煩惱。人類的祖先在用四只腳走路的時候，是脊椎（應(yīng)該是頸椎）大，腰椎小。直立行走之后就恰恰相反，脊椎（應(yīng)該是頸椎）小，腰椎大。脊椎從原先的起拱頂作用，變成了今天充當承重的立柱了。這種脊椎從耗能的角度看，既經(jīng)濟又有效，維系著人體平衡和雙足移動，但卻承受了過度的壓迫。椎骨在受到長期擠壓時，椎間盤就可能會突出，壓迫脊椎神經(jīng)，引起疼痛?！?/span>

這種似乎科學(xué)的說法貌似很有道理，但實際上從不直立行走的犬類也會罹患所謂的“椎間盤突出癥”，比如京吧犬。病犬一般在2歲后出現(xiàn)癥狀，大多集中在5歲。病犬會突然感到背部疼痛，后肢及尾巴不能動且無知覺，疼痛嚴重時嚎叫、打滾?；悸?/span>“腰椎間盤突出癥”的病犬癥狀類似抽筋，后肢蜷縮，前肢抓撓，有時打滾或大小便失禁。

前面講的那兩個例子為什么保守治療有效？如果按照咱們傳統(tǒng)的說法，既然椎間盤突出了，那你只能把它回納，讓它回歸到正常的位置，這樣才能解除痛苦，消除癥狀，實際上因為這些疼痛不是由于椎間盤突出造成的，而是由于脊神經(jīng)根周圍，椎管內(nèi)外軟組織的無菌性炎癥造成的。按照中醫(yī)理論來講主要是筋出了問題。像年輕人受到外界風(fēng)寒、濕邪、外力的侵襲，中老年人身體機能衰退，肌肉僵硬，都容易導(dǎo)致腰部的筋緊張痙攣。通過中醫(yī)保守治療方法，如針灸、按摩以及艾灸治療，包括養(yǎng)生功法鍛煉，就會有很好的療效。所以不管是醫(yī)生還是病人，都一定要分清腰腿痛到底是周圍軟組織問題，還是真正是那個不到1%的椎間盤突出癥造成的損害，這樣才不至于誤治。臨床上絕大多數(shù)的椎間盤突出癥可以針灸治療，如果治療得法的話，效果多數(shù)比手術(shù)要好，這種病例很多，一些弟子和我學(xué)習(xí)了經(jīng)筋病診療技術(shù)后，治療效果也不錯。這是弟子李冰記錄的病例：

去年門診來了一位男性患者，60歲，西醫(yī)診斷是“腰椎間盤突出癥”，腰痛伴有右下肢的坐骨神經(jīng)痛。他訪問了許多專家，也經(jīng)歷過許多治療，西醫(yī)建議做手術(shù)，患者希望保守治療。胥老師給她針刺了腰部及下肢的筋結(jié)后，他自述身體輕松了很多，對老師也萬分感謝，說要請老師吃飯，去香港旅游。他也收集了很多這方面的資料，第二天復(fù)診時給老師帶來了一本自己整理的他所遇到的所有這方面的報道，還說如果能治好了他的病，就是十萬塊錢也沒問題，從這些可以看出他在此之前已經(jīng)訪問了許多專家，并且對健康有著強烈的渴望。前后治療二十余次，并配合站樁，癥狀完全消失。他看了老師的書后對老師書中的腰突不手術(shù)的觀點非常贊同，還希望老師能去給西醫(yī)的骨科大夫上課，來造福更多的患者。 

還有一位姓戴的女性患者，70歲，退休前是一家衛(wèi)校的老師。幾年前劇烈腰痛，骨科診斷為“腰椎間盤突出癥”，說如果不手術(shù)的話三個月就癱了。經(jīng)多方打聽找到胥老師，老師在其腰部筋結(jié)處用長針針刺，治療了一個多月，癥狀完全消失，可以回家?guī)『?。到現(xiàn)在已經(jīng)三年多了，腰痛再也沒有復(fù)發(fā)。

有些朋友會認為這只是你們中醫(yī)的觀點，我們來看看西醫(yī)專家的看法如何。筆者所熟識的張光鉑教授，是著名的西醫(yī)骨科專家，《中國脊柱脊髓雜志》主編。有網(wǎng)友讀了他的《再談腰椎間盤突出癥診治中存在的問題》論文后，感慨道：“沒想到在當下還竟然有這么客觀務(wù)實的骨科專家，文章出自骨科專家的手筆更是難能可貴，向張教授致敬！如果中國多點這樣的醫(yī)生，那真的是廣大患者的福音。文章原刊載于專業(yè)刊物，普通患者一般看不到，所以我覺得應(yīng)該拿出來讓更多的病人閱讀，以便對自己的疾病有一個正確的認識。”今將原文附后，供大家參考。

《再談腰椎間盤突出癥診治中存在的問題》

腰椎間盤突出癥是骨科最常見的病癥之一，也是診治方面存在問題較多的疾病。過去在全國學(xué)術(shù)會議或?qū)I(yè)期刊曾做過多次討論，對這些問題可以說是“老生常談”，但既然問題存在，我認為還是要再談。當前診治方面的混亂，正說明討論得還不夠，至少是尚未廣泛深入人心，有時候知道是一回事，真正認識和做到又是一回事。為簡煉文字，這里不妨也模仿社會上通俗概括的寫法，將“老生常談”的問題概括為“三多”，提倡應(yīng)該做的為“三要”。

1在診治方面目前較普遍存在的問題

1.1過多地依賴影像學(xué)檢查
      前些日子和一位北京骨科老前輩閑談，他說：“目前骨科醫(yī)生門診看腰腿疼病人有三種情況：年輕醫(yī)生是只看片子，不看（檢查）病人；中年醫(yī)生是先看片子，后看病人；老醫(yī)生是先看病人，后看片子”。盡管是笑談，但也反映出目前臨床醫(yī)生忽視患者的臨床表現(xiàn)且不重視理學(xué)檢查是一種較普遍存在的現(xiàn)象。

1.2 過多地采用手術(shù)治療
      為了說話有據(jù)，我曾經(jīng)做了一點調(diào)查，在我院門診影像學(xué)報告有明確椎間盤突出者，醫(yī)生在病歷上給出的治療處方近80%是手術(shù)治療，不管是初次發(fā)病者或是體征并不明顯者。但臨床實踐告訴我們，腰椎間盤突出癥大多數(shù)甚至絕大多數(shù)是可以通過非手術(shù)治療好的。我院工作人員患有重度腰椎間盤突出癥者不下15人，而接受手術(shù)治療者屈指可數(shù)，特別是其中的幾位外科醫(yī)生（包括普外、眼科、婦科等）無一例外地拒絕手術(shù)治療，目前他們有的已年過六旬或退休，但他們也無一例外的仍工作在外科第一線。外科醫(yī)生自己不愿接受手術(shù)，那么當他建議病人手術(shù)時是否也應(yīng)慎重。

1.3過多地應(yīng)用內(nèi)置物
      近年來由于內(nèi)固定或內(nèi)置物的發(fā)展，豐富了腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的方法，合理的內(nèi)固定可兼顧減壓、穩(wěn)定與椎間高度等問題。但是否每一例單純髓核摘除術(shù)都要行cage置入？用了cage是否還要用內(nèi)固定？這是值得商榷的問題。有位與我熟悉的朋友請我看過由一位高年骨科醫(yī)生手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者的片子，雖不了解該患者臨床癥狀體征如何，但從其MRI圖片上看,是較單純的下腰多節(jié)段的輕度椎間盤膨出,卻采用了廣泛椎板切除減壓,多節(jié)段cage置入及長節(jié)段內(nèi)固定結(jié)果癥狀反而增多，盡管這是個別例子，但不恰當?shù)?、過多地應(yīng)用內(nèi)置物會帶來多方面的負面影響和效果。

2 對腰椎間盤突出癥診治應(yīng)遵循的原則

2.1 要辯證（征、癥）施治
    中老年人的下腰椎如經(jīng)敏感且分辨率高的CT或MRI檢查,有椎間盤病理改變是常見的。有了影像學(xué)改變，不一定有臨床癥狀或體征，只有影像學(xué)改變而沒有癥狀和體征的腰椎間盤突出一般是不需要治療的。有影像學(xué)改變，又有下腰痛，也不一定是腰椎間盤突出癥，因為下腰痛的原因很多，它是涉及多科疾病的常見癥狀，若不仔細檢查，認真“辨證”分析，則容易將主要致痛原因忽視而錯治。

2.2  要以椎間盤突出的病理改變?yōu)榛A(chǔ)選擇治療方式