【臨床要點(diǎn)】除了常規(guī)檢查患牙冠折的部位、冠折線的起止和斷面的擴(kuò)展，是否透紅或露髓，牙髓的活力等，還必須檢查牙齒的形態(tài)、顏色和咬合情況以及患牙舌側(cè)的形態(tài)、牙周狀況。

　　11近中切角部分牙體缺損，斷面未見穿髓或透紅，探診輕度敏感不適，牙髓電活力測試結(jié)果同對照牙。叩診無不適，無明顯松動。齦緣充血紅腫，齦乳頭呈暗紅色、腫脹，牙周探診 2~3 mm，菌斑牙石Ⅰ°~Ⅱ°。咬合關(guān)系及顳頜關(guān)節(jié)未見異常。

　　X 線片顯示： 11 冠折斷面接近近中髓角，未見明顯根折影像，根尖未見明顯異常，上前牙牙槽嵴頂骨白線消失。

圖1 治療前患牙唇側(cè)情況

圖2 治療前患牙舌側(cè)情況

圖3 治療前患者微笑像

圖4 治療前根尖X線片

診斷 ① 11冠折；② 牙齦炎。

治療方案 ① 齦上潔治； ② 11橡皮障隔離下，應(yīng)用全酸蝕粘接體系，納米樹脂美學(xué)修復(fù)。

修復(fù)方案設(shè)計(jì)

【臨床要點(diǎn)】牙體美學(xué)修復(fù)要求在恢復(fù)患牙功能的基礎(chǔ)上著重恢復(fù)患牙的美觀。設(shè)計(jì)修復(fù)方案時應(yīng)考慮修復(fù)后牙體色澤和形態(tài)與鄰牙的協(xié)調(diào)性和一致性。

　　本病例中，患牙疑似牙釉質(zhì)礦化不全，前牙唇面有明顯的白堊色色帶，為了使修復(fù)體與鄰牙協(xié)調(diào)一致，在牙體缺損修復(fù)設(shè)計(jì)時參考了鄰牙白堊色帶的分布，以求“修舊如舊”，恢復(fù)美觀。

　?、?術(shù)前分析發(fā)現(xiàn)11唇側(cè)頸、中1/3交界以及切1/2有較明顯的白堊色色帶。值得注意的是，切1/2的色帶向遠(yuǎn)中方向擴(kuò)展至遠(yuǎn)中切角，但近中部分牙體缺損，故原先是否有白堊色染色不得而知。觀察21，白堊色色帶分布形態(tài)與11 相似，特別是切1/2，色帶分布遠(yuǎn)中擴(kuò)展與11相似，而近中則擴(kuò)展至近中切角。因此，在設(shè)計(jì)11修復(fù)方案時擬參考并模擬21的白堊色帶分布。

　?、?術(shù)前仔細(xì)觀察唇側(cè)和舌側(cè)折裂線的部位和擴(kuò)展，結(jié)合牙體形態(tài)，依據(jù)微創(chuàng)原則設(shè)計(jì)洞緣短斜面。

圖5 唇側(cè)白堊色色帶

圖6 舌側(cè)折裂線的部位和擴(kuò)展

個性化比色板制作和術(shù)前比色

【臨床要點(diǎn)】①如何進(jìn)行準(zhǔn)確而高效的比色？臨床上常碰到這種情況，比色時得到一個顏色值，按照該值選擇相應(yīng)的樹脂，充填固化后卻得到另一個顏色。臨床上在進(jìn)行復(fù)合樹脂修復(fù)前最常使用VITA比色板進(jìn)行術(shù)前比色。目前尚無專為復(fù)合樹脂修復(fù)設(shè)計(jì)和制造的比色系統(tǒng)，現(xiàn)有的系統(tǒng)無論從材質(zhì)上還是色澤上與修復(fù)所用的復(fù)合樹脂都大相徑庭。此外，不同品牌顏色標(biāo)稱一致的復(fù)合樹脂，其固化后的顏色并不一致。因此，在本病例的修復(fù)過程中引入了個性化比色系統(tǒng)，大大降低了比色系統(tǒng)和充填材料顏色的對修復(fù)的影響，進(jìn)一步提高了比色的效率和準(zhǔn)確性。

　　②多色、雙色還是單色充填？單色充填操作簡便，但難以充分還原牙齒的色彩和層次；多色充填能夠分區(qū)對牙齒顏色進(jìn)行還原，但耗時耗力，對術(shù)者的美學(xué)鑒賞能力和操作技術(shù)要求較高；雙色充填兼顧操作的簡便和色彩的還原，簡單高效，值得推薦。本病例在修復(fù)中采用了雙色充填。

圖7 選擇合適的牙釉質(zhì)色和牙本質(zhì)色樹脂配色方案

圖8 個性化比色系統(tǒng)

圖9 充填一薄層牙釉質(zhì)樹脂

圖10 放置模型牙，加壓模具，光固化20s

圖11 充填牙本質(zhì)樹脂

圖12 放置模型桿，加壓模具，光固化20s

圖13 精修拋光樹脂小牙

圖14 完成個性化比色板

圖15 個性化比色板比色

預(yù)修復(fù)

【臨床要點(diǎn)】① 預(yù)修復(fù)時選用與比色結(jié)果一致的樹脂組合，在不進(jìn)行酸蝕和粘接的前提下直接充填，按前期修復(fù)設(shè)計(jì)方案恢復(fù)牙體的形態(tài)。良好的預(yù)修復(fù)是制作精確舌側(cè)導(dǎo)板的基礎(chǔ)，事關(guān)美學(xué)修復(fù)的成功。② 硅橡膠印模凝固后具有良好的體積和形態(tài)穩(wěn)定性，但是為了盡可能減少收縮和形變，應(yīng)該盡快使用舌側(cè)導(dǎo)板修復(fù)牙體缺損。如果在某些情況下需要對患牙進(jìn)行延期修復(fù)，如本病例，應(yīng)將制作好的導(dǎo)板置于室溫和潮濕環(huán)境，避免外力擠壓變形。

　?、?比色完成后按治療計(jì)劃進(jìn)行全口齦上潔治。② 對患牙進(jìn)行臨時性預(yù)修復(fù)，目的是制備舌側(cè)導(dǎo)板。

　　考慮患者潔治術(shù)后牙齦紅腫未消退并仍有出血，預(yù)約患者3天后復(fù)診，再行正式充填修復(fù)。

圖16 全口齦上潔治后對牙體缺損進(jìn)行樹脂預(yù)修復(fù)

圖17 硅橡膠印模材料制備舌側(cè)導(dǎo)板

正式充填修復(fù)

【臨床要點(diǎn)】洞緣斜面能夠增加粘接面積從而提升粘接力，還能夠隱藏修復(fù)體邊緣，減少修復(fù)體邊緣白線的發(fā)生。洞緣斜面一般要求寬度至少1~2 mm，呈45°。在形態(tài)上有學(xué)者推薦波紋型邊緣，也有學(xué)者推薦淺凹斜面，術(shù)者在遵循微創(chuàng)操作和最小預(yù)備量原則的前提下，根據(jù)實(shí)際情況選擇。

　　患者3天后復(fù)診，臨時充填物已脫落。

圖18 橡皮障隔濕

圖19 制備洞緣斜面

圖20 清潔牙面

圖21 酸蝕（本病例采用全酸蝕技術(shù)，以37%磷酸分層酸蝕牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，放置聚酯薄膜隔離片，保護(hù)鄰牙）

圖22 酸蝕后輕吹牙面，可見白堊色脫礦區(qū)域，注意勿干燥過度

圖23 粘接，均勻涂布粘接劑，反復(fù)涂擦牙面20s，使粘接劑充分滲透牙面

圖24 預(yù)制的硅橡膠導(dǎo)板復(fù)位，牙釉質(zhì)色樹脂充填恢復(fù)舌側(cè)牙釉質(zhì)層

圖25 牙釉質(zhì)色樹脂恢復(fù)近中釉質(zhì)壁，充填前放置聚酯薄膜隔離片，保護(hù)鄰牙

圖26 牙本質(zhì)色樹脂充填恢復(fù)牙本質(zhì)層，光照固化后在牙本質(zhì)樹脂層表面放置白堊色染色樹脂

圖27 初步完成美學(xué)修復(fù)

圖28 遵循由粗到細(xì)的原則對樹脂修復(fù)體進(jìn)行修整和拋光

圖29 修復(fù)完成

修復(fù)效果分析及追蹤

圖30 修復(fù)前后對比

圖31 修復(fù)1個月后回訪

圖32 修復(fù)9個月后回訪

　　復(fù)合樹脂粘接修復(fù)技術(shù)發(fā)展至今已有60年歷史。60年來，樹脂材料不斷推陳出新，粘接技術(shù)持續(xù)改進(jìn)，樹脂修復(fù)因其優(yōu)良的物理機(jī)械性能，便利的操作性和卓越的美觀性而日益得到臨床醫(yī)師的青睞?；颊邔γ赖牟粩嘧非笫峭苿訕渲辰有迯?fù)飛快發(fā)展的強(qiáng)大動力，尤其是近幾年，伴隨著材料和技術(shù)的發(fā)展，美學(xué)修復(fù)的理念深入人心。

　　前牙外傷冠折在臨床上較多見，患者對美學(xué)修復(fù)有著強(qiáng)烈愿望，對修復(fù)效果有著較高期待。術(shù)者在進(jìn)行美學(xué)修復(fù)前應(yīng)仔細(xì)檢查患牙和鄰牙的牙體、牙髓和牙周狀況，特別是牙齒的色澤和形態(tài)，做出準(zhǔn)確的術(shù)前評估、設(shè)計(jì)合理的修復(fù)方案并與患者充分溝通。修復(fù)時應(yīng)遵循微創(chuàng)治療原則，按要求規(guī)范操作，結(jié)合牙釉質(zhì)牙本質(zhì)分層全酸蝕技術(shù)、濕粘接技術(shù)、分層堆塑技術(shù)和序列拋光技術(shù)對牙體缺損進(jìn)行修復(fù)，以獲得令人滿意的美學(xué)修復(fù)效果。

　　本病例外傷致牙體缺損，另伴有牙齒顏色的大面積異常分布，具有一定的美學(xué)修復(fù)難度。在修復(fù)過程中本著個性化修復(fù)及個別與整體協(xié)調(diào)一致的設(shè)計(jì)思路，引入個性化比色系統(tǒng)，提升了比色的準(zhǔn)確性，同時，參考了鄰牙的顏色分布，設(shè)計(jì)并實(shí)施了“修舊如舊”的修復(fù)方案。無論是修復(fù)后即刻還是9個月后回訪都保持了較好的個性化美學(xué)效果，患者頗為滿意。本病例尚有不足之處，牙齒唇面以及舌面的窩、嵴處細(xì)微結(jié)構(gòu)不夠明顯，白堊色染色邊緣暈染過渡不夠，尤其在修復(fù)后即刻，牙齒脫水干燥時顯得較為明顯。此外，如果能夠采用間接法充填，在石膏模型上制備蠟型和舌側(cè)導(dǎo)板，將有助于進(jìn)一步提升牙齒細(xì)節(jié)的修復(fù)效果。