作者：李德利，醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)口腔醫(yī)院

牙面白堊斑樣病損(White spot lesions)

是口腔臨床常見的一種釉質(zhì)表面病損，是由于各種病因?qū)е掠再|(zhì)脫礦，釉質(zhì)內(nèi)形成大量的微孔樣結(jié)構(gòu)，外觀呈無光澤的白堊色。

研究表明正畸患者在正畸治療后牙面白堊斑樣病損的發(fā)生率為49.6% ^[1-2]，且前牙區(qū)多見。如若不治療，牙面白堊斑樣病損會進(jìn)一步發(fā)展為釉質(zhì)齲甚至牙本質(zhì)齲。

當(dāng)托槽拆除后，造成釉質(zhì)脫礦的生物膜環(huán)境發(fā)生改變，釉質(zhì)脫礦逐漸停止，此時釉質(zhì)表面為白堊色的粗糙狀，稱為活動性白斑^[3-4]?；顒有园装哂捎诒韺佑再|(zhì)礦化有限，因此樹脂滲透治療相對容易。

隨著唾液及食物中再礦化離子的不斷作用，脫礦的釉質(zhì)表面逐漸硬化，但是深層的脫礦區(qū)依然存在。隨著時間的增加，表層脫礦區(qū)逐漸加厚，此時當(dāng)患者口腔衛(wèi)生狀況較好時，隨著刷牙等機(jī)械性的磨損，表層釉質(zhì)變得光亮堅(jiān)硬，逐漸變?yōu)殪o止性白斑。當(dāng)應(yīng)用氟化物后，表層牙釉質(zhì)礦化程度加深，進(jìn)一步阻止了深層脫礦區(qū)的再礦化，與此同時，食物中的色素等成分也會隨著脫礦的孔隙進(jìn)入脫礦區(qū)，從而形成黃褐色斑塊。有研究表明，正畸托槽拆除3個月后，活動性白斑逐漸變?yōu)殪o止性白斑，后者的樹脂滲透同前者相比要困難的多。

去除白堊斑病損的方法很多，可以使用再礦化物質(zhì)進(jìn)行治療如CPP-ACP,但是再礦化物質(zhì)的使用時間較長，需要在早期應(yīng)用，同時作用往往局限于表層牙釉質(zhì)，與患者的依從性息息相關(guān)，因此難以在較短的時間內(nèi)改善牙齒的美觀。

使用鹽酸和浮石粉進(jìn)行釉質(zhì)表面的微打磨可以有效的去除白堊斑病損^[7]，但會造成釉質(zhì)的大量喪失，一次微打磨，將去除0.360mm±0.120mm的牙釉質(zhì)，相當(dāng)于1/3厚度的牙釉質(zhì)。

漂白治療^[8-9]可以在一定程度上去除部分白斑，但是作用有限，術(shù)后敏感經(jīng)常發(fā)生，同時漂白劑可以造成健康釉質(zhì)和病損區(qū)釉質(zhì)的脫礦，從而釉質(zhì)硬度下降。

充填和貼面等傳統(tǒng)治療白堊斑病損的方法通常要去除大量的牙體硬組織，由于正畸結(jié)束后的患兒正處于青春期，傳統(tǒng)修復(fù)方法容易使釉質(zhì)過早的喪失，從而在早期就加速了釉質(zhì)的破壞。

樹脂滲透技術(shù)重點(diǎn)在于終止病變的發(fā)展。有研究表明， 15%的鹽酸酸蝕120秒，僅去除30-40um的牙釉質(zhì)，恰好將表層礦化程度較高的牙釉質(zhì)去除，因此屬于微創(chuàng)治療^[10]。

樹脂滲透技術(shù)主要包括酸蝕、干燥和滲透三個基本步驟。

酸蝕劑的使用方法和方式，影響到脫礦區(qū)開放的程度，干燥劑的使用影響到通道打開的程度，而滲透樹脂的滲透系數(shù)是不變的，因此樹脂滲透的效果主要取決于表層礦化程度較高的牙釉質(zhì)的厚度，酸蝕的處理時間，次數(shù)，干燥劑的使用方法和次數(shù)。

臨床上，可以使用干燥劑來判斷酸蝕的效果，如果應(yīng)用干燥劑后，白斑的顏色沒有任何變化，說明脫礦區(qū)根本沒有打開，如果干燥劑應(yīng)用前后，白斑顏色有變化，說明酸蝕深度已經(jīng)足夠。

釉質(zhì)的折光率為1.62，水的折光率為1.33，而空氣的折光率為1.0，因此，當(dāng)釉質(zhì)發(fā)生脫礦后，在濕潤狀態(tài)下，脫礦形成的微孔中充滿水，由于水和釉質(zhì)折光率的不同，從而使脫礦區(qū)呈現(xiàn)不透明的斑塊狀，當(dāng)吹干牙面后，隨著微孔中水分的減少，空氣的增加，白斑同周圍釉質(zhì)的顏色差別更加明顯。

樹脂滲透技術(shù)首先使用酸蝕劑將表層的再礦化區(qū)去除，打開樹脂滲透的通路，同時使用干燥劑將孔隙中的水分去除，然后使用高滲透系數(shù)的滲透樹脂(滲透系數(shù)與表面張力和接觸角及粘度密切相關(guān))，滲透進(jìn)入脫礦形成的微孔中，然后光照固化，阻塞脫礦區(qū)同外界相通的通道，終止脫礦離子的繼續(xù)流出及外界酸性物質(zhì)的繼續(xù)進(jìn)入。

樹脂滲透技術(shù)不同于其他齲病治療方法，不是將病變?nèi)コ?，而是終止病變的繼續(xù)發(fā)展，同時滲透進(jìn)入釉質(zhì)脫礦微孔后的樹脂在一定程度上可以增強(qiáng)脫礦區(qū)的強(qiáng)度。由于滲透樹脂的遮光性是1.52，因此與釉質(zhì)的折光率接近，從而使脫礦區(qū)與正常釉質(zhì)的顏色接近^[15-16]。后者是樹脂滲透技術(shù)的附帶作用，但是恰恰可以改變光滑面脫礦區(qū)的顏色，改善美學(xué)效果。