【心專題】致心律失常性右室心肌病診斷標準進展

yp23555 2015-11-05

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1978年Frank和Fontaine首次命名了“致心律失常性右室發(fā)育不良”（Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia，ARVD）。1994年世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際心臟聯(lián)盟（ISFC）將ARVD正式更名為“致心律失常性右室心肌?。?span style="PADDING-BOTTOM: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px">ARVD/C）”。其特征為部分或全部右心室心肌被脂肪組織或纖維組織所替代，臨床表現(xiàn)為左束支阻滯型的室性心律失常（室性早搏、持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動過速（VT）、心室纖顫（VF）甚至猝死（SCD））、伴或不伴右心衰竭。

ARVD/C的主要治療目標是預防猝死和控制室性心律失常。

1、 流行病學

ARVD/C為常染色體遺傳性疾病，多數(shù)病例初次診斷年齡在40歲以下。在不同人種的發(fā)病率不同，據(jù)報道總發(fā)病率約為0.02％～0.1％，50％～70％的病例呈家族性聚集發(fā)病。在不同性別之間也存在差異，男女比例為2.7：1。

2、遺傳學與病理生理改變

目前認為ARVD/C是一種細胞-細胞連接性疾病，基因突變造成的橋粒蛋白功能不全。在機械負荷下，基因突變的細胞黏著蛋白作用減弱，導致肌細胞的分離和死亡?；顧z或尸檢的組織學檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性或節(jié)段性右心室心肌的喪失，脂肪組織局灶或彌漫性浸潤，其間殘存條狀心肌組織和散在纖維化，斑片狀心肌炎癥、局灶性心肌細胞壞死和炎細胞浸潤并存。這些病理改變造成心室壁變薄、心臟形態(tài)和容積的變化，形成多個折返，成為心律失常和心臟性猝死的基礎。

3、 ARVD/C自然史

ARVD/C的自然史分為四個階段：（1）隱匿期：可能有輕微的室性心律失常，沒有顯著的解剖結(jié)構(gòu)變化?；颊咄鶡o癥狀但在劇烈運動時有SCD危險。病變輕微，僅局限于“發(fā)育不良三角”。（2）顯性電紊亂期：可見癥狀性室性心律失常，伴有明顯的右心室形態(tài)和功能的異常。心律失常表現(xiàn)為左束支阻滯圖形的孤立室性期前收縮、非持續(xù)性或持續(xù)性室性心動過速。（3）右心室衰竭期：右心室病變進展，左心室功能相對保持正常。（4）雙心室衰竭期：病變顯著且累及左室，發(fā)生雙心室衰竭，類似于擴張型心肌病(DCM)的表現(xiàn)，僅有少數(shù)患者逐步進展為晚期。

4、診斷標準

ARVC/D的臨床診斷基于潛在的病理改變帶來的心臟結(jié)構(gòu)、功能和電活動的異常。1994年ARVC/D專家工作組制定的典型病例的診斷標準具有很高的特異性，但對隱匿期的ARVD/C和臨床表現(xiàn)不完全者缺乏敏感性。2010年國際專家組修訂更新的診斷標準依據(jù)新的心電圖指標、量化的心臟影像學和形態(tài)學標準等，增加了“臨界診斷”和“可疑診斷”（見表1）。

5、形態(tài)學特征

ARVD/C在影像學上表現(xiàn)為“發(fā)育不良三角”囊性或瘤樣改變和肌小梁排列紊亂，右心室非特異性擴張和收縮功能降低。病理學可見萎縮的心肌細胞與脂肪沉著和間質(zhì)纖維化并存。核磁可以對正常心肌的脂肪浸潤進行鑒別；根據(jù)梯度電影序列，可以進一步的評估室壁運動、功能等指標；而延遲強化序列可以顯示心肌的壞死瘢痕組織及纖維化。因此，核磁對于ARVD/C有很高的診斷價值。ARVC／D的核磁改變主要包括兩種異常：① 功能學異常：包括室壁運動異常，局部室壁瘤形成，右心室擴張和右心室射血分數(shù)減低；②形態(tài)學異常：包括心肌內(nèi)脂肪浸潤，局部室壁變薄或增厚，肌小梁肥厚、紊亂，右室流出道擴張等征象。隨著ARVC/D診斷標準變遷，心臟增強核磁成像成為最有效的檢查手段之一。

6、心電圖特征

90％的ARVD/C患者體表心電圖不正常。通常表現(xiàn)為竇性心律，V1導聯(lián)的QRS時限＞110ms，約30％的病例在V1～V3導聯(lián)可以見到特征性的Epsilon電位（Epsilon potential）?！?span style="PADDING-BOTTOM: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px">Epsilon電位”又稱為后激動電位（Post excitation potential）或右心室晚電位（Right ventricular later potential），是介于QRS波群終末和T波起始之間低振幅的棘波或震蕩波，由部分右室心肌細胞較晚除極而形成，反映了右室激動的延遲，與病變的嚴重程度相關，對ARVD/C的診斷具有高度特異性（見圖1）。除此之外，還常見右胸導聯(lián)QRS延長，50～70％的患者右胸導聯(lián)（V1～V3）T波倒置，近20％的患者有不完全或完全右束支傳導阻滯。

圖1：一例53歲的男性ARVD/C患者，有反復發(fā)作VT和暈厥史，上圖箭頭所指處V1導聯(lián)QRS終末處可見Epsilon電位，V1-V3導聯(lián)T波倒置且QRS時限增寬。

7、 ARVD/C電生理特性

ARVD/ C的心肌病變具有電不穩(wěn)定性，易導致室性心律失常和猝死，臨床常見左束支圖形的室早、非持續(xù)性和持續(xù)性VT。

8、治療策略選擇與評價

ARVD/C的治療措施主要有：抗心律失常藥物，射頻消融，植入ICD，治療心衰、心臟移植。

表1. 2010年ARVD/C專家組修訂診斷標準與1994年診斷標準的對照

	1994年診斷標準	2010年診斷標準
右心室或節(jié)段性結(jié)構(gòu)和功能異常
主要標準	1) 嚴重右心室擴張或右心室射血分數(shù)下降伴或不伴左心受累 2) 右心室室壁瘤（運動不良或運動障礙，伴舒張時膨出） 3) 嚴重的節(jié)段性擴張	1. 二維超聲： 1) 右心室節(jié)段性運動不良、運動障礙或室壁瘤 2) 符合以下任何一項（舒張末期）：胸骨旁長軸右心室流出道(PLAX RVOT)≥32mm（經(jīng)體表面積校正PLAX/BSA≥19mm/m²）胸骨旁短軸右心室流出道(PSAX RVOT)≥36mm（經(jīng)體表面積校正PSAX//BSA≥21mm/m²）分次面積改變≤33％ 2. 核磁： 1) 右心室節(jié)段性運動不良或運動障礙或右心室收縮不協(xié)調(diào) 2) 符合以下任何一項（舒張末期）：右心室舒張末容積/體表面積之比(RVEDV/BSA)：男性≥110 ml/m²女性≥100 ml/m² 右心室射血分數(shù)≤40％ 3. 右心室造影：右心室節(jié)段性運動不良、運動障礙或室壁瘤
次要標準	1) 輕度右心室擴張或右心室射血分數(shù)下降，不伴左心受累 2) 右心室節(jié)段性輕度擴張 3) 右心室節(jié)段性運動不良	a) 二維超聲： 1）右心室節(jié)段性運動不良或運動障礙 2）符合以下任何一項（舒張末期）：胸骨旁長軸右心室流出道(PLAX RVOT)≥29但＜32mm（經(jīng)體表面積校正PLAX/BSA≥16但＜19mm/m²） 3）胸骨旁短軸右心室流出道(PSAX RVOT)≥32但＜36mm（經(jīng)體表面積校正PSAX/BSA≥18但＜21mm/m²）分次面積改變＞33％但≤40％ 2．核磁： 3) 右心室節(jié)段性運動不良或運動障礙或右心室收縮不協(xié)調(diào) 4) 符合以下任何一項（舒張末期）：右心室舒張末容積/體表面積之比(RVEDV/BSA)：男性≥100但＜110 ml/m²女性≥90但＜100 ml/m² 右心室射血分數(shù)≤40％ 3．右心室造影：右心室節(jié)段性運動不良、運動障礙或室壁瘤
心室壁組織學特征
主要標準	心內(nèi)膜心肌活檢提示纖維脂肪取代心肌細胞	形態(tài)學分析殘余心?。?span style="PADDING-BOTTOM: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px">60％(估計＜50％)，≥1塊右心室游離壁活檢心肌組織纖維替代，伴或不伴心內(nèi)膜心肌活檢脂肪替代。
次要標準		形態(tài)學分析殘余心肌60％～75％(估計50％～65％)，≥1塊右心室游離壁活檢心肌組織纖維替代，伴或不伴心內(nèi)膜心肌活檢脂肪替代。
復極異常
主要標準		右胸導聯(lián)(V1,V2和V3)T波倒置或異常（14歲以上，不存在完全右束支傳導阻滯QRS≥120ms）
次要標準	右胸導聯(lián)(V2和V3)T波倒置或異常（12歲以上，不存在右束支傳導阻滯）	14歲以上V1和V2導聯(lián)T波倒置（不存在完全右束支傳導阻滯），或V4，V5及V6導聯(lián)T波倒置 14歲以上，存在完全右束支傳導阻滯，V1，V2，V3和V4導聯(lián)T波倒置
除極/傳導異常
主要標準	Epsilon波或右胸導聯(lián)（V1到V2）QRS局部延長（＞110ms）	Epsilon波（重復出現(xiàn)的QRS與T波起始之間的低振幅信號）
次要標準	晚電位（信號平均心電圖）	不存在QRS時限≥110ms的情況下，信號平均心電圖可見晚電位（3個參數(shù)中≥1個）濾波后的QRS時限（fQRS）≥114ms QRS終末＜40μV (低振幅信號時限) ≥38ms 終末40ms的標準差電壓≤20μV QRS的終末激動時間≥55ms(在V1,V2,V3導聯(lián)，不存在完全性右束支傳導阻滯的情況下，從S波的最低點到QRS終末，包括R’
心律失常
主要標準		非持續(xù)性或持續(xù)性室性心動過速，左束支傳導阻滯圖形伴電軸朝上（II、III和aVF導聯(lián)QRS向下或不定，aVL導聯(lián)QRS向上）
次要標準	持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動過速呈左束支傳導阻滯圖形（心電圖、Holter、運動）頻發(fā)室性早搏（＞1000個/24h）（Holter）	非持續(xù)性或持續(xù)性室性心動過速呈右室流出道起源，左束支傳導阻滯形態(tài)(II、III和aVF導聯(lián)QRS向上，aVL導聯(lián)QRS向下)伴電軸向上或電軸不定
家族史
主要標準	由于可疑的ARVC/D而早發(fā)猝死的家族史（＜35歲）符合以往診斷標準的ARVC/D家族史	不符合現(xiàn)行診斷標準但一級親屬患有ARVC/D 一級親屬由于可疑的ARVC/D而早發(fā)猝死（＜35歲）二級親屬經(jīng)病理證實為ARVC/D或符合現(xiàn)行診斷標準