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人為差錯的預防及控制

 百戰(zhàn)歸來 2015-11-04

  事故的發(fā)生是由于一系列的隱患失控導致的,其中包括人、機、料、法、環(huán)、管5M1E因素,但是最關鍵的因素是人的因素,由于人的因素導致事故發(fā)生的比例占到80%以上,如何做好人因管理,也是安全管理者不斷探究的主要課題。

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人為差錯形成

  主觀因素:粗心大意、理解能力、判斷能力、記憶能力、急躁情緒、僥幸心理、虛榮心理;不良作風、安全意識、技術水平、操作能力、身體素質及心理素質等。

  客觀因素:無章可循、資料不全、資料錯誤、工具設備、器材供應、管理不善、培訓不足、思想教育、習慣勢力、工作交接、信息交流、工作環(huán)境、工作時間、疲勞作業(yè)、企業(yè)安全文化等等。

2
人因工程的管理模式

  研究人為因素,是為了制定或采取一系列正確有交往的措施和手段,防止人的行為錯誤,進而達到防止人為差錯發(fā)生的目的,以下幾種是研究人類因素的常用模式:

  (1)霍金斯SHEL模式

  SHEL模式是Elwyn Edwards教授于1972年提出的,在這個模式中,廣場面的匹配與不匹配就意味著是一個人為差錯源。

  人--模式的中心,它是系統(tǒng)最關鍵最靈活的元素,也是系統(tǒng)中適應能力最強的部分這個廣場邊緣是鋸齒狀的,其他部分必須適應于它并與之相匹配,以避免系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)應力而使系統(tǒng)完全崩潰。因而重視人的因素,利用和發(fā)展人的潛力,必須注重研究人的特點,掌握人的特性。

  人--硬件。航空公司主要體現(xiàn)在兩個方面一是飛行機組要熟練使用飛機,發(fā)揮飛機技術裝務地的最大潛能。提高飛行品質。二是機務人員要確保飛機持續(xù)適航;這兩個方面都是要建立良好的人與硬件的關系,達到人和飛機有交往的合作,融為一體。

  人--軟件。是指系統(tǒng)中的人與非結構件,如程序、規(guī)則、手冊、檢查單、工作單、象征版本號和計算機應用程序等軟件。人與軟件的關系不像人--機界面那樣有形可見,因而較難覺察和解決。

  人--環(huán)境。人與工作空間、設施配置的關系就是人與環(huán)境的關系。

  人--人。這是人--人之間的界面。領導、班組(機組)、團隊和個性的影響,企業(yè)文化、企業(yè)風氣、工作壓力以及人和人之間的關系會對人的表現(xiàn)產(chǎn)生很大的影響。

  (2)事故鏈

  事故鏈是國際民航組織ICAO防止事故手冊上提出的概念。大事故極少是因為一個原因引起的,而是由許多因素象鏈條一樣,把各個環(huán)節(jié)連接在一起時發(fā)生的。要防止事故的發(fā)生,只要將鏈條上的某一環(huán)節(jié)裁斷就可以了。

  (3)海恩法則

  '海恩法則'是研究分析人為差錯的'數(shù)學模型','海恩法則'表明在一起重大事故下有29起事故征候。而且在其下面還有300起事故征候苗頭(嚴重差錯)。

  (4)墨菲定律

  凡是有可能出錯的地方,就一定會有人出錯,而且是以最壞的方式,發(fā)生在最不利時機。

3
人因工程錯研究方法

  整個人因工程的研究方法是以流行病學(Epidemiology)、生理學(Phy-siology)、心理學(Psychology)和生物心理學(Biomech-anics)四者為基礎背景,透過有系統(tǒng)的利用人類的能力(capabilies)、本能極限(Limitations)、行為(Behavior)和動機(Motivation)等相關信息來設計事物和流程以及所屬的環(huán)境。而相關信息的收集通常需要透過不斷的實驗和統(tǒng)計分析才能得到。故相當?shù)慕y(tǒng)計和實驗設計的訓練亦不可或缺的。由以上看來,我們又可簡單定義人因工程就是探討和應用人類行為、能力本能極限和其它的特性等相關信息來設計器具、機器、設備、系統(tǒng)、任務、工作及其相關所屬的周遭環(huán)境,以增加生產(chǎn)力、安全性、舒適感和效率,進而提升人類的生活品質。

4
預防人為差錯應用措施

  (1)工作者是人而不是神,人就有犯錯誤的可能,但不能使錯誤發(fā)展成為災難性錯誤。人為差錯是可以減少的、避免和消除的,但是單靠一個人是不行的。需要群體的力量,依靠系統(tǒng)管理。在優(yōu)化人與人的關系中,要特別強調團隊精神,建立員工之間相互聯(lián)系和合作的關系。人人齊心協(xié)力就能減少人為差錯的發(fā)生,并將差錯的影響減到最低程度。強調飛行機組的協(xié)調配合,改變?nèi)说男袨榉绞?,減少飛行中人為因素所造成的失誤。標準喊話、交叉檢查等者是行之有效的措施。

  飛機維修人員要樹立系統(tǒng)的整體觀念,強調'自檢、互檢、專職檢驗'的制度。在一些特殊的場合,比如天氣惡劣情況執(zhí)行重要航班任務、排除重大故障、進行一項大的維修項目,以及人員工作交接等情況更應該強調檢驗人員和管理者的復查把關,發(fā)揮群體的作用。管理者安排工作任務也盡可能將重要工作或非正常工作安排在頭腦清醒時進行,比如航后排除大的故障,不妨專門抽1-2人專司排故,而不應該工作平攤,等航后例行工作結束,才安排人員從事大的排故,人已十分疲勞,時間又不足,容易誘發(fā)人為差錯。

  (2)要建立健全規(guī)章制度和標準操作程序,充分利用工作程序和檢查工作等控制手段,防止人為差錯的發(fā)生,并在實踐中狠抓落實,使每一個員工有所遵循,在一個規(guī)范有序的安全環(huán)境下工作。

  執(zhí)行檢查單是標準操作程序的重要組成部分。檢查單針對飛行中各種正常和典型應急情況簡明扼要地羅列對安全最重要的操作。特別是在緊急情況下,形勢千變?nèi)f化,選擇多種多樣,精神壓力巨大,時間又異常緊迫,及時應用相應檢查單,能幫助機組迅速采取合理有序的應對行動,從而化險為夷,或者把損失減到最小。所以看似平淡無奇的檢查單,實質上是飛行機組的護身符。

  根據(jù)CCAR-21部的規(guī)定,一架適航的飛機需要滿足兩個條件,即符合經(jīng)批準的型號設計,并處于安全可用狀態(tài)。'處于安全可用狀態(tài)'是批量一架飛機由合格的維修人員實施了維修,預防性維修和檢查工作。'工作單(卡)是實施維修、預防性維修和檢查工作的依據(jù),是維修大綱、維修方案最優(yōu)化的組合,體現(xiàn)了安全性和維修經(jīng)濟性的統(tǒng)一,嚴格按檢查單操作不會出錯。

  (3)強化人員培訓,提高章法意識,提高操作技能,提高預測風險的能力,是防止人為差錯的有效措施。培訓的重點是上崗資格(取得各種上崗證和執(zhí)照)和'應知、應會',筆者認為應圍繞安全和經(jīng)營活動而獲取'上崗證書'和'實實在在的應知、應會'。管理者要充分應用典型安全分析、典型安全教學,開展抗擊人為差錯風險的能力。

  (4)在規(guī)章允許的范圍內(nèi)采取必要的防差錯措施。根據(jù)墨菲定律,凡是容易發(fā)生差錯的地方就一定會出差錯。統(tǒng)計表明,在運行實踐中確有一些程序、部位、場地、設備、管路、線路、操縱電門等是容易誘發(fā)人為差錯的地方,飛機制造商和民航界已進行了大量的防差錯改進、調整,我們在日常工作中也不妨采取以下措施:

  ◆ 程序設計盡量避免交叉作業(yè)內(nèi)容

   生產(chǎn)流程晝考慮執(zhí)行時間的先后

   飛行機組的標準咕話、復誦以及交叉檢查等

   機務維修工作中強調'自檢、互檢、專職檢驗'等控制手段

  設備、管路、線路、電門、手柄、操縱按鈕等有形物資的安裝位置、存放位置應從空間上加以隔離,或從外開、著色、標識加以區(qū)分。

  (5)對任何人為差錯都應重視。依據(jù)'海恩法則'事件、差錯、事故征候、事故,按寶塔形分布,事故往往是由許多差錯累積形成。千萬不要忽略小的差錯。這會對以后的工作留下無窮的隱患。有兩種傾向必須注意,一是發(fā)生了差錯但未釀成后果或后果小而不以為然。熱衷于'擺平'、'搞定'。而不認真吸取教訓,這是十分有害的兩種傾向。當發(fā)生了重大事故再來重視,為時已晚,且其代價也實在太昂貴了。

  (6)提倡無懲罰主動報告制度。如果當事人報告所面臨的是處罰時,就很難從當事人那里得到真實的情況,因而也就很難發(fā)現(xiàn)差錯的苗頭。我們了解和調查的根本目的是防止類似事件的再次發(fā)生而不是別的目的。

  我們了解、學習人因工程學,就是要在我們的工作和生活中充分運用人因工程學知識,使我們工作得更好,生活得更好!

  來源:精益安全

  編輯:小飛俠

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