【原】AS9100D&AS9110C&AS9120B對(duì)人為因素的解說

AS9100D 2019-12-30

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人為因素

人為因素和人為錯(cuò)誤僅為“適用時(shí)”使用。9100:2016導(dǎo)入了人為因素和人為錯(cuò)誤的概念,并反映在標(biāo)準(zhǔn)以下三個(gè)地方:

一、第7.1.4條款:要求充分的工作環(huán)境以確保組織的過程能夠?qū)崿F(xiàn)產(chǎn)品和服務(wù)的符合性。組織和審核員應(yīng)通過考核測(cè)量和人員流動(dòng)數(shù)據(jù)來確認(rèn)環(huán)境是否對(duì)組織實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品和服務(wù)一致性的能力產(chǎn)生消極影響。

二、第8.5.1.g條款:確保實(shí)施措施以預(yù)防人為錯(cuò)誤。措施包括限制過度的工作時(shí)間、提供適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和指導(dǎo)、過程自動(dòng)化、關(guān)鍵信息的雙重電子輸入、提供可用的裝置以避免不正確的工具、避免注意力分散、工作輪換、要求在遞交前完成信息和防錯(cuò)技術(shù)。

這些技術(shù)將通過改變?nèi)绾瓮瓿晒ぷ鞯姆绞揭愿倪M(jìn)產(chǎn)品和服務(wù)的符合性。

三、第10.2.1.b.2條款:確保組織在原因分析過程中將人為因素納入糾正措施的考慮之中。如果人為因素沒有被考慮,根本原因則通常不能保證不符合的不再次發(fā)生。當(dāng)識(shí)別出根本原因?yàn)楣ぷ魅藛T錯(cuò)誤或技能問題時(shí),則要求對(duì)其做進(jìn)一步分析,以確定為什么工作人員會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。

1.航空界對(duì)人為因素的需求以及研究人為因素的目的

1)由于航空器安全水平的提高，飛機(jī)的機(jī)械原因?qū)е率鹿实谋壤龔?0%降低到20%，這使得提高航空安全的關(guān)注點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到人的身上；

2)根據(jù)飛行安全基金會(huì)預(yù)測(cè)，全球范圍內(nèi)的航空運(yùn)輸量在未來10-15年內(nèi)有望成倍增長(zhǎng)。依次即使保持當(dāng)前的安全水平，由于飛機(jī)數(shù)量和飛行時(shí)間的增加，航空事故數(shù)量也可能增多，到2018年飛行事故將達(dá)到一年45起，平均9天不到會(huì)發(fā)生一次飛行事故，這是難以讓人接受的結(jié)果；

3)應(yīng)用人為因素并不僅限于飛行安全需要，缺乏人為因素知識(shí)還對(duì)效率有著重要影響。運(yùn)行中忽視人為因素可能會(huì)使人完成任務(wù)時(shí)表現(xiàn)不佳，從而影響效率；

4.綜上所述，航空界對(duì)人為因素的需求和研究人為因素的目的

2.墨菲定律定義并展開

墨菲定律，人們做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤的做法，遲早會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤的做法去做。

墨菲定律忠告人們，面對(duì)自身缺陷時(shí)最好想的周到全面些，不要存在任何僥幸心理，采取多種保險(xiǎn)措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失。所以說，人為差錯(cuò)是客觀事物的一部分，但不是全部，莫非定律有助于人們更好的理解人為差錯(cuò)。

3.影響視力的因素

1) 生理因素。如近視。

2) 攝取外來物質(zhì)的影響。如毒品，藥物，煙酒。

3) 環(huán)境因素。如光線亮度。

4) 與被觀察物體有關(guān)的因素。如物體外型尺寸。

4.影響視力的環(huán)境因素

1) 變化的光線強(qiáng)度下，眼睛需要時(shí)間進(jìn)行調(diào)節(jié)，因?yàn)閺暮诎档焦饬撂?，眼睛能快速調(diào)節(jié)，相反，從光亮到黑暗處，眼睛的調(diào)節(jié)速度慢；

2) 增加照明強(qiáng)度可以改善視力，但有限度，可能導(dǎo)致眩光，老年人比年輕人更容易受到眩光的影響；

3) 任何空氣中的微粒，諸如，灰塵，雨或霧，都可能影響光線在空氣中的傳播，使物體映像變形。戴著眼鏡情況會(huì)更糟，因?yàn)殓R片容易粘上贓物，濕氣，霧氣和劃傷。

5.遠(yuǎn)視近視

遠(yuǎn)視：是由于眼球比正常的短所造成的，造成映像成形在視網(wǎng)膜的后面。

近視：是由于眼球比正常的長(zhǎng)所造成的，造成映像成形在視網(wǎng)膜的前面。

6.聽力的防護(hù)：

使用耳塞可以降低（削弱）20分貝的噪音水平，使用防護(hù)耳罩則可以可達(dá)40分貝，當(dāng)在發(fā)動(dòng)機(jī)正在運(yùn)轉(zhuǎn)的飛機(jī)旁（約200~300米）工作時(shí)，航空維修人員必須使用某種形式的防護(hù)設(shè)備。

7.注意力和理解的定義及注意力的形式

1) 注意力定義：一旦收集到信息，我們的精神資源就會(huì)集中在某一特定的事物上。

2) 形式如下：

1 選擇注意力；

2 分散注意力；

3 集中注意力；

4 持續(xù)注意力；

3) 理解定義：對(duì)感覺器官感受的信息的組織和解釋，拋棄不相關(guān)的信息，以使這些保留的信息可被接受。

8 差錯(cuò)冰山理論及啟示

l 冰山理論：一起特別重大事故背后有30起事故，每個(gè)事故背后還會(huì)有300起事故征候，同時(shí)還有1000起不安全事件，這就是—海恩法則，即冰山理論。

l 啟示：要減少事故的發(fā)生，即減少各類事故征候和不安全事故的發(fā)生。抓好不安全事件的數(shù)據(jù)分析和共享，吸取各方面教訓(xùn)，是預(yù)防事故的有效手段。對(duì)于航空維修行業(yè)來說，所有的不安全事件都是重要的，因?yàn)檫@些不安全事件可能是對(duì)潛在事故的警告，一旦差錯(cuò)發(fā)生在不同的環(huán)境下事故就可能發(fā)生。

9、人的不安全行為有哪些，有何共同點(diǎn)和不同點(diǎn)

1) 人的不安全行為包括差錯(cuò)和違規(guī)；

2) 共同點(diǎn)：是當(dāng)時(shí)人都不想造成不良后果；

3) 差別在于：“違規(guī)”當(dāng)事人是事先知道，有意偏離了安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章；而“差錯(cuò)”當(dāng)事人事先不知道，無(wú)意行為。差錯(cuò)又分為失誤、遺忘和錯(cuò)誤。

10、違規(guī)的類型

1.習(xí)慣性違規(guī) 2.處境違規(guī) 3.樂觀性違規(guī) 4.特例違規(guī)

11、什么是覺醒水平?

是指人對(duì)執(zhí)行工作準(zhǔn)備就緒的情況

12、什么是生物節(jié)律？

除了清醒和睡眠之間轉(zhuǎn)化之外，人類還有其他的內(nèi)部矛盾，例如饑餓進(jìn)食，因?yàn)檫@些循環(huán)與日照時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，生物節(jié)律是人體內(nèi)的一種生理和行為功能的變化過程，大約以一天為周期（實(shí)際上人體內(nèi)大約是25小時(shí)）

13.溝通：

定義：溝通是信息從一處傳到另一處的過程，被傳送的內(nèi)容可能是信息，信號(hào)或意圖。分類：語(yǔ)言溝通、書面溝通、身體溝通

14、傳送的方式：

包括語(yǔ)言、文字、行為動(dòng)作等，信息在溝通的過程中必須使用共同的代碼。以保證信息中包含的意圖或信息不會(huì)產(chǎn)生差錯(cuò)。

15、噪音的影響

它能使人煩躁，干擾語(yǔ)言交流并掩蓋警示，損害維修人員的聽力（暫時(shí)的或者永久性的）

16、人為差錯(cuò)：

是指人的行為的結(jié)果超出了可接受的界限。換言之，人為差錯(cuò)是指在生產(chǎn)過程中，實(shí)際實(shí)現(xiàn)的功能之間的偏差，其結(jié)果可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。

17、研究人為因素的目的：

主要目的就是為了提高的可靠性，預(yù)防和控制人為差錯(cuò)的發(fā)生。

1.應(yīng)用人為因素有利于優(yōu)化人的行為表現(xiàn)并減少人為差錯(cuò)。

2.人為因素通常指與人有關(guān)的任何因素