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睪丸橫過異位（transverse testicular ectopia，TTE）是指雙側(cè)睪丸經(jīng)同一側(cè)腹股溝進入同一側(cè)陰囊或睪丸橫過至對側(cè)腹腔或腹股溝區(qū)等部位，常合并苗勒管（Müllerian duct），殘留等其他畸形，臨床較罕見。現(xiàn)將本院確診的 2 例影像學表現(xiàn)和手術(shù)情況，現(xiàn)結(jié)合文獻復習報道如下。

【資料與方法】

病例 1：

男，8 歲。因右陰囊空虛 8 年入院。出生后即發(fā)現(xiàn)右陰囊空虛，未捫及睪丸，無外傷史及家族遺傳病史。以右側(cè)隱睪手術(shù)收入院。入院體檢：心肺未見明顯異常，肝脾肋下未觸及；陰莖發(fā)育正常，右陰囊發(fā)育稍差、空虛，右腹股溝區(qū)未觸及隱睪；左陰囊內(nèi)可觸及睪丸，大小形態(tài)正常，附睪、精索未見異常。

2 年前在外院超聲檢查示右腹股溝區(qū)未見隱睪，并于外院行手術(shù)探查，手術(shù)中也未發(fā)現(xiàn)右側(cè)隱睪。超聲檢查所見：左睪丸大小約 2.1 cm×1.1 cm，包膜光滑，回聲均勻，左側(cè)睪丸周圍三面可見液性暗區(qū)包繞，最寬處 1.1 cm。右側(cè)腹股溝區(qū)未見睪丸回聲。于左側(cè)腹腔內(nèi)膀胱左上方可見 2.2 cm×0.9 cm 低回聲實質(zhì)性團塊，類橢圓形，回聲均質(zhì)，似睪丸回聲（圖 1a、1b）。

CDFI：團塊內(nèi)可見少量血流信號。

超聲診斷：

1、左側(cè)睪丸鞘膜積液

2、右側(cè)隱睪橫過異位畸形。

圖 1　a）超聲下腹部橫切面，可見右側(cè)隱睪（T）位于膀胱（B）左上方；b）應用高頻探頭掃查下腹部，可見貼近腹壁右側(cè)隱睪（T）；

CT 盆腔平掃所見：左側(cè)陰囊區(qū)及左側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)區(qū)類圓形略高于水樣密度影，左側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)區(qū)病變直徑約 1.8 cm，右側(cè)陰囊區(qū)空虛，膀胱右上方類圓形水樣密度（圖 1c、1d）。膀胱充盈良好，膀胱壁光滑，前列腺大小形態(tài)正常，呈等密度，未見局灶性密度異常。雙側(cè)精囊腺對稱，大小形態(tài)正常，膀胱精囊角對稱。直腸壁不厚，直腸周圍脂肪間隙正常。盆壁結(jié)構(gòu)正常，未見腫大淋巴結(jié)。

CT 診斷意見：雙側(cè)陰囊區(qū)改變、左側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)區(qū)改變及膀胱右上方改變，請結(jié)合臨床，必要時建議進一步檢查。

圖1 c）CT 平掃右陰囊內(nèi)空虛（箭）；d）CT 平掃左側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)區(qū)病變（箭）直徑約 1.8 cm；

手術(shù)情況：行右鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，原切口入路，術(shù)中見腹股溝管有探查痕跡，打開腹股溝管，游離精索，找到鞘膜囊，橫斷鞘突時發(fā)現(xiàn)鞘突寬大，難以完全離斷，且鞘突后壁除正常輸精管外，尚有一粗大索條樣物隨鞘突向上走行，沿索條向上游離后發(fā)現(xiàn)近內(nèi)環(huán)處分出一條輸精管樣分支，牽拉分支大約 3 cm 后發(fā)現(xiàn)睪丸，大小 2.0 cm×1.5 cm，牽拉睪丸找到蜷縮的精索（圖 1e）。

圖1 e）術(shù)中見右側(cè)睪丸橫過異位，可見睪丸上廣泛斑點樣改變；

鞘突完全離斷后高位結(jié)扎。再完全游離出另一睪丸和兩個精索。結(jié)構(gòu)對比發(fā)現(xiàn)，睪丸大小形態(tài)如常，兩睪丸表面呈廣泛斑點樣改變，附睪和睪丸完全分離，每個附睪的頭、體兩處分別發(fā)出一條輸精管，其中頭部發(fā)出的輸精管在近內(nèi)環(huán)處匯成一條粗大的輸精管后進入腹腔，異位睪丸的精索游離后可達左側(cè)陰囊上方（圖 1f）。將左側(cè)睪丸穿陰囊縱隔固定于右側(cè)陰囊肉膜囊內(nèi)，橫過異位的睪丸固定于左側(cè)陰囊中上方的肉膜囊內(nèi)。依層縫合切口。

術(shù)后診斷：右側(cè)睪丸橫過異位并輸精管畸形。

圖1 f）右側(cè)睪丸橫過異位并融合的粗大輸精管畸形

病例 2：

男，69 歲，右側(cè)陰囊腫漲伴疼痛半年來診。2 年前于當?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)腹股溝疝修補術(shù)，無家族遺傳病史和外傷病史。以右側(cè)睪丸鞘膜積液、左側(cè)隱睪手術(shù)收入院。

入院查體：心肺未見明顯異常，肝脾肋下未觸及；右側(cè)陰囊體積增大，透光試驗陽性（+），左側(cè)陰囊空虛發(fā)育差，左側(cè)腹股溝區(qū)未觸及包塊，陰莖發(fā)育正常。

超聲檢查所見：右側(cè)陰囊內(nèi)可見無回聲液性暗區(qū)，范圍大約 13.6 cm×7.5 cm，其內(nèi)可見左右睪丸回聲，大小分別為 4.0 cm×2.7 cm×3.0 cm 和4.0 cm×2.5 cm×2.8 cm，形態(tài)大小正常，包膜完整光滑，實質(zhì)回聲均質(zhì)，兩睪丸間未見陰囊中隔回聲（圖 2）。液區(qū)呈現(xiàn)三面環(huán)繞兩睪丸，液區(qū)內(nèi)透聲好。雙側(cè)附睪大小形態(tài)正常，回聲正常。雙側(cè)附睪各有精索相連，通向走行于右側(cè)腹股溝。左側(cè)陰囊未見睪丸回聲，左側(cè)腹股溝區(qū)及左側(cè)腹腔內(nèi)均未探及明顯睪丸回聲。

CDFI：雙側(cè)睪丸血流信號顯示正常。

超聲診斷：

①左側(cè)睪丸橫過異位至右側(cè)陰囊

②右側(cè)睪丸鞘膜積液。

圖 2 左側(cè)睪丸橫過移位到右側(cè)陰囊內(nèi)，睪丸間未見陰囊縱隔，右側(cè)陰囊內(nèi)可見雙睪丸回聲，周邊可見液區(qū)環(huán)繞

本例睪丸橫過定位和診斷明確，未作盆腔 CT 檢查。

手術(shù)所見：行右側(cè)睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，術(shù)中可見右側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)大量淡黃色液體，內(nèi)可見左右兩個睪丸，并各自有獨立完整的附睪和精索，兩條精索同走行于右側(cè)腹股溝管內(nèi)。

術(shù)后診斷：左側(cè)睪丸橫過異位并右側(cè)睪丸鞘膜積液。

【討論】

1. 定義和病因

1886 年，Lenhossek 描述了首例 TTE，國外統(tǒng)計 TTE 的發(fā)現(xiàn)的平均年齡 4 歲。當睪丸在下降途中受阻或引帶異位著落，一側(cè)睪丸由原側(cè)跨過中線移位到對側(cè)，形成橫過異位，異位睪丸可位于對側(cè)陰囊、腹股溝管、腹腔等。常表現(xiàn)為患側(cè)隱睪，對側(cè)腹股溝疝?，F(xiàn)在有許多學者將睪丸橫過異位認為應該歸類于隱睪的一種亞型。TTE 發(fā)病機制目前任然不十分清楚，有待于進一步研究。其發(fā)生可能與人體在胚胎發(fā)育過程中，睪丸正常下降過程受阻或睪丸引帶發(fā)育異常有關(guān)。 Kimura 認為輸精管起源相關(guān)，若雙側(cè)輸精管為同側(cè)發(fā)生，則其中一個睪丸要跨到另一邊，Paltti 認為睪丸引帶的缺陷或患側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)過早閉合導致雙側(cè)睪丸同側(cè)睪丸下降。

Gauderer 等按合并畸形的不同將睪丸橫過異位可分為 3 種類型：

1 型，橫過異位睪丸合并腹股溝斜疝；

2 型，合并永存苗勒管綜合征；

3 型，合并尿道下裂、腎臟發(fā)育不全、輸尿管閉塞、馬蹄腎、射精管重復和囊腫等其他畸形。睪丸橫過異位和其他睪丸異常相比，不育和遠期腫瘤的發(fā)生率相對較高。

2. 影像學診斷

睪丸橫過異位患者常因隱睪或斜疝就診，65% 的患者術(shù)前不能明確診斷。由于這種病例罕見，許多影像學醫(yī)生對本病認識不足，考慮不全面而容易誤診為單睪癥等。對于隱睪患兒，應細致觸診患側(cè)腹股溝有無精索樣條索組織，檢查恥骨上、 會陰、 股內(nèi)側(cè)及對側(cè)陰囊等部位有無睪丸樣腫物，同時結(jié)合超聲及 CT 等輔助檢查了解是否為異位睪丸。

術(shù)前能否確診和定位橫過睪丸在手術(shù)治療中起到至關(guān)重要的作用，診斷定位準確可以避免手術(shù)的開空和盲目性。超聲能夠發(fā)現(xiàn)及診斷睪丸橫過異位，不僅能對橫過異位睪丸大小發(fā)育情況進行有效的評價，還能對其有無合并斜疝鞘膜腔積液及其他臟器結(jié)構(gòu)異常等提供準確的診斷依據(jù)，從而進一步確定其分型為手術(shù)方式的選擇提供指導性意見。另外，對于手術(shù)后的睪丸應進行長期超聲隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)睪丸惡變。睪丸橫過異位患者超聲一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊及腹股溝無睪丸回聲，對側(cè)陰囊內(nèi)或腹股溝內(nèi)可見兩個睪丸回聲。

但不同類型之間聲像圖稍有差異：

1 型合并腹股溝疝的患者可見腹股溝內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑增寬，腹腔內(nèi)容物自內(nèi)環(huán)突入腹股溝管內(nèi)。

2 型患者于兩睪丸之間可見圓形、橢圓形或不規(guī)則低回聲，與睪丸和（或）精索相連，無明顯分界。合并苗勒管囊腫可于腹膜后探及囊性包塊，類似于單純性囊腫。

3 型睪丸無明顯異常，陰囊聲像圖也無明顯異常。

我院診治兩例均經(jīng)超聲檢查確診，術(shù)前依靠影像醫(yī)學手段確診。

第 1 例超聲和 CT 檢查橫過異位睪丸位置顯示不同，證明其活動度大，但兩睪丸位置仍為同側(cè)這一診斷基本原則，最后手術(shù)證實。超聲是最經(jīng)濟、簡便、無創(chuàng)、安全、可重復的優(yōu)特性，應作為首選輔助檢查。但對于位于內(nèi)環(huán)口以上位置較高的橫過異位睪丸因為受腸管等腹腔臟器的影響超聲檢查有時較難發(fā)現(xiàn)。CT 與同位素標記絨毛膜促性腺激素掃描有助于術(shù)前異常睪丸的確診和定位，但有安全性和費用高等問題存在。條件允許亦可以進一步進行 MRI 等檢查，磁共振成像 MRI 及磁共振靜脈成像 MRV 對 TTE 的診斷也很有幫助。腹腔鏡探查是最終確診手段，可以診斷和治療同時進行。

因此，對體檢無法探及的隱睪，即使術(shù)中探查患側(cè)正常徑路未發(fā)現(xiàn)隱睪，也要考慮有這種特殊類型隱睪存在的可能，不能僅考慮為睪丸先天性缺如。醫(yī)學影像學檢查可以對該種疾病的診斷提供幫助，但需要影像學醫(yī)師對該病有一定認識，檢查時細致認真，才有發(fā)現(xiàn)可能。我們認為對于查體未發(fā)現(xiàn)睪丸的隱睪患者，應首先進行超聲檢查，如果仍未發(fā)現(xiàn)睪丸，應考慮到睪丸橫向異位的可能。必要時行 CT、MR 檢查，若仍未發(fā)現(xiàn)睪丸，則需要行腹腔鏡探查手術(shù)，以防誤診和漏診。

3. 治療方法和術(shù)后隨訪

因為存在惡變可能，橫過異位睪丸發(fā)現(xiàn)后就應該盡早手術(shù)。TTE 不同于睪丸下降不全，HCG治療無效手術(shù)是治療的唯一方法。手術(shù)關(guān)鍵在于充分游離和解剖兩側(cè)精索和輸精管，使異位睪丸均能無張力的納入同一側(cè)或兩側(cè)陰囊，盡可能將睪丸無張力固定于陰囊中。睪丸橫過異位藥物治療無效，手術(shù)是唯一的治療方法。手術(shù)治療包括兩種：經(jīng)陰囊中隔睪丸固定術(shù)（改良 Ombredanne術(shù)）；精索血管分離后經(jīng)同側(cè)腹股溝管的睪丸固定術(shù)。本文兩例患者均采用經(jīng)陰囊中隔睪丸固定術(shù)。手術(shù)時間提倡在幼兒 2 歲前進行，否則，睪丸曲細精管變細，精原細胞減少，不僅影響生育也易引起惡變。睪丸惡變不僅可以發(fā)生于隱睪側(cè)，也可以發(fā)生于健側(cè)睪丸。且惡變的發(fā)生率與睪丸下降固定的年齡相關(guān)，12 歲以后手術(shù)，術(shù)后發(fā)生惡變的幾率仍較高。

2011 年歐洲泌尿外科協(xié)會指南推薦，大于 10 歲的腹腔異位睪丸患者，對側(cè)睪丸正常者，異位睪丸需切除。術(shù)后需要終身定期隨訪，如果發(fā)現(xiàn)睪丸腫大需及時就診，懷疑惡變者應盡早手術(shù)處理。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，患者多采用腹腔鏡進行診斷治療，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、睪丸固定較容易、診斷治療同時進行等優(yōu)點，在行睪丸下降固定術(shù)同時可以處理合并的其他畸形，如：未退化的副中腎管等。因為超聲檢查的本身優(yōu)特性，也可以作為術(shù)后隨訪的首選輔助檢查。可以對橫過睪丸的術(shù)前確診和定位有重要的臨床應用意義。隨著人們對這一畸形的認識，術(shù)前診斷率將會進一步提高。