腹股溝疝是外科的常見病與多發(fā)病，外科醫(yī)生在接診時除了常規(guī)查體，還需注意將其與許多疾病相鑒別，例如陰囊區(qū)域的腫瘤。

筆者在臨床工作中就曾遇到這么一例患者。

病史介紹

患者男性，60 歲，已婚，左側陰囊進行性增大 10 年，無明顯不適主訴，于 2018 年 11 月 25 日收住我院泌尿外科，入院時無發(fā)熱、消瘦，無尿頻、尿急、血尿。詢問病史無睪丸外傷史及隱睪史。

入院生命體征: 體溫 36.3℃，呼吸 20 次/分，心率 75 次/分，血壓 130/80 mmHg。

?？撇轶w：左側陰囊內觸及 10 cm × 6 cm × 6 cm 的腫塊，質韌，類橢圓形，向右側擠壓，無壓痛，透光試驗陰性，精索觸摸不清，站立位和臥位腫塊大小無變化，雙側睪丸正常，雙側腹股溝淋巴結無腫大。

超聲提示左側睪丸外側實性高回聲團 8.7 cm × 6.5 cm × 4.9 cm，未見明顯血流信號，團塊與左側睪丸邊界清（如下圖）。

圖片來源：作者供圖

陰囊增強 MRI 提示左側陰囊內可見 9 cm × 5 cm × 6 cm 類圓形腫塊，呈長 T1 長 T2 信號，其內信號不均，可見斑點狀短 T1 信號，增強后不均勻強化，腫塊邊緣光整，雙側睪丸正常信號，左側睪丸受壓下移，盆腔內未見明顯增大淋巴結，考慮左側陰囊內占位（如下圖）。

圖片來源：作者供圖

上腹部超聲及胸片檢查未見異常，血清腫瘤指標及常規(guī)實驗室檢查正常。

治療經(jīng)過

由于該患者已婚已育，且 60 歲，無生育要求，故與患者交代病情后患者選擇不保留睪丸，行根治性手術。

完善術前準備后行根治性睪丸 + 腫物切除術。完整切除左側睪丸及腫物（如下圖）。

圖片來源：作者供圖

術后病理結果及免疫組化提示精索高分化脂肪肉瘤（如下圖）。

圖片來源：作者供圖

病理報告顯示：脂肪細胞構成的惡性腫瘤，細胞大小不等，可見較多脂肪母細胞，間質纖維性膠原增生，結合形態(tài)及免疫表型，符合 非典型性脂肪瘤性細胞/高分化脂肪肉瘤。

腫瘤大小 10 × 7 × 6 cm，包膜完整，未見明確脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，未累及睪丸及附睪。免疫組化結果示：S-100（+）、MDM2（+）、CDK4（+），Ki67 陽性率 5%，SMA9（ - ）、CD34（ - ）。

根據(jù)病理結果及免疫組化，本例診斷為精索高分化脂肪肉瘤。術后給予抗生素及對癥治療等，切口甲級愈合，陰囊外觀正常。

精索惡性腫瘤與腹股溝疝的鑒別

外科醫(yī)生們平時在接診時，經(jīng)常會遇到腹股溝區(qū)或陰囊區(qū)腫物的患者，但首先想到的幾乎都是腹股溝疝。

腹股溝疝有斜疝和直疝之分，斜疝的基本臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊；直疝的主要臨床表現(xiàn)是當病人直立時，在腹股溝內側端、恥骨結節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊。且斜疝和直疝未嵌頓時患者幾乎無疼痛。

除了腹股溝疝，患者也可能患的是睪丸/精索鞘膜積液或者隱睪等， 但是還有一種疾病千萬不能忽略，那就是精索惡性腫瘤。

精索惡性腫瘤通常為無痛性緩慢生長的腹股溝區(qū)或陰囊區(qū)腫物，近期內可進行性增大，臨床較少見，僅靠查體易誤診為腹股溝嵌頓性疝、慢性附睪炎、脂肪瘤或其他良性腫瘤。

輔助檢查的鑒別

精索惡性腫瘤患者的實驗室檢查對該病的診斷缺乏特異性，影像學診斷有一定幫助，雖然術前明確診斷仍比較困難，但影像學檢查作為輔助診斷的重要手段，仍是十分必要的。

精索惡性腫瘤的影像學檢查方法主要有超聲、CT 和 MRI。超聲檢查無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟，是精索惡性腫瘤的首選檢查方法。

超聲檢查

超聲檢查在鑒別診斷上具有相對優(yōu)勢，囑患者用力屏氣，超聲能實時動態(tài)觀察腫塊是否與腹腔交通，有助于與腹股溝疝的鑒別診斷。

但超聲也有不足之處：

1. 首先，受超聲醫(yī)生的主觀因素影響較大。

2. 其次，對后腹膜腫大的淋巴結以及腹腔內的隱睪顯示效果不佳，尤其是一些體型偏胖的患者。

3. 少數(shù)學者曾提出超聲引導下細針穿刺以提高診斷正確率，但筆者認為其可能造成腫瘤種植轉移。

CT 檢查

CT 是目前泌尿生殖系統(tǒng)主要影像學檢查方法之一，具有很好的密度分辨力。CT 對于判斷有無腹膜后淋巴結腫大或者遠處轉移較超聲優(yōu)勢明顯，有助于精索惡性腫瘤的術前分期。

CT 對脂肪組織的敏感性優(yōu)于超聲，容易從其他軟組織中識別脂肪成分。密度越低，說明分化程度越好，增強檢查可見不均勻強化影，80% 脂肪肉瘤包含軟組織間隔及鈣化組織，影像學考慮為脂肪密度的腫瘤，應想到脂肪肉瘤的可能。

MRI 檢查

MRI 具有優(yōu)異的軟組織分辨力，可以更好的顯示陰囊內部的結構成分，為精索惡性腫瘤的形態(tài)學評價、病理類型的鑒別提供更多的信息?；?MRI 特征對良性病變的鑒別可減少不必要的根治性手術。

病理與免疫組化

精索惡性腫瘤病理上分為精索脂肪肉瘤、精索平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）等。

根據(jù)分化情況，精索脂肪肉瘤又分為精索高分化脂肪肉瘤（well differentiated liposarcoma, WDLS），精索去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma, DDLS) 等。

1、WDLS：WDLS 是一種局部侵襲性腫瘤，因不具備去分化能力而無轉移傾向。免疫組化對診斷 WDLS 最具特異性的標記物為 MDM2 和 CDK4，其染色強度及范圍在 DDLS 中最明顯。

2、DDLS：DDLS 的病理學特征與其他脂肪瘤、LMS 及非腫瘤性脂肪組織不同。DDLS 腫瘤組織中 MDM2 和 CDK4 表達陽性，陽性率為 75%～95%。

3、LMS：大多數(shù)軟組織平滑肌肉瘤 SMA、desmin 和 h-caldesmon 陽性，但這些標記物均不具有平滑肌特異性（是一般的肌性標記物），其中兩種陽性比僅一種陽性更支持平滑肌肉瘤。

文獻中報道的精索惡性腫瘤

近些年，文獻中也有報道過此類病例。

一篇 case report 講述了絞窄性腹股溝疝合并精索平滑肌肉瘤的病例，一名 74 歲患者就診于急診，主訴腹股溝區(qū)持續(xù)性疼痛和腫脹 3 天。

體格檢查發(fā)現(xiàn)，在右側腹股溝和陰囊區(qū)觀察到了一個堅固的腫塊，大小約為 5 x 5 cm。CT 檢查顯示右側腹股溝區(qū)域有一個較大的疝囊，疝囊內的腫塊大小為 77 x 55 mm。

手術醫(yī)生對該患者進行了根治性睪丸切除術和疝修補術。術后腫塊的病理診斷為平滑肌肉瘤。術后隨訪 7 個月，未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉移。

總 結

通過對此例精索惡性腫瘤的診治，筆者認為在診斷、治療方面有幾點值得注意：

首先，精索惡性腫瘤術前影像學可通過超聲檢查中囑患者用力屏氣，實時動態(tài)觀察腫塊是否與腹腔交通、CT 和 MRI 對脂肪組織的敏感性與腹股溝疝等疾病相鑒別，但部分不典型精索惡性腫瘤病例仍需進一步研究探討。

其次，精索惡性腫瘤首選治療方法是手術切除，但是否需要行聯(lián)合放化療及淋巴結清掃目前仍無定論，需根據(jù)腫瘤及其周圍器官侵犯情況及術后是否復發(fā)或有遠處轉移等決定。

首發(fā)：泌外時間

編輯：研小茜

參考文獻 Agca B, Iscan Y, Aydin T，et al. Strangulated inguinal hernia accompanied by paratesticular leiomyosarcoma. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2019, 25(3):307-310。