徐俊榮 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

【案例經(jīng)過(guò)】

血鉀是臨床生物化學(xué)最常檢測(cè)的無(wú)機(jī)離子，正常參考范圍3.5-5.5mmol/L。由于低血鉀或高血鉀都會(huì)對(duì)患者的生命構(gòu)成極大地威脅，需要立即采取相應(yīng)的救治措施，所以通常當(dāng)血鉀低于2.5mmol/L或高于6.5mmol/L，都會(huì)作為危急值給臨床報(bào)告。實(shí)際工作中許多血鉀增高的病例是非病理性的。非病理性致血鉀升高的因素很多，通常與不規(guī)范操作有關(guān)。最常見(jiàn)也是最容易讓人想到的是標(biāo)本溶血。因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)鉀比細(xì)胞外高許多，故血細(xì)胞破壞，標(biāo)本溶血，胞內(nèi)鉀釋放到胞外會(huì)引起血鉀升高。除此之外也會(huì)遇到不溶血的、又與病人病情不相符的高血鉀標(biāo)本，這該怎么辦？請(qǐng)看以下案例。

案例一：血鉀7.2mmol/L，血糖3.0mmol/L，病人并無(wú)高血鉀和低血糖癥狀。經(jīng)查L(zhǎng)IS記錄和與抽血護(hù)士、送標(biāo)本護(hù)工溝通證實(shí)，此標(biāo)本為前一天采集而忘送檢，又未進(jìn)行離心處理。最終通知臨床重新送樣。

案例二：血鉀10mmol/L，血鈣0.3mmol/L，標(biāo)本部分抗凝，患者無(wú)高血鉀癥狀。經(jīng)與抽血護(hù)士溝通，是其抽血時(shí)用含草酸鉀的抗凝管盛血，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后擅自違規(guī)將血倒入普通干燥管。最后對(duì)護(hù)士嚴(yán)肅處理后，病員則重送樣。

案例三：血鉀9.8mmol/L，總蛋白36g/L，白蛋白22 g/L，血糖28mmol/L，病人正在輸液，情況良好。經(jīng)調(diào)查了解，是抽血護(hù)士嫌病人抽血困難，擅自違規(guī)在輸液一側(cè)拔掉輸液管，回放血入采血管送檢。當(dāng)然，該護(hù)士被批評(píng)，病員則重抽血。

【分析與心得】

1.從以上案例中相關(guān)項(xiàng)目結(jié)果提示的信息可以幫助我們進(jìn)行初步判斷。案例一，血鉀高，血糖低，可能是標(biāo)本久置或隔夜，胞內(nèi)鉀釋放以及糖被酵解所致，可核查抽血時(shí)間及問(wèn)詢采血和送檢人員。案例二，血鉀極高，鈣極低，標(biāo)本抗凝或部分抗凝，提示鈣可能被草酸鹽或EDTA等抗凝劑絡(luò)合，說(shuō)明標(biāo)本采集管錯(cuò)誤，可核查采血管及與采血人員溝通。案例三，血鉀和血糖高，蛋白低，提示可能病人在補(bǔ)鉀和補(bǔ)葡萄糖而標(biāo)本被稀釋，若病人確實(shí)輸液，則極可能是采血人員違規(guī)放血所致，可與采血者了解。

2.從以上案例中發(fā)現(xiàn)在標(biāo)本前處理過(guò)程中可致血鉀升高的不規(guī)范行為概括起來(lái)有標(biāo)本采集后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使用不合適的標(biāo)本采集管和違規(guī)采血（如從輸液管回放血）等，檢驗(yàn)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)理論培訓(xùn)和實(shí)踐強(qiáng)化而熟知致血鉀升高的因素并在實(shí)際工作中學(xué)會(huì)判斷、溝通與取證，以便正確及時(shí)處理。

3.以上三案例的正確操作規(guī)范是，若無(wú)法及時(shí)檢測(cè)的標(biāo)本應(yīng)離心，吸出血清，置帶蓋試管于2-8℃冰箱儲(chǔ)存，第二天檢測(cè)；測(cè)血鉀的標(biāo)本采集管應(yīng)使用干燥管（可含促凝劑和分離膠），禁止使用含草酸鉀等的抗凝管，也嚴(yán)格禁止將抗凝管中血倒入干燥管內(nèi)；對(duì)于輸液病人，必須在其另一側(cè)手臂上采集靜脈血，嚴(yán)禁在同側(cè)采血或輸液管回放血。

4.分析前質(zhì)量控制是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的重要組成部分，也是檢驗(yàn)科最難管理的部分，因?yàn)樗鼱可娴降娜藛T、場(chǎng)地、器材和操作過(guò)程都發(fā)生在檢驗(yàn)科之外，所以更需要檢驗(yàn)科與臨床通過(guò)溝通交流來(lái)實(shí)現(xiàn)。檢驗(yàn)科的專家應(yīng)不定期給臨床的醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工進(jìn)行標(biāo)本采集、儲(chǔ)存和送檢等規(guī)范操作的培訓(xùn)和考核。只有使他們按正確的操作規(guī)程辦事，才能使不良事件發(fā)生減少，標(biāo)本的質(zhì)量得到保障。

【經(jīng)典箴言】

少數(shù)臨床醫(yī)生、護(hù)士或護(hù)工因缺乏專業(yè)知識(shí)，在標(biāo)本的采集等分析前處理過(guò)程中采取不規(guī)范的操作，從而影響標(biāo)本的結(jié)果。檢驗(yàn)科應(yīng)與臨床密切聯(lián)系，溝通交流，培訓(xùn)和考核，共同管理好分析前質(zhì)量控制。

本文已被《檢驗(yàn)與臨床的溝通-案例分析200例》收錄，主編：顧兵 鄭明華 陳興國(guó)，人民衛(wèi)生出版社。

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