翻譯洪 波校譯洪 波第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院腦血管病中心，神經(jīng)外科

文獻(xiàn)概要REVASCAT是一項比較Solitaire取栓治療和藥物治療的多中心、前瞻性、隨機(jī)對照并 盲法評估的3期臨床研究，取栓組和藥物組均包括發(fā)病4.5 h內(nèi)的rtPA靜脈溶栓治療，也包括超過靜脈溶栓時間窗或靜脈溶栓禁忌的患者。

研究最初設(shè)計需要的病例數(shù)約為690例， 由于一系列其他相似研究取得確切的臨床結(jié)果，研究提前進(jìn)行了統(tǒng)計分析并得到本次發(fā)表的結(jié)果。這研究主要納入標(biāo)準(zhǔn)包括患者年齡在18～85歲，證實有顱內(nèi)前循環(huán)近端主要血管的急性閉塞，并能夠在發(fā)病8 h內(nèi)進(jìn)行取栓治療，發(fā)病前的基礎(chǔ)mRS評分≤1，NIHSS評分≥6，主要的影像學(xué)排除指標(biāo)是平掃CT的ASPECTS評分<7或彌散加權(quán)MRI的ASPECTS評分<6。

該研究在西班牙加泰羅尼亞大區(qū)的4個大型卒中中心進(jìn)行，要求參加的中心每年治療的急性卒中患者超過500例，每年取栓治療超過60例。2012年11月～2014年12月，共有206例患者入組，通過網(wǎng)絡(luò)實時，并根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)NIHSS評分、時間窗、閉塞部位和卒中中心進(jìn)行隨機(jī)分組：取栓組和對照組分別有103例，沒有治療變換的病例，兩組在基線資料上具有可比性，治療前NIHSS評分中位數(shù)均為17，ASPECTS評分取栓組為7，對照組為8，取栓組和對照組的4.5 h時間窗內(nèi)靜脈溶栓率分別為68.0%和77.7%，發(fā)病到隨機(jī)分組的時間為225 min。取栓組103例中有98%進(jìn)行了取栓治療，均采用Solitaire支架取栓器，取栓組發(fā)病到股動脈穿刺和重建血流的時間分別為269 min和355 min，9例患者進(jìn)行了同側(cè)顱外頸動脈狹窄的支架成形術(shù)，7例（6.7%）取栓手術(shù)是在全麻下進(jìn)行的，有1例患者因為取栓失敗進(jìn)行了血管成形術(shù)，僅有1例患者進(jìn)行了動脈內(nèi)的溶栓治療。首要結(jié)果顯示取栓組mRS評分較對照組有顯著改善（OR ：1.7，95% CI ： 1.05～2.8），90 d生活自理患者比率上升的絕對值為15.5%（43.7%∶28.2%），即每治療6.5例，將使1例患者避免死亡或重殘。而兩組在死亡率（取栓組∶對照組，18.4%∶15.5%）及癥狀性顱內(nèi)出血（ 取栓組： 對照組，1.9%∶1.9%，SITS-MOST標(biāo)準(zhǔn)）方面無顯著差異。

該研究和以往研究的主要不同點是排除阿替普酶靜脈溶栓后30 min血管影像學(xué)證實血流已經(jīng)重建的患者，因此相對延誤了取栓治療時間，因此臨床療效也較近期發(fā)表的其他三個研究（ESCAPE，EXTEND-IA，SWIFT-PRIME）差，而與MR CLEAN研究相似。本研究的結(jié)論是：對于前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，8 h內(nèi)的動脈支架取栓器介入治療是安全有效的，能夠顯著改善患者預(yù)后，提高患者生活自理的概率。專家點評洪波 （第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院腦血管病中心，神經(jīng)外科）

REVASCAT和近期發(fā)表的其他四個急性前循環(huán)缺血性卒中血管內(nèi)治療的隨機(jī)對照研究（MR CLEAN，SWIFT-PRIME，EXTENDIA，ESCAPE）一樣，都顯示血管內(nèi)治療顯著改善了療效，突破了介入治療，顯著提高了血管再通率而臨床結(jié)果并沒有改善的怪圈。

這五項研究的結(jié)果是如此的一致和令人信服，機(jī)械取栓應(yīng)該成為大血管閉塞性急性卒中的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。其中的幾個重要特點是以往的研究所缺乏的，而正是這些因素讓我們看到了這群患者獲益。

首先，新的幾項研究在隨機(jī)錄入前都確認(rèn)了有前循環(huán)大動脈的閉塞，而在CTA或MRA逐漸普及的今天，治療前明確有大血管閉塞將使我們更加有的放矢。

第二，時間仍然是重要的，如何權(quán)衡評估和爭取盡快開通，REVASCAT和其他四項研究的重要區(qū)別是靜脈溶栓后30 min進(jìn)行血管學(xué)檢查，排除靜脈溶栓已經(jīng)有效再通的患者，雖然避免了這些患者無謂的造影，但也耽擱了時間，這是REVASCAT研究再通率和臨床療效差于SWIFTPRIME、EXTEND-IA、ESCAPE研究的原因之一，其他的幾項研究多數(shù)患者是靜脈溶栓的同時進(jìn)行血管影像學(xué)檢查，爭取做到靜脈溶栓和介入治療的無縫橋接，不設(shè)定最短的靜脈溶栓是否有效觀察期。

第三，新一代支架取栓器更為高效安全，動脈內(nèi)溶栓治療進(jìn)一步減少，Solitaire支架取栓器在多項研究中被證實是安全有效的，新的高效安全支架取栓器將不斷出現(xiàn)。

第四，術(shù)前是否有足夠的可挽救半暗帶評估將有助于避免無效甚至有害的開通，本研究討論了粗略的ASPECTS評分，而EXTEND-IA和ESCAPE研究都評估了半暗帶，在EXTEND-IA研究中，采用這種評估方法剔除了約25%的患者，避免了這部分患者介入治療后造成的無效開通甚至引起出血及惡性腦水腫的危害。傳統(tǒng)的時間窗觀念可能被打破，就像ESCAPE研究，由于采用來更為可靠的小核心梗死區(qū)和較好側(cè)枝循環(huán)的評估，該研究已經(jīng)將時間窗延長到發(fā)病后12 h。

提高急性缺血性卒中的治療比率和效率目前還需要提高整個社會對這一疾病和救治模式的認(rèn)識，從患者及家屬、120急救中心、醫(yī)院的卒中綠色通道系統(tǒng)提高救治水平；一站式的CT平掃/CTA/CTP將是卒中中心的基本配置，更加快速標(biāo)準(zhǔn)有效的半暗帶評估有待進(jìn)一步改善；靜脈溶栓的同時進(jìn)行血管內(nèi)診斷治療應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療，患者一旦確定有大血管閉塞，治療的主要場地應(yīng)該是導(dǎo)管室；而中國急性缺血性卒中患者伴發(fā)顱內(nèi)血管狹窄 閉塞的比率明顯高于歐美白種人，如何快速判斷并治療這一特殊類型的患者還需要更多的中國研究。

文獻(xiàn)來源：Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke.N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306.