缺血性腦卒中急性期處理在2010版“中國急性缺血性腦卒中診治指南”及2011版“中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南”中均有詳細(xì)的描述。它們一致推薦靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中的治療首選。但循證醫(yī)學(xué)證實，大血管閉塞性腦卒中在靜脈溶栓后能實現(xiàn)血管再通的比例偏低。在此背景之下，支架樣取栓裝置(Solitarie FR及TRVEO)的成功研發(fā)及臨床運用，使急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療于2012年取得了輝煌的成就。但2013年發(fā)表的IMS-III試驗、SYNTHESIS Expansion試驗、MR RESCUE試驗研究結(jié)果一致表明：血管內(nèi)介入治療急性缺血性腦卒中的療效并不優(yōu)于靜脈溶栓。而2014年發(fā)表的MR CLEAN試驗結(jié)果卻令腦血管介入從業(yè)人員在“學(xué)術(shù)寒冬”中得到了一絲慰藉：該研究表明與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組比較，90d時聯(lián)合治療組(藥物聯(lián)合血管內(nèi)治療)表現(xiàn)出更好的預(yù)后分布[改良Rankin量表(mRS)評分0-6分]。腦卒中目前在中國已成為第1位致死性疾病，為進(jìn)一步規(guī)范急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療，由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組牽頭成立了急性缺血性卒中介入診療指南撰寫組，并于2014年3月和11月進(jìn)行了反復(fù)的討論及修改，使得“中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南”最終成稿并發(fā)表于本期(以下簡稱“該指南”)。該指南源于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)系統(tǒng)性回顧。與以往指南相比，該指南最大的特點是僅涉及對大血管病變引發(fā)的急性腦卒中處理意見及方法，具有很強的臨床針對性和操作性，且更新了以前的治療觀點，值得深入學(xué)習(xí)。

另外，筆者在2015年2月美國田納西州首府納什維爾市舉行的國際卒中大會上獲悉，血管內(nèi)介入在治療大血管閉塞所致急性腦卒中方面取得了前所未有的進(jìn)展，即包括MR CLEAN試驗在內(nèi)，另有3項多中心隨機試驗ESCAPE試驗、EXTEND-IA試驗及SWIFT-PRIME試驗證實，血管內(nèi)介入聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)藥物(靜脈溶栓或按照指南藥物治療)在治療急性缺血性腦卒中的臨床預(yù)后上均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。這些令人信服的數(shù)據(jù)無疑使“血管內(nèi)介入”成為治療大血管閉塞急性腦卒中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本文旨在針對該指南新亮點及結(jié)合上述多中心臨床試驗設(shè)計方法及數(shù)據(jù)，為血管內(nèi)介入治療大血管閉塞急性腦卒中打開一扇窗。

一、治療適應(yīng)證更具有普遍性：取消患者80歲年齡上限和降低NIHSS評分要求

急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證一直處于變化之中。首先，該指南取消了患者80歲年齡上限。在以往的指南中，對患者年齡有明確的要求，一般限于18-80歲。但在2013美國心臟協(xié)會和卒中協(xié)會頒布的“缺血性卒中早期管理指南”中，患者年齡未設(shè)上限?？赡艿脑蚺c大血管閉塞危重型腦梗死患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療仍表現(xiàn)高病死率或致殘率有關(guān)。如前循環(huán)大血管閉塞所致急性卒中3個月內(nèi)病死率或致殘率高達(dá)60％-80％。取消年齡上限可能使更多的平時健康狀況較好的高齡患者從血管內(nèi)介入治療中獲益。正如MR CLEAN試驗、ESCAPE試驗及EXTEND-IA試驗參與研究的患者不設(shè)上限一樣，該指南亦對患者年齡上限未加限制。

NIHSS評分分值是衡量缺血腦卒中危重程度的重要指標(biāo)。該指南降低了NIHSS評分要求。目前研究表明，NIHSS評分分值越高，受累血管為大血管的可能性越大；其分值≥10分時，責(zé)任血管為大血管可能性高達(dá)80％。因無創(chuàng)影像技術(shù)[如頭頸部CT血管造影(CTA)成像]尚未廣泛運用，早期涉及血管內(nèi)治療的臨床研究像IMS-III試驗一樣，將NIHSS評分≥10分作為衡量大血管病變的閾值。但在實際臨床實踐中，受側(cè)支循環(huán)級別、血管病變原因等因素的影響，有相當(dāng)比例大血管病變患者在發(fā)病時NIHSS評分較低，但隨后呈現(xiàn)進(jìn)展性卒中?？赡芑诖?，MR RESCUE試驗、SYNTHESIS Expansion試驗及MR CLEAN試驗納入的患者NIHSS評分范圍分別為6-29分、＞2分和＞2分。同樣，晚近發(fā)表的ESCAPE試驗及EXTEND-IA試驗對NIHSS評分亦未作明確的限制。本著上述依據(jù)，該指南亦對急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療NIHSS評分未作要求。

二、治療目標(biāo)更加明確：通過影像學(xué)證實存在大血管閉塞及再通有價值的大血管

該指南明確要求，急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證應(yīng)包括需要影像學(xué)證實存在大血管閉塞。這里影像學(xué)檢查模式多指無創(chuàng)模式，如頭頸部CTA和MRA成像。此要求非常重要，因為包括SYNTHESIS Expansion試驗在內(nèi)的早期諸多研究之所以獲得陰性結(jié)果，首先與未將通過影像學(xué)證實存在大血管閉塞作為納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。MR CLEAN試驗、ESCAPE試驗及EXTEND-IA試驗代表從血管內(nèi)介入治療中獲益的不同患者群，但它們有一共同特點：在隨機化之前已通過無創(chuàng)神經(jīng)影像學(xué)(主要是頭頸部CTA)證實患者存在大血管閉塞。

閉塞血管再通的價值性集中表現(xiàn)在所致的梗死核心區(qū)域小，而缺血半暗帶區(qū)域大。包括ESCAPE試驗及EXTEND-IA試驗越來越多的有力數(shù)據(jù)證實，通過高級別神經(jīng)影像學(xué)工具(包括CTA/CTP或DWI/PWI)能遴選出通過血管內(nèi)介入治療獲益的急性腦梗死患者。EXTEND-IA試驗納入標(biāo)準(zhǔn)是通過CTA存在前循環(huán)大血管閉塞(包括頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈M1/M2段)、CTP證實缺血核心區(qū)體積小于70ml和存在有價值“缺血半暗帶”及發(fā)病4.5h內(nèi)的患者。其目的是比較血管內(nèi)介入聯(lián)合靜脈溶栓治療和單用靜脈溶栓的療效。該研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療組的療效優(yōu)于單用靜脈溶栓組，表現(xiàn)在患者第90天時的臨床良好愈合(mRS評分0-2分)率前者高出后者31％(71％比40％)。ESCAPE試驗入選標(biāo)準(zhǔn)亦是通過CTA證實存在前循環(huán)大血管閉塞(頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈M1/M2段)、通過多時像CTA證實存在中等或良好級別的側(cè)支循環(huán)(通過大腦中動脈軟腦膜支供應(yīng)＞150％大腦中動脈供血區(qū))、小梗死核心區(qū)[Alberta卒中項目早期CT評分為6-10分]及發(fā)病12h內(nèi)的患者。其目的是比較血管內(nèi)介入聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療組(按照指南方法)和單用標(biāo)準(zhǔn)治療組的療效。該研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的療效優(yōu)于單用標(biāo)準(zhǔn)治療組，表現(xiàn)在患者第90天時臨床良好預(yù)后率前者高出后者23.7％(53.0％比29.3％)。這些數(shù)據(jù)表明，通過多模影像學(xué)證實存在大血管閉塞及再通有價值的大血管是當(dāng)今急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療的重中之重。

三、治療方法更加靈活：強調(diào)支架樣取栓裝置及支持多模式血管內(nèi)組合技術(shù)運用

該指南凸顯了支架樣取栓裝置在腦血流重建方面的高效作用。在血運重建方面，它強調(diào)支架樣取栓裝置明顯優(yōu)于Merci取栓器(I類推薦，A級證據(jù))。這與血管內(nèi)介入治療相關(guān)研究者在過去的15年內(nèi)的不懈努力密切相關(guān)。以1999年P(guān)ROACT II試驗(探討單純動脈溶栓療效)、2007年IMS II試驗(探討靜脈-動脈序貫溶栓療效)、2008年MERCI試驗(探討MERCI取栓裝置血管內(nèi)療效)、2009年P(guān)enumbra試驗(探討Penumbra取栓裝置血管內(nèi)療效)為代表的“血管內(nèi)介入”治療大血管閉塞所致急性腦卒中臨床研究取得了輝煌的成就。更令人振奮的是2012年SWIFT試驗(探討Solitarie FR支架樣取栓裝置血管內(nèi)療效)和TRVEO2(探討TRVEO支架樣取栓裝置血管內(nèi)療效)試驗結(jié)果的發(fā)表，證實了新生代支架樣取栓裝置是實現(xiàn)急性缺血性卒中血流再灌注的有效方法。

該指南指出，對于6h內(nèi)影像學(xué)檢查明確是前循環(huán)大血管閉塞的患者，可采用血管內(nèi)介入聯(lián)合靜脈溶栓治療(I類推薦，B級證據(jù))。此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的得出得益于MR CLEAN研究結(jié)果。該研究表明，于腦卒中發(fā)作6h內(nèi)實施按指南標(biāo)準(zhǔn)藥物聯(lián)合血管內(nèi)介入治療(聯(lián)合治療組)的療效優(yōu)于單用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療：前者良好預(yù)后(mRS評分0-2分)比例在90d時比后者高出13.5％。該研究與以往的陰性結(jié)果試驗相比較(包括IMS-III試驗、SYNTHESIS Expansion試驗及MR RESCUE試驗)，之所以獲得標(biāo)準(zhǔn)藥物(包括靜脈溶栓)聯(lián)合血管內(nèi)介入治療的療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)藥物的結(jié)果，最為主要的原因在于聯(lián)合治療組有81.5％的患者使用了支架樣取栓裝置。值得提及的是，在該指南成稿之后發(fā)表的采用新一代支架樣取栓裝置作為血管再通手段的ESCAPE試驗和EXTEND-IA試驗再次得出相似的結(jié)論：在特定的亞組患者中，血管內(nèi)介入治療組治療前循環(huán)大血管急性閉塞腦梗死患者的療效優(yōu)于指南藥物治療組(包括靜脈溶栓)。該指南雖強調(diào)將支架樣取栓裝置作為血管內(nèi)介入治療的優(yōu)先手段，但并未忽視運用多模式組合技術(shù)。它亦支持選擇適合患者個體化的血管內(nèi)介入治療方式，包括如動脈溶栓、球囊碎栓及支架置入術(shù)。

四、圍手術(shù)期管理更加詳盡：強調(diào)團隊協(xié)作、嚴(yán)格控制各時間節(jié)點、規(guī)范藥物處理及科學(xué)評估預(yù)后

該指南詳細(xì)地列出了圍手術(shù)期管理要求。它充分表達(dá)了只有高效協(xié)作的卒中團隊才能嚴(yán)格地控制患者診治過程中各時間節(jié)點，患者才有可能從血管內(nèi)介入治療中獲益。秉承這一理念，MR CLEAN試驗、ESCAPE試驗及EXTEND-IA試驗參與者竭盡所能做到快速行動。MR CLEAN試驗數(shù)據(jù)表明，血管內(nèi)治療組從患者卒中發(fā)作到使用靜脈溶栓藥物及股動脈穿刺的用時中位數(shù)分別為85min和260min；ESCAPE試驗結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療組從患者卒中發(fā)作到使用靜脈溶栓藥物及取栓裝置于血管閉塞處成功展開首次實現(xiàn)順向血流的用時中位數(shù)分別為110min和241min；EXTEND-IA試驗數(shù)據(jù)顯示，從患者卒中發(fā)作到開通閉塞責(zé)任血管實現(xiàn)前向血流評定分級2b or 3級血流的用時中位數(shù)為253min。與這些數(shù)據(jù)比較，我國的卒中治療體系在執(zhí)行力上存在不小的差距。另外，該指南就實施血管內(nèi)介入治療過程中的細(xì)節(jié)問題作了較為詳細(xì)的描述，如根據(jù)患者情況及導(dǎo)管室條件決定麻醉方式。圍手術(shù)期藥物、血壓管理、并發(fā)癥處理及患者預(yù)后評估等內(nèi)容可詳見該指南具體內(nèi)容。

五、總結(jié)與展望

總之，對于前循環(huán)大血管閉塞所致的缺血性卒中患者，采用新一代支架樣取栓裝置為主的多模式再通術(shù)的療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療(包括靜脈溶栓)。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，我為此結(jié)論的最終確立倍感欣慰，但在欣慰的同時，亦稍感遺憾。其原因在于此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)源于歐美澳等國家臨床數(shù)據(jù)，而作為腦卒中已成為第一位致死和致殘性疾病的中國卻是旁觀者。目前，關(guān)于急性缺血性腦卒中診治方面的工作剛剛迎來春天，還有很多值得去做的工作。譬如在世界范圍內(nèi)，急性后循環(huán)缺血性卒中血管內(nèi)介入治療的療效尚缺乏大樣本、多中心隨機試驗數(shù)據(jù)支持。請廣大的從事腦卒中診治醫(yī)務(wù)工作者快速務(wù)實地行動起來，讓“時間和行動就是大腦”的理念成為腦卒中診治的“新常態(tài)”。