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前言

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)2015年10月25日發(fā)布：中國(guó)卒中流行報(bào)告。

卒中已成為我國(guó)居民的第一位死因，每年死于腦血管病的患者約130萬(wàn)。

每年新發(fā)腦血管病患者約270萬(wàn)，且每年呈持續(xù)上升趨勢(shì)。

每12秒就有一人發(fā)生卒中。

每21秒就有一人死于卒中。

急性缺血性卒中治療進(jìn)入2.0時(shí)代

1.0 靜脈溶栓

2.0 血管內(nèi)治療

急性缺血性腦卒中早期處理的幾個(gè)敏感問(wèn)題

一、靜脈溶栓治療

二、血管內(nèi)治療

三、抗血小板治療

四、抗凝治療

一

靜脈溶栓治療

1. 認(rèn)可程度：高度統(tǒng)一，多個(gè)指南的一致推薦

(1) 3h內(nèi)患者

建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h 內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA 治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I 類(lèi)，A級(jí)）。

適應(yīng)證和禁忌證變化

① 年齡：

從18～75 歲，逐漸增大到80歲，直至取消年齡限制。

② 腦功能損害程度：

2013中國(guó)指南：體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS 7～22分）。

美國(guó)指南：可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解，要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）。 NIHSS＞25。

國(guó)內(nèi)：對(duì)輕型卒中NIHSS≤3分和快速好轉(zhuǎn)患者權(quán)衡利弊，需要進(jìn)一步研究 。但對(duì)NIHSS 4~6分患者不是靜脈溶栓禁忌。

文獻(xiàn)： 輕型卒中風(fēng)險(xiǎn)更小，獲益更大。

③ 影像學(xué)：

腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。

美國(guó)：3h內(nèi)，影像學(xué)證據(jù)顯示低密度區(qū)超過(guò)1/3的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，靜脈rtPA治療應(yīng)當(dāng)中止。3h內(nèi)，低密度區(qū)不超過(guò)1/3的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)可以考慮溶栓。

國(guó)內(nèi)：重癥（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對(duì)禁忌 。

>>禁忌證

① 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3 個(gè)月有頭顱外傷史；近3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2 周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1 周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。

② 近3 個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。

美國(guó)：近3個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）。

國(guó)內(nèi)：可考慮靜脈溶栓，但要平衡利弊 。

③ 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。

④ 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。

⑤ 已口服抗凝藥，且INR>1.5；48 小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT 超出正常范圍）。

美國(guó)：48h內(nèi)患者口服抗凝劑INR＜1.7。

(2) 3~4.5h患者：

3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)：

①患者年齡＞80歲

②口服抗凝劑且無(wú)論國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）如何

③基線(xiàn)NIHSS評(píng)分﹥25

④影像顯示缺血損傷累及超過(guò)1/3的大腦中動(dòng)脈供血

區(qū)，或既有卒中史又有糖尿病史

二

血管內(nèi)治療--動(dòng)脈取栓、溶栓、血管成形術(shù)

1.認(rèn)可程度：我國(guó)指南（美國(guó)指南雷同）

(1) 機(jī)械取栓：

① 推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

② 如有靜脈溶栓禁忌，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

③ 有機(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù) ）。

取栓方法：

①優(yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）；

②可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（IIb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

(2) 動(dòng)脈溶栓：

① 動(dòng)脈溶栓開(kāi)始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

② 動(dòng)脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實(shí)施（I類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

③ 可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（IIa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

④ 發(fā)病6 h內(nèi)的MCA供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

⑤ 急性后循環(huán)動(dòng)脈閉塞患者，動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24 h（IIb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

(3) 急診血管成形術(shù)

① 急診顱內(nèi)外血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定（IIb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

② 以下情況可考慮使用血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)：治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化或夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中（IIb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2. 血管內(nèi)治療和靜脈溶栓的關(guān)系

有靜脈溶栓指征時(shí)：

機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓

靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）

肯定可以在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上

進(jìn)行進(jìn)一步的血管內(nèi)治療

3. 適應(yīng)證、禁忌證的變化：

血管內(nèi)治療和靜脈溶栓比較，放寬標(biāo)準(zhǔn)。

① 年齡：

單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

② 病情程度：

不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療（III類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

大面積梗死定義為：CT或DWI影像的ASPECT評(píng)分<6分或梗死體積≥70ml或梗死體積＞1/3 MCA供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（IIa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

③ 抗凝劑使用：

未提及，使用抗凝劑等不是禁忌。

④ 發(fā)病原因：

未提及，心源性或其他原因的栓塞可以實(shí)施血管內(nèi)治療。

三

抗血小板

1. 一般治療患者：

① 對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），24h內(nèi)盡快使用抗血小板治療。

② 輕型卒中、TIA患者：輕型卒中 （NIHSS≤3分）和TIA（非心源性） ABCD2≥4分的患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療 21d（氯吡格雷首日負(fù)荷量 300mg）。

2.靜脈溶栓患者：

溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3. 血管內(nèi)治療患者：

① 血管成形術(shù)：

需行血管成形術(shù)時(shí)，于術(shù)前或植入支架后即刻給予 阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，術(shù)后氯吡格雷75mg/d，持續(xù)至少3個(gè)月，阿司匹林100mg/d，持續(xù)6個(gè)月以上。

② 動(dòng)脈溶栓：

抗血小板治療前應(yīng)復(fù)査頭顱CT排除出血，抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（IIb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

③ 機(jī)械取栓：

血管閉塞機(jī)械取栓后，可于術(shù)后開(kāi)始常規(guī)給予持續(xù)抗血小板治療(爭(zhēng)議：房顫栓塞取栓后可以不使用抗凝和抗血小板治療)。

血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑：

可減少和治療血管閉塞機(jī)械開(kāi)通后的再閉塞，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。

替羅非班：

臨床證據(jù)不多，常用于快速抗血小板、支架內(nèi)急性血栓形成。

四

抗凝治療

1. 對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2.溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝尚無(wú)定論，不推薦無(wú)選擇的早期進(jìn)行抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇。

3.急診血管內(nèi)治療：

術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭(zhēng)論，推薦參考劑量：50～70U/kg體質(zhì)量，靜脈團(tuán)注，維持激活凝血時(shí)間200～300 s。

4. 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

① 對(duì)于有瓣膜病的房顫患者，長(zhǎng)期應(yīng)用華法林時(shí) INR 目標(biāo)為 2.0-3.0 。

② 對(duì)于無(wú)瓣膜病的房顫患者，若 CHA2-DS2-VASc 評(píng)分≥2，HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，推薦的抗凝治療包括華法林（INR2.0-3.0，推薦等級(jí) A）、達(dá)比加群（推薦等級(jí) B）、阿哌沙班（推薦等級(jí) B）和利伐沙班（推薦等級(jí) B）。

③ 如患者使用的是機(jī)械瓣膜，或者有危險(xiǎn)因素，應(yīng)用華法林的 INR 目標(biāo)應(yīng)為 2.5-3.5（推薦等級(jí) B）

④ 對(duì)于二尖瓣換瓣術(shù)的患者，無(wú)論如何應(yīng)用華法林的 INR 目標(biāo)均應(yīng)為 2.5-3.5（推薦等級(jí) B）

⑤ 卵圓孔未閉反常栓塞患者，抗凝治療。

參考文獻(xiàn)

《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》

《中國(guó)腦血管病防治指南2015》

《2013 美國(guó)急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》

《 2015美國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南》

《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015》

《 2014 年短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》

心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2013版

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