【交流】《高手過招》系列之十六：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

雪斌158 2015-07-23

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骨性關(guān)節(jié)炎又叫退行性關(guān)節(jié)炎，實際上并非炎癥，主要為退行性變，屬關(guān)節(jié)老化，特別是關(guān)節(jié)軟骨的老化。　　
本病癥狀多出現(xiàn)在40歲以后，隨年齡增長而發(fā)病者增多。膝關(guān)節(jié)常見是因為其為負重關(guān)節(jié)；其癥狀多為：關(guān)節(jié)痛，在休息后痛就緩解；然后再活動時，局部出現(xiàn)短暫的僵硬感，持續(xù)時間不超過30分鐘；注意與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直等鑒別。
中醫(yī)屬于痹癥。從病名來看，顧名思義，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（退行性關(guān)節(jié)炎），無疑從腎論治是大法。陰虛為主多用左歸丸；陽虛為主多用右歸丸；臨床上注意審查舌象，關(guān)節(jié)腫脹明顯的，考慮是否有濕，二妙丸之類的加減使用。
針刺：取穴無外乎局部和遠端。原則同中藥從腎論治是大法。查舌脈，根據(jù)虛實行補瀉。
最后，本病要重視灸法的治療。有特色，療效較好。以前發(fā)過的帖子，轉(zhuǎn)過來供大家參考：

“《大家一起學(xué)中醫(yī)》系列專帖之三：生活與醫(yī)學(xué)”——感悟之二：弓箭的感悟
去年的一天，鄰居小孩拿來一根細竹棍，要我?guī)兔ψ鰝€弓。這是很容易辦的事情，小時候經(jīng)常玩自制的弓箭。于是我找來一根細繩，栓上竹棍的一端，拉緊細繩后栓在已彎了的竹棍另一端，然后稍稍修理竹棍不光滑的地方，一個弓就成了！
小家伙高高興興地找細棍當(dāng)箭，開始玩了起來！
沒一會時間弓拉斷了，他又找來一根細竹棍，要我再做弓！于是我又做了一個，閑著沒事，就在一旁看著他玩。
小家伙使出最大的力氣拉弓，眼看又要斷了，我立即阻止，“弓不能這樣拉，超過限度就會拉斷的！”我一邊說，一邊示范……
“余大夫！來病人了！”正在這時，員工喊我了。
我放下弓箭，回到診室。來看病的是個老病號，切脈后發(fā)現(xiàn)左關(guān)郁塞，左尺沉細，我問病人，吃葷油惡心嗎？病人否認了。我說，你的膝關(guān)節(jié)出了問題，走幾步讓我看看！
病人很費力的站起來，走路時有點跛。病人說醫(yī)院拍片了，認為是膝關(guān)節(jié)退行性變，是老年病變，治不好，也就沒有治療。以前不怎么疼，情況還好，就這兩天出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬……
我用手活動病人的膝關(guān)節(jié)，左膝關(guān)節(jié)活動明顯受限。我一時陷入沉思，如何尋求良策？
屋外鄰居小孩仍在玩拉弓射箭，看著他歡笑的臉龐，和手中時緊時松的弦，我忽然明白了一個道理：
膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，并不一定是骨頭的病變，也可能是關(guān)節(jié)四周的肌腱收縮，使關(guān)節(jié)活動空間變小，關(guān)節(jié)才出現(xiàn)活動受限，僵硬、疼痛的??！這個病人骨質(zhì)增生多年都不疼，現(xiàn)在疼痛為什么不找肌腱的責(zé)任，而非要找骨頭的問題不可呢？
就好像鄰居小孩玩的弓箭，弦拉得太厲害，弓自然就斷了，只用弦的松緊合適，拉得力度合適，弓才不會斷?。?br>看來只要讓患者的肌腱稍稍舒張，給關(guān)節(jié)一點活動的空間，病應(yīng)該就好了。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病人我們科室也不少，下面的課件是我制作在院內(nèi)學(xué)習(xí)用的，現(xiàn)傳于此與大家共同學(xué)習(xí)。其中中藥外治及針灸療法是我科常用療法，效果不錯。望同道指正。望版主加分

相關(guān)疾病：

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病人我們科室也不少，下面的課件是我制作在院內(nèi)學(xué)習(xí)用的，現(xiàn)傳于此與大家共同學(xué)習(xí)。其中中藥外治及針灸療法是我科常用療法，效果不錯。望同道指正。望版主加分。

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相關(guān)疾病：

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎
半月板損傷
骨關(guān)節(jié)炎
骨贅

臨床上.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常見.相對于半月板損傷和滑膜炎來說.骨性關(guān)節(jié)炎重要還是退行性改變?yōu)橹?主要病變屬于骨質(zhì)增生或骨刺.一般情況下.比較麻煩的是脛骨平臺的髁間嵴增生骨刺.可以在X片看見尖銳骨刺.而單純的髕骨上下緣骨質(zhì)增生則癥狀較輕.
患者主要癥狀是上下坡艱難.有關(guān)節(jié)彈響.或者突然的膝關(guān)節(jié)軟弱無力.短暫失去站立能力.欲跌撲.一般情況下.骨性關(guān)節(jié)炎的腫脹不太明顯.而以疼痛和行走功能受限為主.
單純的骨性關(guān)節(jié)炎.并不包括膝關(guān)節(jié)的韌帶(交叉韌帶.側(cè)副韌帶等).半月板和髕骨下脂肪墊的損傷.
治療上.并不可能因為短期治療而消除掉骨刺.特別是髁間嵴增生骨刺.但能夠有效控制或消除癥狀.
髁間嵴增生骨刺是個治療的難題.部位深.難以達到效果.
西醫(yī)目前主要是膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉.可以起到比較好的潤滑作用.
經(jīng)常見到一些西醫(yī)治療失敗的患者.注射玻璃酸鈉失效.盲目做膝關(guān)節(jié)鏡.損傷關(guān)節(jié)腔.最近一個患者還因關(guān)節(jié)腔做關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)致感染.很麻煩.仍在治療中.
針灸.溫針灸.局部推拿.以及中頻藥酒導(dǎo)入.局部藥貼等理療.效果不錯.針灸穴位以內(nèi)外膝眼.梁丘.血海.鶴頂.陽陵泉為主.內(nèi)外膝眼要深刺.直達髁間嵴增生骨刺處.遠端取穴則可考慮尺澤.曲池.外關(guān).大抒.昆侖等.
加溫針灸很有效.
局部的中藥軟膏外貼也很好.成分中有有些容易導(dǎo)致過敏的中藥.需要謹慎.
外用熏洗也不錯.
內(nèi)服的中藥.根據(jù)患者情況做一些辨證.
網(wǎng)上流行的四神煎據(jù)說還可以.我從不用.
一般按照補肝腎利筋骨為主方.前面提到的川牛膝白芍木瓜很常用.獨活.雞血藤.鹿角膠.骨碎補當(dāng)歸等.有效果.肉蓯蓉靈仙熟地白術(shù)龍骨等可以用.
西藥一般不要再去用消炎鎮(zhèn)痛或非崽體抗炎藥物.沒有中藥效果好.副作用也大.用那些沒意義.
西藥補鈣還是可以考慮.骨質(zhì)增生不要按照長出多的骨頭來考慮.都是因為疏松退變了.骨質(zhì)脆弱自己壓扁導(dǎo)致的變形.所以補充鈣質(zhì)是可以接受的.鈣制劑可以用.肌肉注射依降鈣素.益鈣靈等可以.口服鈣爾奇D.D3.可以.改善骨關(guān)節(jié)功能的一些比如鹽酸氨基葡萄糖膠囊等有一些意義.
外用鎮(zhèn)痛的.還是雙氯份酸鈉貼.扶它林乳膏有用.但都比不得中藥外貼或藥酒電離子導(dǎo)入.
我每天都在治療這些患者.效果都可以.但對于極其少數(shù)的患者.已經(jīng)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴重變形的.效果也不理想.一般情況下.變形嚴重的也以及功能損害了髕骨軟墊.半月板.韌帶的粘連和纖維化也非常嚴重了.
髁間嵴增生骨刺在一段比較長時間的治療和服藥后.可以得到部分消除或完全消失.但臨床上.很多時候癥狀可以完全消除.但髁間嵴增生骨刺仍然會存在.患者堅持治療的耐心也不是都很夠.也為復(fù)發(fā)留下隱患. 2012-03-17 19:58 消息引用

36樓

針灸也要辨證取穴，局部取穴大致都是血海、梁丘、內(nèi)外膝眼，陽陵泉，等等，還有就是遠端取穴，太溪穴，懸鐘穴一般要取，補腎壯髓，一般情況下，時間較長，還要患者配合功能鍛煉，加強股四頭肌的力量，可以采取躺在床上空蹬自行車的辦法，還有股四頭肌訓(xùn)練椅的練習(xí)，封閉不主張，那是短效的，對以后的治療不利，時間長不理想的，一定要拍膝關(guān)節(jié)MRI，看看是否是韌帶的毛病相關(guān)疾?。?/span>

骨關(guān)節(jié)炎
肥胖癥
骨贅
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

我手中的骨性關(guān)節(jié)炎的病人大多都分為四類：
第一類患者：初期癥狀，輕度改變：大多是對自我身體比較在意的病人，一般需門診治療，不論是外治法還是口服藥物，但是基礎(chǔ)治療在于改變不良的生活習(xí)慣，控制膝關(guān)節(jié)炎的高危因素（肥胖、重復(fù)性細微損傷、重復(fù)性膝關(guān)節(jié)的彎曲、過度負荷），配合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘话隳苋〉脻M意效果，阻止或延緩關(guān)節(jié)炎進展。
第二類患者：一定程度的疼痛、活動受限或腫脹，輕度—中度改變：這一類患者大多推薦保守治療，積極的疼痛管理，各種理療（中頻、紅外線、短波、水療、冷療、氣壓治療、手法治療）都有其適應(yīng)的地方和一定的療效，中醫(yī)的針刺、艾灸、中藥外敷、推拿、熏蒸、小針刀等等，通常能取得滿意的療效。
第三類患者:通常都是經(jīng)過一段時間（3個月—半年）保守治療不能取得滿意療效的，中度以上疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動度大幅減低、甚至出現(xiàn)肌力減退等等，X片可見中度骨刺、硬化、關(guān)節(jié)腔狹窄，關(guān)節(jié)變形等等，這類病人一般需要進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：滑膜囊切除術(shù)、關(guān)節(jié)沖洗等等
第四類患者是重度的患者，但是經(jīng)濟條件比較好的患者，一般給予膝關(guān)節(jié)置換，做的不多，幾個月一例的樣子。短期和長期隨訪效果還不錯，當(dāng)然也有其局限性和并發(fā)癥，假體的選擇、適當(dāng)?shù)慕毓恰⒊浞值墓谴糖謇?，注意軟組織平衡是取得關(guān)節(jié)置換滿意效果的關(guān)鍵。
所有的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，醫(yī)生因和病人充分溝通，讓其了解關(guān)節(jié)炎是一種慢性、漸進性的疾病，只是單純的OA只會改變其下肢功能和生活品質(zhì)，如果并發(fā)RA之類的會更糟，老化是和其骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)，但是老化本身不會引起骨性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)有其他的危險因素共同作用的結(jié)果，醫(yī)生主要是控制患者的疼痛，增加或維持其關(guān)節(jié)活動度、改善或維持肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，降低關(guān)節(jié)壓力，如果患者沒有有效執(zhí)行關(guān)節(jié)鍛煉、關(guān)節(jié)防護和運動，復(fù)發(fā)幾率是相當(dāng)高的。
關(guān)于任堂主提到的弓弦與弓的問題，我個人的理解是臨床上很常見“筋”的問題引起“骨”的問題，一側(cè)韌帶或肌肉的松弛，會導(dǎo)致病理性的骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙增寬，來代償性的使松弛的一邊繃緊，這是人體的自我調(diào)節(jié)，但是這個過程就會并發(fā)疼痛，加重縮窄一邊的軟骨磨損，甚至于下肢力線的改變等等一系列問題，但是同樣骨的問題也會并發(fā)筋的問題，臨床上應(yīng)該具體病人具體分析，不應(yīng)一味責(zé)之于筋或責(zé)之于骨，筋骨并重，膝關(guān)節(jié)置換目前都注意軟組織平衡和良好的假體安放（與截骨密切相關(guān)）來減少術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等等）