作者：李賀

來源：醫(yī)學界呼吸頻道

　　因越來越多的綜合醫(yī)院已開展IGRAs項目，比如某一患者從胸部CT及臨床表現(xiàn)上來看不能排除肺結核，我們就會動員其進行IGRAs檢測以協(xié)助診斷，當結果回歸，陽性，病人及家屬肯定就會追在你屁股后面問“大夫，這個是陽性，不會是得了肺結核吧？”然而陽性結果一定就是肺結核嗎？答案是否定的，如果要跟病人及家屬解釋清這個問題，你就需要從原理到意義全面了解γ干擾素釋放試驗。

PPD試驗和IGRAs的比較

　　PPD試驗作為診斷結核桿菌感染的傳統(tǒng)方法，至今仍應用于臨床。其與IGRAs相比各有優(yōu)缺點。

　　PPD試驗優(yōu)點：操作簡便，價格低廉。

　　 缺點：對人免疫缺陷病毒 （ HIV）感染及重癥疾病患者等免疫功能受損人群的敏感度較差。PPD抗原成分復雜，易受卡介苗接種和非結核分枝桿菌的影響，特異性相對較差，易出現(xiàn)假陽性。

　　IGRAs的優(yōu)點：敏感性及特異性均較高

　　缺點：技術要求高，操作程序復雜，價格昂貴。

IGRAs的原理和主要方法

　　原理：Th1 細胞介導的細胞免疫應答的機體對結核分枝桿菌的主要免疫應答方式，因此可將結核桿菌特異的 T 淋巴細胞作為結核菌感染的檢測指標。鑒于此，γ- 干擾素釋放試驗利用結核桿菌感染者外周血之中存在結核桿菌特異性 T 淋巴細胞，而這些 T 細胞一旦再次接觸結核桿菌抗原就會發(fā)生增殖和分化，從而釋放 IFN-γ。隨后借助以下兩種方法檢測 IFN-γ 濃度或是統(tǒng)計分泌 IFN-γ 細胞的數(shù)量。

　　目前國際上較為成熟的檢測方法有2種：⑴采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測全血中致敏T細胞再次受到結核桿菌特異性抗原刺激后釋放的γ-干擾素水平，稱之為全血檢測或結核感染T細胞免疫檢測；⑵采用酶聯(lián)免疫斑點技術（ELISPOT）測定在結核桿菌特異性抗原刺激下，外周血單個核細胞中能夠釋放γ-干擾素的效應T細胞數(shù)量，稱之為細胞檢測或結核感染T細胞檢測。

IGRAs檢出陽性結果的臨床意義

　　γ干擾素釋放試驗如為陽性一定為肺結核嗎？答案是否定的，需進一步結合臨床進行判斷。

　　1.對既往有結核病史（治療或未經治療）或明確的結核病證據者（鈣化淋巴結、肺內典型的鈣化或陳舊結核病灶），無結核病中毒癥狀，但IGRAs陽性，表明機體曾經患過結核病，不能代表目前為活動性結核病，亦不能根據陽性檢測值的高低判斷結核病的轉歸。

　　2.臨床有典型的結核病中毒癥狀，影像學等檢查結果支持結核病的診斷且臨床排除了其他疾病者，IGRAs陽性支持活動性結核病的診斷。

　　3.臨床有典型結核病中毒癥狀，但以目前臨床檢查手段未發(fā)現(xiàn)結核病患病證據，且臨床排除了其他疾病者，IGRAs陽性支持結核桿菌感染狀態(tài)的診斷，建議試驗性抗結核治療，既作為治療手段，也是診斷方法之一。治療過程中需要嚴密觀察療效（臨床癥狀），再作出最終診斷，但IGRAs檢測不能作為其療效判斷的指標。

　　4.臨床無結核病中毒癥狀及其他結核病患病證據者，IGRAs陽性時，臨床診斷為LTBI（結核菌潛伏性感染）。

　　5.NTM（非結核分枝桿菌）感染：由于IGRAs檢測方法所用的抗原亦存在于堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉黃分枝桿菌和胃分枝桿菌中，因此當感染這幾種NTM時，IGRAs亦為陽性，臨床上需要進一步鑒別診斷，區(qū)別MTB感染或這5種NTM感染。

　　 什么是LTBI?

　　 LTBI（結核菌潛伏性感染）是結核分枝桿菌抗原導致的一種持續(xù)的免疫反應的狀態(tài)，但是缺乏活動性結核病的臨床證據。當前，估計全世界有1/3的人群存在LTBI:這些人沒有活動性肺結核的表現(xiàn)，但在不久或遙遠的將來有可能發(fā)展為活動性結核病，這也被稱之為結核病反應的過程。

　　 對于有LTBI記錄的人群來說，在一生當中發(fā)展為活動性結核病的概率為5%-10%,大部分發(fā)生在初次感染后的5年內。對于一些特定的感染者來說，發(fā)展為結核病的風險相對較高。這些危險的因素或人群主要包括：

　 HIV感染者

　　 最近接觸過傳染性的結核病患者
　　 剛剛開始接受抗腫瘤壞死因子治療的病人

　　 接受透析治療者
　　 接受器官或血液學移植的病人
　　 矽肺患者
　　 監(jiān)獄內的人員
　　 來自高結核病負擔國家的移民
　　 無家可歸者
　　 毒品使用者

IGRAs陰性結果的臨床意義

　　IGRAs所用抗原為結核桿菌特異性抗原，陰性檢測結果代表目前機體沒有結合桿菌特異抗原致敏的T淋巴細胞，即受檢者目前未感染結合桿菌。故IGRAs的結果提示陰性也有一定意義，在臨床上如炎癥、結核、腫瘤鑒別困難時，其陰性結果對排除結核感染有幫助作用。

如何診斷肺結核？

　　肺結核的診斷是一綜合性診斷，主要根據病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學、PPD試驗血清學診斷、纖維支氣管鏡檢查、必要時還需行活體組織檢查等，但應努力尋找病原學診斷。

　　1、病原學診斷：痰結核桿菌陽性對肺結核有確診意義，但其陽性率較低，僅為30-50%.也可通過纖維支氣管鏡肺泡灌洗液中檢出結核桿菌，有報道顯示支氣管鏡檢查后連續(xù)查痰可提高結合桿菌的檢出率。

　　2、當然臨床上絕大多數(shù)患者痰檢是陰性的，并不意味著可以排除肺結核，這就涉及到菌陰肺結核的概念。滿足以下標準即可診斷菌陰肺結核。

　?、俚湫徒Y核癥狀及胸部影像學表現(xiàn)；

　?、诳菇Y核治療有效；

　?、叟R床排除其他非結核疾?。?/span>

　?、躊PD 強（+）、結核-抗體（+）；

　?、萏到Y核菌PCR 和探針檢測（+）； γ干擾素釋放實驗陽性結果可協(xié)助診斷；

　?、薹瓮饨M織病理證實結核病變；

　?、咛结槞z測BALF檢出抗酸菌；

　　⑧支氣管或肺組織病檢（+）。

　　具備1~6 中三項，或7~8中任意一項可確診菌陰肺結核。