• 多見(jiàn)于青壯年患者，年齡多在30－50歲

• 多累及雙側(cè)（40－80％）

• 每年約有30－60萬(wàn)患者

• 約80％未經(jīng)有效的治療，1－4年內(nèi)發(fā)生塌陷、繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎

• 0期（臨床前期）: MRI有異常，無(wú)其他影像學(xué)異常表現(xiàn)，無(wú)臨床癥狀。

• 1期（影像學(xué)前期）: MRI可有異常，無(wú)其他影像學(xué)異常表現(xiàn)，有臨床癥狀。

• 2期（囊性變期）：股骨頭內(nèi)骨小梁模糊，密度不均勻，可見(jiàn)有月牙征。外型無(wú)塌陷。（ARCO分期按照病變的范圍將此期分為A，B，C三個(gè)亞型A〈15%，B 15-30%，C〉30%）

• 3期（塌陷期）：股骨頭外型塌陷，關(guān)節(jié)間隙正常（ARCO分期按照病變的塌陷程度和范圍將此期分為A，B，C三個(gè)亞型，A〈15 %，〈2mm；B，15-30%，2mm-4mm；C〉30%，〉4mm ）

• 4期（骨關(guān)節(jié)炎期）：骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，股骨頭輪廓平坦，塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄，可有脫位半脫位表現(xiàn)。

• 總的原則：根據(jù)壞死的部位、范圍和塌陷程度、髖臼累及與否并結(jié)合病因、年齡等因素綜合考慮

• 治療目的：

1、保留關(guān)節(jié)手術(shù)：重建和改善股骨頭血運(yùn)；維持其解剖承重力學(xué)關(guān)系，延緩或避免關(guān)節(jié)置換

2、關(guān)節(jié)置換術(shù)：緩解疼痛、改善功能

1.早中期（FicatⅠ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB期）：保留股骨頭手術(shù)

• 髓心減壓（干細(xì)胞混合植骨或鉭棒植入術(shù)）

• 微創(chuàng)打壓植骨

• 骨瓣移植

• 截骨術(shù)

2.中晚期（FicatⅢC、Ⅳ期）：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

• 全髖表面置換

• 全髖置換

1. 髓心減壓及擴(kuò)大髓心減壓：關(guān)節(jié)外手術(shù)，創(chuàng)傷小，對(duì)關(guān)節(jié)功能影響小，對(duì)以后的關(guān)節(jié)置換影響最小。

2. 微創(chuàng)打壓植骨：需要打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷相對(duì)較大。

3. 帶血管骨瓣移植：創(chuàng)傷較大，對(duì)以后關(guān)節(jié)置換影響較大。

• 用一種方法治療所有的股骨頭壞死患者是不可能的

• 應(yīng)根據(jù)患者年齡、病理類型、分期、壞死體積、修復(fù)情況、需求等因素綜合考慮

• 制定科學(xué)的個(gè)體化治療方案

• 多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用

• 同一患者雙髖采取不同的治療方法

一、髓心減壓術(shù)及擴(kuò)大髓心減壓

• 髓心減壓術(shù)是治療股骨頭壞死早期最常用的方法

• 目的：降低股骨頭髓內(nèi)壓，清除壞死骨，充填骨腔，提供支撐，防止塌陷并誘導(dǎo)成骨，盡快恢復(fù)股骨頭的負(fù)重功能。

• 適應(yīng)證：FicatⅠ、Ⅱ、ⅢA期

手術(shù)方法

• 經(jīng)皮細(xì)針鉆孔：3.2mm針多次鉆孔，干細(xì)胞植入

• 單純髓心減壓：經(jīng)粗隆下鉆10-12mm直徑的孔洞至壞死區(qū)

• 髓心減壓后填充材料：游離植骨、游離植骨加干細(xì)胞移植、BMP移植、鉭棒植入

• 從股骨大粗隆下3cm處將導(dǎo)針打至股骨頭壞死區(qū)，用擴(kuò)大髓心減壓器械將壞死區(qū)組織徹底刮除，以支撐材料或植骨來(lái)獲得減壓區(qū)的填充。

• 該方法可將股骨頭壞死的髓心減壓適應(yīng)癥擴(kuò)大至ⅡC甚至ⅢA期，使股骨頭壞死的保髖治療真正的達(dá)到微創(chuàng)化，延緩或避免年輕患者的全髖關(guān)節(jié)置換，同時(shí)也為以后的人工關(guān)節(jié)置換創(chuàng)造最有利的條件。

• 填充材料

1、鉭棒

2、自體骨

3、人工骨

• 手術(shù)過(guò)程

1.髓心減壓植骨聯(lián)合干細(xì)胞植入

• 骨髓單核干細(xì)胞是來(lái)源于中胚層，具有多向分化潛能，在特定的理化條件與細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下，可定向地向成骨細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等方向分化，可在股骨頭內(nèi)再生血管和良好成骨

• 對(duì)骨發(fā)生、骨修復(fù)的研究證實(shí)，骨修復(fù)過(guò)程必須具有骨形成的基本要素，即足夠數(shù)量的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞。

• 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）

2.髓心減壓鉭棒植入

• 擴(kuò)大髓心減壓術(shù)后，用鉭棒對(duì)軟骨下骨提供結(jié)構(gòu)性支撐

3.骨小梁金屬AVN重建棒－特點(diǎn)

• 超過(guò)80%的孔隙率

• 細(xì)胞狀結(jié)構(gòu)類似于骨

• 對(duì)股骨頭提供結(jié)構(gòu)性支持

• 生理性應(yīng)力分布，沒(méi)有應(yīng)力遮擋

• 柱狀結(jié)構(gòu)在內(nèi)部互相連接形成的蜂窩狀構(gòu)造使得軟組織能夠快速、牢靠的長(zhǎng)入。

• 增強(qiáng)在壞死區(qū)域的再血管化

• 優(yōu)異的生物相容性

• 消除骨移植以及由此帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥

• 單切口，可微創(chuàng)，最大減少并發(fā)癥

4.設(shè)計(jì)原理

1.對(duì)軟骨下骨提供機(jī)械性支持

2.對(duì)病損區(qū)域提供再血管化途徑

*適應(yīng)證：股骨頭壞死 I and II 期 *

5.病例

患者男，32歲，雙側(cè)股骨頭壞死

術(shù)后3月

術(shù)后6月

• 擴(kuò)大髓心減壓是一種手術(shù)創(chuàng)傷較小的關(guān)節(jié)外手術(shù)，有恢復(fù)股骨頭球面，防止進(jìn)一步塌陷的作用，且不影響將來(lái)的髖關(guān)節(jié)置換。

• 如配合鉭棒植入，可同時(shí)提供結(jié)構(gòu)性支撐；配合干細(xì)胞植入可促進(jìn)成骨。

6.效果評(píng)價(jià):

• 對(duì)早期病例療效好

• 療效與分期、壞死范圍明顯相關(guān):壞死面積<30%的療效明顯優(yōu)于>30%的病例

選擇：

• 未塌陷（FicatⅡA以前）、壞死范圍小、病變周圍有硬化的病例——成功率高。

• 新月征（FicatⅡB）、塌陷（FicatⅢ）、繼續(xù)使用激素——預(yù)后差。

二、游離植骨

1. 目的：減輕骨內(nèi)壓；移除壞死骨；提供結(jié)構(gòu)上的支撐以利軟骨下骨的修復(fù)和重塑.

2. 優(yōu)點(diǎn)：操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少

3. 適應(yīng)證：Ficat ⅡB、ⅡC、ⅢA

4. 單純髓心減壓失敗,頭、臼軟骨完整

1.手術(shù)方法:在股骨頭、頸交界處開(kāi)窗，刮除死骨，植入游離骨（游離骨：自體髂骨、腓骨、異體骨等）。

• 優(yōu)點(diǎn)：病灶清除徹底、不損害關(guān)節(jié)軟骨、直視壞死情況

• 缺點(diǎn)：損傷關(guān)節(jié)囊

• 傳統(tǒng)頭頸交界處植骨采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

• 我們采用小切口實(shí)現(xiàn)經(jīng)頭頸交界處開(kāi)窗植骨，最大化的體現(xiàn)了對(duì)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織的保護(hù)，減少了對(duì)股骨頭血供的破壞，不影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，不造成股骨髖臼撞擊現(xiàn)象.

2.手術(shù)過(guò)程

• 半側(cè)臥位，改良Waston-Jone切口（5～8厘米），自臀中肌闊筋膜張肌間隙進(jìn)入；顯露髖關(guān)節(jié)前方，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊；切除部分增生肥厚的炎癥滑膜，于股骨頭頸交界入開(kāi)窗；用多向刮匙股骨頭內(nèi)前上外側(cè)切除壞死骨；保留軟骨下骨0.5厘米；在X線透視下，病灶周緣硬化骨多處細(xì)針（1.5毫米）鉆孔，到有出血為止。

• 打壓植骨方法為在同側(cè)髂骨外板取自體松質(zhì)骨；吸取骨髓，將人工骨與自體骨、自體骨髓混合；逐層打壓植骨，透視證實(shí)病灶充滿后，在開(kāi)窗處重新覆蓋，以一枚可吸收螺釘固定。

3.術(shù)后康復(fù)

• 術(shù)后3天行CPM機(jī)功能鍛煉，包括鼓勵(lì)患者行髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動(dòng)

• 單側(cè)患者2周可行不負(fù)重下床活動(dòng)，根據(jù)X線復(fù)查情況3月后逐步開(kāi)始負(fù)重；雙側(cè)患者鼓勵(lì)患者床上功能鍛煉，3月后根據(jù)X線復(fù)查情況開(kāi)始雙拐部分負(fù)重

• 我科從2009年起，采用經(jīng)股骨頭頸開(kāi)窗燈泡狀病灶清除減壓微創(chuàng)打壓植骨術(shù)，治療了100余例股骨頭壞死患者。隨訪了51例（67髖）患者，其中Ⅱ期（29髖），髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)者28例，良1例；股骨頭壞死Ⅲ期（38髖）優(yōu)者36例，良2例。

4.評(píng)價(jià)及手術(shù)注意事項(xiàng)

• 該術(shù)式創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，不影響以后的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，短期療效好，且可重復(fù)治療，并可在直視下清除壞死骨。

• 在該手術(shù)技術(shù)上要注意股骨頸開(kāi)窗應(yīng)注意靠近股骨粗隆嵴，以直接除去外上區(qū)壞死區(qū)；保留股骨頭軟骨骨板5毫米，以保留股骨頭外殼的強(qiáng)度；在X線透視下實(shí)施病灶清除及打壓植骨；打壓植骨宜打緊，以增加生物力學(xué)強(qiáng)度。

• 根據(jù)股骨頭壞死發(fā)展的不同階段，結(jié)合患者的年齡，采用科學(xué)的、個(gè)體化的外科治療措施進(jìn)行干預(yù)。

• 治療的首要目標(biāo)：緩解疼痛、維持關(guān)節(jié)的完整性，盡可能的延緩THA的時(shí)間。

• 治療的最終目標(biāo)是：緩解疼痛、恢復(fù)功能。