科主任來提問：股骨頭壞死的5個問題

Zhaojunchao404 2022-04-18

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本文為作者原創(chuàng)

股骨頭壞死的定義是什么？

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）曾被稱為股骨頭無菌性壞死、特發(fā)性壞死、無血管性壞死等，是指股骨頭的活組織成分（骨組織的細胞、骨髓內細胞）因缺乏血液供養(yǎng)而導致股骨頭因局部缺血而發(fā)生的壞死。以兒童和青壯年多見，男多于女。

股骨頭壞死的發(fā)病機制是什么？

研究表明，股骨頭壞死與多種基礎疾病有關（圖1)，包括髖關節(jié)外傷或手術、皮質類固醇分泌過多、高脂血癥、血壓異常、自身免疫性疾病、內毒素中毒、吸煙、過量飲酒和血液高凝狀態(tài) 。所有這些病理變化最終都會導致血管損傷、骨髓梗塞和缺血性壞死。

圖1

股骨頭壞死的診斷標準是什么？

1、病史：

患者常有髖部創(chuàng)傷史，如股骨頸骨折；或長期大量服用激素史，或嗜酒史。

2、癥狀與體征：

疼痛：最早出現(xiàn)的癥狀是髖部或膝部疼痛，疼痛可為持續(xù)性或間歇性。每個患者均會出現(xiàn)。

跛行：一般與疼痛同時出現(xiàn)，早期為痛性跛行。后期可因單側髖關節(jié)不穩(wěn)定而呈單側搖擺跛行，雙側病變晚期可呈“鴨步”。
功能障礙：早期髖關節(jié)活動正?；騼H有外展、內收輕度受限，隨著病情發(fā)展，髖關節(jié)活動受限明顯。嚴重者髖關節(jié)功能完全喪失，甚至臥床。
體征：可見雙下肢不等長，患髖周圍肌肉及股肌萎縮。因髖關節(jié)屈曲畸形而出現(xiàn)托馬征陽性。

3、X線影像：

X線片是本病診斷、分期的主要手段與依據，雙髖正位和蛙式為診斷股骨頭壞死的基本體位，通常在早期表現(xiàn)為硬化、囊變及“新月征”，壞死區(qū)與正常區(qū)域之間往往可見硬化征象等，晚期股骨頭因塌陷失去原有球面結構，以及呈現(xiàn)退行性關節(jié)炎表現(xiàn)。

4、MRI影像：　

當股骨頭血供出現(xiàn)中斷2～5天后，骨髓脂肪細胞壞死，MRI就可顯示股骨頭信號減弱，反映組織學上的改變。在壞死早期階斷，壞死區(qū)內仍含有脂肪性骨髓，表現(xiàn)為高信號帶（圖像上呈白色），而周圍的硬化帶表現(xiàn)為低信號（圖像上呈黑色），形成壞死的早期特征，稱為雙線征。對早期診斷有重要意義，需要說明當髖部有金屬內固定物時，不宜做MRI檢查。

5、CT掃描征象：

通?？梢?strong>股骨頭星芒征缺失，負重區(qū)骨小梁缺失斷裂，骨硬化帶包饒囊變區(qū)或軟骨下骨斷裂，壞死骨與修復骨交錯存在等征象。

6、核素三相骨掃描檢查：　

早期表現(xiàn)為壞死區(qū)的放射性稀疏或缺損，即相對“冷”區(qū)或“冷”區(qū)；再生期可見局部放射性濃集，即“熱”區(qū)。與X線檢查比較，大概可提前6～9個月確定壞死范圍，提早3～6個月顯示壞死區(qū)的血管新生。

股骨頭壞死分期與分型有哪些？

1、ARCO分期：

詳見2019國際骨微循環(huán)研究協(xié)會分期系統(tǒng)升級版（表1）。

2、Steinberg分級：

0期：平片、骨掃描與磁共振正常。
I期：平片正常，磁共振出現(xiàn)異常：A 輕度股骨頭病變范圍<15%；B 中度15-30%；C 重度: >30%。
II期：股骨頭出現(xiàn)透光和硬化改變：A 輕度: <15%；B 中度: 15-30%；C 重度: >30%。
III期：軟骨下塌陷（新月征），股骨頭沒有變扁：A 輕度: <15%；B 中度: 15-30%；C 重度: >30%。
IV期：股骨頭變扁：A 輕度: <15% 或塌陷 <2mm；B 中度: 15-30% 或塌陷 2- 4mm；C 重度: >30% 或塌陷 >4mm。
V期：關節(jié)狹窄或髖臼病變：A 輕度；B 中度；C 重度。
VI期：嚴重退行性改變（表2）。

3、中國分期：

詳見股骨頭壞死中國分期表（表3）。

2、分型：

選用MRI冠狀面T1WI或CT掃描冠狀面重建圖像，選擇正中層面，確定壞死部位。依圓韌帶前緣及后緣劃線將此平面分成三柱：

內側柱，占30%;
中央柱，占40%;
外側柱，占30%。

中國分型(中日友好醫(yī)院分型)依壞死灶占據三柱情況進行分型:

M型，壞死灶占據內側柱;
C型，壞死灶占據中央柱、內側柱;
L型，壞死灶占據全部三柱。

依壞死灶占據外側柱狀態(tài)，外側型又分為三種亞型:

L1型，壞死灶占據部分外側柱，尚有部分外側柱存留;
L2型，壞死灶占據全部外側柱，部分占據中央柱，內側柱未受累;
L3型，壞死灶占據整個股骨頭(圖2)。

圖2

股骨頭壞死如何治療？

目前對NONFH的治療可分為非手術和手術方法。非手術方法包括保護性負重、物理治療和藥物治療，手術干預的例子包括保留患者自身股骨頭為主的修復重建術和人工髖關節(jié)置換術兩大類。保留股骨頭的手術包括髓芯減壓術、截骨術、帶或不帶血運的骨移植術等，適用于股骨頭壞死早期(ARCO1期)或中期(ARCC2~3B期)，且壞死體積在15%以上者。如果方法有效，可避免或推遲人工關節(jié)置換術。

股骨頭壞死有哪些

非手術治療方法？

1、保護性承重：

建議患者減肥，減少對患側股骨頭施加的力，避免相互和反向運動，使用拐杖走路，避免長時間坐在或躺在床上。研究表明，局部非負重可以通過增加血運重建和減少梗死骨骺中的骨吸收來減少缺血性骨壞死后股骨頭畸形的發(fā)生，盡管它不會刺激新的骨形成。然而，它可以通過控制骨吸收速率來優(yōu)化成骨療法和壞死股骨頭的愈合。因此，負重可以預防骨壞死的發(fā)生和發(fā)展，特別是股骨頭塌陷，然而，這種非手術干預對80-90%的ONFH患者無效。

降脂劑、抗凝劑、血管活性物質、他汀類藥物和雙膦酸鹽已被用于預防和治療早期股骨頭壞死。動物研究和臨床試驗表明，雙膦酸鹽可以加速關節(jié)功能的恢復，延緩疾病進展，減輕疼痛并降低與ONFH相關的股骨頭塌陷的風險，而不會產生顯著的副作用。然而，雙膦酸鹽對皮質類固醇誘導的ONFH的治療效果存在爭議，并且沒有明確的治療劑量和持續(xù)時間建議?？傮w而言，雙膦酸鹽藥物可考慮用于治療代謝紊亂引起的股骨頭壞死。
前列環(huán)素是一種血管擴張劑和血栓素拮抗劑，通過防止血小板聚集來改善血流量。雖然短期使用前列環(huán)素與早期ONFH臨床和放射學指標的顯著改善有關，但長期療效仍在評估中。一項研究表明，靜脈注射前列環(huán)素和核心減壓的組合可以緩解骨壞死的癥狀。伊洛前列素是前列環(huán)素的合成類似物，常規(guī)用于治療肺動脈高壓，已被證明對骨髓水腫和ONFH有效。一項針對 30 例 ONFH 伴凝血功能障礙的前瞻性研究表明，53% 的患者在接受抗凝劑依諾肝素治療后未進展至 Ficat 和 Arlet I 期和 II 期。此外，依諾肝素，銀杏葉提取物（血管擴張劑）和西地那非的組合改善了類固醇誘導的ONFH動物模型中的股骨頭灌注。

3、脈沖電磁場：

1974年，Bassett等人發(fā)現(xiàn)脈沖電磁場（PEMF）可以促進骨折修復，隨后的研究表明，PEMF還可以控制炎癥和修復骨關節(jié)炎和關節(jié)手術患者的關節(jié)軟骨。Seber等人報告了兩名患有ONFH的Ficat II患者的病例，他們在6個月的時間內每天接受PEMF治療10小時，并表現(xiàn)出顯著改善的病情。Massari等人如上所述用PEMF治療了66例ONFH（76個髖關節(jié)）患者，并隨訪了他們的進展28個月。雖然94%的Ficat I期和II期患者表現(xiàn)出改善，但大多數(shù)Ficat III期患者病情惡化，最終不得不接受THA治療。因此，PEMF可能是早期ONFH的有效選擇。然而，只有少數(shù)研究報告了PEMF治療ONFH的療效，因此需要進一步研究。總之，這種方法對ARCO I期和II期ONFH患者有益。

4、高壓氧療法（HBO）：

HBO已被證明對股骨頭壞死的早期階段非常有效，特別是在亞洲人群。研究表明，HBO療法可用于治療非創(chuàng)傷性股骨頭前塌陷前AVN，因此可以使用非侵入性替代方案。2017年的一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，HBO療法對早期ONFH有效，并且可以通過增加細胞外氧的濃度來減少細胞缺血。綜上所述，HBO治療可考慮用于預防和治療早期股骨頭壞死（圖3）。

圖3 與NONFH的部分非手術治療方法相關的文獻總結

股骨頭壞死有哪些手術方式？

1、髓芯減壓術:

DSA、MRI提示血運呈早期靜脈瘀滯表現(xiàn)(ARCO分期1期~2A期)，可選擇髓芯減壓術。該術式開展時間長，療效肯定。主要分為細針多孔鉆孔減壓術和粗通道髓芯減壓術，區(qū)別在干減壓通道的直徑。細針鉆孔減壓術的孔道直徑為3、3.5或4mm38，粗通道髓芯減壓術為6mm以上。目前髓芯減壓聯(lián)合干細胞移植(或濃集自體骨髓單個核細胞移植)在國內醫(yī)療機構的臨床應用效果較好，因此在獲得國家資質的前提下可以使用。

2、不帶血運骨移植術:

應用較多的術式有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等，植骨材料包括自體皮質骨和松質骨、異體骨、骨替代材料。

3、截骨術:

目的是將壞死區(qū)移出股骨頭負重區(qū)。截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨以及經外科脫位入路股骨頸基底部旋轉截骨等。以正常骨為負重，截骨后對股骨頭血供不干擾，且不影響后期關節(jié)置換為原則選擇術式。

4、帶血運自體骨移植術:

DSA、MRI提示血運表現(xiàn)為動脈缺血(ARCO2B期~3日期)選擇該方法，自體骨移植分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。

髖周帶血管蒂骨瓣移植包括:

帶旋股外側血管升支髂骨(膜)辯轉移術。
旋股外側血管升支臀中肌支大轉子骨瓣轉移術。
帶旋股外側血管橫支的大轉子骨瓣轉移術。
帶旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣轉移術。
股方肌蒂骨柱移植術。
對整個股骨頭甚至部分股骨頸受到累及者采用的橫支大轉子骨瓣聯(lián)合升支髂骨(膜)瓣再造股骨頭(頸)。
髖關節(jié)后方入路旋股內側血管深支大轉子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。

髖周帶血管蒂骨手術創(chuàng)傷小、療效確切、手術方法容易掌握，推薦使用。為增加股骨頭內的強力支撐，在應用髖周帶血管蒂骨瓣時可聯(lián)合支撐材料植入，能夠避免術后股骨頭塌陷，中短期療效好，長期療效有待確定。

吻合血管腓骨移植的手術效果目前也較為肯定，推薦使用。帶血運自體骨移植術式的選擇可根據其各自優(yōu)缺點、術者的熟練程度等因素綜合考慮。

5、人工關節(jié)置換術:

股骨頭塌陷較重，為晚期動脈閉塞表現(xiàn)(ARCO3C期、4期)、出現(xiàn)關節(jié)功能嚴重喪失或中度以上疼痛，應選擇人工關節(jié)置換術。一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中長期療效優(yōu)于骨水泥型假體。

股骨頭壞死的人工關節(jié)置換術要特別注意:

患者長期應用皮質類固醇類藥物或有其他基礎病需持續(xù)治療，使感染的風險升高。
長期不負重、骨質疏松等原因導致髖臼及股骨骨折風險增大。
既往保留股骨頭手術會給關節(jié)置換造成技術困難。
激素性、酒精性股骨頭壞死不僅僅是股骨頭的病變，其周圍及全身骨質均已受損，因此關節(jié)置換術的遠期療效可能不及應用于骨關節(jié)炎或創(chuàng)傷性股骨頭壞死的關節(jié)置換術。

參考文獻：

1.張怡元林焱斌.骨科醫(yī)師查房手冊，2014-11-01.

2.Liu N, Zheng C, Wang Q, Huang Z. Treatment of non-traumatic avascular necrosis of the femoral head (Review). Exp Ther Med. 2022;23(5):321. doi:10.3892/etm.2022.11250.

3.中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨循環(huán)與骨壞死專業(yè)委員會,中華醫(yī)學會骨科分會骨顯微修復學組,國際骨循環(huán)學會中國區(qū).中國成人股骨頭壞死臨床診療指南（2020）[J].中華骨科雜志,2020,40(20):1365-1376.DOI:10.3760/cma.j.cn121113-20200306-00133.

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