年齡在 15-19 歲之間的女性被診斷為惡性腫瘤的病例極為罕見，發(fā)病率每年約為 20/10 萬。接受腫瘤治療的青少年，惡性血液病直接導(dǎo)致的或由于放療、化療副作用間接導(dǎo)致的嚴(yán)重經(jīng)期出血的風(fēng)險(xiǎn)非常高，骨髓移植引起骨髓抑制，進(jìn)而引起血小板減少，也可導(dǎo)致嚴(yán)重經(jīng)期出血。

對(duì)于惡性血液病或者癌癥治療導(dǎo)致貧血的患者而言，即使正常月經(jīng)出血也可能對(duì)其構(gòu)成威脅。腫瘤治療期間，下丘腦 - 垂體 - 性腺軸遭到破壞也可能導(dǎo)致無排卵性子宮出血。

因此，婦科腫瘤醫(yī)生要么在開始腫瘤治療前進(jìn)行抑制月經(jīng)的措施，要么在發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)緊急止血。這兩種情況下的治療都應(yīng)綜合患者腫瘤診斷、治療策略、避孕需求和生育要求。

月經(jīng)抑制可選用聯(lián)合激素避孕藥、單純?cè)屑に刂委煛⒋傩韵偌に蒯尫偶に兀℅nRH）激動(dòng)劑。發(fā)生緊急嚴(yán)重子宮出血的青少年可能受益于激素治療、抗纖維蛋白溶解藥或手術(shù)治療。選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?yīng)當(dāng)考慮當(dāng)前的血小板計(jì)數(shù)、治療策略、血栓風(fēng)險(xiǎn)等。由于腫瘤治療的復(fù)雜性，建議婦科醫(yī)生與腫瘤學(xué)家密切合作，共同探討。

預(yù)防性抑制月經(jīng)

復(fù)合類激素避孕藥

一項(xiàng)研究表明，連續(xù)使用結(jié)合性雌孕激素（包括口服避孕藥）可有效發(fā)生閉經(jīng)。18-45 歲的女性連續(xù)三個(gè)月服用 20ug 乙炔雌二醇 /100ug 左炔諾孕酮，出現(xiàn)月經(jīng)過少或閉經(jīng)幾率約為 68%，連續(xù)服用 12 個(gè)月后，閉經(jīng)率約為 88%。2010 年美國(guó)避孕藥使用資格標(biāo)準(zhǔn)表示，用于治療（而非用于避孕）的口服避孕藥，即使患者應(yīng)慎用或忌用此類藥物，將其用于治療的好處可能大于風(fēng)險(xiǎn)。雌激素的使用應(yīng)個(gè)體化，醫(yī)師需謹(jǐn)慎、綜合考慮患者風(fēng)險(xiǎn)比；全面咨詢，密切關(guān)注是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

單純?cè)屑に刂委?/strong>

1. 單純?cè)屑に刂苿?/p>

每日口服孕激素抑制月經(jīng)要考慮子宮內(nèi)膜增殖減少。由于子宮內(nèi)膜萎縮可能發(fā)生突破性出血，需要補(bǔ)充雌激素。單純?cè)屑に刂苿┬杳刻旆?。單純?cè)屑に刂委熆蛇x擇醋酸炔諾酮（5-15 mg/d）、炔諾酮（0.35 mg/d）和甲基炔諾酮（0.075 mg/d）。

2. 長(zhǎng)效醋酸甲羥孕酮

長(zhǎng)效醋酸甲羥孕酮（DMPA）是一種長(zhǎng)效、單純?cè)屑に仡惐茉兴?，可阻止排卵，減少子宮內(nèi)膜增殖。使用 DMPA 導(dǎo)致閉經(jīng)的幾率相對(duì)較高，連續(xù)使用一年閉經(jīng)率約為 50%。但是，最初的不規(guī)則出血使 DMPA 不能可靠的快速治療月經(jīng)抑制?？偠灾?，這種方法的好處一般超過實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)。

3. 長(zhǎng)效、可逆、單純?cè)屑に刂委?/p>

腫瘤治療的青少年使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的數(shù)據(jù)目前尚未有報(bào)道；但是對(duì)于免疫系統(tǒng)不全合并月經(jīng)嚴(yán)重出血的女性效果較好。18-45 歲月經(jīng)嚴(yán)重月經(jīng)出血的女性使用該類藥物三個(gè)月后閉經(jīng)率約為 32%，但是最初的不規(guī)則出血可能限制了它的使用。

宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)不適合用于治療月經(jīng)出血過多的患者。研究發(fā)現(xiàn)依托孕烯植入劑會(huì)導(dǎo)致頻繁出血或閉經(jīng)。雖然如此，停止使用依托孕烯的最常見原因還是由于其導(dǎo)致不規(guī)則出血。不能預(yù)測(cè)出血模式限制了宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療月經(jīng)抑制或嚴(yán)重出血的使用。假如青少年在被確診腫瘤之前使用了左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)或者依托孕烯植入劑，并且出現(xiàn)頻繁出血或閉經(jīng)，則需要一個(gè)合適的治療策略抑制月經(jīng)。

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

醋酸亮丙瑞林是一種合成 GnRH 激動(dòng)劑，給與患者治療劑量可有效抑制促性腺激素釋放。可導(dǎo)致體內(nèi)循環(huán)中促性腺激素短和性激素暫增加，醋酸亮丙瑞林確實(shí)可引起 2 周左右的低雌激素狀態(tài)。系統(tǒng)綜述表明，給予接受腫瘤治療的患者醋酸亮丙瑞林，閉經(jīng)率為 73%-96%。

醋酸亮丙瑞林抑制月經(jīng)的劑量和給藥時(shí)間目前尚無定論，但是文獻(xiàn)報(bào)道中已經(jīng)出現(xiàn)不同的方案。理論上，醋酸亮丙瑞林應(yīng)該在進(jìn)行骨髓抑制治療之前開始給藥，出現(xiàn)血小板減少癥之前至少 4 周，因?yàn)橹笥谐鲅目赡苄?。注射后出血可能持續(xù) 2-3 周，直到激素水平下降，內(nèi)膜增殖停止。

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)血小板減少和忌用肌肉注射的青少年患者，醋酸亮丙瑞林可以進(jìn)行 3.75 mg/ 次的皮下注射或靜脈內(nèi) 1 mg/d 給藥，直到血小板計(jì)數(shù)升高。

使用醋酸亮丙瑞林進(jìn)行治療的好處明顯超過其他激素藥物，因?yàn)檠ㄋㄈL(fēng)險(xiǎn)較低。此外，有證據(jù)表明醋酸亮丙瑞林在腫瘤治療后能保護(hù)卵巢功能。在推薦使用醋酸亮丙瑞林保存生育功能之前，需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。

醋酸亮丙瑞林的缺點(diǎn)與低雌激素狀態(tài)的不良反應(yīng)有關(guān)，包括血管舒縮癥狀和骨質(zhì)疏松。如果使用醋酸亮丙瑞林治療青少年子宮內(nèi)膜異位癥，激素反加療法可維持骨密度，明顯減少血管舒縮癥狀，并且不會(huì)降低醋酸亮丙瑞林的療效。

急性子宮出血的急癥治療

一些青少年在剛診斷出腫瘤的情況下，可能出現(xiàn)危及生命的出血，進(jìn)行骨髓抑制治療的患者可能來不及從預(yù)防性抑制月經(jīng)中獲益。一旦發(fā)生出血需要急癥治療，其最佳療法尚未確立。然而，激素治療的效果較好，包括高劑量或標(biāo)準(zhǔn)劑量 OCs 治療，或經(jīng)皮或靜脈注射雌激素。

在月經(jīng)抑制的情況下，雌激素治療急性出血應(yīng)當(dāng)權(quán)衡血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。給與雌激素的青少年患者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的 OCs 治療，直到血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)，可能發(fā)生雌激素撤退性出血。如果療程中存在復(fù)發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)當(dāng)考慮與其他藥物（如 GnRH 激動(dòng)劑）共用來治療急性出血。

其他激素治療也可以用于抑制月經(jīng)，如醋酸亮丙瑞林、DMPA、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)等，依托孕烯植入劑不適合用于急性出血的治療，因?yàn)槠浒l(fā)揮作用較遲，而在一些病例中，出血模式不可預(yù)知。所以，這些治療方法可用于急性出血的預(yù)防治療，防止將來急性子宮出血。

抗纖溶藥物預(yù)防纖維蛋白降解，減少組織纖溶酶原激活物或增加清除率。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局允許口服氨鉀環(huán)酸治療嚴(yán)重月經(jīng)出血?；顒?dòng)性血栓栓塞疾病、血栓癥或血栓栓塞病史、有血栓癥或血栓栓塞固有風(fēng)險(xiǎn)的患者禁用。一些血液科醫(yī)生使用抗纖溶藥物治療出血性疾病（如血管性血友?。５嘘P(guān)腫瘤患者的用藥數(shù)據(jù)十分有限。使用抗纖溶藥作為青少年和腫瘤患者的輔助治療需要更多的研究數(shù)據(jù)。

如果藥物治療失敗，青少年患者面臨危及生命的出血，則必須考慮進(jìn)行手術(shù)治療，包括診斷性刮宮、宮腔填塞、或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。然而，目前沒有證據(jù)支持青少年患者使用手術(shù)方法治療子宮出血。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并不是一線療法，但是可能是一種安全的手術(shù)方法，可以替代子宮切除術(shù)。