桂枝湯方之桂枝損陽，是為了諧和陰陽。中醫(yī)治病的根本目的，就是諧和陰陽。諧和陰陽的基本原則是補不足損有余。如《傷寒論》曰：“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液。陰陽自和者，必自愈?！标庩柌缓途褪茄獨獠缓?。補不足損有余就是補血氣之不足，損血氣之有余?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬，萬之大不可勝數(shù)，然其要一也?！?/span>補不足損有余就是中醫(yī)治療的要點。只有補其不足，損其有余，才能達到陰陽自和，疾病自愈的目的。

中醫(yī)辨證方法多種多樣，如八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、氣血津液辯證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、病因辯證、三部六病辨證、體質(zhì)辨證，等等。不論何種辨證方法，都要辨別血氣的有余和不足，才能.有針對性的具體實施損有余補不足的治療方法。

現(xiàn)根據(jù)《傷寒論》桂枝類方，試析桂枝損陽的特性。

《傷寒論》第一方是桂枝湯。桂枝湯證的表現(xiàn)有多種。但無論何種表現(xiàn)，其基本病機都是“榮弱衛(wèi)強”，即營陰弱衛(wèi)陽強。營弱衛(wèi)強的病理狀態(tài)是“陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出”。陽浮者陽不入陰，陽氣浮郁在外故熱自發(fā)；陰弱者不能斂陽，反受陽氣逼迫而外出，故汗自出。下面列出條文涉及的桂枝湯證的12種表現(xiàn)，試論各種表現(xiàn)之營弱衛(wèi)強的病機。

1、“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者”

“發(fā)熱、汗出”是陽氣強，陽氣強在哪個部位呢？由“惡風(fēng)”可知病位在表，病位在表就是陽氣強在表部。陽氣強在表部就是衛(wèi)強，再由“汗出、脈緩”可知陰弱，表部陰弱就是營弱，由此可知“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者”，是營弱衛(wèi)強的桂枝湯證。

2、“身大寒反不欲近衣者”

“身大寒”，應(yīng)是病人自我感覺身大寒，也就是桂枝湯證的“嗇嗇惡寒”。身大寒不可能是他人觸摸病人身體的感覺。如果觸摸病人的身體非常寒冷，病人就不會不欲近衣。身大寒反而不欲貼近衣被，就是表寒證。如果是里寒證，就不會不欲貼近衣被。表寒證為什么不欲貼近衣被呢？這是因為貼近衣被就會感覺悶熱，故不欲貼近衣被。貼近衣被就會感覺悶熱者，是陰弱陽強之熱，也就是營弱衛(wèi)強之熱。如果貼近衣被仍然惡寒，就不會不欲近衣。如麻黃湯證不汗出，裹再厚的衣被也惡寒，故麻黃湯證身大熱（身大熱是他人觸摸病人身體的感覺），病人卻“反欲得衣”?！胺从靡隆笔欠炊朐黾右卤?。真寒假熱者不可能身大熱，因為真寒假熱者沒有身大熱的能量；也不可能反欲得衣，因為真寒假熱者虛陽浮越在表，應(yīng)該是“身反不惡寒”。真熱假寒者也不可能身大寒，因為真熱假寒者是陽氣過實閉郁于內(nèi)，難以運行到四肢末端，只能出現(xiàn)四肢厥冷，不會出現(xiàn)全身大寒。故身大寒反不欲近衣者，只能是表寒證，不可能是真熱假寒。所以“身大寒反不欲近衣者”，是營弱衛(wèi)強的桂枝湯證。

3、“陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒、淅淅惡風(fēng)、翕翕發(fā)熱、鼻鳴干嘔者”

此條同第1條，不再贅述。

4、“頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者”

此條“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)”亦同第1條?！邦^痛”是表證的共有癥狀，不贅。

5、“下之后其氣上沖者”

“下之后其氣上沖”，是里部陽氣強，里部陽氣強故能上沖抗邪，拒邪入里，并欲祛邪出外。但是下后傷陰，必陰氣不足，也就是陰弱陽強，故“下之后其氣上沖者”屬于營弱衛(wèi)強的桂枝湯證。

6、“大汗出、脈洪大而無煩渴者”

“大汗出、脈洪大”肯定不是亡陽，亡陽者必脈弱不浮。“脈洪大而無煩渴者”是邪熱在表，邪熱入里必?zé)┛?。脈洪為陽氣強。脈大為陰氣弱。如《金匱要略》曰“脈大為勞”，虛勞就是陰氣弱，故脈大為陰氣弱。陰弱陽強邪未入里之“大汗出、脈洪大而無煩渴者”，就是營弱衛(wèi)強的桂枝湯證。

7、“病常自汗出者”

“病常自汗出者”，是經(jīng)常汗出，頻頻汗出。經(jīng)常汗出者，必為營氣不病。營氣病者必不能經(jīng)常汗出。故《傷寒論》曰：病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和為什么會常自汗出呢？這是因為衛(wèi)氣不和，也就是“榮氣和者，外不諧”。外不諧就是衛(wèi)氣不和。諧就是和，不諧就是不和。衛(wèi)氣不和是因為衛(wèi)氣強，衛(wèi)氣強則營氣相對較弱，衛(wèi)氣強故不能入于脈中，而反逼迫脈中正常的營氣出于脈外，這就是“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”。所以“病常自汗出者”，屬于營弱衛(wèi)強的桂枝湯證。

8、“病人臟無他病、時發(fā)熱、自汗出而不愈者”

“病人臟無他病”，是病人內(nèi)無他病，臟指內(nèi)，內(nèi)無他病是內(nèi)和。內(nèi)無他病，“時發(fā)熱、自汗出而不愈”，就是外不和。外不和是衛(wèi)氣不和。衛(wèi)氣不和是衛(wèi)強，衛(wèi)氣時強則時發(fā)熱；自汗出是營氣弱。故“病人臟無他病、時發(fā)熱、自汗出而不愈者”，屬于營弱衛(wèi)強的桂枝湯證。“時發(fā)熱、自汗出”是在某一個時間段發(fā)熱，也就是在某一個時間段營弱衛(wèi)強，故曰：先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。

9、“傷寒不大便六七日、頭痛有熱、其小便清者”

“傷寒不大便六七日、頭痛有熱、其小便清者”，是邪熱在表。傷寒六七日是邪熱傳里之期，不大便六七日、頭痛有熱，如果邪熱已經(jīng)傳里，則熱熏里液，小便應(yīng)該發(fā)黃。其小便清者，是里無熱，故曰：知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。里無熱為什么不大便六七日呢？必為陰液不足，雖然邪熱在表，也應(yīng)與桂枝湯發(fā)汗。所以“傷寒不大便六七日、頭痛有熱、其小便清者”，屬于營弱衛(wèi)強的桂枝湯證。

10、“脈遲、汗出多、微惡寒者”

“脈遲”是營陰弱，“汗出多”是衛(wèi)陽強，“微惡寒”是病在表，故曰：可發(fā)汗，宜桂枝湯。

11、“日晡所發(fā)熱、脈浮虛者”

日晡所發(fā)熱是在日晡的時間段發(fā)熱，脈浮虛者之脈浮是邪熱在外，故脈浮發(fā)熱是衛(wèi)氣強，脈虛是營氣弱，所以“日晡所發(fā)熱、脈浮虛者”屬于營弱衛(wèi)強的桂枝湯證。

12、“吐利止而身痛不休者”

“吐利止”，是里已和?！吧硗床恍荨笔潜砦春?。表未和是衛(wèi)氣強，衛(wèi)氣強則與表邪分爭，故身體疼痛。如果衛(wèi)氣不強，就沒有能力與表邪分爭，也就不會有身疼痛。吐利止，則里陰已受損，必為陰氣弱，故“吐利止而身痛不休者”屬于營弱衛(wèi)強的桂枝湯證。

 以上諸證，皆為營弱衛(wèi)強的桂枝湯證，故皆與桂枝湯補營陰損衛(wèi)陽，使營衛(wèi)和則病愈。桂枝湯法體現(xiàn)了中醫(yī)“補不足，損有余”的基本治療法則。

桂枝湯方是由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗等五味藥物組成。這五味藥物中，是哪一味藥損衛(wèi)陽的呢？從桂枝加桂湯方可以知道，是桂枝損衛(wèi)陽。桂枝加桂湯證“氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。……所以加桂者，以能泄奔豚氣也?！贝藯l明言加桂能泄奔豚氣。泄是發(fā)泄，不是補益。奔豚氣屬腎氣。腎主少腹，氣從少腹上沖，是腎氣上沖。故奔豚氣屬腎氣。氣從少腹上沖，是腎氣強，上沖之氣屬于陽氣，故奔豚氣屬于腎陽上沖。人一身之氣，都是血液運行之氣。血液運行在何部，就是何部之氣。血液運行在心，就是心氣；運行在腎，就是腎氣；運行在胃，就是胃氣；運行在表，就是營衛(wèi)之氣。營衛(wèi)之氣是表部的陰氣陽氣。行在脈中之氣是陰氣，行在脈外之氣是陽氣。陰氣陽氣又是互相交通的。陰氣滲出脈外就變?yōu)殛枤?。陽氣滲入脈中就變?yōu)殛帤?。里部的血液向外運行或下部的血液向上運行，就屬于陽氣，表部的血液向里運行或上部的血液向下運行就屬于陰氣。桂枝辛溫，其性升散，故損陽氣。

應(yīng)用桂枝湯的一個原則是：“其氣不上沖者不得與桂枝湯”。氣不上沖，就是陽氣不強。桂枝損陽，故陽氣不強者，不得用桂枝。桂枝甘草湯證的心下悸，就是心陽強，用桂枝是升散心陽，也就是損心陽，使心陽不強，則心下悸得止。真武湯證的心下悸是心陽虛，故與附子溫復(fù)心陽，使心陽不虛，則心下悸得止。如苓桂術(shù)甘湯、苓桂味甘湯、苓桂棗甘湯等用于氣上沖，就是桂枝治沖，也就是桂枝升散，損上沖之陽，以和陽氣。

桂枝加附子湯證：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”

太陽病發(fā)汗不當(dāng)，使里陽受損，故漏汗不止。漏汗不止，是里陽虛弱不能達表，則表陽亦虛，虛故脈絡(luò)不通，漏汗不止。漏汗是這里滲漏一滴，那里滲漏一滴。漏汗是陽氣虛的表現(xiàn)。陽氣實者當(dāng)為遍身出汗。陽虛故加附子扶陽通表以止漏汗。小便難，是津液不足難以下行，也是附子證。四肢微急，是發(fā)汗傷營導(dǎo)致四肢營陰虧虛，邪氣乘虛客居四肢，則陽氣亦勉力沖于四肢與邪氣分爭，故表現(xiàn)為四肢稍微拘急。如果沒有陽氣沖于四肢，則不會有四肢拘急的表現(xiàn)。如腳攣急亦是營陰虧虛，但是沒有陽氣沖于腳，所以表現(xiàn)為攣急難以伸張，不能表現(xiàn)為拘急難以屈伸。攣急是易屈難伸。拘急是屈伸都難。拘急是陰弱陽強的表現(xiàn)。桂枝加附子湯方，以附子甘草溫復(fù)陽氣，以解漏汗和小便難，以桂枝湯解肌祛邪，以解四肢微急。所以用桂枝，是因為四肢陽氣強。桂枝加附子湯方桂枝附子并用，溫里攻表兼施，是因為其證里虛的程度不甚，沒有下利腹脹滿，故可以桂枝與附子并用，攻表與溫里并施。

桂枝去芍藥湯證：“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”

太陽病下之后，脈促胸滿者，是陽氣盛，氣上壅于胸中，故脈促胸滿。去芍藥，有如麻黃湯不用芍藥一樣，是實者當(dāng)泄，故不用芍藥益實。

桂枝去芍藥加附子湯證：“若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！?/span>

此條是太陽病下之后，表邪未解，故微惡寒。下后傷陰，表邪未解則為陰弱陽強的狀態(tài)，陰弱陽強，表未解微惡寒者法當(dāng)有汗出。如“傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表”，這個是陰虛陽強，表未解微惡寒，有自汗出；“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也”，這個是半在里半在外，是陰弱陽強，外證未解微惡寒，有頭汗出；“陽明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也”，這個是陰弱陽強，表未解微惡寒，有汗出。此條表未解微惡寒而反無汗，就是陰陽俱不足，故加附子助陽發(fā)汗。其煎服法是將息如桂枝湯覆被令汗出法，可知此微惡寒是表寒證，而不是里寒證。之所以可桂枝附子并用，是因為不是里虛腹?jié)M下利，不是至虛證，故加附子助桂發(fā)汗解表。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！?/span>

去桂加茯苓白術(shù)湯證“仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱”，這是表證未解。表證未解為什么去桂呢？是因為“無汗”。無汗是表陽不足，故不用解表法，而用利小便法。表陽不足若不去桂枝，加附子助桂解表行不行呢？不行。因為此證沒有惡寒，若加附子，恐會助長翕翕發(fā)熱。

芍藥甘草湯證：“傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽?！?/span>

“傷寒脈浮、自汗出、微惡寒”是表寒證?！靶”銛?shù)、心煩、腳攣急”是營血虛甚，“亡血不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振”。故與桂枝攻表損陽，得之便厥。

桂枝人參湯證：“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之?！?/span>

桂枝人參湯證“利下不止”，是“心下痞硬”下利，不是至虛腹?jié)M下利，故可與桂枝人參湯內(nèi)外雙解。

小建中湯證：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯”；“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”

小建中湯證“腹中急痛”，是陰弱陽強，無陽強者不會有急痛。如桃核承氣湯證“少腹急結(jié)”就是陽強，沒有陽強不會有急結(jié)，故與桂枝解肌散結(jié)。

“虛勞里急”還是急，急就是陽強；“四肢疼”也是陽氣強。故可與桂枝湯損陽和陰緩急消痛。

腎氣丸證：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”；“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之”；“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”

腎氣丸證“少腹拘急”是陽氣強；“短氣”也是陽氣強；“消渴”是熱在上，也是陽氣強。故可與附桂并用。