實際21、22條是一起的，是一條。
２１．太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之；

（1）、２１．太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

本條中胸滿為主證,這個胸滿是胸悶的意思嗎?還有43條：太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。其中的“下之微喘者”的“喘”和21條的“胸滿”有什么區(qū)別呢?臨床上怎樣鑒別呢?

這個問題大伙兒想得比較仔細，就是看到問題了，應該想到，因為“胸滿”跟“喘”確實不一樣。這個胸滿啊，首先要講，這個胸滿講什么意思呢？這一條就是太陽病下之后，就是說，本來是在表的證，應該發(fā)汗，卻用了下法，下了以后出現了脈促、胸滿，就這麼兩個癥狀，一個脈，一個胸滿。脈促一會再講，這個胸滿指的什么？實際是講什么呢，下以后啊，引邪入里，傷里，傷里以后不應該有表了，就是引邪入里了，沒有表了，有這種可能，但是有的可能一下下的不厲害，可能這個表還沒有全解，就是屬于這種情況，桂枝去芍藥湯就是屬于這種情況，下了以后并沒有完全入里，還在表，這種情況是什么，是脈促、胸滿，這個胸滿是怎么造成的呢？就是因為表不解，實際上咱們前面講的桂枝加桂湯，桂枝湯的運用指征是“下后氣上沖者”，還可以用桂枝湯，有氣上沖用桂枝湯，沒有氣上沖就不用桂枝湯，奔豚，所以這個，胸滿就是氣上沖的意思。因為下以后，正氣被傷了，正氣被傷這是正邪相爭，正氣有與邪氣相爭的力量，所以這個正氣還是要把邪氣攆出去，攻出去，別的沒有地跑，所以就往上跑，因為邪進里了，我從里面攻，我一攻，它就往上跑，因為還有表嘛，因為在有表的情況下，只能往上沖，就出現了邪氣凝積在胸中，就出現胸滿，就說明這個意思，就是說有氣上沖的一種表現。

這個“脈促”，在這里是《傷寒論》經方的脈促，不是王叔和《脈經》的“脈促”，這個大伙一定要注意，這是非常關鍵的一條，一個脈，這個脈促不是這個“時有一止復來”的那個“脈促”，一會停下又來的脈促，這不是王叔和那個脈促。這個是經方特有的“脈促”，所以解釋這種脈促的醫(yī)家，是經方派也好，時方派也好，都把經方的脈促當成了王叔和的脈促，“時一止復來”，這樣解釋這條就講不清楚了，為什么？因為你脈一會來，一會不來，那還是表證嗎？不是表證了，這個促脈就講的是表證，跟這個胸滿是一致的。怎么說呢，就是下以后，原先的脈浮緊，下之后，津液虛了，入于里了，也沒有完全入里，表還沒有解，怎么個表現，脈促，為什么脈促?。坑捎诶餁鈧?，傷了以后，還有邪氣在里，正邪相爭在胸部，所以就出現了胸滿，這個胸滿，一個表現就是氣上沖，就是表不解。這個表不解，和原來的表不解不一樣，跟傷寒中風脈不一樣，不一致，它的津液就更虛了，但是津液虛還沒有虛到家，所以連浮都浮不起來，它這個浮脈，為什么叫關脈浮，寸脈浮，當時沒有這么叫，實際上這個脈只有哪浮，只有寸脈浮，關尺都沉、細、微、弱，只有寸浮，所以它就反應邪在上，在胸，所以胸滿，跟脈一致的，所以這個脈是胡老解釋的，你看看，講促脈的，只有4條，葛根芩連湯（34條），這個促脈，所以這個葛根芩連湯的促脈也是邪氣入里，表還沒有完全解，所以這個促脈就是這樣的。所以它的中心它的主要特點就是寸脈浮，只有寸脈浮 ，關脈沉、細，不浮了。這個促脈跟胸滿是一致的，代表了胸滿。

這個胸滿與喘是不是一個意思？它有相同的地方，都是在胸部，喘是氣不相順接，尤其中醫(yī)中的喘是喉中痰鳴，射干麻黃湯它有喉中痰鳴，水雞聲什么的，它是氣喘的，呼吸困難的。這個胸滿，不至于造成呼吸困難，氣不相順接，只是感到胸悶，程度與這個表現不一樣，他們之間都是邪氣在上焦，在上，在胸中，當然經方的部位是大概的部位，不是說在氣管，氣管痙攣，不是在肺，他是在上焦，胸滿是在上，哮喘的當然也是在上，但是他有呼吸不相順接的這么一個表現，它有喉中痰鳴，它不太一致，相同的地方就是胸悶，是一致的。

 

下面第二個：是否有未經下而見脈促、胸滿的太陽病?或者說:"太陽病，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之"對嗎?

這個問題也想到了，看來就是提出這個問題的同學還是看到了一些關鍵點。就是對于讀傷寒來說這是一個應該解決的方法論，就是讀傷寒嘛，怎么理解傷寒論條文。這個問題的提出就是很關鍵的吧。就是說傷寒論有些下之，發(fā)汗后，下后、吐后，這些條文，這是告訴容易造成這種病，他是這個道理，這個下之后，脈促，你沒有下，沒有吐，沒有發(fā)汗，見脈促、胸滿，用桂枝去芍藥湯治療，是完全可以的。因為我們臨床看病，好多病人你不知道什么原因，但是出現了這個證，根據這個癥狀反應來判定它是哪個六經證或是具體的方證是什么。所以不光是讀這條原文，讀其它的原文也是這樣的，如桂枝加厚樸杏子，大承氣也好，都是這樣，并不是說下后，出現了大承氣，沒有，有的急性傳染病經常這樣，一得病就出現大承氣湯證。以后講少陰病的時候不是經常講嗎，所以這個條文，有的講它的病的發(fā)生的原因，有的知道，有的不知道，但是根據癥狀來判斷它的主要方證。所以“太陽病，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，這樣理解，完全可以的，沒有下之，完全可以根據癥狀，脈促、胸滿者，用桂枝去芍藥湯治療。

第三個：請馮師講述一下太陽病下后證由輕到重的情況及相應用方治法。

這個太陽病下后，剛才這個問題實際上在前面已經說了，不一定是下后，所以關鍵是怎么呢，是知道太陽病應該發(fā)汗，這個是正確的治療。不正確的發(fā)汗，引邪入里，這種情況我們在臨床經常碰到，有些發(fā)熱惡寒，典型的傷寒，或者是典型的中風，用清開靈啊，雙黃連口服液，這是治里的藥，用了后反而加重，用輸液的辦法更是直接引邪入里，引起抽搐了，甚至死亡，都是有可能的。所以這個太陽病下后由輕到重的情況，沒有一個規(guī)律說由輕到重。這就根據病情，發(fā)病當時發(fā)燒，燒的很厲害的太陽病，是麻黃湯證，發(fā)燒也高，惡寒也厲害，脈也浮緊，這個燒的挺厲害，口也不干，這是太陽病傷寒證，這個時候人也很壯實，發(fā)熱厲害，惡寒也厲害，應該發(fā)汗，吃點發(fā)汗藥就好了。但是你如果用下法引邪入里，這個病人本來正氣就旺，你用下法引邪入里，正邪相爭的更厲害，所以出現的癥狀可能就比較厲害，出現了更熱了，發(fā)燒了，入里了，完全的里熱，出現大承氣湯證，完全入里了，神昏譫語了，口渴，煩躁，因為正邪相爭嘛，反應地非常的厲害了，就是大承氣湯證。所以這個臨床可以見到，當然有的輕，剛才說到桂枝湯下后，脈促、胸滿，這個人體的體質比較弱一點，癥狀反應輕一點，所以入里了，表證還在，里證也不厲害，所以這還要發(fā)汗解表，所以這是輕的。當然每個人的病情不一樣，體質不一樣，病邪不一樣，用下的藥也好，方法也好，不一樣，所以有的病下后完全入里，有大承氣湯證，有的沒有入里，用桂枝去芍藥湯，有的可能就是麻杏石甘湯證，有的就是，在古代，表應該在表解，表沒解，入里，在古代就是這種認識。但是后來認識到不但入里了，還有不在里，不在表，在半表半里，半表半里有陽證，有陰證，根據病情、體質、用藥、下的方法不一樣，出現了在半表半里，有少陽病，有厥陰病，具體的病情千般萬化，每個人正邪情況不一樣，出現在表、里、半表半里的癥狀就不一樣，所以具體的治法，看了傷寒論就知道了。在表應該怎么治，在里應該怎么治，跟剛才的問題一樣，沒有下，出現了六經證，出現什么證，就用什么方證來治療，虛實的情況也就是這樣。正邪相爭的時候啊，它原先的證，正氣非常的實，你下后，出現的可能就是實證；如果這個病你下后就出現了腹瀉的非常厲害，一下就虛了，可能出現太陰病，出現太陰病，你就按照太陰病治療就行了，可能四逆湯吧。你看霍亂，剛開始發(fā)燒時，在表，第二天一下到了腹瀉十幾次，又吐又瀉的，電解質紊亂了，一下就出現太陰病，四逆湯證了，所以這個病情在臨床上與外來邪氣不一樣，人體的體質不一樣，出現的寒熱虛實，在表在里在半表半里也不一樣，這些情況在傷寒論里面都有，這個六經證在以后的條文都要講的。

 

下邊23條：太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可復發(fā)汗，復下，復吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

（1），脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可復發(fā)汗，復下，復吐也；
“陰陽俱虛”是如何作解呢？

這個實際上胡老在注解條文已經說了，這個“陰陽俱虛”啊主要是指表里虛，表也虛，里也虛，實際就是陰陽，所以這個用《內經》理論來解釋就不好解釋，不是《內經》說的陰和陽，從生理上面講，陰的一方面 ，陽的生理，陰的生理，怎么來講，就不好講。這個就是指表里，這個在《傷寒論》陰陽有的是指表里，有時候指脈，有時候指病邪，正是陽，邪是陰。它這里主要是指表和里。脈微而惡寒就是說脈也微了，就是津液傷了，傷了以后，這個正氣虛了，正氣虛，就是里虛了。惡寒就是表虛了，正氣虛也惡寒，人體的正氣虛后也怕冷，當然這個它還有表未解，這種惡寒是少陰病了，是表陰證了。陰陽俱虛就是表也虛里也虛，是指表里的。所以這個有人提出來了，脈微者，此無陽也。那么陰虛如何作解?這個提問的人，可能認為陽就是陽虛吧。這個陽虛，就是27條吧，這個我們在下面就會讀到。這個無陽也，是經方的陽的概念，不是《內經》生理的陰和陽，這個此無陽也，在經方只能按經方理論來理解，如果按《內經》的理論來理解，那就肯定講不通。這個脈微，就是無陽，就是津液虛了，第46條麻黃湯的“陽氣重”和“此無陽”正好相對，麻黃湯證是陽氣重，它的脈浮緊啊，津液一點沒有傷，它的脈很浮的。這個脈微，浮不起來，是因為這個血管的血沒有了，沒有津液了，所以就沒有陽了，陽氣虛了。所以，這個里面怎么理解這個字呢？無陽不是一點陽就沒有了嗎？不對的，“無陽也”就是津液虛到很虛了，但是這個表嘛并沒有完全解，所以陽氣一點沒有了，津液一點沒有了，那脈是摸不到的，那是通脈四逆湯證了，脈一點摸不到，所以27條還用發(fā)汗治療，那是小發(fā)汗，所以這個無陽不能理解為一點陽氣也沒有，陽氣一點沒有了，津液一點沒有了，那脈是摸不到的，所以這個“此無陽也”是強調津液傷的厲害造成的脈微，并不是說陽氣虛，所以后邊的陰虛如何解釋呢？這個《傷寒論》沒有陰虛這個詞，它津液虛，就叫津液虛，它陽氣虛啊，相當于《內經》的陰液虛，所以這個《傷寒論》沒有陰虛這個詞。它陰虛就是陽氣虛，也就是無陽，是一個意思。這個大伙一定要轉變開來，因為咱們都是先讀《內經》的陰陽生理，兩個互根，是互相變化的，是它的一套理論?？墒羌氁蛔x啊，《傷寒論》有些東西用《內經》是解釋不通的。尤其是46條麻黃湯證陽氣重和此條此無陽，更說明是一個獨特的概念，別人沒有提出來，是胡希恕首先提出來的，這樣吧它是一個獨特的經方概念，我們再讀下邊的幾條的時候，讀到27條，46條我們就可以體會了，這個陽就是指的津液。

為什么說“身必癢，為濕在表”？

這個提得也很好吧，這個講病因。《傷寒論》經方不是注重病因，不是直接講病因病機的，它主要是講癥狀反應的，但是啊我們后世在體會的時候，往往從病因上去理解，實際上當然有些東西從癥狀反應上理解以后，再去反過來看看到底什么原因。你看桂枝湯吧，是營衛(wèi)不和，這實際上是從癥狀反應上，結合臨床，后來體會到這是營衛(wèi)不和，桂枝湯是營衛(wèi)不和證，營衛(wèi)不和引起汗出老不止。這是后來從癥狀方證治療效果上來體會。實際上“身必癢，為濕在表”，怎么理解的，也是從癥狀治療結果上來體會的。因為發(fā)小汗，這個陽就沒了，發(fā)大汗，就不行了。關于濕在表有哪些條文幫助理解的，大青龍湯證，也身重，身重是什么，是濕在表，大量的水濕在表，發(fā)汗，出了汗了，身不重了，這是什么東西啊，汗是什么東西，這是濕啊，還有《金匱要略》關于風濕的治療，實際上治療這種風濕，不能大發(fā)汗，一大發(fā)汗就風驅出來了，但濕留在里了，所以治療風濕怎么著，小發(fā)其汗，麻杏苡甘湯啊，小發(fā)其汗，重在利濕，發(fā)汗是讓濕和邪一塊出來，小發(fā)其汗，風濕俱去，邪也去了，濕也去了，所以這些條文你聯系起來看，就明白了嘛。所以這個桂枝麻黃各半湯啊，桂枝二越婢一啊，這些方子都是小發(fā)其汗的，所以這個桂枝麻黃各半湯，還有這一條都是這意思，不是發(fā)大汗的，發(fā)了大汗后人體虛啊，抵抗力差了，外邪又進來了，還在表，所以越發(fā)大汗，風濕越在表，趕不出去，小發(fā)其汗呢，風和濕都出去了，所以證明聯系大青龍湯證，這個治療風濕的麻杏苡甘湯證，這些方子嘛，就知道，這個癢，也是濕在表，而且從桂枝麻黃各半湯啊，桂枝二越婢一這些小發(fā)汗來看，就知道，這些小發(fā)汗，是去風濕的，風濕俱去。所以這個通過臨床觀察總結它的治療經驗，總結它的方證，結果是在祛濕，不光在解表，同時在祛濕，所以知道身癢是在于濕，它跟后世解釋癢是血虛生風不一樣，那是后世的理論，它有一定的理念。這個傷寒論濕在表，用發(fā)汗的方法，把表解了，濕也就去了，這是經過反復證實了的。

 

第三個問題：“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，熱多表現如何，寒少表現又如何。與發(fā)熱惡寒的區(qū)別在哪里?

“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，實際上這是一句話，這個病經過下以后或者誤治以后，還是發(fā)熱惡寒，但是這種發(fā)熱惡寒特點是什么呢？熱多寒少。熱多寒少如何表現呢？熱多表現如何？寒少表現如何？這不是能分開的，實際上是在一起的，就是這個病里吧，發(fā)熱比較多，惡寒比較輕，實際上是發(fā)熱重惡寒輕，發(fā)熱多也行，惡寒少也行，或者發(fā)熱的時間長，惡寒的時間短也行，但是還是發(fā)熱的多些，這個問題不是我們大夫看到的，是病人自己感覺的（問：你身上覺得發(fā)熱多還是惡寒多??？他說我還是發(fā)熱的時候多怕冷的少吧），那就是“熱多寒少”，就是這么個意思。所以發(fā)熱惡寒的區(qū)別在哪呢？發(fā)熱實際就是覺得熱，惡寒就是怕冷，它是個感覺的區(qū)別，是指身上冷與身上熱，就這么個差別。

第四個問題：“寒熱的表現如何與少陽的往來寒熱鑒別？”

這個鑒別也不是單靠發(fā)熱惡寒來鑒別的，靠整體的癥狀。一般說少陽病是寒熱往來的特點，所以正氣盛啊，把邪氣趨于表，那就是發(fā)熱了；正氣衰呢，邪氣入于里，那就是惡寒、怕冷。它生成的機理大概是這樣。它是寒熱往來，一會冷一會熱，這是少陽證的特點；太陽病或者陽明病不是一會冷一會熱的，它是一天里總在發(fā)熱惡寒，沒有一會冷一會熱的。當然有一些如桂枝湯證也好、大青龍湯證也好，它到一定時候也有發(fā)熱，但是這中間的寒熱往來一陣一陣的，它不一樣，像陽明病它是發(fā)熱在下午，叫潮熱什么的這一類里熱，但它不是一會冷一會熱，而是總是熱，惡寒也是，不是一會惡寒一會發(fā)熱，大體上就這么個區(qū)別。但是判斷少陽寒熱往來還主要是靠提綱：口苦，咽干，目眩，這些少陽病的一些特征。因為少陽病有些沒有寒熱往來的，臨床常見到有些病人就是嗓子疼，別的癥狀沒有，那是什么病呢？少陽病嘛，它不是在太陽也不是在陽明，那只有在少陽。所以提綱是重要的，這個寒熱不是主要的，（病人如果）有典型的寒熱往來，咽干口苦沒有，這個人也不口渴，也不目眩，也不惡心嘔吐，雖然有寒熱往來，病在哪？還在表。所以這個發(fā)熱惡寒每個人的感覺不一樣，有時覺得冷有時覺得熱，所以判斷是不是少陽還是主要根據提綱的，結合著提綱判斷的。

 

提問：“23.1條和27條都是‘太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少’，為什么前者說‘欲自愈’，后者則用桂枝二越婢一湯治療，何故？是因為前者說不嘔，清便欲自可嗎？” 《傷寒論》的條文啊叫論廣而成，經過很多人修改，有些就是“欲自愈”什么--注解，有些人讀《傷寒》，他有體會會注解，后來抄抄抄（傳抄）跟正文混到一起了，所以你讀起來就覺得別扭，都“欲自愈”了，還吃什么桂枝二越婢一湯?。克褪钦f這個病快要好了，但是還沒好，所以“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，還沒好 ，比原先的麻黃湯證桂太陽病啊輕，有自愈的可能，后來為什么用桂枝二越婢一湯?。烤褪且驗檫€沒好，有“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”，所以后世的注解鑲嵌到文字里就這樣了。 提問：“請馮老談談用麻黃桂枝各半湯治療皮膚瘙癢的體會。” 這個桂枝麻黃各半湯治療皮膚瘙癢，我用的比較多，我給胡老整理的卡片最多的也是這個，這就不是原方了，是桂枝湯加荊芥防風，比麻黃湯還好用，實際上荊芥防風比麻黃的發(fā)汗力還強的，實際麻黃桂枝的發(fā)汗力很輕的，你不熱服、熱敷啊，不蓋上被子根本不可能發(fā)汗的，不注意服法根本發(fā)不了汗的。有的人害怕，溫病派害怕得不得了，開麻黃開6g嚇死他，麻黃開10 g、18g更不敢，這是他沒用過，用過就知道了，麻黃發(fā)汗很難的，所以大青龍湯就用了石膏了，用10g就不行了，必須用18g是起碼的，要溫熱服，還要溫服后趕緊蓋上被子，這里頭還必須用生姜，生姜少了也不發(fā)汗，它這種發(fā)汗是在清里熱的時候同時發(fā)汗，就叫表里雙解，所以這里發(fā)汗力量不大。 “氣上沖”就是自己感覺有氣從下往上沖，這是自我感覺癥。其實剛才講了“胸滿”也是氣上沖的感覺，胸悶、干嘔都是氣上沖的表現，講桂枝湯的時候都說了。 提問：“21條脈促胸滿可以看做胃脹有濕邪嗎 ？” 這個不好說，從治療方證來說，脈促不好說有濕邪，只是說明表沒解，表還沒完全解。這個胸滿也是說明邪在上，氣上沖造成的胸滿，不一定胃脹，它不是胃脹，更不是濕邪。有濕邪的時候桂枝去芍藥就治不了，必須用去濕邪的藥。所以大家一定要記住：《傷寒論》不是病因辨證，它是根據癥狀反映辨證的，但是有的時候也考慮到病因，那也是根據癥狀相對應的，必須先認識它的癥狀反映，才能認識到它的病因。 提問：“請問您用經方一般是按多少克換算原書的一兩?” 關于這個問題大家都提，前幾天開了個量效關系會。實際上，根據柯雪帆的折算方法，大概來說吧，就是把古代的一兩折合成現在的一錢。有的是說古代的一兩折合現在的多少克，現在算一錢等于多少呢？基本上是一兩等于一錢，一錢等于3g，三兩算9g，詳細的折算那么精確沒什么意義，要根據病情，像咱們講桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，這些方證就告訴咱們要根據病情用藥量的大小，不是根據書上折算，根據病情，需要用大量就用大量，需要用小量就用小量，同樣是麻黃湯證，這麻黃湯有的需要量大，有的需要量小。這個配伍也不一樣，麻杏石甘湯用麻黃10g，麻黃湯用麻黃10g，還用桂枝，它發(fā)汗力大，麻杏石甘湯發(fā)汗力不大，大青龍湯要發(fā)汗，而且用的石膏也多，用的麻黃量也大。要根據不同的方證配伍也不一樣，還有你根據自己的辨證自己的體會，我加了什么藥，像麻黃加了蒼術，它利尿多了發(fā)汗力就輕了，這些在臨床應用一下就好了。所以這個劑量折算上不要花費咱們太大的精力，按照柯雪帆的考證折算就行了。像一斗是多少升啊、石膏雞子大是多少兩啊，都是一個大概的數。生石膏折算起來雞蛋多大，在臨床根本不實用，一枚雞子那么大的石膏太少了。前幾天發(fā)熱的那個白虎湯證，生石膏你用雞子大的一枚，五個雞子大的也不行，你得用100g，所以這些是根據臨床根據具體情況來用的。