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作者/楊金生、王瑩瑩等 ⊙ 編輯/王超 ⊙ 校對/居業(yè)、Dina

摘要：“補中益氣，用藥則用補中益氣湯，用穴則用百會（相當于升麻、柴胡）、關(guān)元（相當于人參）、氣海（相當于黃芪）、足三里（相當于白術(shù)）?！北疚目纱笾驴闯龀汤舷壬闹螌W精髓。程老頭七，緬懷。

國醫(yī)大師程莘農(nóng)針灸臨床三要

程莘農(nóng)（1921—2015），中國中醫(yī)科學院名譽首席研究員、教授、主任醫(yī)師，全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，“首都國醫(yī)名師”，“國醫(yī)大師”，中國針灸界第一位中國工程院院士，曾擔任國家攀登計劃“經(jīng)絡研究”的首席科學家，主持過多項有關(guān)針灸經(jīng)絡的學術(shù)研究，臨床實踐中提出許多學術(shù)思想、觀點。其所編著的《中國針灸學》是風靡海內(nèi)外的國際針灸教材，他是中國針灸國際培訓事業(yè)的開拓者之一，為中國的針灸事業(yè)作出了卓越貢獻。

程老從醫(yī)70年，自幼繼承師道，精研針灸醫(yī)術(shù)，旨在治病救人，臨床實踐中形成了許多獨特的學術(shù)思想和治療經(jīng)驗。他指出針灸療疾要在辨證論治的基礎(chǔ)上達到理、法、方、穴、術(shù)的統(tǒng)一，注重經(jīng)絡理論，主張明性配穴，辨證施術(shù)；重視臨床療效，以用為本，手法獨特，創(chuàng)立“程氏改進三才法”；強調(diào)針刺大法，因病而別，提插捻轉(zhuǎn)，得氣為先，留針、電針、艾灸多法綜合應用。筆者作為其學術(shù)傳承人，有幸直面聆聽并親身體會老師的風范，茲將其針灸臨床經(jīng)驗略述于下，以供學者互參。

一、以診斷為基礎(chǔ)，一要辨證施治

程老認為針灸治療疾病，雖不同于藥物，但選穴處方和施術(shù)手法，同樣離不開祖國醫(yī)學診療疾病的基本原則——辨證論治。緣理辨證，據(jù)證立法，準確辨證是取得療效的前提。臨證時程老尤重視經(jīng)絡辨證，他認為經(jīng)絡辨證是以經(jīng)絡學說為理論基礎(chǔ)來概括經(jīng)絡病變的臨床表現(xiàn)以及經(jīng)絡、臟腑病變時的相互影響，總結(jié)出病變表現(xiàn)時的一般規(guī)律，實現(xiàn)以病歸經(jīng)，以經(jīng)知臟，準確診斷。施術(shù)時強調(diào)“寧失其穴，勿失其經(jīng)”，表現(xiàn)了對經(jīng)絡的高度重視，在具體診斷和辨證施治過程中，主要掌握以下要點才能有的放矢，提高診治療效。

1.掌握經(jīng)脈循行，歸經(jīng)辨證

程老認為只有熟記經(jīng)絡循行，認清病候歸經(jīng)，才能夠準確地進行經(jīng)絡辨證。經(jīng)絡循行和病候歸經(jīng)在經(jīng)絡辨證中具有重要作用。“有諸內(nèi)必形之于外”，任何疾病都以其一定的“病候”表現(xiàn)于外，“經(jīng)絡所通，病候所在，主治所及”，各經(jīng)脈病候與其經(jīng)脈循行特點密切相關(guān)。通過對病候進行分析，判斷病在何經(jīng)、何臟（腑），據(jù)此進行處方配穴，或針或灸，或補或瀉。

雖然十二經(jīng)脈病候與臟腑病候有很多相似之處，但十二經(jīng)脈病候以經(jīng)脈循行部位的病變較多，而臟腑病候則以內(nèi)臟病變較多。如胸肺部脹滿，咳喘，缺盆中痛，肩背寒痛，臑臂內(nèi)前廉痛，口渴，心煩，惡寒發(fā)熱，汗出等病候常從肺經(jīng)論治。盡管十二經(jīng)病候常有交叉，如心煩，可見于手太陰肺經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及手厥陰心包經(jīng)病變，但可根據(jù)其他癥狀來判定。若其他癥狀為足少陰腎經(jīng)病變，則心煩屬足少陰腎經(jīng)。將病候按十二經(jīng)進行分類歸經(jīng)，結(jié)合其他辨證方法，就可以循其內(nèi)外，復雜的病候也就有所歸屬，以辨明病因、病位、病性而立法處方。

他強調(diào)進行經(jīng)絡辨證時，除應重視十二經(jīng)病候規(guī)律外，還應注意經(jīng)脈循行部位的病變，尤其是局部的疼痛、發(fā)熱等感覺變化和拘攣、屈伸活動轉(zhuǎn)側(cè)受限等功能障礙癥狀，如脾經(jīng)通過腹部，故腹部脹滿屬脾。前頭痛屬陽明經(jīng)，偏頭痛屬少陽經(jīng)，頭頂痛屬厥陰經(jīng)等，都是依據(jù)經(jīng)脈循行路線進行經(jīng)絡辨證。“凡刺之理，經(jīng)脈為始”，只有熟記經(jīng)絡循行才能循經(jīng)取穴，辨證施治。

2.掌握穴位主治，明性配穴

程老認為臨證處方選穴，首先應掌握穴位主治和腧穴的特性，就像中醫(yī)大夫不僅要熟記方劑，而且要掌握每味中藥的功效主治。由于程老有深厚的中醫(yī)功底，從10歲就隨父親學讀中醫(yī)書籍，15歲時拜著名老中醫(yī)、溫熱病專家陸慕韓為師，學習內(nèi)科和婦科，并隨其臨證3年余，1939年9月以后獨立掛牌應診，1947年11月獲得中華民國考試院頒發(fā)的醫(yī)師證書，1953年又參加清江（今淮安）市中西醫(yī)進修班，學習現(xiàn)代醫(yī)學知識，1955年考入江蘇省中醫(yī)進修學校（今南京中醫(yī)藥大學）第一期中醫(yī)本科進修班，在以上長達25年（1931-1955）的學習和醫(yī)療工作中，主要應用中醫(yī)中藥進行臨床辨證施治，對方藥性能和配伍認識頗深。

但自1956年畢業(yè)后，留校任針灸學科教研組組長，成為他由“用藥”到“用針”的轉(zhuǎn)折點，用他的話來說，由一個“開方醫(yī)”變?yōu)椤搬標幉⒂谩钡尼t(yī)生。此后從1957年來北京工作至今，便專攻針灸，因此程老在臨證和教學時能將腧穴與中藥、中藥處方與針灸處方融會貫通。

他認為用藥用穴都是在中醫(yī)學基礎(chǔ)理論指導下進行的，穴位和中藥的作用常有異曲同功之妙。例如，列缺宣肺止咳，功似桔梗、杏仁；曲池祛血中之風，功似荊芥；大椎調(diào)和營衛(wèi)，功似桂枝、白芍；風池既能疏散外風，又能平息內(nèi)風，功似鉤藤、防風；足三里大補元氣，功似人參、黃芪；陽陵泉疏肝利膽，功似柴胡、竹茹等等。

腧穴與藥物一理，而腧穴作用又多優(yōu)于藥物，一穴具有多方面功能和雙相調(diào)節(jié)的作用，這些是藥物所不具備的優(yōu)點。如關(guān)元穴補氣之功似人參，但又能行氣活血化瘀，對婦科月經(jīng)病有很好的療效，較之人參又有瀉的作用?！半蜓ㄋ冢髦嗡啊?，每個腧穴可以治療所在部位的淺表和內(nèi)臟疾患，即近治作用，如太溪位于內(nèi)踝處，能主治內(nèi)踝腫痛。

除此以外，每一個腧穴還有它不同的屬性和特性，即是屬于同一條經(jīng)的腧穴，在主治上都有它的共同點，屬于哪經(jīng)的穴位，都可以治療本經(jīng)的疾病，例如前面提到的太溪穴，由于它歸屬于足少陰腎經(jīng)，且為腎經(jīng)之輸穴、原穴，經(jīng)氣輸注之處，腎經(jīng)又通向脊柱，故太溪除了可以治療內(nèi)踝痛外，還可治療腰脊痛。另外每一腧穴在治療上除共同點外，還有其特殊作用，即特性，如合谷為汗穴，內(nèi)關(guān)為吐穴，豐隆為痰穴，氣海、關(guān)元為補氣之穴，足三里為保健穴等。

3.掌握依法定方，據(jù)證選穴

程老認為針灸處方配穴規(guī)律與方劑的君、臣、佐、使配伍原則基本相似，配穴乃某穴之特性與它穴之特性互相佐使，而成特效之用，猶之用藥，某藥為主，某藥為輔，相得益彰也。例如，補中益氣，用藥則用補中益氣湯，用穴則用百會（相當于升麻、柴胡）、關(guān)元（相當于人參）、氣海（相當于黃芪）、足三里（相當于白術(shù)）。心腎不交，方劑選用交泰丸以交通心腎，以黃連為君，肉桂為臣，而針灸即可選取心經(jīng)和腎經(jīng)原穴，神門為君，太溪為臣，也可取心經(jīng)輸穴神門和腎經(jīng)輸穴太溪，還可取心包經(jīng)八脈交會穴內(nèi)關(guān)和足三陰經(jīng)交會穴三陰交，又可取背部的心俞和腎俞，此乃穴藥殊途同歸之理。

程老重視據(jù)證按經(jīng)取穴，強調(diào)要掌握這種方法，必須充分了解臟腑生理、病理、經(jīng)絡循行路線、陰陽、五行、表里關(guān)系、腧穴特性等，才能靈活應用。按經(jīng)取穴治療復雜疾病的效果較局部取穴明顯，可單獨使用，也可配合使用，主要包括本經(jīng)取穴、異經(jīng)取穴（表里經(jīng)取穴）、五輸取穴法。按癥選穴是指對某些疾病的癥狀和表現(xiàn)，形成其經(jīng)驗選穴方法。

如大凡風證程老多取風池，風池既疏散外風，又平息內(nèi)風，內(nèi)外兼治；“氣虛則麻，血虛則木”，上肢麻木取外關(guān)、后溪，下肢麻木取中瀆、懸鐘；尿檢化驗出現(xiàn)紅細胞常取血海，出現(xiàn)白細胞常取大椎、足三里；出現(xiàn)蛋白常取陰陵泉、三陰交。如程老治療中風后遺癥弛緩性軟癱屬虛證者，先取大椎、大杼、肩髃、曲池、合谷以振奮陽氣，疏通經(jīng)絡；伴有上肢下垂、瘛疭無力、不能上舉加天宗、肩髎、臑俞；下肢軟弱無力、手足無力加后溪、申脈；有足內(nèi)翻或足外翻者，加照海、申脈，但足內(nèi)翻者常瀉照海、補申脈，外翻者瀉申脈、補照海。

程老認為辨證宜精，治療宜專，應堅持守法守方治療，不宜輕易變更。因為治療疾病是由量變到質(zhì)變的過程，慢性病需堅守原方治療較長時間才能獲效。針灸臨床取穴的多少亦應以證為憑，以精為準，以適為度，以效為信，取穴多少，當以大、小、緩、急、奇、偶、復為原則，不能膠柱鼓瑟，故臨床取穴時，少則一二穴，多達十幾、二十穴。

二、以病人為本，二要“三才進針”

程老認為醫(yī)生臨床要以病人為本，不僅重視疾病，更要關(guān)心病人。在患者體位、針具選擇、進針方法、針刺深淺等方面，既要確保療效，又要注意患者能否接受，尤其是初次被針灸的人，進針的快慢、是否疼痛等因素，直接影響針灸的療效。方便操作和快速熟練的進針方法，是成功的關(guān)鍵。深厚的書法功底和多年的針灸臨床經(jīng)驗，總結(jié)出了一種易學、易教、病人痛苦少的進針法，取名為“程式三才進針法”。

1.掌握針具尺寸，區(qū)分材質(zhì)

選擇針具要根據(jù)患者年齡、性別、職業(yè)、體質(zhì)、病情等方面情況考慮，選擇適當粗細、長短的針灸針。一般來說，老人、小孩、女性、體質(zhì)弱或慢性病者宜用較細、較短的針，反之則用較長的針具。同時選擇適當?shù)捏w位，有利于腧穴的正確定位，便于針灸的施術(shù)操作和較長時間的留針。避免計刺以后發(fā)生意外。臨床上常用的體位有仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位、仰靠坐位、俯伏坐位、側(cè)伏坐位。針灸針分為針尖、針身、針根、針柄、針尾。規(guī)格有直徑0.14~0.50mm、長15~75mm等上百種型號。以直徑0.30~0.35mm、長25~75mm的針具最為常用，針體必須光滑鋒利、挺直，易于進針，手感好，針尖具有“尖中帶圓，圓而不鈍”的特點，必須具有刺棉花拔出不帶纖維、挑木板不起毛鉤的質(zhì)地，施針痛感才小。針柄針體連接牢固，否則容易斷針。進針后針柄必須與皮膚留有1~2分距離，避免進針太深，針尖受損，針身容易彎曲導致斷針的發(fā)生。

2.掌握進針方法，推崇“三才”

程老強調(diào)，針灸治療時，進針手法的好壞關(guān)系到針灸的治療效果?！鹅`樞·九針十二原》：“持針之道，堅者為寶?！?span style='color: rgb(0, 0, 0);'>程老強調(diào)持針要有“手如握虎”之力，方能“伏如橫弓，起如發(fā)機”，進針時指力和腕力必須配合好，懸指，懸腕，懸肘，切循經(jīng)絡，針隨手入。

程老的“程式三才進針法”，取意天、人、地三才，即是淺、中、深，進針時分皮膚、淺部和深部3個層次操作，先針1~2分深，通過皮膚的淺部，為天才，再刺5~6分深，到達肌肉為人才，三刺3~4分深，進入筋肉之間為地才，然后稍向外提，使針柄與皮膚之間留有一定間距。如此進針，輕巧迅速簡捷，由淺入深，逐層深入，得氣迅速，一則減少患者的疼痛，二則可以調(diào)引氣機之升降。進針講究指實腕虛，專心致志，氣隨人意，方使針達病所，氣血和調(diào)，正勝邪去。

這一刺法吸取了中國傳統(tǒng)針法與管針進針法的長處，僅進針這一操作，將點穴、押指、穿皮、送針等動作揉和一起，在1~2s內(nèi)完成，得氣極為迅速而效果良好，具有快速無痛、沉穩(wěn)準確的優(yōu)點，臨床深受患者好評，吸引了不少國內(nèi)外的學者前來學習。“程式三才進針法”的練習，主要是對指力和手法的鍛煉。由于毫針針身細軟，如果沒有一定的指力，就很難力貫針尖，減少刺痛，對各種手法的操作，也不能運用自如，影響治療效果，因此針刺練習，必須進行指力練習（紙墊練針法）、手法練習（棉團練針法）和自身練針，才能掌握基本技能。

3.掌握針刺深淺，因人而異

程老認為針刺淺深問題，是毫針刺法的重要技術(shù)指標之一，直接決定療效。三才手法既以淺中深“三才”為主，又要仔細體會手法與針感的關(guān)系、針尖刺達不同組織結(jié)構(gòu)以及得氣時持針手指的感覺，并要求做到進針無痛、針身不彎、刺入順利、行針自如、指力均勻、手法熟練、指感敏銳、針感出現(xiàn)快。如在某些部位不適宜深刺時，又如何加以運用？程莘農(nóng)教授指出運用時當深則深，當淺則淺，并非對每一穴位的刺針深度必須達到三部。

病有表里、寒熱、虛實、陰陽之分，刺有淺深之異。在表者淺刺，在里者深刺。如治療外感表證時刺風池宜淺，進針7～12mm即可，而治中風語言謇澀之里證則深刺風池，可直刺達20～30mm；寒性胃痛刺中脘進針深，而熱性胃痛則淺刺之。

此外，針刺淺深還應與所取腧穴相對應，隨腧穴所在部位不同而異，腹、腰、四肢內(nèi)側(cè)等陰部腧穴刺之宜深，頭面、胸、背、四肢外側(cè)等陽部腧穴刺之宜淺。綜上所述，程莘農(nóng)教授認為決定針刺淺深的因素是多方面的，但是病情是決定針刺淺深的關(guān)鍵，腧穴所在部位是決定針刺淺深的基礎(chǔ)，患者年齡、體質(zhì)是決定針刺淺深的重要條件?？傊?，在掌握針刺淺深時，要因病、因穴、因人而異。既要與患者年齡、體質(zhì)相適應，又要與病情屬性相適應；否則，就會產(chǎn)生深則邪氣從之入、淺則邪氣不瀉的后果。

三、以療效為果，三要得氣至上

針灸是一種從外入內(nèi)的刺激療法，其取得療效的關(guān)鍵是“得氣”，也就是“針感”。除與針刺的部位、針具的選擇、進針的方法以及患者的病情、體質(zhì)狀況有關(guān)外，更重要的取決于提插、捻轉(zhuǎn)和振顫3種手法的配合，通過速度快慢、幅度大小和時間長短來體現(xiàn)補瀉手法以及獲得“針感”。

1.掌握得效之要，在于得氣

程老認為，針刺欲取得效果，首先必須得氣。進針的最終目的是尋求針下得氣，在運用手法的同時，更要注意針下得氣，氣至才能生效。得氣的含義有二：其一是對病者而言，就是當毫針刺入穴位一定深度后，患者在針刺局部產(chǎn)生酸、麻、脹、重感，有時還循經(jīng)擴散，也有按神經(jīng)傳導出現(xiàn)觸電樣的感覺；其二是對術(shù)者而言，針刺后施術(shù)者常常感到針下沉緊。這些現(xiàn)象稱為得氣，或叫針感?！銇碚f，針感出現(xiàn)迅速，容易傳導的療效就較好，反之則療效較差。金代針灸名家竇漢卿曰：“氣之至也，如魚吞鉤餌之沉??；氣未至也，如閑處幽堂之深邃；氣速至而速效，氣遲至而不治”，就是對針下得氣的最好描述。但需說明的是，這種沉澀緊的感覺要與因手法不當引起疼痛而造成局部肌肉痙攣或滯針（體位移動）嚴格區(qū)別開。

若針刺后未能得氣，程老常采用候氣的方法催氣，或暫時留針，或再予輕微的提插捻轉(zhuǎn)，程老認為循、按、刮、飛等法繁瑣，故常用振顫法，即手持針，做小幅度較快速的提插略加振顫，順逆針均可運用自如。有些患者，不應單獨強力行針尋找得氣，可采用溫和灸，或另配穴以引導經(jīng)氣。做捻轉(zhuǎn)手法時，要做到捻轉(zhuǎn)的角度大小可以隨意掌握，來去的角度力求一致，速度快慢均勻，在捻轉(zhuǎn)中也可配合提插；做提插手法時，要做到提插幅度上下一致，頻率快慢一致，同時也可以配合捻轉(zhuǎn)，這樣才能得心應手，運用自如。雖然有“青龍擺尾”“白虎搖頭”“蒼龜探穴”和“赤鳳迎源”等特殊手法，由于很難理解，不易操作和體驗，已很少應用。

2.掌握病有虛實，針有補瀉

《千金方》曰：“凡用針之法，以補瀉為先”。程老認為針刺得氣后，依據(jù)病性及患者體質(zhì)，施以適當?shù)难a瀉手法，亦是針刺取效的重中之重。對于氣血虛弱、身體羸弱諸虛病證，施用補法，以鼓舞人體正氣，使某種器官低下的機能恢復旺盛；而對于高熱疼痛、邪氣亢盛諸實病證，則用瀉法，以使某種器官亢進的機能恢復正常。程老常用的補瀉手法有：捻轉(zhuǎn)補瀉法、提插補瀉法、平補平瀉法。

他指出捻針時要有方寸，捻轉(zhuǎn)一圓周為強刺激（瀉法），捻轉(zhuǎn)半圓周為中刺激（平補平瀉），捻轉(zhuǎn)不到半圓周為弱刺激（補法）；提插時要有深淺，提插1cm以上者為強刺激（瀉法），0.5cm左右者為中刺激（平補平瀉法），0.2cm以下者為弱刺激（補法）。捻轉(zhuǎn)、提插法可以單用，亦可聯(lián)合使用。

程老還指出針刺補瀉的運用，還要結(jié)合腧穴的主治性能。例如：針刺足三里、氣海、關(guān)元、腎俞等穴，可促進人體機能旺盛，即為補；而針刺十宣、中極、委中、曲澤等穴，退熱祛邪，即為瀉，所以針刺時正確地選用腧穴，也是實現(xiàn)補瀉的一個重要方面。他認為針刺補瀉作用的效果，與機體的機能狀況有著密切的關(guān)系。某些體質(zhì)虛弱的患者，醫(yī)生雖經(jīng)多次行針引導經(jīng)氣，針下仍感虛滑，這種情況往往療效緩慢。凡正氣未衰，針刺易于得氣者，收效較快；如果正氣已衰，針刺不易得氣者，則收效較慢。

3.掌握諸法配合，聯(lián)合并用

程老認為針灸不是療疾的唯一方法，常常配合艾灸和藥物等，其目的在于扶正祛邪，促進康復。他指出：針刺的補法和艾灸法都具有扶助正氣的作用，針刺的瀉法和放血療法則具有祛除邪氣的作用。臨床應重視正與邪，采取多種方法扶正祛邪，促病痊愈。如：若寒凝沖脈不能溫煦四肢而致足痿、跗陽脈不動，程老常取關(guān)元、氣海、血海、足三里、沖陽、太溪、照海加溫灸法。

另外，應根據(jù)體質(zhì)、病情及所取經(jīng)絡腧穴、節(jié)氣來靈活掌握留針時間或配合使用電針，對體質(zhì)虛弱和久病的患者不應產(chǎn)生較強的針刺反應，而應以持續(xù)弱反應治療，故留針時間宜短不宜長；對于熱證患者不宜產(chǎn)生較強的升溫作用，故留針時間宜短不宜長，寒證則宜長不宜短；對于頑證、痛證如針刺反應不夠強，就不能達到治療作用；陽經(jīng)腧穴宜深刺而久留針，陰經(jīng)腧穴宜淺刺而短留針，甚至不留針；冬季可多留，夏季可少留。如程老在運用廉泉治各種原因引起的舌強語謇時，向舌根方向深刺25~50mm，不留針，取針后輕按針刺處，避免出血；針刺天突、膻中治療咳嗽、哮喘時，針天突多以針尖沿胸骨柄后緣，刺25~50mm不留針，膻中針尖沿皮向下刺7~12mm，留針，二穴取之要有針感則甚佳。

四、小結(jié)

程老篤愛中醫(yī)藥學，堅韌為本，孜孜不倦，在臨床上主張選擇針灸的適宜病種，掌握辨病與歸經(jīng)辨證相結(jié)合；靈活運用三才進針法，調(diào)整針刺深淺和變換手法，以補虛瀉實，留針、電針、艾灸等法綜合運用，以得氣為要。程老潛心針灸研究，在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，不斷開拓新的思路，注重總結(jié)經(jīng)驗，探索規(guī)律，對針灸學術(shù)的發(fā)展做出了巨大的貢獻。

【本文摘自《中國針灸》2010年1月第1期，由中醫(yī)書友會(微信號zhongyishuyou)編校發(fā)表，尊重知識與勞動，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)聲明。投稿郵箱：tg@linglanshuyuan.com】