概 述
不寐亦稱失眠,是由心神失養(yǎng)或心神不安所致。以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足,輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐。
臨床病案舉隅
(一)肝火擾心證
秦某,女,25歲。1990年3月2日初診。
主訴:失眠1年,加重1個月。
病史:1年前因事思慮過久,出現(xiàn)失眠多夢。經(jīng)治療時好時犯。近個1月來,每晚最多睡1個小時,再難入睡。心急心煩,納呆,常有噯氣。有時頭兩側(cè)掣痛。耳中偶有隱痛。小便黃赤,尿時燒熱,次數(shù)多。月經(jīng)基本正常。
體檢:舌紅苔,黃膩,脈弦?;炑虺R?guī)未見異常。
診斷:中醫(yī):不寐(肝郁化火證)。
西醫(yī):失眠。
治法:疏肝清熱利濕,佐以安神。
方藥:龍膽瀉肝湯加減。
龍膽草10g,山梔15g,木通10g,香附15g,川芎10g,車前子(包)12g,柴胡12g,生地黃10g,當歸10g,白芍5g,珍珠母(先煎)30g。每日1劑。
服5劑后,頭痛心煩減輕,小便正常,苔薄黃,余癥如前。
重用疏肝柔肝,養(yǎng)心安神之品。
方藥改為:當歸15g,山梔10g,丹參30g,香附20g,柴胡15g,淮小麥40g,酸棗仁20g,龍骨(先煎)20g,牡蠣(先煎)20g,甘草12g,大棗6枚,川芎10g,木通5g,白芍30g,服5劑已能入睡五六個小時,噯氣已除,胃納好轉(zhuǎn)。此方加減續(xù)服12劑,諸癥皆除。
【按】患者因情志之變,使肝氣郁滯不舒,化火乘脾,濕熱內(nèi)生,循經(jīng)上擾下注,心神不安,諸癥叢生。肝火擾心則失眠多夢;氣機不舒,故心急心煩;乘脾則納呆噯氣;濕熱循經(jīng)脈上擾則頭痛或耳中隱痛,下注則小便燒熱;舌紅苔黃膩,乃濕熱之征。方中龍膽草、山梔清瀉肝火;木通、車前子清利濕熱;當歸、生地、白芍養(yǎng)肝柔肝;柴胡、香附疏暢肝膽;川芎活血行氣止頭痛;珍珠母平肝潛陽安神。5劑之后,濕熱已去,改用以疏肝柔肝養(yǎng)心安神為主,中含甘麥大棗湯,緩急和中。
(二)痰熱擾心證
孫某,女,50歲,2013年12月12日初診。
主訴:失眠、多夢半年。
病史:半年前生氣后出現(xiàn)失眠多夢,坐臥不寧,胸悶脘痞,納食減少,泛惡噯氣,逐漸出現(xiàn)困乏無力,肌肉消瘦,尿少,大便稍干。曾服用逍遙丸、安神丸、補心丹,效果不佳。近日諸癥加重,月經(jīng)基本常。
體檢:舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。曾作心肝血尿等體檢均正常。
診斷:中醫(yī):不寐(痰熱內(nèi)擾證)。
西醫(yī):失眠。
治法:豁痰解郁,安神定志。
方藥:黃連溫膽湯加減。
半夏12g,陳皮12g,茯苓12g,枳實12g,黃連10g,竹茹12g,龍齒20g,珍珠母20g,磁石20g。7劑水煎服,日1劑。
7劑后失眠已消,精神日漸好轉(zhuǎn),食欲增加。此方加全瓜蔞12g,丹參12g,酸棗仁12g,予以調(diào)理。
【按】本例由肝氣郁結,脾失健運,痰濕內(nèi)生,久則化熱,擾動心神,耗傷氣血。痰火交結,遂成不寐。方選黃連溫膽湯加減,清心降火,化痰安中。半夏、陳皮、茯苓健脾化痰;枳實、黃連、竹茹清心降火化痰;珍珠母、磁石、龍齒鎮(zhèn)心安神。
(三)心脾兩虛證
閆某,男,29歲。2006年6月3日初診。
主訴:1個月前因準備投標曾勞心及緊張,然在中標后卻出現(xiàn)不寐證。
病史:多年前曾發(fā)生失眠,后癥狀改善。1個月前因準備投標文件及投標曾勞心費神,工作緊張,然在中標之后卻出現(xiàn)入睡困難,夜寐不實,夜間腦鳴,納呆,每日僅吃飯1次。曾服谷維素、刺五加片、養(yǎng)血安神片無效。近日連續(xù)服安定后可入睡。大便不干。
體檢:舌質(zhì)暗淡,苔薄白,診脈細。
診斷:中醫(yī):不寐(心脾兩虛證)。
西醫(yī):神經(jīng)功能紊亂。
治法:補益心脾,養(yǎng)血安神。
方藥:歸脾湯加味。
黨參10g,黃芪20g,白術10g,茯苓10g,茯神20g,半夏10g,陳皮12g,菖蒲12g,遠志12g,炒棗仁30g,桂圓肉10g,生龍骨20g,生牡蠣20g,肉桂3g,黃連6g,炙甘草6g。水煎服,日1劑。
復診:服藥5劑,夜眠已恢復正常,入睡順利,已停服安定。效不更方,加大黃芪用量,加黃精,再服5劑以鞏固療效。
【按】患者為年輕男子,但形體消瘦,疲乏明顯,舌質(zhì)暗淡,脈細,1個月前曾有思慮勞倦之事,然事后無明顯其他誘因出現(xiàn)不寐,其病機應是心脾兩虛。方取歸脾湯加味。方中黨參、黃芪、白術、茯苓、甘草補氣健脾,脾氣旺則氣血生化有源,四肢百骸可得充養(yǎng),精神健旺;酸棗仁、遠志養(yǎng)心血,安神定志;茯神健脾寧心安神;龍眼肉補心脾,益氣血。半夏、陳皮健脾燥濕;菖蒲化痰開竅,養(yǎng)心安神;生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)驚安神;少佐肉桂、黃連以交通心腎,安心神。
(四)心腎不交證
駱某,女,32歲。2005年12月27日初診。
主訴:患失眠、抑郁1年半。
病史:患者失眠受工作壓力大而精神抑郁,失眠,入睡困難,心悸多夢,伴頭暈耳鳴,腰膝酸軟,潮熱盜汗,咽干少津,嚴重時僅可睡眠1個小時,且眠淺易醒,未服西藥,經(jīng)門診以抑郁癥收入院治療。
體檢:舌紅少苔,脈細數(shù)。
診斷:中醫(yī):不寐(心腎不交證)。
西醫(yī):神經(jīng)功能紊亂。
治法:滋陰降火,交通心腎。
方藥:六味地黃丸合交泰丸加減。
熟地黃12g,山萸肉12g,山藥12g,澤瀉15g,茯苓15g,牡丹皮12g,黃連12g,肉桂12g,朱砂2g,磁石20g,龍齒20g。7劑,水煎服,日1劑。
【按】該患者腎水虧虛,不能上濟于心,心火熾盛,不能下交于腎,治宜滋陰降火,交通心腎,方選六味地黃丸合交泰丸加減。方中熟地、山萸肉、山藥滋補腎陰;澤瀉、茯苓、牡丹皮清瀉相火;黃連清心降火;肉桂引火歸原;朱砂、磁石、龍齒重鎮(zhèn)安神。
(五)心膽氣虛證
陳某,男,57歲。2006年2月24日初診。
主訴:患者睡眠差數(shù)日,既往也常有此癥狀出現(xiàn),多因工作緊張而發(fā)病。
病史:患者現(xiàn)癥:睡眠差,表現(xiàn)為入睡難,睡后易醒,伴乏力,口干舌燥,食少納呆,有時胃脘脹滿不適,大便不暢;既往患有糜爛性胃炎。
體檢:舌淡紅,苔厚膩,脈沉細。
診斷:中醫(yī):不寐(心膽氣虛證)。
西醫(yī):失眠。
治法:化痰利濕,寧心安神。
方藥:安神定志丸加減。
珍珠母30g,首烏藤20g,菖蒲10g,炒遠志10g,炒白術10g,厚樸10g,蘇梗10g,砂仁(后下)5g,茯苓30g,熟棗仁20g,枳殼10g,枸杞10g。7劑,水煎服,日1劑。
復診:服藥7劑后,睡眠好轉(zhuǎn),睡眠時間延長,脘腹脹滿減輕,但仍口干,納少,大便偏干,有時急躁,舌淡紅,苔厚膩,脈細滑。經(jīng)治療后痰濕之征減輕,但心肝熱象仍在,見口干,大便偏干,急躁。擬加用清肝透熱和滋陰之品,方藥隨證而變。自擬方藥如下:
白蒺藜20g,菊花10g,珍珠母30g,石斛10g,首烏藤20g,熟棗仁20g,天麻15g,麥冬15g,枳殼10g,厚樸10g,玄參30g,枸杞10g。7劑,水煎服,日1劑。
【按】此自擬方組成與天麻鉤藤飲有異曲同工之妙,但將鉤藤、石決明改換白蒺藜、珍珠母,并將黃芪、梔子等改換為菊花、玄參、麥冬、石斛等,即將苦寒之藥改為甘寒之品,減輕了苦寒對脾胃的損害;方中仍留有枳殼、厚樸,以理氣和胃,顧護胃氣。更適用于老年之人或脾胃虛弱之人,而且具有養(yǎng)陰生津之功效。