城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）是政府組織的社會保險，實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。各類居民和學(xué)生參保后看病就醫(yī)請注意以下問題：

一、參加居民醫(yī)保后可享受哪些醫(yī)療待遇？

居民醫(yī)保年度為每年9月1日至次年8月31日。每年參保后，可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險醫(yī)保待遇,具體包括門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（急診留院觀察和家庭病床視同為住院，下同）、特殊病種治療項目醫(yī)療待遇，育齡婦女符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療費還可享受定額補助。

參保人員在享受上述基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，符合條件的，可按規(guī)定享受大病保險待遇（具體待遇詳見大病保險政策及宣傳資料）。

二、居民參保后可享受什么樣的門診醫(yī)療待遇？

在一個年度內(nèi)每次門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費累計計算，根據(jù)就診的不同醫(yī)院，由醫(yī)?；鸷蛡€人按比例分擔(dān), 不設(shè)起付線；門診醫(yī)療費年度累計發(fā)生超過3000元的，超過部分醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。待遇具體見下表：

已納入醫(yī)保結(jié)算范圍的高等院校醫(yī)務(wù)室，可以接待本校參保學(xué)生的門診就醫(yī)，待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按社區(qū)醫(yī)院享受。

三、居民參保后可享受什么樣的住院醫(yī)療待遇？

參保人員年度內(nèi)住院累計發(fā)生的醫(yī)療費，起付線以下部分由個人自負(fù)，起付線以上部分由醫(yī)?；鸷蛡€人按比例分擔(dān)。住院起付線標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)醫(yī)院300元、三級醫(yī)院900元、其他醫(yī)院600元。住院醫(yī)療費年度內(nèi)累計發(fā)生超過25萬元的，超過部分醫(yī)?；鸩辉僦Ц?，25萬元即為封頂線。住院醫(yī)療待遇具體見下表：

年度內(nèi)多次住院的，其起付線按所住最高等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計算一次（即年度內(nèi)起付線部分個人自負(fù)不超過900元）。年度內(nèi)首次住院（不包括轉(zhuǎn)外地就醫(yī)）所發(fā)生的醫(yī)療費低于2000元（不包括自費費用）的，該次起付線減半計算。

四、居民參保后患特殊病種可享受什么樣的醫(yī)療待遇？

參保人員因病需進行特殊病種治療項目治療的，不分門診或住院診療形式，均享受特殊病種治療待遇，年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費單獨累計計算，不與門診、住院醫(yī)療費進行累計，不設(shè)起付線，累計發(fā)生在25萬元（含）以下部分，嬰幼兒、其他未成年人和學(xué)生個人承擔(dān)15%，醫(yī)?；鹬Ц?span lang="EN-US">85%；老年居民和非從業(yè)人員個人承擔(dān)27%，醫(yī)保基金支付73%。年度內(nèi)累計醫(yī)療費超出25萬元以上部分醫(yī)保基金不再支付，25萬元即為封頂線。

特殊病種治療具體項目有以下7類：（1）惡性腫瘤化療、放療；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；（4）精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病?？浦委煟唬?span lang="EN-US">5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療。

五、什么樣醫(yī)院叫三級醫(yī)院？什么樣醫(yī)院叫社區(qū)醫(yī)院？

市區(qū)目前醫(yī)保三級醫(yī)院有15家：第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、李惠利醫(yī)院、寧大附屬醫(yī)院（第三醫(yī)院）、鄞州人民醫(yī)院、113醫(yī)院、市中醫(yī)院、婦兒醫(yī)院、康寧醫(yī)院、明州醫(yī)院、寧波眼科醫(yī)院、第五醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）、第六醫(yī)院、鄞州第二醫(yī)院（寧波泌尿腎病?？漆t(yī)院）、北侖區(qū)人民醫(yī)院（宗瑞醫(yī)院）。

社區(qū)醫(yī)院規(guī)范的名稱叫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每個街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）都有一家，如西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)，享受的醫(yī)保基金支付比例比三級醫(yī)院高。

既不屬于三級醫(yī)院、又不屬于社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)院統(tǒng)稱為其他醫(yī)院。

六、參加醫(yī)保后是否所有的藥品和治療都可以使用？

參保人員使用藥品、使用醫(yī)療服務(wù)項目執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，分甲、乙兩類藥品和項目，部分藥品和項目根據(jù)疾病種類、療程限定使用。參保人員使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項目需先由個人自付一定比例（乙類藥個人自付比例一般為3%，乙類醫(yī)療服務(wù)項目個人自付比例一般為3%至10%，個別藥品和項目為20%或25%）），再按醫(yī)保待遇支付。出院時，需帶與本次住院治療相關(guān)藥品的，不超過15天量;出院后尚需進行相關(guān)治療及使用相關(guān)醫(yī)用材料的，不應(yīng)在住院醫(yī)療費中預(yù)先列支。

七、醫(yī)療費累計如何計算？

一個年度內(nèi)每次結(jié)算的醫(yī)療費累計計算，因使用乙類藥和乙類醫(yī)療服務(wù)項目個人按規(guī)定先自付部分、轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費中個人按規(guī)定先自付部分及醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾淖再M費用，不計入年度醫(yī)療費累計及起付線累計。

參保人員享受醫(yī)療待遇的標(biāo)準(zhǔn)按辦理醫(yī)療費結(jié)算時所在年度和對應(yīng)的人員身份確定。

八、是否所有情況下看病都屬于醫(yī)保支付范圍？

按《社會保險法》第31條規(guī)定，下列醫(yī)療費不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費。

九、參保后如何看病就醫(yī)？

《寧波市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證歷本》包括醫(yī)?？ǎɑ蛏鐣Ｕ峡ǎ┖歪t(yī)保病歷，參保人員可持《醫(yī)保證歷本》選擇寧波市區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)院進行門診、住院治療，或在特殊病種指定治療醫(yī)院進行特殊病種治療，其中已領(lǐng)取社會保障卡的參保人員可在全市范圍定點醫(yī)院就醫(yī)治療。就醫(yī)時應(yīng)使用醫(yī)保卡（社?？ǎ﹦澘ńY(jié)算。急診住院未及時使用《醫(yī)保證歷本》的，應(yīng)在72小時內(nèi)持《醫(yī)保證歷本》在醫(yī)院補辦登記。參保人員未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)保基金不予支付。

參保人員門診（不包括特殊病種治療）就醫(yī)中需要到藥店進行處方外配的，可要求醫(yī)院在門診處方上加蓋外配處方專用章，并由醫(yī)院在醫(yī)保系統(tǒng)中進行登記，然后到醫(yī)保定點藥店進行藥品外配(外配處方有效期為3天)，按出具處方的定點醫(yī)院類別享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇，處方外配發(fā)生的醫(yī)療費列入?yún)⒈Ｈ藛T門診醫(yī)療費用累計。參保人員不能持《醫(yī)保證歷本》直接到藥店購藥。

十、一些特殊情況如何辦手續(xù)？

參保人員因病需進行下列治療的，應(yīng)事先辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

十一、參保后可以在外地看病嗎？

參保人員到外地就醫(yī)，按不同情況分別辦理以下手續(xù)，醫(yī)療費可按規(guī)定申請報銷：

1. 因病需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)：由就醫(yī)的寧波市醫(yī)保指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見，填寫《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院證明》，由定點醫(yī)院職能部門通過醫(yī)保系統(tǒng)，向醫(yī)保中心代為申報，并將《轉(zhuǎn)院介紹信》交予個人。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)可轉(zhuǎn)往中國境內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，每次核準(zhǔn)限選一家醫(yī)療機構(gòu)，一次核準(zhǔn)有效期為6個月。期滿或醫(yī)療費零星報銷后若需繼續(xù)去原轉(zhuǎn)往就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診的，可憑原轉(zhuǎn)往就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)出具的復(fù)診意見，到參保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)，不需重新開轉(zhuǎn)院證明。轉(zhuǎn)往在上海、杭州等地指定的醫(yī)保定點醫(yī)院，發(fā)生的醫(yī)療費由個人先支付10%；轉(zhuǎn)往寧波市區(qū)統(tǒng)籌范圍外其他醫(yī)保定點醫(yī)院的，個人先自付比例分別為三級醫(yī)院20%，二級、一級及其它醫(yī)院25%，再按我市定點醫(yī)院就醫(yī)同樣待遇結(jié)算。

未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)而自行去外地就醫(yī)的，由參保人員提供去外地就醫(yī)前的就醫(yī)資料等材料，經(jīng)審核就醫(yī)情況屬實的，醫(yī)療費納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，個人先自付比例在上述基礎(chǔ)上增加5%。

2. 異地居住定點就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)辦理：老年居民長期異地居住（6個月以上）的，可以申請異地居住定點就醫(yī)。參保人員應(yīng)持異地居住地的居住證明、《醫(yī)保證歷本》到參保關(guān)系所在地醫(yī)保中心，填寫《異地居住申請表》，辦理核準(zhǔn)手續(xù)，可在居住地的醫(yī)保定點醫(yī)院范圍內(nèi)自行選擇就醫(yī)。自辦理核準(zhǔn)手續(xù)的次月起，享受異地定點就醫(yī)待遇，其在市區(qū)定點醫(yī)院的醫(yī)?？ńY(jié)算功能同時暫停。

異地居住定點就醫(yī)在6個月內(nèi)不可撤銷。參保人員由異地返回時，持《異地居住登記表》、《醫(yī)保證歷本》到辦理核準(zhǔn)手續(xù)的醫(yī)保中心辦理異地定點撤銷手續(xù)。

除老年居民外的其他參保人員不能辦理異地居住定點就醫(yī)手續(xù)。

3. 外地戶籍學(xué)生因病需回原籍住院治療：代辦人應(yīng)持《寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生異地住院治療申請表》（已發(fā)到各學(xué)校，寧波市人力資源和社會保障網(wǎng)中的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保專欄也可下載）、寧波市內(nèi)有資格出具《寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院證明》的指定醫(yī)院出具的住院治療意見、學(xué)生本人的《醫(yī)保證歷本》到參保關(guān)系所在地醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

4. 外地戶籍學(xué)生假期內(nèi)、學(xué)生外地實習(xí)期內(nèi)因病需在原籍地、實習(xí)地住院或門診治療：醫(yī)療費零星報銷時應(yīng)提供學(xué)校證明（說明學(xué)生所患疾病及原籍所在地或?qū)嵙?xí)所在地）。

因病回原籍及假期內(nèi)在原籍地治療的，其醫(yī)療費按在寧波市相同級別醫(yī)院就醫(yī)的待遇結(jié)算。

十二、醫(yī)療費如何結(jié)算？

參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，定點醫(yī)院將屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用按規(guī)定記賬后與市醫(yī)保中心結(jié)算；屬于參保人員個人負(fù)擔(dān)的由個人用現(xiàn)金支付。住院時個人按規(guī)定先預(yù)付一定金額的預(yù)付金，出院結(jié)算時多退少補。

辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地居住定點就醫(yī)、原籍地住院就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)后，在外地醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費先由個人墊付，再到辦理核準(zhǔn)手續(xù)的醫(yī)保中心報銷。

十三、醫(yī)療費如何零星報銷？

參保人員因急診就醫(yī)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地居住定點就醫(yī)等發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費先由個人墊付（其中已領(lǐng)取社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T在辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)或異地定點就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)后，可在省內(nèi)“一卡通”定點醫(yī)院憑本人社?？ㄖ苯泳歪t(yī)結(jié)算），在結(jié)算票據(jù)出具之日起6個月內(nèi)（異地居住定點就醫(yī)的在12個月內(nèi)），到參保關(guān)系所在地醫(yī)保中心申請醫(yī)療費報銷，逾期不再報銷。申請零星報銷時，參保人員應(yīng)提供以下資料：

（1）完整的門診病歷、出院小結(jié)、有效的醫(yī)療票據(jù)(要求印有財政監(jiān)制章，蓋有收費單位收費章，姓名無誤)、醫(yī)療費明細(xì)清單；

（2）參保人員的《醫(yī)保證歷本》；

（3）參保人員身份證(未成年人應(yīng)由監(jiān)護人持本人身份證及與未成年人關(guān)系證明（戶口本）代為辦理。委托他人代辦的，同時提供代辦人身份證)；

（4）未領(lǐng)取社保卡的應(yīng)隨帶參保人員（或代辦人）銀行卡或存折；

（5）異地居住定點就醫(yī)的另需提供《異地居住登記表》、就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保定點級別證明；

（6）學(xué)生異地住院的另需提供《學(xué)生異地住院治療申請表》；

（7）轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的另需提供《轉(zhuǎn)院介紹信》；轉(zhuǎn)往寧波市統(tǒng)籌范圍外其他醫(yī)保定點醫(yī)院的還應(yīng)提供就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保定點和級別的證明；

（8）學(xué)生假期（實習(xí)期）內(nèi)在原籍地（實習(xí)地）就醫(yī)的另需提供學(xué)校證明。

（9）異地急診就醫(yī)的另需提供相關(guān)的證明。

參保人員醫(yī)保證歷本（或社?？ǎp壞的，損壞后首次就醫(yī)（法定節(jié)假日期間不限）發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定申請零星報銷。醫(yī)保證歷本（或社?？ǎ┻z失的，掛失期間（限5個工作日）發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定申請零星報銷。

醫(yī)保中心對需要進一步核實的醫(yī)療費或申請報銷數(shù)額在萬元以上的大額醫(yī)療費，在受理后的10個工作日內(nèi)完成審核工作。

零星報銷的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)按辦理報銷時所在年度和對應(yīng)的參保人員身份確定。

十四、醫(yī)療費中哪些需要個人支付？

醫(yī)療費結(jié)算時單據(jù)中有4個部分需要個人支付，包括個人自費、自付、自負(fù)及承擔(dān)：

（1）個人自費：指不屬醫(yī)?！赌夸洝贩秶?、全額由個人支付的藥品及醫(yī)療服務(wù)項目等費用，不計入年度醫(yī)療費累計；

（2）個人自付：指屬于醫(yī)?！赌夸洝贩秶珣?yīng)由個人先支付一定比例的費用，如乙類藥、乙類醫(yī)療服務(wù)項目需要個人先自付一定比例，轉(zhuǎn)外地就醫(yī)需個人先自付10%、20%、25%，不計入年度醫(yī)療費累計；

（3）個人自負(fù)：指門診和住院起付線內(nèi)醫(yī)療費，由個人支付，計入年度醫(yī)療費累計；

（4）個人承擔(dān)：指超過門診、住院起付線后及在特殊病種治療時，個人按比例支付的醫(yī)療費，計入年度醫(yī)療費累計，包括封頂線以上醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜牟糠?。

十五、育齡婦女參加居民醫(yī)保后，生育醫(yī)療費能報銷嗎？

待遇享受期內(nèi)的育齡婦女發(fā)生的符合計劃生育政策的生育醫(yī)療費納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，由基金按1200元至2000元的定額標(biāo)準(zhǔn)一次性補助。分娩時可直接到市區(qū)定點醫(yī)院就醫(yī)，分娩醫(yī)療費由個人支付，新生兒出生后6個月內(nèi)向參保關(guān)系所在地的醫(yī)保中心申領(lǐng)生育醫(yī)療費定額補助，申領(lǐng)時應(yīng)填寫《居民醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用結(jié)算申請表》，并提供以下資料：《醫(yī)保證歷本》；《生殖健康服務(wù)證》原件及復(fù)印件；《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件；參保人員本人身份證和代辦人身份證的原件及復(fù)印件；分娩住院的出院小結(jié)、有效的醫(yī)療票據(jù)（要求印有財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章，蓋有收費單位收費章，姓名無誤）、醫(yī)療費明細(xì)清單等資料；參保人員銀行卡或存折。

參保人員享受生育醫(yī)療待遇資格及費用定額支付標(biāo)準(zhǔn)，以《出生醫(yī)學(xué)證明》中新生兒出生日期對應(yīng)的居民醫(yī)保年度和對應(yīng)的參保人員身份確定。

十六、《醫(yī)保證歷本》遺失、損壞了怎么辦？

《醫(yī)保證歷本》應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、偽造、撕頁。醫(yī)?？ú荒芸虅?、磨擦，應(yīng)遠(yuǎn)離磁場，避免與其它磁卡磁面相貼。

1. 醫(yī)?？ㄟz失的，參保人員應(yīng)即時進行電話預(yù)掛失。預(yù)掛失后，醫(yī)?？ńY(jié)算功能即時凍結(jié)。參保人員應(yīng)在5個工作日內(nèi)到就近的醫(yī)保中心辦理書面掛失補卡手續(xù)，其中已經(jīng)申領(lǐng)了社會保障卡的不再補辦醫(yī)?？?，直接使用社會保障卡，社會保障卡啟用后，原醫(yī)保卡即時失效。在預(yù)掛失至辦理書面掛失期間找回醫(yī)保卡的，應(yīng)憑本人身份證、《醫(yī)保證歷本》到就近的醫(yī)保中心辦理書面撤銷掛失手續(xù)，撤銷后即時恢復(fù)該醫(yī)保卡的結(jié)算功能。掛失補辦按物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費。

2. 醫(yī)保病歷遺失的，參保人員應(yīng)攜帶本人醫(yī)保卡或身份證到就近的醫(yī)保中心補辦。

3. 醫(yī)?？ú荒苷Ｋ⒖ɑ驌p壞的，參保人員應(yīng)攜帶《醫(yī)保證歷本》和本人身份證到就近的醫(yī)保中心進行驗卡、換卡，其中已經(jīng)申領(lǐng)了社會保障卡的不再補辦醫(yī)?？ǎ苯邮褂蒙鐣Ｕ峡?，社會保障卡啟用后，原醫(yī)?？磿r失效。

4. 醫(yī)保病歷用完的，參保人員應(yīng)攜帶《醫(yī)保證歷本》到就近的醫(yī)保中心或附近的街道社會保障救助站更換。已辦理特殊病種治療登記手續(xù)的參保人員應(yīng)到醫(yī)保中心更換。舊病歷記錄應(yīng)由個人保管1年以上。

5. 參保人員到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)?？ㄑa辦、換卡手續(xù)時，應(yīng)提供本人身份證，其中未成年人應(yīng)由監(jiān)護人持本人身份證及與未成年人關(guān)系證明（戶口本）代為辦理。委托他人代辦的，應(yīng)同時提供代理人身份證。

6. 社會保障卡損壞、掛失等手續(xù)按社會保障卡相關(guān)規(guī)定辦理。

十七、《醫(yī)保證歷本》能給其他人用嗎？

參保人員有將本人《醫(yī)保證歷本》供他人使用、冒用他人《醫(yī)保證歷本》等行為，及采取欺騙、虛構(gòu)事實、偽造證明等手段騙取醫(yī)保待遇的，由醫(yī)保中心全額追回醫(yī)?；饟p失；由人力資源和社會保障行政部門暫停其3至6個月的醫(yī)保待遇，并按《社會保險法》進行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

市和各區(qū)醫(yī)保中心地址及電話、居民醫(yī)保定點醫(yī)院名單、特殊病種治療及出具轉(zhuǎn)外地就醫(yī)證明的指定定點醫(yī)院名單、可以轉(zhuǎn)往就醫(yī)的在上海和杭州等地指定定點醫(yī)院名單詳見寧波市人力資源和社會保障網(wǎng)

市區(qū)醫(yī)保政策咨詢電話：12333（工作時間）、83865537（非工作日8：30至11：30，13：30至16：30）

醫(yī)保投訴、舉報電話：87320240（工作時間）

醫(yī)保卡預(yù)掛失電話：87290000（24小時）

寧波市人力資源和社會保障網(wǎng)網(wǎng)址：http://www.

★ 本資料自2014年9月1日起適用，供參考，具體以正式文件為準(zhǔn) ★            

           寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險管理中心編印

             二○一四年八月