臺州市勞動和社會保障局文件

臺勞社醫(yī)〔2010〕89號

關于印發(fā)《臺州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

試行辦法實施細則》的通知

各區(qū)人事勞動社會保障局，市級各單位：

為貫徹實施《臺州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》（臺政發(fā)〔2010〕34號），我們制定了《臺州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二○一○年十二月二十四日

臺州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法

實施細則

根據(jù)《臺州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細則。

一、本統(tǒng)籌地區(qū)范圍內下列單位和個人為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）參保對象：

（一）城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下稱企業(yè)單位）和與其形成勞動關系的職工；

（二）國家機關、事業(yè)單位、社會團體（以下簡稱機關事業(yè)單位）及其在職職工；

（三）機關事業(yè)單位和與其形成勞動關系的編制外職工；

（四）有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶和與其形成勞動關系的雇員；

（五）經(jīng)人力資源及授權部門批準退休（含退職）按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的人員；

（六）按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險，尚未達到法定退休年齡的本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍人員(含無雇工的個體工商戶)，以及原已參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動關系的非統(tǒng)籌地區(qū)戶籍人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；

（七）按規(guī)定協(xié)議繳納基本醫(yī)療保險費的人員(以下簡稱協(xié)繳人員)。

上述用人單位的職工和靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的必須按規(guī)定同時參加其他職工社會保險，不得選擇性參保。

二、單位參加基本醫(yī)療保險，須攜帶下列資料到市、區(qū)醫(yī)療（社會）保險事業(yè)管理中心(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構)辦理參保手續(xù)：

（一）企業(yè)單位提供《用人單位社會保險登記表》；機關事業(yè)單位提供事業(yè)法人登記證或成立批文；

新建單位應在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立1個月內，到相應的社會保險經(jīng)辦機構辦理社會保險登記手續(xù)。

（二）《社會保險參保人員花名冊》及《社會保險參保人員信息登記表》，其中納入公務員醫(yī)療補助序列管理的人員應提供編制部門核準的《國家機關事業(yè)單位人員進編審批表》或組織人事部門的人員調動介紹信。

用人單位必須在30日內攜帶有關材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構為新進人員辦理參保手續(xù)。

三、尚未達到法定退休年齡的無雇工個體工商戶、本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍人員新參加基本醫(yī)療保險的，持《營業(yè)執(zhí)照》（副本）、戶口簿、本人身份證、職工養(yǎng)老保險手冊等證件，到相應的醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保登記和首次繳費申報手續(xù)。

已參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的非統(tǒng)籌地區(qū)戶籍人員，與用人單位終止或解除勞動關系的，應在解除或終止合同后3個月內憑原用人單位出具的終止（解除）勞動關系證明等有關證件，到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險手續(xù)。

上述人員參加（續(xù)辦）基本醫(yī)療保險時必須同時辦理職工基本養(yǎng)老保險等社會保險參保手續(xù)。對于只參加職工養(yǎng)老保險而未同時參加基本醫(yī)療保險的，視為應參保而未及時參加基本醫(yī)療保險，在申請參加基本醫(yī)療保險時，應從職工養(yǎng)老保險參保之月起補繳基本醫(yī)療保險費。

四、職工參保后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一制發(fā)《臺州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證歷本》，《社會保障卡》或《醫(yī)療保險卡》（以下簡稱IC卡）。

五、單位參保人員工作調動、退休、死亡以及與參保單位終止（解除）勞動關系時，由原參保單位及本人繳清其各自應繳納的基本醫(yī)療保險費，并在變動之日起30日內，到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理轉移、變更、注銷等手續(xù)。靈活就業(yè)人員辦理退休手續(xù)或死亡時，本人或親屬應在30日內到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理有關手續(xù)。

因參保單位或參保人員未按規(guī)定及時辦理變動手續(xù)，造成醫(yī)療費用無法報銷的，由參保單位或參保人員負責。

六、職工工資總額計算口徑。

（一）企業(yè)單位全部職工工資總額為單位直接支付給本單位全部職工(含下崗、離崗退養(yǎng)職工等)的勞動報酬總額（包括計時工資、計件工資、獎金、津貼、加班加點工資和特殊情況下支付的工資等工資性支出）。企業(yè)對返聘的離退休人員、參加企業(yè)勞動的在校學生等支付的補貼等項目不計入工資總額。企業(yè)單位全部職工工資總額低于本單位所有參保人員繳費工資之和的，以參保人員繳費工資之和為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

（二）機關事業(yè)單位編制外勞動合同制職工基本醫(yī)療保險費的繳納參照企業(yè)單位繳費辦法執(zhí)行。

七、上一年度全省在崗職工平均工資、上一年度當?shù)卦趰徛毠て骄べY、上一年度全市平均工資、重大疾病醫(yī)療保險繳費金額等繳費和待遇標準，由市、區(qū)人力資源社會保障部門在每年6月公布。

八、協(xié)繳人員按《試行辦法》繳納基本醫(yī)療保險之外，市本級和各區(qū)另有規(guī)定的，按原約定辦法繼續(xù)繳納外加部分醫(yī)療保險費，享受原約定醫(yī)療保險待遇。

九、基本醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)原則上與職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)一致（機關事業(yè)單位職工除外），暫由醫(yī)保經(jīng)辦機構核定，由地稅部門按核定的繳費額征收。今后如需改變征收辦法的，由市人力資源社會保障部門與市財政、地稅部門研究確定。

十、重大疾病醫(yī)療保險費由參保人員繳納。繳費的方法為：

（一）參保單位在職職工由參保單位代扣，并隨同基本醫(yī)療保險費一并繳納；

（二）已實行社會化發(fā)放基本養(yǎng)老金的退休人員，經(jīng)參保人員書面授權后可委托發(fā)放機構從其基本養(yǎng)老金中按月代扣，并統(tǒng)一劃撥給醫(yī)保經(jīng)辦機構。其他退休人員暫由參保單位代扣，并隨同單位的基本醫(yī)療保險費一并繳納；

（三）靈活就業(yè)人員在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納；

（四）不能按月領取基本養(yǎng)老金的退休人員由本人向醫(yī)保經(jīng)辦機構繳納。

十一、用人單位和參保人員應當按時足額繳納基本醫(yī)療保險費?；踞t(yī)療保險費不得減免，原則上也不予緩繳，參保單位如確有困難暫時無力繳納的，須向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出書面申請，經(jīng)人力資源社會保障部門審查批準后方可緩繳，緩繳期限最長為三個月，緩繳期滿后應如數(shù)補繳欠款和利息。未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，按《試行辦法》第二十四條規(guī)定處理。

十二、參保人員辦理退休（退職）手續(xù)時，其基本醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，按以下規(guī)定由參保單位或參保人員一次性補繳滿20年后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：

（一）以辦理補繳手續(xù)時的上一年度全省在崗職工平均工資為補繳基數(shù)；

（二）機關事業(yè)單位職工由用人單位以補繳基數(shù)的10%標準繳納；

（三）企業(yè)單位職工、個體工商戶雇工以補繳基數(shù)的8%標準繳納。在本單位工作年限內的醫(yī)療保險費由用人單位負責繳納；需補繳的醫(yī)療保險費年限超過該職工在本單位工作年限（扣除已參保年限）的部分，用人單位和參保職工已在合同約定繳費責任主體的，按合同約定辦理，未約定的原則上由參保人員個人承擔。

（四）靈活就業(yè)人員由參保人員個人以補繳基數(shù)的8%標準繳納。

參保人員辦理退休手續(xù)后，未在30日之內辦理醫(yī)療保險補繳手續(xù)的，從次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。在三個月內辦理補繳手續(xù)的，從補繳之日起恢復享受基本醫(yī)療保險待遇；超過三個月補繳的，在辦理補繳手續(xù)滿6個月后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

《試行辦法》實施前按月繳納基本醫(yī)療保險的退休人員（每醫(yī)保年度的繳費基數(shù)按本單位在職職工7月份的人均繳費基數(shù)確定），仍按在職職工的繳費辦法按月繳納基本醫(yī)療保險至死亡?！对囆修k法》實施后退休的參保人員，按《試行辦法》和本《細則》的規(guī)定辦理。

十三、單位改制時按以下辦法提取醫(yī)療保險費：

（一）在《試行辦法》實施后，企業(yè)改制時按下述繳費標準繳納基本醫(yī)療保險費并享受相應的待遇：

1、《試行辦法》實施前按月繳納基本醫(yī)療保險的退休人員，按改制時上一年度全省在崗職工平均工資8%的標準，從實際年齡計算至75周歲，由企業(yè)一次性繳納基本醫(yī)療保險費。75周歲以上或提取年限不足5年的，均按5年提?。?span lang=EN-US>

2、男滿50周歲或女滿40周歲的在職職工、未參保的退休人員，按改制時上一年度全省在崗職工平均工資8%的標準，由企業(yè)一次性繳納20年的醫(yī)療保險費；

3、男未滿50周歲或女未滿40周歲的在職職工，依據(jù)職工本人在參加基本醫(yī)療保險前的連續(xù)工齡，由企業(yè)按改制時上一年度全省在崗職工平均工資5%的標準繳納基本醫(yī)療保險費后，其連續(xù)工齡視同醫(yī)療保險繳費年限。企業(yè)改制后，由新的企業(yè)或職工本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，按時足額繳納醫(yī)療保險費，未及時續(xù)繳的，視為中斷參保；

 4、國有（集體）企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時，退休人員的個人賬戶資金由各區(qū)另行提取和管理，在職職工是否建立個人賬戶由各區(qū)確定。

（二）在《試行辦法》實施后事業(yè)單位改制時，按以下辦法提取基本醫(yī)療保險費：

1、退休人員、自謀職業(yè)人員參照企業(yè)單位的標準提取基本醫(yī)療保險費；

2、置換勞動關系、提前退休人員按臺市委辦〔2006〕45號文件規(guī)定的辦法提取基本醫(yī)療保險費。

十四、參保人員的年齡均以當年6月30日為基準日確定，當年7月至次年6月年齡變動的人員其個人賬戶計入比例不作變動。滿36周歲、46周歲和滿70周歲時，自下一個醫(yī)保年度起調整個人賬戶劃入比例。但當年退休的人員，從醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理退休手續(xù)的次月起，調整個人賬戶劃入比例。

十五、由醫(yī)保經(jīng)辦機構建立和管理的個人賬戶資金按月劃入。用人單位和參保人員未繳或欠繳基本醫(yī)療保險費時，參保人員個人賬戶資金暫停劃入，在按規(guī)定補繳后予以補劃。

十六、參保人員個人賬戶資金在本人全年額度范圍內允許透支。

參保人員因工作調動、未繳保險費、死亡等原因造成當年額度不足12個月的，其透支部分由參保人員償還。

十七、個人賬戶歷年資金按3個月期整存整取銀行存款利率計息，當年計入的部分不計息。

十八、參保人員因故(除因違反基本醫(yī)療保險規(guī)定被人力資源社會保障部門處罰暫停使用的除外)停止享受基本醫(yī)療保險待遇期間，其實際結余的個人賬戶資金可以在定點醫(yī)療機構、定點藥店繼續(xù)使用，直到用完為止。

十九、參保人員死亡后，應在死亡后的30天內由單位或相關人員到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理注銷手續(xù)，終止醫(yī)療保險關系。其個人賬戶資金有結余的由其合法繼承人憑證明材料到醫(yī)保機構一次性領?。ㄍ钢У捻殐斶€）。

二十、參保人員調離本統(tǒng)籌地區(qū)的，由單位或個人憑有關證明到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理個人賬戶轉移手續(xù)，其實際結余的個人賬戶資金隨同轉移，并終止基本醫(yī)療保險關系。

二十一、統(tǒng)籌地區(qū)以外轉入的參保人員，憑原統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構出具的相關證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理個人賬戶關系轉入手續(xù)。屬醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一建立和管理的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定為其建立個人賬戶；屬參保單位建立和管理的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構將個人賬戶轉入其調入的單位；暫時未落實單位的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構代管。

二十二、終止基本醫(yī)療保險關系的，從辦理終止手續(xù)之日起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。

因工作調動、終止（解除）勞動關系等原因停繳醫(yī)保的人員，從辦理手續(xù)之日起中止享受基本醫(yī)療保險待遇，在規(guī)定時間內辦理續(xù)保手續(xù)的，從中止之日起恢復享受醫(yī)療保險待遇。超過規(guī)定時間未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為中斷參保。

二十三、參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇生效前已經(jīng)住院的，從待遇生效之日零時起所發(fā)生的醫(yī)療費用按一次住院計算，待遇生效前發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。

二十四、參保人員住院期間轉院(限一次)的，在兩家醫(yī)療機構連續(xù)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用按一次住院計算，其起付標準按等級較高醫(yī)療機構的標準確定，其報銷比例按診治醫(yī)療機構的標準分別計算。

二十五、參保人員連續(xù)住院時間超過一年(365天)的，其每滿一年的醫(yī)療費用按出院結算一次。

二十六、參保人員在住院期間辦理退休手續(xù)的，其該次住院發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負擔比例按退休人員的標準計算。

二十七、門診（包括急診）醫(yī)療費用不得計入住院費用內。

參保人員在定點醫(yī)療機構留觀（包括留觀醫(yī)療機構無床位而轉入其他定點醫(yī)療機構住院）或急診搶救（指：心肺復蘇搶救，大出血搶救，嚴重外傷、燒傷、中毒、窒息、休克、臟器衰竭等原因而引起呼吸或循環(huán)不穩(wěn)定病人的搶救）后即轉入住院的，其留觀或搶救期間的醫(yī)療費用可計入住院費用內，但已在門診刷卡記賬的部分不得再計入住院費用內。

二十八、參保人員普通門（急）診就醫(yī)管理：

（一）參保人員持證歷本和IC卡在市人力資源社會保障部門公布的定點醫(yī)療機構、定點藥店中選擇門診就醫(yī)、購藥，但在定點藥店購買處方藥須持定點醫(yī)療機構開具的處方；

（二）由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一建立和管理個人賬戶的參保人員，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費中應由醫(yī)保支付部分在定點醫(yī)療機構（藥店）刷卡記賬，其余部分由個人直接支付；

（三）由單位建立個人賬戶的參保人員，醫(yī)保年度內累計刷卡的普通門診醫(yī)療費用在門診起付標準以下的部分由個人承擔，累計刷卡超過門診起付標準以上的部分按《試行辦法》第二十九條的有關規(guī)定處理，醫(yī)療費中應由醫(yī)保支付部分在定點醫(yī)療機構（藥店）記賬，其余部分由個人支付。

由單位建立個人賬戶的參保人員，其個人承擔部分的門診醫(yī)療費按單位規(guī)定回本單位報銷。

二十九、參保人員住院就醫(yī)管理：

（一）參保人員可在市人力資源社會保障部門公布的定點醫(yī)療機構范圍內選擇住院治療。參保人員住院時，須持證歷本、本人身份證和IC卡辦理入院手續(xù)；

（二）定點醫(yī)療機構在接收參保人員住院時，可適當收取醫(yī)療費用預收款。預收款總額原則上應為預計醫(yī)療費總額減去醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定可能撥付數(shù)額的余額部分；

（三）定點醫(yī)療機構對符合住院條件的參保人員，在核實其相關證件并登記有關資料后，可對其住院醫(yī)療費實施記賬。

入住醫(yī)療機構沒有檢查條件而需到其他定點醫(yī)療機構檢查的，其在其他定點醫(yī)療機構檢查的費用由入住醫(yī)療機構納入住院醫(yī)療費記賬；因疾病治療需要而入住醫(yī)療機構沒有藥品需到其他定點醫(yī)療機構購買的，其在其他醫(yī)療機構購買的藥品費用原則上由入住醫(yī)療機構納入住院醫(yī)療費記賬，納入確有困難的，參保人員出院后可持經(jīng)治醫(yī)生用藥理由說明、用藥醫(yī)囑復印件、醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門的相關證明、出院記錄、醫(yī)療費用有效票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷；

（四）參保人員在定點醫(yī)療機構中發(fā)生的住院醫(yī)療費按《試行辦法》第二十七條的有關規(guī)定處理；

（五）基本醫(yī)療保險實行出院結賬制。參保人員住院時間跨醫(yī)保年度的，以辦理出院手續(xù)的時間核定具體年度。參保人員出院時，須在住院費用清單上簽字和結算個人負擔的醫(yī)療費用后，方可辦理出院手續(xù)。參保人員出院后，定點醫(yī)療機構應將其發(fā)生的醫(yī)療費用，按要求報醫(yī)保經(jīng)辦機構審核撥付；

（六）參保人員不得強行要求住院或拒絕出院，符合出院條件而拒絕出院的，在定點醫(yī)療機構開具出院通知單后停止記賬，其發(fā)生的醫(yī)療費用由個人支付。應當出院而醫(yī)院未通知患者出院的，費用由醫(yī)院負擔。

三十、參保人員特殊病種門診就醫(yī)管理：

（一）連續(xù)繳費滿一年（不含補繳）以上的參保人員，患有《試行辦法》規(guī)定的特殊病種之一需門診治療的，可持市區(qū)二級或以上定點醫(yī)療機構（精神病的憑?？漆t(yī)院）審核的《臺州市基本醫(yī)療保險特殊病種診斷證明及門診治療審批表》（一式二份），相關的病歷資料，相應的檢查（化驗）結果，具體治療方案，以及參保人員的《醫(yī)療保險證歷本》和IC卡到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理核準手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構可以要求參保人員在指定時間內到指定醫(yī)療機構進行復查，經(jīng)審核符合條件的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構核發(fā)《醫(yī)療保險特殊病種專用證歷本》；

（二）符合特殊病種條件的參保人員在申報特殊病種時，選擇一家市區(qū)二級或以上定點醫(yī)療機構作為特殊病種門診治療指定醫(yī)院，所發(fā)生的特殊病種醫(yī)療費中應由醫(yī)保支付部分在指定醫(yī)療機構刷卡記賬，其余部分由個人支付；

（三）特殊病種門診醫(yī)療費以醫(yī)保年度為一個結算周期，并計入當年度住院最高限額內；

（四）特殊病種門診一年為一個治療期，期滿后需辦理延期手續(xù)；

（五）特殊病種門診醫(yī)療范圍由市人力資源社會保障部門制定，特殊病種門診醫(yī)療范圍外的門診醫(yī)療費用按普通門診的規(guī)定處理。

三十一、參保人員轉院轉診就醫(yī)管理：

（一）重危病人或經(jīng)多次檢查會診仍未確診的疑難病癥患者，確需轉市內其他醫(yī)療機構診治的，可憑原診治的定點醫(yī)療機構開具的轉院介紹信，直接轉入本市其他定點醫(yī)療機構診治；

（二）經(jīng)本市定點的二級及以上醫(yī)療機構多次檢查會診仍未確診或已確診而本市無治療條件的疑難病癥患者，需轉省級特約醫(yī)療機構或省外醫(yī)療機構（原則上限上海市級公立三級，特殊情況需轉其他省、市的限當?shù)?span id="bnvhlpl" class=GramE>醫(yī)保定點的公立三級）診治的，由二級及以上定點醫(yī)療機構填寫《臺州市基本醫(yī)療保險轉外地診治審批表》，經(jīng)參保人員所在單位同意并報市醫(yī)保經(jīng)辦機構核準。

病情危急的，可由定點醫(yī)療機構開具轉院證明先行轉院，并自轉院之日起7日內（節(jié)假日順延）報醫(yī)保經(jīng)辦機構補辦核準手續(xù)；

（三）參保人員每次轉外地就醫(yī)，只可選定一家定點醫(yī)療機構；

（四）因急癥在本市非定點醫(yī)療機構急診住院治療的，須在三日內(遇節(jié)假日順延)持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù)；

（五）參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構核準轉市外指定醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人和參保單位墊付，在就醫(yī)終結后的30天內，持轉外地診治審批表、醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單和病歷(復印件)等醫(yī)療文書，向醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理申報手續(xù)，其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費用，按《試行辦法》的有關規(guī)定辦理。

三十二、常駐外地和異地安置參保人員的就醫(yī)管理：

（一）常駐外地工作一年以上和異地安置(指戶籍關系在異地或經(jīng)確認戶籍關系雖在臺州但居住在異地一年以上的本市退休人員)的參保人員，選定居住地附近三家當?shù)?span id="bttjnlj" class=GramE>醫(yī)保定點醫(yī)療機構為異地就醫(yī)定點機構，由用人單位填寫《臺州市基本醫(yī)療保險異地安置（派駐）人員申請表》，攜帶本人戶口簿復印件或在異地居住一年以上的暫住證復印件，向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請，經(jīng)核準登記后，可在登記的三家定點醫(yī)療機構中選擇就醫(yī);

（二）常駐外地和異地安置的參保人員，在登記的定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人或用人單位墊付，住院醫(yī)療費用在出院后30日內，門診醫(yī)療費在醫(yī)保年度內，持醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單和病歷（復印件）等醫(yī)療文書及醫(yī)療機構等級證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構按《試行辦法》的有關規(guī)定辦理結算，并將費用撥付給用人單位或參保人員本人；

（三）已登記的常駐外地和異地安置參保人員，不能持IC卡在統(tǒng)籌地定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)、購藥。臨時回參保地發(fā)生的急診醫(yī)療費用憑單位證明及醫(yī)療費報銷資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。

三十三、參保人員臨時外出的就醫(yī)管理：

（一）臨時外出的參保人員患下列情形之一的突發(fā)性疾病時，可選擇當?shù)匾患?span id="pzpjdln" class=GramE>醫(yī)保定點醫(yī)療機構急（門）診或住院治療：

1、高熱（38.5度以上）；2、急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；3、各種原因的休克；4、昏迷；5、癲癇發(fā)作；6、嚴重喘息、呼吸困難；7、急性胸痛，急性心力衰竭，嚴重心律失常，急性冠脈綜合癥；8、高血壓危象，高血壓腦病，腦血管意外，劇烈頭痛；9、各種原因所致急性出血、急性臟器功能衰竭、電解質紊亂；10、急性泌尿道出積血，尿閉，腎絞痛；11、各種急性中毒，各種意外（觸電，溺水）；12、腦外傷，骨折，脫位，撕裂傷，灼傷或其他急性外傷；13、各種有毒動物、昆蟲咬傷，急性過敏性疾?。?span lang=EN-US>14、五官及呼吸道、食道異物，急性眼痛、紅腫、突然視力障礙者以及眼外傷；

（二）臨時外出的參保人員患突發(fā)性疾病住院的，須在入院之日起15日內持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù)；

（三）臨時外出參保人員發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人墊付后，在醫(yī)療機構出具結算票據(jù)之日起30日內持醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單和病歷(復印件)等醫(yī)療文書及醫(yī)療機構等級證明和單位出具的臨時外出證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。

三十四、定點醫(yī)療機構、定點藥店在提供服務時應認真校驗參保人員的相關證件，如發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用基本醫(yī)療保險證歷本或IC卡的，應予扣留并及時報告醫(yī)保經(jīng)辦機構。

三十五、定點醫(yī)療機構（含特約醫(yī)院）對參保人員的每次就診，須在醫(yī)保證歷本中詳細記載病情以及檢查、治療、用藥等情況；定點藥店對參保人員配取的藥品，須在證歷本中詳細記載購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等情況。凡醫(yī)保證歷本記載不全或其記載與門診處方、醫(yī)療費收據(jù)、明細清單不符的醫(yī)療費用，不列入基本醫(yī)療保險基金撥付范圍。

三十六、定點醫(yī)療機構、定點藥店應積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)療費的審核工作。對參保人員的醫(yī)療費用應實行計算機管理，即時如實上傳醫(yī)保信息及產(chǎn)生的醫(yī)療費用信息，同時按要求將病人的住院病歷、門診處方、檢查報告單和各種收費的原始憑證提供給醫(yī)保經(jīng)辦機構審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構、定點藥店提供查閱的有關醫(yī)療檔案和資料，負有保密和保持完整的義務。

三十七、定點醫(yī)療機構向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，須由參保人員承擔費用時，應事先征得參保人員或其家屬同意。

三十八、參保人員門診醫(yī)療費用具有重點審核情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構可按規(guī)定將其門診醫(yī)療費用結算方式由憑卡記賬改為現(xiàn)金結算。

三十九、參保人員非因工受傷住院治療的，應如實填寫《臺州市區(qū)基本醫(yī)療保險外傷人員情況登記表》并按相關規(guī)定報送醫(yī)保經(jīng)辦機構進行情況核實。出院前經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構核實確屬基本醫(yī)療支付范圍的，其醫(yī)療費用憑卡記賬；出院時仍在核實過程中的，則先由本人現(xiàn)金支付，出院后經(jīng)核實確屬醫(yī)保支付范圍的，持有關證明及醫(yī)療費報銷資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。

四十、除急門診外，參保人員在市內定點醫(yī)療機構（藥店）就醫(yī)（購藥）未憑IC卡記賬產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付（非參保人員原因造成無法記賬的除外）。

四十一、基本醫(yī)療保險的支付范圍和標準按《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》等規(guī)定執(zhí)行。

參保人員因使用藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄范圍以外發(fā)生的醫(yī)療費用，或因不符合限定支付規(guī)定情況下發(fā)生的醫(yī)療費用，或因使用目錄內有限額醫(yī)療項目產(chǎn)生的超限額部分醫(yī)療費用，不列入醫(yī)保開支范圍，由個人自費，也不得用個人賬戶資金支付。

參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品、醫(yī)療服務項目目錄中的乙類項目或轉外就醫(yī)等，按照有關規(guī)定先由個人自理的醫(yī)療費用不計入醫(yī)保開支范圍內，不能用當年個人賬戶資金支付，但可由個人賬戶歷年資金支付。

四十二、經(jīng)核準轉外就醫(yī)、常駐外地和異地安置的參保人員在外省就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險藥品的給付范圍，按就醫(yī)地基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行；診療項目對照《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》及自理比例的規(guī)定執(zhí)行，收費價格按外省物價標準執(zhí)行。

四十三、參保人員就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理。由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，由醫(yī)療機構承擔。

四十四、本實施細則由市人力資源社會保障行政部門負責解釋。

四十五、本實施細則適用于臺州市區(qū)，各縣（市）可參照本實施細則，結合當?shù)貙嶋H情況制定實施細則。

四十六、本實施細則與《試行辦法》同時施行。

主題詞：醫(yī)療保險  辦法  實施  通知

抄送：市府辦，市財政（地稅）局，市衛(wèi)生局，市藥監(jiān)局，各

縣（市）人事勞動社會保障局。

臺州市勞動和社會保障局辦公室    2010年12月24日印發(fā)