寧波市區(qū)職工醫(yī)療保險制度種類:職工基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險(2016年5月起不再新增參保人員)。
職工醫(yī)療保險待遇包括參保人員個人賬戶資金劃入與使用、醫(yī)療費支付待遇。醫(yī)療費支付待遇包括:門診治療(含急診,下同)、住院治療(含急診留院觀察、家庭病床,下同)、門診特殊病種治療及相應的藥品和醫(yī)療服務項目支付標準、轉外地就醫(yī)、院外檢查(治療)、應急記賬的待遇、大病保險補助待遇。
參加基本醫(yī)療保險的,享受上述所有待遇;參加住院醫(yī)療保險的,享受住院和門診特殊病種治療醫(yī)保待遇及相應的轉外地就醫(yī)、院外檢查(治療)待遇、大病保險的待遇,不享受門診醫(yī)療待遇及應急記賬待遇,個人賬戶資金不劃入。2016年7月起不再有外來務工人員基本醫(yī)保待遇。
參加基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險的失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參照在職職工標準享受相應的醫(yī)保待遇。
職工醫(yī)保年度:指每年5月1日始至次年4月30日止。
一、參保繳費
(一)職工醫(yī)保參保范圍對象有哪些?
寧波市行政區(qū)域范圍內的用人單位(包括各類企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等)及其在職職工(含雇工)和退休人員;領取失業(yè)金期間的失業(yè)人員及領取期滿本市戶籍的失業(yè)人員、本市戶籍且已參加職工養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員和其他失業(yè)人員。
(二)職工醫(yī)保繳費比例和繳費基數如何確定?
職工基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險的繳費比例和繳費基數見下表:
職工基本醫(yī)療保險繳費基數按最高不超出本市上年職工月平均工資的300%、最低不低于本市上年職工月平均工資的60%核定。用人單位在職職工按上一自然年度本人月平均工資作為繳費基數,失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以本市上年職工月平均工資的60%為繳費基數。
制度類型
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個人繳費比例
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單位繳費比例
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繳費基數
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基本醫(yī)保
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2%
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9%(其中大病救助金0.5%)
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按上款核定
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住院醫(yī)保
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5.5%(其中大病救助金1%)
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本市上年職工月平均工資的60%
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(三)享受退休人員醫(yī)保待遇時對繳費年限有何規(guī)定?
參保人員在退休后要求享受醫(yī)療保險待遇的,應同時具備下列條件:按有關規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月享受養(yǎng)老保險待遇;醫(yī)療保險累計繳費年限和實際繳費年限分別達到規(guī)定要求。醫(yī)療保險累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構成。視同繳費年限指2000年12月31日前的職工養(yǎng)老保險繳費年限(含養(yǎng)老保險視作繳費年限),但不包括2001年1月1日以后繳納和補繳的職工養(yǎng)老保險繳費年限。實際繳費年限指2001年1月1日后的醫(yī)保繳費年限。住院醫(yī)療保險、原過渡期外來務工人員基本醫(yī)療保險的實際繳費年限按2:1的比例,折算為基本醫(yī)療保險的實際繳費年限;原外來務工人員大病醫(yī)療保險的實際繳費年限按4:1的比例折算為基本醫(yī)療保險的實際繳費年限。
市區(qū)范圍內參保人員按規(guī)定辦理退休后,其基本醫(yī)療保險累計繳費年限應滿15年且實際繳費年限應滿5年。醫(yī)保繳費年限不滿15年的,應補足15年;補足15年后其中的實際繳費年限仍不符合規(guī)定的,應按規(guī)定補足實際繳費年限;醫(yī)保繳費年限已滿15年,但其中的實際繳費年限不符合規(guī)定的,應按規(guī)定補足實際繳費年限。參保人員辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)時,因醫(yī)保繳費年限不足選擇一次性補繳,2016年2月1日前辦理退休的,按13%的比例補繳醫(yī)療保險費,補繳基數為核定退休年月的本市上年在崗職工月平均工資(其中2009年5月前辦理退休的,補繳基數為本市2007年在崗職工月平均工資);2016年2月1日后按規(guī)定辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)的,按11%的比例補繳醫(yī)療保險費,補繳基數為核定退休年月的本市上年在崗職工月平均工資。
一次性補繳有困難的退休人員,經本人申請,可以以本市上年職工月平均工資為基數,按月延續(xù)繳納醫(yī)療保險費直至達到規(guī)定年限,延繳期間享受在職職工醫(yī)保待遇。延繳人員在延繳期間有條件補繳的,也可申請中止延繳,按辦理退休手續(xù)時本市上年職工月平均工資為基數一次性按規(guī)定補繳余下部分的年限。
退休時已選擇住院醫(yī)療保險待遇的人員,可以一次性將待遇類型變更為職工基本醫(yī)療保險待遇。根據退休時的本市上年職工月平均工資為基數,按當時的職工基本醫(yī)療保險繳費標準,計算與原已補繳額度的差額,一次性補繳后,從補繳到賬的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇,其個人賬戶資金按一次性補繳時的基數根據規(guī)定劃入。
二、個人賬戶
(四)個人賬戶資金如何劃入?
在職職工個人賬戶資金在每年的5月1日按4月份繳費對應的基數一次性預劃入12個月,退休人員按固定金額一次性預劃入12個月。醫(yī)保年度內新參保人員個人賬戶按繳費次月至本年度末實際月份數一次性預劃入,至年度末4月30日進行賬戶預劃入資金統(tǒng)算,預劃入不足的部分按規(guī)定補足,年度內中斷醫(yī)保繳費的按實扣回。具體劃入比例或金額見下表:
人員類別
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職工基本醫(yī)保
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45周歲以下
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45周歲(含)—退休
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退休-70周歲
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70周歲(含)以上
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個人賬戶
劃入比例
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本人繳費基數×3.4
%
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本人繳費基數
×3.7%
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2640元
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2940元
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(五)個人賬戶資金有什么用途?
個人賬戶資金分為當年劃入賬戶資金和歷年結余賬戶資金。當年賬戶用于支付年度內門診發(fā)生的醫(yī)療費;歷年賬戶除個人支付相關醫(yī)療費用外還可以用于家庭成員共濟:
1.歷年賬戶使用的范圍
(1)應由個人支付的醫(yī)保目錄內醫(yī)療費
參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī),以及憑定點醫(yī)療機構醫(yī)保外配處方在我市定點零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費中,應由個人自付、自負、承擔的醫(yī)保目錄內費用,可由歷年個賬支付。
(2)自費醫(yī)療費
參保人員因疾病診治需要在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的以下自費醫(yī)療費,可由歷年個賬支付:
①基本醫(yī)療保險目錄外的藥品(指西藥、中成藥,下同),參保人員在我市定點零售藥店使用歷年個賬購買基本醫(yī)療保險目錄外的藥品,應憑定點醫(yī)療機構的醫(yī)保外配處方;
②基本醫(yī)療保險目錄外的醫(yī)療服務項目(限《浙江省醫(yī)療服務價格手冊》范圍內的自費項目);
③ 基本醫(yī)療保險目錄外可收取的與醫(yī)療服務項目對應的醫(yī)用材料;
④基本醫(yī)療保險目錄內超出限定支付范圍或支付限額的自費醫(yī)療費;
⑤家庭健康巡診服務費、健康管理咨詢服務費,以及按規(guī)定參加本市家庭醫(yī)生簽約服務的簽約服務費中應由本人負擔的費用;
⑥在定點醫(yī)療機構發(fā)生的鑲牙、中藥膏方和健康體檢費用。
(3)預防性免疫疫苗費用
參保人員可在本市定點醫(yī)療機構使用歷年個賬支付除國家擴大免疫規(guī)劃外的預防性免疫疫苗費用,包括流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、水痘疫苗、脊髓灰質炎疫苗等。
(4)直接購買部分藥品器械費用
參保人員可在本市定點零售藥店直接使用歷年個賬購買必要的常用藥品和“械字號”器械,如血壓計、體溫計、血糖儀、血糖試紙、腰托、頸椎牽引器、家用制氧器(機)、行走輔助器(助行器)等。
2.歷年賬戶家庭共濟網的組建和使用
參加本市職工基本醫(yī)療保險、且歷年個賬有結余的參保人員(以下簡稱發(fā)起人),可根據家庭成員的需求,申請建立家庭共濟網,將發(fā)起人本人及其他家庭成員納入共濟網。每位參保人員只能加入一個共濟網。
參加本市職工基本醫(yī)療保險的網內人員可以將本人歷年個賬資金的部分或全部劃入本人的共濟健康賬戶,也可以將共濟健康賬戶資金重新劃回到歷年賬戶。多位成員建立共濟健康賬戶的,發(fā)起人應指定共濟健康賬戶的使用順序,其中發(fā)起人為第一使用順序。
發(fā)起人可以將組建的共濟網撤銷,可以添加和刪除共濟網成員,也可以由網內成員本人辦理后自行退出共濟網。
共濟健康賬戶資金可按規(guī)定供自己和網內成員使用。結算時,先使用本人歷年個賬資金,后使用本人共濟健康賬戶資金。歷年個賬不足使用或本人無醫(yī)保歷年個賬的,按預先設定的支付順序使用共濟健康賬戶資金。一次結算只能使用一個共濟健康賬戶資金。
歷年賬戶家庭共濟網的相關業(yè)務可以通過寧波醫(yī)保通APP在手機端辦理,也可以通過社保(醫(yī)保)經辦機構服務大廳或就近的區(qū)縣街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社保服務站內的自助服務設備辦理。
三、醫(yī)療保險待遇
(六)醫(yī)保待遇何時開始享受?
用人單位(包括個體工商戶,下同)參加醫(yī)療保險后,職工自繳費次月起開始享受醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員首次參保時,以及中斷醫(yī)保繳費(包括退休延繳人員在延繳期間中斷醫(yī)保繳費)超過6個月或雖未超過6個月但不愿按規(guī)定補繳,在重新恢復參保時,有一個待遇享受等待期,即在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿6個月后,開始享受醫(yī)療保險待遇。
(七)醫(yī)保關系接續(xù)有何時間要求?
參保人員被用人單位錄用后,在接續(xù)醫(yī)保關系期間中斷醫(yī)保繳費未超過3個月的,可以按補繳時的繳費標準一次性補繳,補繳到賬次月起對中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定申請零星報銷。
失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員因中止醫(yī)保關系(包括由用人單位中止醫(yī)保關系)或因欠繳而中斷醫(yī)保繳費后,再續(xù)保時,中止或中斷繳費未超出6個月的可同時申請補繳,在按補繳時的繳費標準一次性補繳后,自次月起恢復享受醫(yī)療保險待遇。其中中止或中斷繳費未超過3個月的,補繳次月起對中止或中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定申請零星報銷。
將職工醫(yī)療保險關系轉入市區(qū)的用人單位職工、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員,轉移接續(xù)醫(yī)保關系期間中斷繳費未超過3個月的,可在個人賬戶轉入資金到賬三個月內按補繳時的繳費標準一次性補繳,補繳到賬次月起對補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定申請零星報銷,其中失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員轉移接續(xù)期間中斷繳費超過3個月的,在按月連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿6個月后,恢復享受醫(yī)療保險待遇。
符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇條件的退休人員,在辦理醫(yī)療保險人員類別變更手續(xù)的當月中斷繳費,但在中斷3個月內補繳的;以及需補繳醫(yī)療保險繳費年限的退休人員,在辦理補繳手續(xù)后,因未及時繳費造成中斷,但在中斷3個月內重新辦理續(xù)保及補繳手續(xù)的,均自補繳到賬次月起恢復享受醫(yī)保待遇,中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費按規(guī)定申請零星報銷。
我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員,轉為以失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險的,憑《參保憑證》在城鄉(xiāng)居保年度結束前二個月內辦理參保轉換手續(xù),自繳費到賬的次月起享受相應的職工醫(yī)療保險待遇(其中原醫(yī)保待遇中斷的,可選擇按補繳時的繳費標準,補繳一個月的職工醫(yī)療保險費,補繳到賬次月起對中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定申請零星報銷),同時終止享受城鄉(xiāng)(城鎮(zhèn))居民醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療醫(yī)保待遇。
參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內同時參加職工醫(yī)保,自職工醫(yī)保待遇享受之日起不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保參保關系中斷后參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,待其職工醫(yī)保待遇結束后,再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。參保人員在一個年度內轉換醫(yī)療保險參保險種或跨參保區(qū)域轉移醫(yī)療保險關系的,住院起付線及職工醫(yī)保門診自負段分別計算,門診、住院的年度醫(yī)療費分別累計。
(八)門診就醫(yī)可享受什么樣的醫(yī)保待遇?
基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保年度內門診就醫(yī)每次發(fā)生的醫(yī)療費累計計算,分為3段:個人賬戶段、個人自負段、統(tǒng)籌基金與個人共負段。參保人員先使用當年賬戶;當年賬戶用完后進入自負段,這一段醫(yī)療費完全由個人自負;年度內自負累計超過規(guī)定額度后,進入共負段,醫(yī)療費根據醫(yī)院類別,由統(tǒng)籌基金和個人按不同比例分擔。待遇具體見下表:
人員分類
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門診醫(yī)療(包括外配處方購藥,年度內分為三段支付)
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賬戶段
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自負段
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共負段
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45周歲以下
在職職工
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當年賬戶支付
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900元,由個人自負
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社區(qū)醫(yī)院:在職職工個人承擔14%,退休人員個人承擔8%;
三級醫(yī)院:個人承擔25%;
其它醫(yī)院:個人承擔20%;
其余由統(tǒng)籌基金支付。
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45周歲(含)以上在職職工
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600元,由個人自負
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退休人員
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300元,由個人自負
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參保人員在救護車上發(fā)生的符合醫(yī)療保險基金支出范圍的院前急救費等醫(yī)療費,按其他醫(yī)療機構這一級別標準享受相應的門診醫(yī)療待遇。
(九)住院就醫(yī)可享受什么樣的醫(yī)保待遇?
參保人員醫(yī)保年度內住院發(fā)生的醫(yī)療費累計計算,起付線以下部分全部由個人自負;起付線以上的醫(yī)療費由醫(yī)?;鸷蛡€人按不同比例分擔。待遇具體見下表:
人員分類
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住院醫(yī)療(年度內分為四段支付)
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起付線以下
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起付線至3.5萬元(含)
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3.5萬元—7萬元(含)
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7萬元
以上
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在職職工
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由個人自負起付線:三級醫(yī)院1200元;其他醫(yī)院600元;
社區(qū)醫(yī)院300元
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三級及其它醫(yī)院:個人承擔20%;
社區(qū)醫(yī)院:個人承擔15%;
其余由統(tǒng)籌基金支付。
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三級及其它醫(yī)院:個人承擔15%;
社區(qū)醫(yī)院:個人承擔10%;
其余由統(tǒng)籌基金支付。
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個人承擔5%,其余由統(tǒng)籌基金、大病救助金支付
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退休人員
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三級及其它醫(yī)院:個人承擔15%;
社區(qū)醫(yī)院:個人承擔10%;其余由統(tǒng)籌基金支付。
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三級及其它醫(yī)院:個人承擔10%;
社區(qū)醫(yī)院:個人承擔5%;
其余由統(tǒng)籌基金支付。
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年度內多次住院的,其起付線按所住最高等級醫(yī)院標準(不超過1200元)計算一次。
(十)哪些疾病屬于門診特殊病種治療項目范圍?
門診特殊病種治療項目是指:(1)惡性腫瘤治療(指門診就醫(yī)中發(fā)生的化療、放療、內分泌特異治療、細胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關費用,及與惡性腫瘤治療相關的藥品、手術、檢查費用);(2)重癥尿毒癥透析治療;(3)器官、組織移植術的符合醫(yī)保 支付范圍的術后抗排異治療;(4)精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥(老年癡呆癥)專科治療(這10項精神類特殊病種應在有特殊病種治療資格的精神病專科醫(yī)院、三級醫(yī)療機構精神病???、縣級或行政區(qū)區(qū)級綜合性醫(yī)院的精神病??凭歪t(yī));(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療;(6)再生障礙性貧血治療;(7)血友病治療;(8)耐多藥肺結核治療(寧波市第二醫(yī)院為我市指定該特殊病種的核準、治療醫(yī)療機構)。
參保人員進行特殊病種治療項目門診治療時,個人承擔8%,統(tǒng)籌基金支付92%。已辦理特殊病種醫(yī)保核準手續(xù)的參保人員,住院治療時不設置起付線,按住院待遇結算。
(十一)到藥店購藥有何規(guī)定?
基本醫(yī)療保險參保人員可用個人賬戶資金在定點零售藥店直接購買規(guī)定范圍內的醫(yī)保非處方藥,每次購買總額不超過100元。
基本醫(yī)療保險參保人員門診(不包括特殊病種治療)就醫(yī)后,處方要求外配的,由定點醫(yī)院通過醫(yī)保計算機系統(tǒng)登記,并加蓋處方外配專用章后到定點藥店購藥,結算待遇與出具處方的定點醫(yī)院門診待遇一致。
(十二)醫(yī)療保險基金支付范圍如何規(guī)定?
醫(yī)療保險用藥、醫(yī)療服務項目使用執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》,分甲、乙兩類藥品和項目,部分藥品和項目根據疾病種類、療程限定使用范圍。參保人員使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務項目需先由個人自付一定比例(乙類藥個人自付比例一般為3%,個別乙類藥品自付比例為10%或20%),再按醫(yī)保待遇支付。出院時,需帶與本次住院治療相關藥品的,不超過15天量,出院后尚需進行相關治療及使用相關醫(yī)用材料的,不應在住院醫(yī)療費中預先列支。
應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費、應當由第三人負擔的醫(yī)療費、應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費,不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
四、就醫(yī)管理與醫(yī)療費結算
(十三)參保人員在定點醫(yī)院如何就醫(yī)?費用如何結算?
社??I取前,參保人員在全市范圍內跨統(tǒng)籌區(qū)域(指寧波市區(qū)、慈溪市、余姚市、奉化市、寧??h和象山縣之間)就醫(yī)的,相關醫(yī)療費仍按原渠道申請零星報銷。社??I取后,參保人員應憑社保卡跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)結算。
市區(qū)參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)院門診、住院治療,或在特殊病種指定定點醫(yī)院進行門診特殊病種治療時,應主動出示本人的社??搬t(yī)保病歷本。急診住院未及時使用社??搬t(yī)保病歷本的,應在72小時內補辦。參保人員未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費,醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。
參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費,屬于個人負擔的由個人用現金支付,屬于醫(yī)?;鹬Ц兜挠啥c醫(yī)院按規(guī)定記賬后與醫(yī)保經辦機構結算。住院時個人應按規(guī)定先預付一定金額,出院結算時多退少補。住院醫(yī)療待遇以出院結算時所在醫(yī)保年度有關待遇標準及人員類別結算。
醫(yī)療費結算時個人負擔的醫(yī)療費包括個人自費、自付、自負及承擔4個部分:
個人自費是指不屬于醫(yī)保支付范圍、全額由個人支付的藥品及醫(yī)療服務項目等費用;
個人自付是指屬于醫(yī)保支付范圍但應由個人先支付一定比例的費用,如乙類藥、乙類醫(yī)療服務項目;
個人自負是指門診自負段和住院起付線內的費用,由個人支付;
個人承擔是指超過門診自負段、住院起付線后及在門診特殊病種治療時,由個人按比例支付的費用。
(十四)特殊情況下就醫(yī)有關手續(xù)如何辦理?
※參保人員因病需進行下列治療的,應事先辦理核準手續(xù)。未辦理相關核準手續(xù)的,其發(fā)生的醫(yī)療費醫(yī)?;鸢匆?guī)定不予支付:
項目
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申請手續(xù)
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核準手續(xù)
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特殊病種治療
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指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師(精神病特病治療由??漆t(yī)師)提出診斷治療意見,填寫《特殊病種治療審核表》。
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由醫(yī)院通過醫(yī)保計算機系統(tǒng),代為辦理申報手續(xù)(未辦理轉外就醫(yī)核準手續(xù)而自行去外地就醫(yī)的,由參保人員提供去外地就醫(yī)前的就醫(yī)資料,經審核情況屬實的,醫(yī)療費予以報銷,基金支付比例在原基礎上再下浮10個百分點)
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設立家庭病床
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患惡性腫瘤晚期、癱瘓、肺心病、嚴重肺氣腫、下肢骨折恢復期或年齡滿80周歲且行動不便的參保人員,可申請設立家庭病床,由定點醫(yī)院家庭病床專職醫(yī)生填寫《家庭病床申請表》。
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轉外地就醫(yī)
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指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師提出診療意見,填寫《轉院證明》。轉外地就醫(yī)時轉往上海、杭州主城區(qū)醫(yī)保定點三級醫(yī)院,醫(yī)保基金支付比例在我市基本醫(yī)保待遇基礎上下浮10個百分點;轉往上海、杭州當地其它醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)的,下浮20個百分點。轉外地就醫(yī)時轉往杭州、上海以外其他城市當地醫(yī)保定點醫(yī)院,其中三級醫(yī)院醫(yī)?;鹬Ц侗壤谖沂谢踞t(yī)保待遇基礎上下浮20個百分點,其他醫(yī)院醫(yī)?;鹬Ц侗壤谖沂谢踞t(yī)保待遇基礎上下浮25個百分點。
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院外檢查(治療)
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住院期間醫(yī)院無相應設備需到其它定點醫(yī)院檢查、治療的,由所住醫(yī)院填寫《院外檢查、治療申請表》。醫(yī)療費單獨記賬,實行刷卡結算,在職職工個人承擔20%,退休人員個人承擔15%。
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※在職職工駐外地工作或進修學習時間6個月以上、退休人員異地居住的,可以申請異地定點就醫(yī)。應隨帶《異地居?。ò仓茫┥暾埍怼?、社??搬t(yī)保保歷本、單位證明(在職職工)、異地居住證明(退休人員)等資料到參保關系所在地醫(yī)保經辦機構辦理核準手續(xù),自辦理相關手續(xù)的次月起,可在居住地統(tǒng)籌地區(qū)內醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)并享受在我市統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)同等待遇。
個體工商戶、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員在外地工作、居住6個月以上的,在提供異地公安部門出具的6個月以上的暫住證明后可參照在職職工申請異地定點就醫(yī)。
※本地無親屬的在職職工因病需回原籍住院治療的,憑本人申請報告、用人單位證明及本市二級及以上定點醫(yī)院出具的疾病診斷和住院治療意見,確定原籍地一家定點醫(yī)院后可到參保關系所在地醫(yī)保經辦機構,辦理申請回原籍地住院治療的手續(xù)。
(十五)醫(yī)療費零星報銷如何辦理?
轉外地就醫(yī)、異地定點就醫(yī)、急診等發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付(其中已領取社保卡的參保人員在辦理轉外地就醫(yī)或異地定點就醫(yī)核準手續(xù)后,可在省內“一卡通”定點醫(yī)院憑本人社??ㄖ苯泳歪t(yī)結算<門診特殊病種治療除外>),在結算票據出具的6個月內(其中異地定點就醫(yī)為12個月)按規(guī)定到參保關系所在地醫(yī)保經辦機構申請零星報銷。申請零星報銷時,經辦人應提供參保人員社保卡、門診病歷、出院小結、醫(yī)療費有效票據、醫(yī)療費明細清單、《異地居住登記表》、《轉院介紹信》、異地就醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)保定點和級別證明、急診證明等相關資料,委托他人代辦的需同時帶上代辦人的身份證,并提供報銷人的銀行賬號(銀行卡或銀行存折),醫(yī)療待遇按實際報銷時所在醫(yī)保年度的有關待遇標準及人員類別進行結算。逾期報銷不再受理。
參保人員社??〒p壞的,損壞后首次就醫(yī)(法定節(jié)假日期間不限)發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定申請零星報銷。社??ㄟz失的,掛失期間(限5個工作日)發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定申請零星報銷。
市區(qū)參保人員在已與我市建立醫(yī)療費異地委托結報關系的城市異地定點的,可在指定的異地委托結報點按規(guī)定辦理醫(yī)療費零星報銷。
實行門診醫(yī)療費個人賬戶包干的異地定點就醫(yī)參保人員按個人賬戶包干辦法及協(xié)議規(guī)定進行包干。
(十六)醫(yī)療費大病保險補助應符合什么條件?
參保人員在一個醫(yī)保年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費和特殊病種門診醫(yī)療費,其個人自負、承擔累計3000元以上(含)2萬元以下部分,由大病救助金補助80%;2萬元以上(含)部分,由大病救助金補助90%,最高補償醫(yī)療費限額50萬元。參保人員符合醫(yī)療費補助條件的,實行即時減負,在住院或門診特殊病種醫(yī)療費結算中,當場補償。
※市區(qū)職工醫(yī)保政策、市和區(qū)醫(yī)保經辦機構地址及電話、醫(yī)保定點醫(yī)院名單、特殊病種治療及出具轉外地就醫(yī)證明的指定定點醫(yī)院名單、在上海、杭州等地指定定點醫(yī)院名單、醫(yī)保范圍內的藥品和服務項目目錄、急診就醫(yī)范圍等詳見寧波市人力資源和社會保障網(網址http://www.)
市區(qū)醫(yī)保政策咨詢電話:12333(工作時間)
83865537(非工作日8:30-11:30,13:30-16:30)
醫(yī)保投訴、舉報電話:87320240(工作時間)
社保卡自助語音掛失電話:12333(24小時)
醫(yī)??A掛失電話:87290000(24小時)
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