臨床表現(xiàn)肩胛下肌損傷多發(fā)病緩慢且易于反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)為肩胛部沉重、酸痛、牽拉感 ,并常位于背部膏肓俞至膈關(guān)穴附近 ,且患者不能確切指出疼痛的部位 ,酸痛常向患側(cè)脅肋部、肩后部及上肢后側(cè)放射 ,常可伴有呼吸時(shí)牽拉不適感。情緒緊張、勞累、受涼則癥狀加重 ,嚴(yán)重者不能側(cè)臥并影響睡眠。

查體 :于俯臥位用手掌向前方按壓患者的肩胛骨可有酸痛甚至響聲 ;微外展肩肱關(guān)節(jié) ,在腋窩內(nèi)后壁處向內(nèi)后上。

肩胛下肌疼痛是肩周炎恢復(fù)期遺留肩胛下?lián)p傷的自限性疾病。好發(fā)于中老年人，女性偏多，病程長，痛苦大，功能恢復(fù)不全，積極治療可以縮短病程，加速痊愈。

資料

18 例中，男7 例，女11 例，年齡46～73 歲，病程6～18個(gè)月，右肩10 例，左肩8 例，排除頸椎病，腦血栓，偏癱等疾病。標(biāo)準(zhǔn)：肩胛深部疼痛，淺部檢查疼痛不明顯；自主摸脊引起劇痛，活動(dòng)范圍縮??；內(nèi)施內(nèi)收阻力大，后伸小于30°；肱骨 小結(jié)節(jié)壓痛，按壓肩胛骨引起肩胛部明顯疼痛。

治療方法

第一，患者反坐于靠背椅上，患肢盡量作摸脊動(dòng)作，從而使肩胛骨向后翅起；第二，進(jìn)針點(diǎn)選肩胛骨脊柱緣中點(diǎn)旁約1.0～1.5 cm，用棉棒按壓作一標(biāo)記，常規(guī)消毒2～3次；第三，用5 mL注射器抽取康寧克通A針40 mg加2％利多卡因針2～3 mg，與肩胛崗平行進(jìn)針，緊貼骨面推進(jìn)3～3.5 cm(瘦小者2.5 cm)碰到骨面退0.3～0.5 cm，抽吸無回血即可推注藥物，余1 mL左右再退1 cm后即可推完藥液，拔針后消毒棉棒按壓片刻，用無菌小帖敷遮蓋針眼，2 d后去掉；第四，5 min后患肩疼痛感消失，活動(dòng)范圍增大，此時(shí)囑患者患肢背手摸脊，自感麻木時(shí)讓患者作“強(qiáng)行背手”動(dòng)作。具體方法：以左肩為例，患者反坐于椅上，用左手握 緊患者的肩袖，右手握住患者的肘關(guān)節(jié)開始緩慢抬高的同時(shí)分散患者注意力，然后緩慢和趁患者不注意時(shí)用力抬高患肢肘部，使之達(dá)到最大限度，為避免手法過猛和 用力不當(dāng)，背手角度不超過45°，即患者感到瞬間劇烈痛為限，連續(xù)作2～3次；之后囑患者每天功能鍛煉，10 d左右治療1次，連續(xù)治療3～4次，3次后告患者10 d后來復(fù)診評估。

結(jié) 果

治愈：肩部疼痛消失，功能恢復(fù)正常9 例，后伸內(nèi)旋可摸及肩胛間。顯效：肩部疼痛消失或基本消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)接近正常，后伸內(nèi)旋伸直拇指后可摸至第3腰椎以上脊柱中線6 例。好轉(zhuǎn)：肩痛及活動(dòng)功能均有好轉(zhuǎn)，但關(guān)節(jié)功能未達(dá)到正常3 例。

討 論

肩胛下肌起自肩胛下窩，有內(nèi)旋內(nèi)收肩關(guān)節(jié)的作用。本組通過局部藥物封閉后，采用“強(qiáng)制背手”使其肩胛下肌肉、肌腱及其纖維等組織的疼痛消失，從而為治療后 功能鍛煉創(chuàng)造了條件。肩胛下肌為內(nèi)旋肌其上部纖維有前屈作用，中部及下部纖維有背伸作用，當(dāng)肩外展增加時(shí)，肩胛下肌的內(nèi)旋作用減弱，而前屈作用就增強(qiáng)。反 之當(dāng)背伸時(shí)內(nèi)旋作用加強(qiáng)，做揩背的動(dòng)作時(shí)肩胛下肌受到最大的拉應(yīng)力作用，容易造成損傷，因此在做強(qiáng)制背手鍛煉時(shí)應(yīng)注意手法宜剛?cè)峒鏉?jì)循序漸進(jìn)。肩周炎早期 病變在關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊周圍的軟組織最終都受到侵犯，而且病變發(fā)展各不一致，但病變可以逆轉(zhuǎn)，肩胛下肌是肩周炎最容易受侵害的肌肉，因?yàn)榧珉蜗录∥恢帽容^隱 蔽。過去我們只注重了典型部位(肱二頭肌腱、肩峰下滑囊、肩關(guān)節(jié)等)的治療，致使肩周炎久治不愈，遺留背手摸脊疼痛，功能障礙，而遺漏了肩胛下肌損傷的治 療。本組18 例中，我們對肩胛下肌局部注射藥物使之消炎止痛，從而使肩痛消失，并能逐漸做摸脊動(dòng)作，使之進(jìn)行輕松的功能鍛煉，是一種聯(lián)合治療方法，它是在局部封閉治療 的基礎(chǔ)上采用的一種跟進(jìn)治療，是肩周炎徹底根治的惟一方法。通過對18 例患者的治療體會到：通過局部封閉達(dá)到消炎止痛目的，通過強(qiáng)制背手的功能鍛煉使之松解粘連組織的作用，二者缺一不可，同時(shí)在治療中應(yīng)注意剛?cè)峤Y(jié)合，使之適 度。由于肩關(guān)節(jié)在人體中的活動(dòng)度較大，參與活動(dòng)的肌肉較多，以及肩關(guān)節(jié)本身解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)的原因，肩關(guān)節(jié)疾患康復(fù)比其他關(guān)節(jié)的康復(fù)更難。在治療中采用 單一的治療方法，難以迅速達(dá)到理想的效果。在封閉治療的同時(shí)，進(jìn)行功能鍛煉是鞏固療效和預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施，也是縮短療程的可行方法。

針灸、 推拿配合功能鍛煉的方法治療肩胛下肌損傷：

體征：將患側(cè)上肢屈肘內(nèi)旋并將手背置于下背部，如果患者手臂不能主動(dòng)抬離并使手保持和下背部離開，則認(rèn)為試驗(yàn)陽性。

治療方法

針灸： ①肩胛下肌內(nèi)側(cè)針法：患者反坐于靠背椅上或俯臥位，患肢盡量作摸脊動(dòng)作使肩胛骨向后翹起，術(shù)者從翹起的肩胛骨旁平刺進(jìn)針，針尖斜向肩關(guān)節(jié)方向，緊貼肩胛骨 前面刺入1.5～3寸(切勿刺入胸腔)，得氣后行捻針術(shù)使肩胛部酸賬為宜; ②肩胛下肌外側(cè)針法：患者反坐于靠背椅上或仰臥位，患肢盡量外展上舉或?qū)⑹种糜陬^后，術(shù)者從腋窩內(nèi)后壁循肩胛骨前緣進(jìn)針，向內(nèi)后上方緊貼肩胛骨面刺入 1.5～3寸(切勿刺入胸腔)，得氣后行捻針術(shù)使肩胛部酸賬為宜;③肩胛下肌止點(diǎn)針法：肱骨小結(jié)節(jié)壓痛處(阿是穴)直刺1.5～3寸。

推拿方法： ①患者俯臥位，胸前墊軟枕，患側(cè)上肢垂于床邊或內(nèi)收內(nèi)旋置于腰部作摸脊動(dòng)作，術(shù)者一手置于患側(cè)肩關(guān)節(jié)前部向后向內(nèi)推使患者肩胛骨翹起，另一手示中無名指插 入翹起的肩胛骨前面點(diǎn)揉肩胛下肌的起點(diǎn)，而后讓患者上肢被動(dòng)內(nèi)收內(nèi)旋抗阻5～10 s，反復(fù)3～5次; ②患者仰臥位，患肢外展上舉或置于頭后，術(shù)者一手固定患者肘部，另一手拇指于患側(cè)腋窩內(nèi)后壁處點(diǎn)揉肩胛下肌肌腹，再用大魚際按揉肩關(guān)節(jié)前部、肱骨小結(jié)節(jié)壓 痛處，后讓患者將手置于頭后被動(dòng)前屈內(nèi)收抗阻5～10 s，反復(fù)3～5次;③揉按放松患側(cè)斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、三角肌，行肩關(guān)節(jié)牽抖歸擠法后手法結(jié)束。

肩胛下肌功能鍛煉方法： ①患肢屈肘90度做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，10次一組，每天五組。初期徒手做，癥狀減輕后持重物做，所持重物重量以做動(dòng)作不產(chǎn)生疼痛為宜；②患側(cè)上肢屈肘內(nèi)旋作摸 脊動(dòng)作至最大限度，每天50次。初期另側(cè)手協(xié)助做，癥狀減輕后單手做并逐漸增加摸脊高度。

結(jié)果

痊愈：癥狀體征完全消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常42例；顯效：癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，勞累后肩胛部仍有輕微疼痛不適14例；好轉(zhuǎn)：癥狀體征有所減輕5例；無效：癥狀體征未見好轉(zhuǎn)或加重2例。

討論

有關(guān)肩胛下肌單獨(dú)或復(fù)合損傷，文獻(xiàn)報(bào)告較少，臨床上對此損傷缺乏應(yīng)有的重視和認(rèn)識，易誤診漏診，影響療效，亦使部分病例轉(zhuǎn)為慢性陳舊性損傷，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響肩關(guān)節(jié)功能。

肩胛下肌為強(qiáng)有力的上臂內(nèi)旋肌，一般不易損傷，其受傷機(jī)制為：在上臂處于極度外展旋后位時(shí)，該肌被伸展至最長限度，當(dāng)上臂猛然內(nèi)收內(nèi)旋而用力失衡時(shí)，該肌 急劇收縮，由其動(dòng)態(tài)穩(wěn)定作用(對抗?fàn)恳殴穷^脫位的切線力)轉(zhuǎn)為內(nèi)收旋轉(zhuǎn)改變角度的強(qiáng)大牽引力，因該肌起點(diǎn)寬闊，止點(diǎn)相對較小，此時(shí)肌腱所承受的瞬息牽引 力甚大，遠(yuǎn)大于0.89倍的體質(zhì)量外力，并集中于止腱處，即產(chǎn)生類似揮鞭樣現(xiàn)象而形成傳導(dǎo)彈性損傷；或因長期、持續(xù)的上肢內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作反復(fù)收縮舒張肩胛下 肌，使起止點(diǎn)處腱纖維撕裂，局部出血、組織液滲出，導(dǎo)致無菌性炎癥。

通過關(guān)節(jié)的肩胛下肌的腱部對盂肱關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定起著重要的作用，主要維持其前方的穩(wěn)定。肩胛下肌損傷后因其肌纖維的斷裂、疤痕的形成等原因，導(dǎo)致該肌力減 弱，使肱骨頭在肩胛盂上固定力量減弱，肱骨頭相對于肩胛盂產(chǎn)生了前上方的位移，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定，影響肩關(guān)節(jié)功能。

針灸、推拿配合功能鍛煉治療肩胛下肌損傷，操作簡單，療效滿意，值得臨床推廣。需要強(qiáng)調(diào)的是加強(qiáng)肩胛下肌功能鍛煉是鞏固療效和預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施，也是縮短療程的必要可行方法。

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