一臺(tái)肩部手術(shù)的最根本原則之一，就是從喙突外側(cè)入手，從而避開(kāi)內(nèi)側(cè)重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，如臂叢神經(jīng)、腋動(dòng)、靜脈及其分支。因此，喙突已被一些骨科專家稱為“肩關(guān)節(jié)的燈塔”。鑒于許多關(guān)鍵結(jié)構(gòu)涉及這一相對(duì)較小的區(qū)域，有些病變臨床也要依靠影像學(xué)來(lái)確診，因此喙突及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖知識(shí)，在骨肌放射學(xué)實(shí)踐中至關(guān)重要。

        在這篇文章中，我們討論了正常和變異的喙突解剖，以及常見(jiàn)和少見(jiàn)病變的影像學(xué)特點(diǎn)及外科治療。

        喙鎖關(guān)節(jié)是一種罕見(jiàn)的解剖變異，是喙突上方與鎖骨外三分之一的側(cè)下方形成的輔助關(guān)節(jié)。

▲同一個(gè)病人在平片上和T1圖像上

可見(jiàn)一個(gè)明顯凸起的結(jié)節(jié)，從鎖骨到喙突，形成一個(gè)喙鎖關(guān)節(jié)

        喙鎖關(guān)節(jié)從少年時(shí)期逐漸形成，此時(shí)喙突尚未完全骨化，原來(lái)鎖骨只有兩端固定點(diǎn)橫架于喙突之上，由于肩部長(zhǎng)期負(fù)重，鎖骨對(duì)喙突根部長(zhǎng)期摩擦和壓迫，使鎖骨中外段成為支持點(diǎn)，遂形成喙鎖關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)軟骨由鄰近的結(jié)締組織轉(zhuǎn)變而成。

        研究發(fā)現(xiàn)喙鎖關(guān)節(jié)的患病率大概在0.5%~20%，亞洲人多發(fā)。

        喙鎖關(guān)節(jié)的臨床意義是，它會(huì)引起肩部疼痛，可能被誤認(rèn)為是喙鎖韌帶骨化。最近的研究表明，喙鎖關(guān)節(jié)手術(shù)切除效果良好。

        喙突骨折是很少見(jiàn)的，大約占肩胛骨骨折的15%，肩關(guān)節(jié)骨折的5%。喙突骨折通常合并肩胛或肩區(qū)的其他骨折，單純的喙突骨折較少見(jiàn)。

        一般喙突骨折是由于直接暴力或者撕脫性的，直接暴力更多的是外物的直接撞擊或肱骨頭撞擊；撕脫性骨折更多的是因?yàn)猷规i韌帶撕脫，在肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肱二頭肌短頭和喙肱肌突然收縮的時(shí)候。

        因?yàn)猷雇还钦弁鶡o(wú)移位，在平片上他們很容易被漏診；大多數(shù)喙突骨折會(huì)合并其他幾個(gè)肩部骨折的時(shí)候，增加了診斷的難度，就更容易漏診。

        喙突骨折最常見(jiàn)的原因就是肩鎖關(guān)節(jié)脫位，研究發(fā)現(xiàn)67例喙突骨折的患者中有60例存在肩鎖關(guān)節(jié)脫位。這種情況更易發(fā)生在骨骼未發(fā)育成熟的患者，因?yàn)檫@時(shí)候喙鎖韌帶比骨頭強(qiáng)壯，在骨骼發(fā)育成熟后，喙突和鎖骨比喙鎖韌帶強(qiáng)。

▲箱子砸到左肩的患者

A圖平片診斷喙突骨折的標(biāo)準(zhǔn)體位是從腋位

B圖是CT橫斷位上，我們可見(jiàn)看到喙突基底部骨折，斷段稍移位

▲喙突骨折有兩種分型：Eyres分型和Ogawa分型

A圖為Eyres分型，分為5型：1、骨折僅在喙突尖，2、骨折在喙突中部，3、在喙突基底部，4、累及到肩胛骨體，5、累及到關(guān)節(jié)窩

B圖為Ogawa分型，它更加簡(jiǎn)單，分為兩型：1、紅色是喙鎖韌帶以內(nèi)，2、黃色是喙鎖韌帶以外

        單純的喙突骨折的治療方案一般取決于骨折部位相對(duì)的喙鎖韌帶附著的位置，如果靠近喙鎖韌帶或者靠近喙突基底部，那么就要手術(shù)治療；如果在喙鎖韌帶遠(yuǎn)側(cè)、靠近喙突尖，那就保守治療

因此，Ogawa1型骨折通常要手術(shù)內(nèi)固定，而2型保守治療；Eyres1-3型骨折通常是保守治療，4型和5型骨折進(jìn)行手術(shù)。

        與喙突骨折相關(guān)的損傷包括肩鎖關(guān)節(jié)分離（1）和盂肱關(guān)節(jié)損傷（2）、韌帶撕裂和肌腱插入喙突、肩袖撕裂；肩峰、肩胛岡骨和鎖骨外側(cè)端的骨折。

▲外傷14歲男性患者

在平片可見(jiàn)喙突旁有一個(gè)游離骨片影，提示喙突撕脫；而且鎖骨遠(yuǎn)端也相對(duì)于肩峰，也就是肩鎖關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大，提示肩鎖關(guān)節(jié)分離

▲17歲男性，脫臼后肩部疼痛

A圖平片上可見(jiàn)骨皮質(zhì)中斷，清晰得骨折線，B圖是T2壓脂相?？梢?jiàn)周?chē)浗M織的水腫。合并一個(gè)復(fù)雜的前盂唇撕裂（B直箭頭）。后肱骨頭骨髓水腫、挫傷（彎箭頭B ）

        喙突下撞擊癥是由于喙突和肱骨小結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊，導(dǎo)致肩胛下肌腱及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等結(jié)構(gòu)的損傷、退變甚至斷裂。

        喙突下撞擊癥是一個(gè)不太常見(jiàn)的肩袖撞擊綜合征，它往往表現(xiàn)臨床上以肩關(guān)節(jié)疼痛和壓痛為主，當(dāng)前屈、內(nèi)收和內(nèi)旋的時(shí)候癥狀會(huì)加劇。這種疼痛會(huì)往前臂、上臂輻射。

        雖然喙突下撞擊是臨床診斷，但MRI或CT成像可以通過(guò)顯示喙突、喙突下區(qū)解剖，提供有價(jià)值的信息來(lái)支持臨床診斷，幫助確認(rèn)肩胛下肌肌腱退變或撕裂。

        在影像學(xué)上，狹窄的喙肱距離是診斷喙突下撞擊的關(guān)鍵；最好測(cè)量體位是手臂內(nèi)旋，在MR橫斷位上測(cè)量喙突尖到相鄰的肱骨皮質(zhì)（也就是肱骨小結(jié)節(jié)）的距離，小于6mm通常被認(rèn)為有問(wèn)題的。文獻(xiàn)上平均喙肱距離女性要比男性小1-2mm。

        另外我們發(fā)現(xiàn)喙突下撞擊會(huì)增加喙突測(cè)量的長(zhǎng)度，它是由測(cè)量喙突外側(cè)線平行于肩胛盂關(guān)節(jié)面切線間的距離，文獻(xiàn)中報(bào)道的正常值平均約為8毫米。

▲46歲女性患者，右肩疼痛伴活動(dòng)受限3月余

可見(jiàn)箭頭所指的高信號(hào)，提示肱骨小結(jié)節(jié)旁肩胛下肌腱的部分撕裂；兩粉紅線之間的距離4.6mm，提示喙肱間距狹窄，兩條黃線間的距離是衡量喙突測(cè)量長(zhǎng)度，長(zhǎng)20mm，提示延長(zhǎng)，喙突下滑囊少量積液；影像學(xué)表現(xiàn)與喙突下撞擊的臨床診斷一致

        喙突下撞擊一般是保守治療，包括休息、冰敷、非甾體抗炎藥物、物理治療法、局部注射皮質(zhì)類(lèi)固醇等。手術(shù)治療往往因?yàn)楸Ｊ刂委熀茈y根治病人的癥狀，或者肩胛下肌腱的撕裂。

        喙肩弓有防護(hù)功能，限制肱骨頭向上的移動(dòng)。由前至后，它是由喙突、喙肩韌帶和肩峰組成。肩峰下滑囊和三角肌下滑囊、岡上肌肌腱都在喙肩弓的下方；肩峰下撞擊比喙突下撞擊常見(jiàn)，是肩撞擊綜合征中最常見(jiàn)的類(lèi)型，它是喙肩弓侵犯肱骨頭，導(dǎo)致岡上肌腱和肩峰下滑囊慢性壓迫。

▲A圖虛線為喙肩弓。包括肩峰、喙突、喙肩韌帶，深部為肩峰下三角肌下滑囊、岡上肌肌腱。肩峰下撞擊的常見(jiàn)原因包括4種，B：增厚和/或鈣化的喙肩韌帶。C肩鎖關(guān)節(jié)的退行性變，D 鉤型肩峰（Bigliani 1型是平直，二型是弧形，三是鉤型）E鎖骨肩峰外側(cè)下斜，實(shí)線為鎖骨遠(yuǎn)端切面，虛線為肩峰側(cè)面切面，這個(gè)形成的角度增大

肩撞擊綜合征分為三個(gè)階段

階段1有急性炎癥、出血、肩峰下三角肌下滑囊水腫、肩袖水腫，一般是進(jìn)行保守治療

階段2是肩袖的纖維化和肌腱炎，早期是保守治療，但癥狀難以根治，往往需要手術(shù)治療

階段3有完整的肩袖肌腱撕裂和喙肩弓的退行性變化，前肩峰成形術(shù)、肩袖修補(bǔ)手術(shù)是該階段常見(jiàn)的治療方案

▲矢狀位的T2壓脂相

從肩胛骨外側(cè)到內(nèi)側(cè)，箭頭所指顯示增厚的喙肩韌帶和肩峰下三角肌下滑囊少量積液，提示肩峰下撞擊

        喙肱韌帶是一條強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊上部的較寬韌帶。喙肱韌帶起自喙突外側(cè)緣，向下向外斜行與岡上肌肌腱混合走行于大結(jié)節(jié)前方，與岡上肌腱密切相關(guān)。該韌帶后緣與下緣與盂肱關(guān)節(jié)囊緊密聯(lián)合；而其前側(cè)緣和上緣表現(xiàn)為游離邊緣，覆蓋于關(guān)節(jié)囊之上。

        肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑車(chē)位于肩袖間隙，在岡上肌和肩胛下肌腱之間，它是由上盂肱韌帶、喙肱韌帶，和肩胛下肌腱的遠(yuǎn)端連接組成。

    ▲圖A為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑車(chē)正常解剖；圖B顯示的喙肱韌帶、肱二頭肌肌腱、上盂肱韌帶從內(nèi)側(cè)到外側(cè)的關(guān)系變化的橫斷面

        肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑車(chē)由于其體積小且彼此接近，在常規(guī)MR成像上是難以辨別。

        一個(gè)疑似肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑車(chē)損傷的病人，最好進(jìn)行MR關(guān)節(jié)造影，影像學(xué)檢查能幫助發(fā)現(xiàn)、診斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑車(chē)病變包括上盂肱韌帶斷裂或不顯影。

▲69歲男性，左肩疼痛6個(gè)月

MRI上顯示喙肱韌帶（直箭頭）、盂肱上韌帶（箭頭）異常增厚、呈中等信號(hào)強(qiáng)度，伴的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱部分撕裂（彎箭頭），肱骨小結(jié)節(jié)撕脫。提示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑車(chē)損傷

    ▲肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑車(chē)的各種損傷根據(jù)哈伯蔓耶分型系統(tǒng)分為4種：1、損單純的上盂肱韌帶撕裂 ； 2、上盂肱韌帶撕裂和岡上肌撕裂 。 3、上盂肱韌帶撕裂和肩胛下肌撕裂； 4、包含所有上述損傷

        雖然肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑車(chē)病變?cè)缙谑潜Ｊ刂委?，但它?jīng)常失敗，最后還是要手術(shù)治療。保守治療包括抗炎和物理療法。外科治療包括修復(fù)、切割或固定肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱。一般來(lái)說(shuō)，肌腱固定術(shù)推薦年輕、活躍、或運(yùn)動(dòng)的病人，割腱術(shù)推薦給老年或久坐的病人。

        喙鎖韌帶，連接鎖骨遠(yuǎn)端和喙突，功能是幫助穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)

它有兩個(gè)獨(dú)立的部分組成，斜方、錐狀韌帶。

        如果發(fā)現(xiàn)喙鎖距離增寬，大于14mm或者患側(cè)比健側(cè)寬50%，在平片上就可以診斷出喙鎖韌帶斷裂。

▲肩鎖關(guān)節(jié)損傷的6種類(lèi)型

1型、肩鎖韌帶扭傷，平片上顯示正常。2型、肩鎖韌帶斷裂， 平片顯示肩鎖關(guān)節(jié)增寬，相對(duì)于肩峰，鎖骨遠(yuǎn)端抬高，或兩者都有。3型、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂，喙鎖間距增大。 4型、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶都斷裂，但是鎖骨向后移（插圖顯示鎖骨從上方向后移位）。5型同樣也是都斷裂，但是相比于3型，5型的上移更加明顯。6型、韌帶斷裂后，被迫過(guò)度外展、外旋臂，導(dǎo)致鎖骨下脫位。

        1、2型是不用手術(shù)治療的，通常4型以上才需要

        3型的治療是有爭(zhēng)議的，需要高強(qiáng)度的上肢功能如運(yùn)動(dòng)員、勞動(dòng)者，或保守治療失敗的患者，通常需要手術(shù)治療

        修復(fù)喙鎖韌帶斷裂有兩種手術(shù)方式，一是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；二是重建喙鎖韌帶，這也是現(xiàn)大多數(shù)患者的手術(shù)方式

        重建喙鎖韌帶撕裂并發(fā)癥包括韌帶移植后撕裂、修復(fù)后喙鎖距離過(guò)小、修復(fù)后喙鎖距離過(guò)大、鎖骨和喙突骨折（這往往涉及到內(nèi)固定） 、硬件故障、感染、肩周炎、腋神經(jīng)病變、疼痛

▲男性40歲，肩部外傷

A圖平片顯示鎖骨遠(yuǎn)端抬高、喙鎖距離增大，提示3型肩鎖關(guān)節(jié)損傷。B圖是重建喙鎖韌帶術(shù)后6個(gè)月，這邊都打上了內(nèi)固定，修復(fù)后喙鎖距離過(guò)小。一年后，D圖箭頭這個(gè)地方提示在固定部位，喙突尖骨折移位，C圖箭頭提示無(wú)移位的骨折、骨質(zhì)溶解，這就是重建喙鎖韌帶撕裂并發(fā)癥

        凍肩是由多種原因引起肩關(guān)節(jié)囊及其周?chē)∪?、肌腱、韌帶、滑膜囊廣泛粘連而形成的病癥。

        臨床上，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍減小，特別是外旋和前屈。病因往往是特發(fā)性的，其他易感因素包括既往創(chuàng)。傷、手術(shù)史（包括不在肩部的）、內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿?、甲狀腺功能減退癥）、風(fēng)濕性疾病。中年女性好發(fā)。

        MRI成像在臨床診斷中發(fā)揮重要作用，可提示、幫助臨床確診肩周炎。一些研究發(fā)現(xiàn)肩周炎與喙突結(jié)構(gòu)相關(guān)，包括一個(gè)異常增厚喙肱韌帶，大于4毫米；肩袖間隙關(guān)節(jié)囊的異常增厚，大于7mm；肩袖間隙纖維化、喙突下三角征(喙突下脂肪三角完全閉塞)

其他特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)囊腋隱窩或滑膜的增厚、關(guān)節(jié)造影提示關(guān)節(jié)間隙狹窄。病變?cè)缙陔A段可由關(guān)節(jié)囊周?chē)[來(lái)確診，特別是在肩袖間隙和腋囊區(qū)。

        喙突下三角征是指喙突、關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶形成的三角形脂肪信號(hào)強(qiáng)度減低。

▲女性，61歲，有肩周炎相關(guān)的癥狀

A.B圖上可見(jiàn)正常的脂肪信號(hào)消失，T1上呈等信號(hào)，T2上呈稍高信號(hào)。C圖是另一個(gè)人，這是正常喙突下脂肪三角

        雖然肩周炎不治療臨床癥狀也可以逐步改善，但是可能需要幾年的時(shí)間。早期常用的就是保守治療，包括物理治療、抗炎藥物，糖皮質(zhì)激素注射等。如果癥狀嚴(yán)重或繼續(xù)進(jìn)展，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。

        肩胛骨喙突骨腫瘤是少見(jiàn)的，其臨床表現(xiàn)通常是肩關(guān)節(jié)疼痛或肩部腫塊。由于癥狀跟前肩痛一樣，X平片上可能會(huì)忽視，造成喙突腫瘤的漏診。

        喙突上良、惡性腫瘤都可以有，40歲以上的患者惡性的可能性高。喙突最常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤是軟骨肉瘤。

        一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，18例喙突腫瘤中有11例是軟骨肉瘤。另一個(gè)研究樣本中21例喙突腫瘤，其中9例是軟骨肉瘤。其他喙突腫瘤有骨樣骨瘤、骨肉瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、骨母細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。

▲男性，51歲,肩關(guān)節(jié)正位片上可見(jiàn)箭頭處一個(gè)低密度、骨質(zhì)破壞區(qū)，喙突骨皮質(zhì)變薄，該患者的病理結(jié)果為低級(jí)別的軟骨肉瘤

▲這是個(gè)22歲，男性患者，右肩疼痛2年，夜間較重，服用水楊酸類(lèi)藥物可以緩解

CT橫斷位上喙突基底部我們可見(jiàn)一個(gè)小的類(lèi)圓形的低密度影，中央可見(jiàn)鈣化。符合骨樣骨瘤的特征。該患者經(jīng)CT引導(dǎo)下射頻消融治療后，好轉(zhuǎn)

        喙突作為肩部手術(shù)入路的指南，是一個(gè)重要的解剖標(biāo)志。喙突病變及其相關(guān)結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜的，因此對(duì)喙突及其相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的知識(shí)的學(xué)習(xí)、了解，對(duì)我們今后工作中肩關(guān)節(jié)的影像診斷有很大幫助。