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文獻快遞| 脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折:用髓內(nèi)釘還是鋼板?

 骨盆 2015-03-21



文獻快遞

原文標題 Extra-articular proximal tibial fractures:nail or plate?


原文作者Kurylo JC, Tornetta P 3rd.


出處Instr Course Lect. 2013;62:61-77



摘 要

脛骨近端骨折的手術(shù)目標是重建關(guān)節(jié)面、力線以及膝關(guān)節(jié)運動,同時避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。醫(yī)生需要正確認識并理解骨折的分型。對于關(guān)節(jié)面受累較小的骨折類型,髓內(nèi)釘固定能減少感染風(fēng)險,因為髓內(nèi)釘科通過不與損傷部位接觸的小切口植入。髓內(nèi)釘對軸向負荷的分配由于鋼板固定。使用半擴展技術(shù),選擇正確的入釘點,配合使用阻擋螺釘或穩(wěn)定螺釘,并使用微創(chuàng)切開符文和內(nèi)固定技術(shù),將有助于使用髓內(nèi)釘達到治療脛骨近端骨折的目的。


所有脛骨近端骨折均可單鋼板或多鋼板治療,在使用鋼板固定時,手術(shù)入路和手術(shù)技術(shù)應(yīng)盡量減少軟住址的損傷,并考慮到二次手術(shù)的可能性。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或累計內(nèi)側(cè)干骺端區(qū)域的骨折適合使用雙鋼板固定。關(guān)節(jié)外骨折且無明顯內(nèi)側(cè)粉碎的骨折可使用外側(cè)鋼板治療。

使用髓內(nèi)釘或鋼板固定的最終愈合率分別為96%和97%。一項前瞻性多中心隨機對照研究正在進行中,以便進一步確認兩者的對比,并提高脛骨近端骨折治療效果。

討論脛骨IM髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c安全區(qū)域:

對于髓內(nèi)釘手術(shù),進釘點對手術(shù)結(jié)局至關(guān)重要。許多作者報道了不同的脛骨近端骨折髓內(nèi)釘植入方法和技術(shù)。每種方法都會遵循一個同樣的原則:正確的入釘點,直接或間接骨折復(fù)位,通過導(dǎo)向器將髓內(nèi)釘植入脛骨髓腔時避免產(chǎn)生畸形。


IM髓內(nèi)釘?shù)恼_的入釘點在關(guān)節(jié)內(nèi),并盡可能接近髓腔中心軸線而不引起關(guān)節(jié)面的損傷。這一位置方便髓內(nèi)釘?shù)牟迦?,且不會?dǎo)致額外的畸形或以為。按照Tornetta等的觀點,IM髓內(nèi)釘在脛骨近端骨折固定中,入釘點在脛骨結(jié)節(jié)片外3mm,脛骨平臺中線偏外9±5mm(圖1)。這一區(qū)域可避免半月板和關(guān)節(jié)面軟骨的損傷。在前后位片上,進釘點安全區(qū)緊挨著脛骨脊外側(cè)緣。在側(cè)圍面上入釘點在關(guān)節(jié)線前方(圖2)。


圖1. Tornetta描述的入釘點


圖2. IM髓內(nèi)釘入釘點正側(cè)位示意圖(A、B)。X片顯示的入釘點:C,前后位片上導(dǎo)針置于外側(cè)髁間脊的內(nèi)側(cè)緣。D,側(cè)位片顯示導(dǎo)針置于關(guān)節(jié)線前方。

阻擋螺釘技術(shù):


圖3:A,側(cè)圍片,紅色箭頭表示了髓內(nèi)釘入釘軌跡。黃線顯示如果軌跡不發(fā)生改變,髓內(nèi)釘尖端將穿出脛骨。B,通過植入阻擋螺釘(黑色圓圈所示)髓內(nèi)釘軌跡會發(fā)生改變,使骨折斷端對齊。C,側(cè)圍片顯示近端骨科上放置的阻擋螺釘。D,植入髓內(nèi)釘后骨折即已完成復(fù)位。


脛骨平臺骨折雙鋼板固定:


經(jīng)皮復(fù)位鉗子和內(nèi)側(cè)鋼板的使用:


脛骨平臺骨折的治療要點:

  • 手術(shù)入路和技術(shù)應(yīng)盡量減少軟組織損傷,并考慮到會有二次手術(shù)的可能性,比如全膝關(guān)節(jié)置換。

  • 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或粉碎性內(nèi)側(cè)干骺端骨折多使用鋼板雙鋼板固定(外側(cè)鋼板加內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)鋼板)。關(guān)節(jié)外骨折且無明顯內(nèi)側(cè)粉碎的骨折可使用外側(cè)鎖定鋼板治療。

  • 骨折的復(fù)位可使用牽開器或外固定架輔助獲得長度的恢復(fù)。

  • 使用對線導(dǎo)向器或下肢全長透視片可用于在最終固定前確定對線定位。

  • 干骺端的固定應(yīng)盡可能多的使用鎖定螺釘,并保證螺釘足夠大。

  • 如果需要骨干固定,推薦使用長鋼板獲得適當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性。

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