1. 低劑量CT圖像不影響關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診斷

CT作為一種常規(guī)的影像學(xué)檢查手段在臨床為很多疾病的診斷提供了重要參考；對骨科疾病來說，CT高分辨率尤為重要，它能提供平片不能反饋的豐富細(xì)節(jié)。如對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者，單純X片判斷骨折塊粉碎和移位程度較為困難，此時借助CT檢查可以清晰的顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。但CT提供高清顯示的同時也帶來一個問題，即CT檢查比常規(guī)X線有更多輻射，獲取清晰圖像和減少輻射在CT這里似乎成為了魚和熊掌。有沒有既能獲得高清圖像，又能減少輻射的方法？Colin Mansfield等人在JOT上發(fā)表的研究為這方面探索提供了有益的參考。

作者通過比較11例成人脛骨遠(yuǎn)端尸體標(biāo)本踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在不同CT輻射劑量下的圖像顯示清晰度來評估對應(yīng)劑量的CT診斷關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的可靠性。研究方法很簡單，在固定球管電壓（120kVp）下，通過調(diào)節(jié)曝光時球管內(nèi)的電流和掃描時間（mAs）來調(diào)節(jié)CT輻射劑量，獲取對應(yīng)CT圖像后進(jìn)行不同劑量的圖像清晰度比較發(fā)現(xiàn)，高（110mAs），中（60mAs），低（45mAs）劑量的CT輻射所獲取的圖像信息對診斷和治療無重大影響，并且低劑量CT能較高劑量CT降低一半以上的輻射量。作者建議，對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以考慮嘗試使用低劑量CT來進(jìn)行診斷從而減少對人體的輻射。

述評：射線輻射一直是骨科臨床中比較熱門的話題，但大多集中在醫(yī)護(hù)人員如何減少術(shù)中輻射，減少患者輻射方面的在骨科雜志方面的報道比較少。從接受醫(yī)學(xué)教育開始，我們就被教導(dǎo)要做好人文關(guān)懷，這就是人文關(guān)懷的體現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：Optimizing Radiation Dose in Computed Tomography of Articular Fractures 

2. 華法林使用不增加髖部手術(shù)輸血率或不良事件率

髖部骨折以老年人多見，其高死亡和致殘率使得臨床醫(yī)生對此越發(fā)重視。目前國內(nèi)很多醫(yī)院都開放了髖關(guān)節(jié)骨折快速通道，對髖部骨折的患者，爭取在較短時間內(nèi)（48小時內(nèi)）即完成手術(shù)，以降低因等待手術(shù)時間延長而可能帶來的治療風(fēng)險。但老年患者基礎(chǔ)疾病較多，有些患者會服用可能影響手術(shù)決策治療藥物，從而造成手術(shù)時間延遲。比如很多房顫患者會服用華法令，此類藥物影響患者凝血功能，從而影響手術(shù)出血量，對此類患者臨床醫(yī)生通常采取偏保守的策略，等待相關(guān)凝血功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)再行手術(shù)治療，但由此也造成了手術(shù)治療的延遲。Matthew等人近期對華法林是否增加髖關(guān)節(jié)手術(shù)出血風(fēng)險進(jìn)行了研究。

共62例口服華法令的髖部周圍骨折患者納入研究，同時選擇和此62例患者其他情況基本匹配的非口服華法林髖部骨折患者，比較兩者手術(shù)輸血率，術(shù)后血紅蛋白降低水平，30天并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)延遲率等相關(guān)指標(biāo)。

統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服用華法林的患者手術(shù)容易出現(xiàn)延遲（平均47小時，對應(yīng)的對照組為29.4小時），輸血率，手術(shù)失血量，血紅蛋白降低水平，并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)是否使用華法令影響不大。而對口服華法林的患者進(jìn)行亞組分析，INR＞1.5和INR＜1.5患者上述指標(biāo)無明顯差異。

作者認(rèn)為口服華法令患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療的輸血或不良事件發(fā)生率和非口服組相似，提示臨床醫(yī)生若患者一般條件能耐受，因為INR增高拖延手術(shù)時間似乎并不可取。

述評：讀文獻(xiàn)一定不能只看摘要，這是這么多年我看文獻(xiàn)的一個習(xí)慣。比如這篇文章得出的這個結(jié)論需要慎重對待，結(jié)論之前很多限定的條件在摘要中并沒有得到體現(xiàn)，如果只是參照文章的摘要結(jié)論部分而不仔細(xì)閱讀全文就會得出錯誤的結(jié)論。比如文章提到術(shù)前對這些患者的處理，包括：服用華法令I(lǐng)NR增高的患者，術(shù)前應(yīng)該給與干預(yù)，比如注射或口服維生素K來拮抗華法令的凝血效果；術(shù)前INR最高控制在 3.1以下；對部分效果欠佳的病例，在術(shù)前或術(shù)中輸注FFP；對部分高危病例應(yīng)該給與橋接抗凝等，這些措施都會改變INR水平，從而影響出血，如果臨床醫(yī)生只是機械的接受文章結(jié)論認(rèn)為術(shù)前口服華法林并不增加出血而沒有搞明白結(jié)論的限定條件可能會犯嚴(yán)重錯誤。

參考文獻(xiàn)：The Hip Fracture Patient on Warfarin

3.規(guī)范血液管理策略可以降低髖部骨折手術(shù)輸血率

對很多髖部骨折的病例，術(shù)前存在較明顯的內(nèi)出血，往往導(dǎo)致骨折后血紅蛋白降低，這類患者目前治療的主要方案是手術(shù)，手術(shù)會加重出血，導(dǎo)致部分患者對此不能耐受，因此髖部骨折病例圍手術(shù)期血液管理就非常重要。以往臨床醫(yī)生通過備血及輸血來解決此問題，但近些年血液庫存頻頻告急，很多時候血液供應(yīng)很難滿足臨床需求。Byung-Ho等人近期在JOT上介紹了髖部骨折圍手術(shù)期的血液管理策略，他們認(rèn)為通過標(biāo)準(zhǔn)化的非輸血血液管理策略，可以獲得和異體輸血基本接近的治療效果。

標(biāo)準(zhǔn)化非輸血血液策略具體如下：1.若患者存在貧血（女性Hb＜12g/Dl，男性Hb＜13g/Dl＝，術(shù)前即每天給與3萬單位EPO及100mg鐵劑，持續(xù)3天；術(shù)后若血紅蛋白＜8g/Dl，則每天1萬單位EPO+100mg鐵劑直至血紅蛋白恢復(fù)至10g/Dl以上；若血紅蛋白＞8g/Dl，則隔天一次1萬單位EPO，每天100mg鐵劑直至血紅蛋白恢復(fù)至10g/Dl以上。2.對術(shù)前無貧血的病例，術(shù)前給與1萬單位EPO+100mg鐵劑一次，術(shù)后處置和貧血患者類似。

參考文獻(xiàn)：Feasibility of Hip Fracture Surgery Using a No Transfusion Protocol in Elderly Patients

4.股骨頸骨折不愈合截骨手術(shù)治療角度并非越大越好

股骨頸骨折治療的一個重要問題是骨折不愈合，主要原因是股骨頸骨折術(shù)后Pauwels角度大，局部剪切應(yīng)力過高造成骨折不愈合。對此類患者可以通過轉(zhuǎn)子間楔形截骨減少股骨頸骨折線的Pauwels角度來降低剪切應(yīng)力，并將剪切應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓力，從而促進(jìn)股骨頸骨折愈合。

既往觀點是對Pauwels角度糾正多一點可以有效減少骨折線周圍的剪切應(yīng)力，保證局部愈合環(huán)境，所以常規(guī)會將股骨轉(zhuǎn)子間截骨的角度設(shè)定為30度，但截骨過度也容易出現(xiàn)較明顯畸形，影響下肢力線。鑒于上述原因，Brandon等人近期報道了減少轉(zhuǎn)子間截骨角度（20度或更?。﹣碇委煿晒穷i骨折不愈合的效果，并和截骨30度進(jìn)行比較。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法都可以獲得股骨頸骨折的良好愈合，但截骨角度較大的病例，術(shù)后影像學(xué)上解剖力線等破壞更嚴(yán)重，出現(xiàn)缺血性壞死幾率也顯著高于截骨角度小的病例組。主要原因可能是：盡管截骨角度越大，剪切應(yīng)力越小，轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦劬€間的壓應(yīng)力越多，但截骨也同時改變了股骨的前傾角度，減少了外展肌力臂從而增加了關(guān)節(jié)的整體應(yīng)力，造成關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力集中，加快缺血性壞死的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：Intertrochanteric Osteotomy for Femoral Neck Nonunion

5.下脛腓聯(lián)合損傷復(fù)位鉗脛骨側(cè)最佳位置為脛骨前1/3處

下脛腓聯(lián)合損傷是踝關(guān)節(jié)損傷中一個相對隱匿的損傷，很多時候會被臨床醫(yī)生忽略，通過術(shù)中脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性測試可以做出診斷。常規(guī)固定方法包括脛腓聯(lián)合螺釘及前后韌帶修復(fù)。文獻(xiàn)報道脛腓聯(lián)合螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷有較高的復(fù)位不良率，主要和手術(shù)時醫(yī)生的復(fù)位技術(shù)相關(guān)。JOT近期的一篇文獻(xiàn)報告提示使用復(fù)位鉗復(fù)位下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定時，復(fù)位鉗脛骨側(cè)的位置會影響脛腓聯(lián)合的復(fù)位效果。復(fù)位鉗脛骨側(cè)的著力點在脛骨前1/3處時對脛腓聯(lián)合復(fù)位不良率最低（圖1）。

圖1：距骨頂完全側(cè)位片，距骨上方1cm，將脛骨前后分為三等分，以透視側(cè)位片復(fù)位鉗的處于的位置來判斷其和脛腓聯(lián)合復(fù)位不良率的關(guān)系，復(fù)位鉗脛骨側(cè)著力點在脛骨前1/3處范圍內(nèi)復(fù)位不良率最低。

參考文獻(xiàn)：Medial Clamp Tine Positioning Affects Ankle Syndesmosis Malreduction

6.Lisfranc損傷治療效果取決于骨折復(fù)位質(zhì)量而非固定方法

Lisfranc損傷通常是患足極度跖屈時足部遭受一個軸向應(yīng)力負(fù)荷而出現(xiàn)的一個損傷類型。該損傷比較隱匿，很多時候容易漏診。Lisfranc損傷若未經(jīng)診斷和治療，則極容易造成患足的功能障礙。對該種損傷來說，達(dá)到良好的解剖復(fù)位（移位小于2mm）可以顯著改善影像學(xué)及功能預(yù)后。但目前臨床上對lisfranc損傷治療的固定方案選擇仍存在較多爭議，目前可供選擇的治療方案包括：經(jīng)關(guān)節(jié)的螺釘固定，背側(cè)橋接鋼板固定，螺釘聯(lián)合橋接鋼板固定。近期Simon在JOT上發(fā)表的相關(guān)文章認(rèn)為Lisfranc損傷治療效果取決于骨折復(fù)位質(zhì)量而非固定方法。

圖2：三種固定方法，經(jīng)關(guān)節(jié)的螺釘固定（左），背側(cè)橋接鋼板固定（中），螺釘聯(lián)合橋接鋼板固定（右）

參考文獻(xiàn)：Functional Outcomes Post Lisfranc Injury

7.反肩置換治療肱骨近端內(nèi)固定失敗病例效果良好

對老年患者而言，肱骨近端骨折通常都比較嚴(yán)重，常為三部分或四部分骨折，因患者往往合并有較明顯的骨質(zhì)疏松，此類骨折做內(nèi)固定后失敗率較高，有些學(xué)者建議對此類患者應(yīng)該選擇肩關(guān)節(jié)置換作為初始的治療方案，主要基于以下理由：避免患者因為內(nèi)固定失敗而遭受二次手術(shù)創(chuàng)傷，并減少因為二次手術(shù)所帶來的肩關(guān)節(jié)功能障礙可能性。上述肩關(guān)節(jié)內(nèi)固定失敗后行關(guān)節(jié)置換翻修是否真的會造成更為嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)功能障礙目前臨床上并沒有定論，Emilio等人近期在JOT上發(fā)表的文章回答了這個問題。

研究共納入了30例內(nèi)固定失敗的反肩關(guān)節(jié)置換病例，并和30例直接反肩關(guān)節(jié)置換的病例進(jìn)行比較，平均隨訪3.2年。兩組病例疼痛評分改善明顯，但內(nèi)固定失敗再行反肩置換組的病例功能評分及活動度評價更差，并發(fā)癥發(fā)生率更高。

從統(tǒng)計結(jié)果來看，內(nèi)固定失敗病例再行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果確實更差，對粉碎性骨折嚴(yán)重病例，優(yōu)選反式肩關(guān)節(jié)置換而不是內(nèi)固定。但從另一方面看，對內(nèi)固定失敗的病例，通過再次肩關(guān)節(jié)置換可以獲得較術(shù)前更好的功能改善，內(nèi)固定作為復(fù)雜肱骨近端骨折治療的一線治療方案也仍然有其價值。

述評：肱骨近端骨折治療是目前骨科醫(yī)生面臨的難題。選擇內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換，不同醫(yī)生有自己的理解。我個人的觀點，和股骨頸骨折治療不同，肱骨頭部位骨折血運相對較好，愈合概率更高，考慮到肩關(guān)節(jié)置換的功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，即便是對粉碎嚴(yán)重的病例，內(nèi)固定也應(yīng)該作為首選。

參考文獻(xiàn)：Outcomes of Reverse Total Shoulder Arthroplasty for Proximal Humeral Fractures

8.固定方式，位置，材料等對股骨遠(yuǎn)端骨折固定強度有重要影響

股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折首選鋼板固定，通過MIPPO技術(shù)等方式可以有效的獲得骨折固定。近期Utku等人在JOT發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定螺釘材料，鋼板類型，鋼板放置的位置等會影響鋼板材料的剛度，疲勞強度等，從而對骨折愈合過程產(chǎn)生影響。

作者比較了不銹鋼混合固定，不銹鋼鎖定固定，鈦釘鎖定固定，不銹鋼鎖定非接觸固定等四種固定方式（圖3），通過反復(fù)給與內(nèi)固定結(jié)構(gòu)相當(dāng)?shù)牧W(xué)負(fù)荷，測定鋼板剛度和疲勞強度。

研究發(fā)現(xiàn)，鋼板剛度，不銹鋼鋼板和混合固定方式內(nèi)固定最好，其次是不銹鋼鋼板和鎖定螺釘固定方式，不銹鋼鎖定非接觸鋼板和鈦鋼板固定剛度最差；鋼板抗疲勞強度，不銹鋼混合固定組抗疲勞強度最大，能承受最大的軸向負(fù)荷，其次是不銹鋼和鎖定螺釘固定組。

圖3：X代表鎖定螺釘，C代表皮質(zhì)骨螺釘，L代表使用限扭矩螺絲刀置入的螺釘，O，螺釘孔無螺釘置入。

參考文獻(xiàn)：Implant Material, Type of Fixation at the Shaft, and Position of Plate Modify Biomechanics of Distal Femur Plate Osteosynthesis

9.非自攻螺釘產(chǎn)熱更少

外固定架在急性創(chuàng)傷控制中扮演了非常重要的角色，但一個重要的問題是固定針的固定強度問題，很多原因會影響固定針的固定強度，其中固定針和骨界面的結(jié)合牢靠度是一個非常重要的因素。研究發(fā)現(xiàn)，在置入螺釘過程中會產(chǎn)生較高熱量，局部過高熱量會導(dǎo)致骨內(nèi)細(xì)胞壞死，從而出現(xiàn)固定針和骨界面松動，影響固定強度。

Sarah等人通過尸體標(biāo)本研究了非自攻螺釘和自攻螺釘在局部骨界面產(chǎn)熱的問題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非自攻螺釘在相同條件下產(chǎn)熱顯著少于自攻螺釘，而無論是非自攻還是自攻螺釘，在置入時加入冷水灌洗，減少置釘?shù)霓D(zhuǎn)入速度會顯著降低骨界面的溫度，置釘時施加更大的壓力并不會顯著增加骨界面的溫度。

述評：現(xiàn)代骨科發(fā)展歷史就是材料-骨界面發(fā)展的歷史，骨科治療的基礎(chǔ)是材料-骨界面牢靠接觸，可以說所有能顯著提高材料-螺釘接觸面結(jié)合強度的改進(jìn)都是劃時代意義的。從百級微米顆粒進(jìn)展到納米級顆粒，材料-骨界面結(jié)合強度越加緊密，未來甚至可能發(fā)展出更細(xì)微的接觸界面顆粒，距離真正骨長入不再是夢想。

參考文獻(xiàn)：The Effect of Insertion Technique on Temperatures for Standard and Self-Drilling External Fixation Pins

10.粗隆下骨折小切口輔助鋼纜捆扎輔助復(fù)位髓內(nèi)釘固定技術(shù)

粗隆下骨折髓內(nèi)釘治療是骨折復(fù)位是個大難點，髖部周圍肌肉牽拉會導(dǎo)致骨折塊向特定方向移位，單純通過牽引很難獲得骨折良好復(fù)位，這個時候需要做一些小切口來輔助復(fù)位，同時做鋼纜捆扎，臨時復(fù)位骨折。

Pablo等人在JOT上介紹了粗隆下骨折小切口輔助鋼纜捆扎輔助復(fù)位髓內(nèi)釘固定技術(shù)，直接上圖介紹復(fù)位效果。

圖4：A，閉合復(fù)位，確定骨折移位方向，B，經(jīng)過穿線器將鋼纜穿過骨折端

參考文獻(xiàn)：Cerclage Wiring Through a Mini-Open Approach to Assist Reduction of Subtrochanteric Fractures Treated With Cephalomedullary Fixation