過去的 40 年，兒童腫瘤的治療取得了令人矚目的成績(jī)。但是，每年的死亡病例仍不在少數(shù)，腫瘤復(fù)發(fā)和治療相關(guān)的并發(fā)癥是主要原因。因此，對(duì)于難治和復(fù)發(fā)的惡性腫瘤，開展免疫治療不失為一挽救性策略。近年來腫瘤免疫治療領(lǐng)域進(jìn)展迅速，出現(xiàn)了許多新技術(shù)、新方法，臨床試驗(yàn)正在開展，使之成為頗具前景的治療兒童腫瘤的選擇。

近期徐曉軍等在中華兒科雜志發(fā)表文章將近年來該領(lǐng)域的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

一、基于單克隆抗體的靶向治療

單克隆抗體通過識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面的特異性腫瘤抗原，發(fā)揮抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用而增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤能力。針對(duì) CD20 的利妥昔單抗在治療兒童惡性淋巴瘤的臨床應(yīng)用中取得了很好的療效。

通過 CD20 單抗和化療的聯(lián)合應(yīng)用，兒童Ⅲ／Ⅳ期非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 的 3 年無事件生存率 (EFS) 可達(dá)到 95%，顯示出此類藥物的良好臨床應(yīng)用前景。目前針對(duì)兒童淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤正在研發(fā)或處于臨床試驗(yàn)階段的單克隆抗體包括抗 CD19、抗 CD22、抗 CD25、抗 CD30、抗 CD33、抗 CD45、抗 CD52 單抗以及抗 CD3/CD19 雙抗等。

CD19 是治療 B 系腫瘤的重要靶點(diǎn)。ALL 患兒造血干細(xì)胞移植前后輸注 CD19 單抗可明顯降低腫瘤負(fù)荷，反應(yīng)率在 50% 以上，且患兒耐受性良好?？?CD3/CD19 雙抗 blinatumomab 是將抗 CD3 和抗 CD19 的單鏈抗體偶聯(lián)，從而使細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞 (CTL) 和 CD19+ 的靶細(xì)胞通過該介質(zhì)迅速連接到一起，讓 CTL 發(fā)揮殺傷作用。

成人 NHL 和 ALL 患者對(duì) blinatumomab 具有良好的反應(yīng)性，可以達(dá)到 75% 以上的疾病緩解率。兒童方面，有病例報(bào)道 blinatumomab 的治療可以使 ALL 移植后的復(fù)發(fā)病例獲得完全緩解。而一項(xiàng)大規(guī)模的多中心研究表明，骨髓復(fù)發(fā)的 ALL 患兒通過 1-5 個(gè)療程 blinatumomab 的治療，47% 的骨髓復(fù)發(fā)病例可以達(dá)到骨髓細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)緩解。

抗 CD22 單抗有望成為靶向治療 B 系腫瘤的另一新藥，第一代抗 CD22 免疫毒素 BL22（CD22 單抗與假單胞菌外毒素 A 偶聯(lián)）在治療兒童 ALL 和 NHL 方面耐受性良好，但患兒僅有短期的治療反應(yīng)，總體效果并不理想。第 2 代高親和力 CD22 單抗免疫毒素治療難治復(fù)發(fā)性的 CD22+ALL 和 NHL 的 I 期臨床試驗(yàn)正在開展，中期結(jié)果表明其反應(yīng)率達(dá)到 61%，其中 17% 的患者可以達(dá)到完全緩解。

CD30 單抗藥物偶聯(lián)體 brentuximab vedotin 治療難治復(fù)發(fā)霍奇金淋巴瘤及間變大細(xì)胞淋巴瘤可以達(dá)到 75% - 85% 的反應(yīng)率和 34% 的完全緩解率，但存在外周神經(jīng)病變等副作用，因此，2012 年，美國、德國等 6 個(gè)國家聯(lián)合開展了一項(xiàng)全球性的利用 brentuximab vedotin 治療兒童霍奇金淋巴瘤及間變大細(xì)胞淋巴瘤的Ⅰ／Ⅱ期臨床試驗(yàn)，目前該臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。

在實(shí)體腫瘤方面，利用抗雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂 GD2 抗體治療小兒神經(jīng)母細(xì)胞瘤 (NB) 的研究相對(duì)較為成熟。人鼠嵌合抗 CD2 單抗 ch14. 18 在早期的臨床研究中即表現(xiàn)出一定的抗 NB 作用。聯(lián)合粒細(xì)胞一巨噬細(xì)胞集落刺激因子和白介素 2（IL-2）后，抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用增強(qiáng)，但無明顯不良反應(yīng)。

近期，美國兒童腫瘤協(xié)作組比較了高危 NB 患者在自體干細(xì)胞移植后采用 ch14. 18 聯(lián)合粒細(xì)胞一巨噬細(xì)胞集落刺激因子、IL-2 和 13 順式維甲酸的四聯(lián)維持治療和單用 13 順式維甲酸維持治療的療效。這一Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，免疫治療組的 2 年 EFS 較單用 13 順式維甲酸組提高了 20%，1 歲以上的Ⅳ期 NB 的 2 年 EFS 亦從 42% 提高到 63%。

美國戴納．法柏 (Dana-Farber) 癌癥研究中心將 GD2 單抗與 IL-2 偶聯(lián)治療復(fù)發(fā) NB，但患兒治療反應(yīng)差別大，毒副反應(yīng)較大，患者可出現(xiàn)休克、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。亦有研究采用偶聯(lián) GD2 抗體制成放射性單抗，然后通過鞘內(nèi)給藥的方式來治療中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS) 復(fù)發(fā)的 NB 病例，21 例患者中，17 例 CNS 的腫瘤細(xì)胞被清除，已經(jīng)在 CNS 復(fù)發(fā)后存活 7-74 個(gè)月。

二、過繼性 T 細(xì)胞免疫治療

目前，已經(jīng)應(yīng)用于臨床的過繼性 T 細(xì)胞免疫治療手段主要包括：(1) 腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞輸注治療黑色素瘤和卵巢癌；(2)EB 病毒特異性的 T 細(xì)胞輸注治療 EB 病毒相關(guān)的腫瘤；(3) 基因修飾的 T 細(xì)胞輸注治療血液系統(tǒng)腫瘤和實(shí)體腫瘤。其中后兩項(xiàng)在兒科腫瘤領(lǐng)域均有應(yīng)用。

造血干細(xì)胞移植后的長(zhǎng)期免疫抑制治療導(dǎo)致患兒罹患淋巴增殖性疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而該病在很大程度上與 EB 病毒的感染或活動(dòng)有關(guān)。因此，美國紀(jì)念斯隆凱待琳 (Memorial Sloan-Kettering) 癌癥中心的學(xué)者采用 EB 病毒特異性的供者 T 細(xì)胞輸注到干細(xì)胞移植后繼發(fā)淋巴增殖性疾病的受者體內(nèi)，70% 左右的病例可以獲得緩解，顯示了該治療策略的有效性。

美國貝勒醫(yī)學(xué)院的細(xì)胞治療中心等單位開始進(jìn)行移植后患兒輸注 EB 病毒特異性 CTL 預(yù)防淋巴增殖性疾病的臨床試驗(yàn)，觀察 17 年來，實(shí)驗(yàn)組 101 例患兒無一發(fā)生淋巴增殖性疾?。▽?duì)照組發(fā)生率為 11%），該項(xiàng)治療安全有效。T 細(xì)胞基因修飾主要包括嵌合抗原受體 (CAR) 技術(shù)和 T 細(xì)胞受體 (TCR) 轉(zhuǎn)移技術(shù)。將 CAR 修飾的 T 細(xì)胞回輸進(jìn)行腫瘤治療是目前免疫治療領(lǐng)域發(fā)展最快的方向。

通過基因工程技術(shù)將識(shí)別某抗原分子的抗體可變區(qū)基因序列與淋巴細(xì)胞免疫受體的胞內(nèi)區(qū)序列拼接后，通過逆轉(zhuǎn)錄病毒或慢病毒載體、轉(zhuǎn)座子或轉(zhuǎn)座酶系統(tǒng)或直接將 mRNA 轉(zhuǎn)導(dǎo)到淋巴細(xì)胞內(nèi)，并表達(dá)融合蛋白于細(xì)胞表面。

使淋巴細(xì)胞能通過非主要組織相容性復(fù)合物 (MHC) 限制性的方式識(shí)別特定抗原，增強(qiáng)其識(shí)別和殺傷腫瘤的能力，將該基因修飾的 T 細(xì)胞在體外擴(kuò)增后回輸?shù)侥[瘤患者體內(nèi)可以發(fā)揮抗腫瘤作用。相比于傳統(tǒng)的 T 細(xì)胞，CAR 修飾的 T 細(xì)胞既超越了抗原識(shí)別過程中的 MHC 依賴性，同時(shí)也可以通過改造信號(hào)域中的共刺激分子來達(dá)到增強(qiáng)功能的目的，具有強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)。

CD19 是免疫治療的重要靶標(biāo)，目前正在開展的基于靶向 CD19 的 CAR-T 細(xì)胞的臨床試驗(yàn)有數(shù)十項(xiàng)之多。它在成人慢性淋巴細(xì)胞白血病的治療中取得了明顯的療效，采用 CD19 單抗、4-1BB 和 TCR/CD3 的ζ鏈構(gòu)建 CAR-T 細(xì)胞能在體內(nèi)擴(kuò)增 1000 倍以上，存在超過 6 個(gè)月，能有效殺傷腫瘤細(xì)胞，使患者獲得長(zhǎng)期完全緩解。

部分對(duì)化療不敏感的患兒在 CAR-T 細(xì)胞輸注后可以獲得緩解，清除腫瘤后盡早進(jìn)行移植，可以使患兒獲得良好的結(jié)局。目前尚未有基于抗 CD20 單抗的 CAR-T 細(xì)胞治療兒童腫瘤的報(bào)道，但從成人小規(guī)模的臨床試驗(yàn)來看，雖然第 1 代抗 CD20 單抗的 CAR 臨床效果有限（可評(píng)估病例多為部分緩解或帶瘤牛存），但第 3 代 CD20CAR 的效果明顯提高。

亦有學(xué)者采用抗 CD30 單抗和 CD28 信號(hào)域構(gòu)建第 2 代 CAR 治療霍奇金淋巴瘤，但該 CAR-T 細(xì)胞在體內(nèi)存活時(shí)間短，因此臨床療效不理想，他們也正試圖通過將信號(hào)分子改為 4-1BB、增加趨化因子受體 CCR4 等手段來優(yōu)化 CAR 的結(jié)構(gòu)以增強(qiáng)功能。

在急性髓系白血病（AML) 方面，意大利科學(xué)家成功構(gòu)建了分別針對(duì) CD33 和 CD123 的第 3 代 CAR（anti-CD33-CD28-OX40-ζ和 anti-CD123-CD28-OX40-ζ）并轉(zhuǎn)導(dǎo)到細(xì)胞因子誘導(dǎo)的 NK 細(xì)胞中，該 CAR 修飾的 NK 細(xì)胞在動(dòng)物模型中表現(xiàn)出很強(qiáng)的清除腫瘤細(xì)胞的能力，但尚未有臨床應(yīng)用的報(bào)道。

實(shí)體腫瘤方面，同樣以 GD2 單抗的研究最為深入。得克薩斯兒童醫(yī)院采用抗 GD2 單抗構(gòu)建第 1 代 CAR 治療復(fù)發(fā)的Ⅲ／Ⅳ期 NB 患兒。11 例病例中有 3 例獲得完全緩解，至隨訪截止，最長(zhǎng)的持續(xù)緩解已近 5 年。也有學(xué)者試圖采用抗 GD2 抗體構(gòu)建 CAR 來對(duì) T 細(xì)胞及 NK 細(xì)胞進(jìn)行基因修飾以治療尤文肉瘤，體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物模型均顯示出良好的抗腫瘤能力。

目前采用人類表皮生長(zhǎng)因子受體 HER2 單抗構(gòu)建 CAR-T 細(xì)胞治療 HER2+ 的兒童惡性腫瘤（如骨肉瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等）的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。除了采用 CAR 技術(shù)對(duì) T 細(xì)胞的基因修飾，TCR 的轉(zhuǎn)移也是常用的方法。將某一抗原特異性的 TCR 基因轉(zhuǎn)移到 T 細(xì)胞內(nèi)，可以使 T 細(xì)胞獲得識(shí)別某一特定抗原的能力，而發(fā)揮對(duì)表達(dá)該抗原靶細(xì)胞的殺傷作用。

該技術(shù)在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患兒的治療中的應(yīng)用獲得了成功。兒童腫瘤方面，由于轉(zhuǎn)錄因子 Wilms 腫瘤基因 WTI 在兒童白血病及實(shí)體腫瘤中高表達(dá)，有學(xué)者將 WTI 特異性 TCR 轉(zhuǎn)導(dǎo)到 T 細(xì)胞中來過繼治療相關(guān)腫瘤，并在白血病動(dòng)物模型中取得了成功。

三、NK 細(xì)胞輸注免疫治療

NK 細(xì)胞是介導(dǎo)機(jī)體固有免疫的淋巴細(xì)胞，由于其殺傷作用不依賴于腫瘤相關(guān)抗原的識(shí)別，因此 NK 細(xì)胞的過繼免疫治療一直備受關(guān)注。通過將 NK 細(xì)胞與人工的抗原遞呈細(xì)胞在含 IL-15、IL-21 等細(xì)胞因子的條件下共同孵育可以得到成百上千倍的擴(kuò)增，以供臨床應(yīng)用。

NK 細(xì)胞輸注多作為腫瘤治療的輔助手段，如白血病和實(shí)體腫瘤患者在造血干細(xì)胞移植后接受供者來源的 NK 細(xì)胞輸注。在一項(xiàng) 5 例 AML 患者（3 例兒童）的研究中，患者在半相合造血干細(xì)胞移植后 3-12 個(gè)月接受供者 NK 細(xì)胞輸注以治療植入不良及早期復(fù)發(fā)。

輸注后無一例發(fā)生移植物抗宿主病，2 例患者的供者成分植入明顯增加。另一項(xiàng)相似的研究中，3 例多次復(fù)發(fā)的 AML 患者在造血干細(xì)胞移植后接受 NK 細(xì)胞輸注，輸注后均達(dá)到完全緩解，且骨髓完全為供者表型。此外，NK 細(xì)胞輸注甚至可以作為首次緩解后的高危白血病患者接受同胞供者干細(xì)胞移植的替代治療。

美國圣吉德 (St．Jude) 兒童研究醫(yī)院 2010 年報(bào)道了 NK AML 的臨床研究，10 例 AML 患兒在經(jīng)過低劑量環(huán)磷酰胺及氟達(dá)拉濱預(yù)處理后接受了 KIR 不合的 NK 細(xì)胞輸注及 6 次低劑量的 IL-2 注射。治療后所有病例均能在體內(nèi)檢測(cè)到 NK 細(xì)胞的明顯擴(kuò)增，未出現(xiàn)血液學(xué)毒性及移植物抗宿主病，中位隨訪時(shí)間 946 d，所有患兒均處于完全緩解狀態(tài)，2 年 EFS 達(dá)到 100%。

目前發(fā)現(xiàn)，NK 細(xì)胞的細(xì)胞毒作用與 KIR 的表型有關(guān)。KIR 限制了 NK 細(xì)胞對(duì)表達(dá)自身 MHC I 類抗原的腫瘤細(xì)胞的殺傷，因此，采用 KIR 不相匹配的供者 NK 細(xì)胞輸注是目前常用的做法。

美國兒童腫瘤協(xié)作組目前正在開展臨床試驗(yàn)觀察 KIR 匹配程度與高危 AML 患兒無關(guān)全相合造血干細(xì)胞移植的療效關(guān)系；此外，圣吉德兒童研究醫(yī)院采用 CD19 單抗修飾的 NK 細(xì)胞輸注治療兒童 ALL，目前臨床試驗(yàn)正在開展之中。

四、腫瘤疫苗的臨床應(yīng)用

樹突狀細(xì)胞 (DC) 在啟動(dòng)和調(diào)節(jié)腫瘤特異性的免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。隨著對(duì) DC 活化腫瘤反應(yīng)性 T 細(xì)胞、B 細(xì)胞及 NK 細(xì)胞認(rèn)識(shí)的不斷深入，基于 DC 的腫瘤免疫治療的理念也應(yīng)運(yùn)而生。1996 年，美國斯坦福大學(xué)首次報(bào)道了采用自體 DC 治療 B 細(xì)胞淋巴瘤的臨床試驗(yàn)，3 例患兒中 2 例完全緩解，1 例部分緩解，取得了良好的療效。

目前制作 DC 疫苗的主要策略是分離患者外周血中的單核細(xì)胞或 CD34+ 干／祖細(xì)胞，然后在特定的細(xì)胞因子混合培養(yǎng)基中進(jìn)行培養(yǎng)擴(kuò)增，在 DC 成熟的過程中通過添加特定的抗原肽、細(xì)胞裂解物或腫瘤細(xì)胞進(jìn)行刺激，使之成為具有遞呈特定腫瘤抗原能力的成熟 DC，然后回輸至患兒體內(nèi)進(jìn)行治療。

有學(xué)者采用神經(jīng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞裂解物負(fù)載 DC，體外擴(kuò)增后進(jìn)行輸注治療兒童晚期神經(jīng)膠質(zhì)瘤病例。3 例患兒中 2 例無瘤存活，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

也有學(xué)者將負(fù)載 WT1 抗原肽的 DC 細(xì)胞在體外反復(fù)刺激 T 細(xì)胞，以獲得大量 WT1 特異性的 CTL，然后將 CTL 回輸至患兒體內(nèi)治療造血干細(xì)胞移植后白血病復(fù)發(fā)患者，但因該 CTL 在體內(nèi)存活時(shí)間短（僅 1-2 周），因此療效并不理想。為了克服多肽制備上的困難，有學(xué)者直接將 WT1 全長(zhǎng) mRNA 通過電穿孔方式注入到 DC 內(nèi)，然后回輸治療 AML 患者，可以使患兒獲得完全緩解。

兒童腫瘤的治療雖然取得了巨大進(jìn)步，但部分難治復(fù)發(fā)的腫瘤目前仍難以攻克，尤其是轉(zhuǎn)移性肉瘤、腦瘤等實(shí)體腫瘤目前的治療進(jìn)展還不多。免疫治療雖然有廣闊的臨床應(yīng)用前景，但也面臨著不少問題。CAR 治療技術(shù)目前仍處于起步階段，其結(jié)構(gòu)優(yōu)化、療效提升還需要進(jìn)一步研究。

總而言之，免疫治療開創(chuàng)了腫瘤治療的嶄新的理念與方法，建立除放療、化療、造血干細(xì)胞治療外新的治療手段，但更大的進(jìn)步有賴于科研成果和臨床試驗(yàn)之間的快速轉(zhuǎn)化和反饋，有賴于廣大腫瘤工作者的不懈努力。

文章摘自《中華兒科雜志》2014 年 3 月第 52 卷第 3 期 P231-233

文章作者：徐曉軍 趙海招 湯永民