十六、小兒發(fā)燒感冒咳嗽

25、大青龍湯治療感冒高燒

胡某，男孩，7歲，2010年3月12日初診。

患兒昨天半夜發(fā)燒，服感冒靈、泰諾，至今晨未退，也未出汗。上午9點(diǎn)來看病時(shí)，量肛表39.8°C。頭痛，面赤，煩躁，身痛，全身滾燙如火燒，皮膚干燥，無一絲汗，怕冷，大便正常。起病在昨天白天受寒，淋了雨沒有及時(shí)擦干所致。醫(yī)院擔(dān)心患腦炎，要做各種檢查，家長(zhǎng)不同意。察之舌淡紅，咽喉不紅腫、按之不疼痛，小孩意識(shí)清楚，脈數(shù)。用大青龍湯加蒼術(shù)：

麻黃12g  桂枝5g  杏仁6g  炙甘草10g  石膏30g  生姜3片  紅棗5個(gè)  蒼術(shù)10g   一劑

叮囑家長(zhǎng)：煎藥時(shí)，用9小碗水，先煎麻黃，用大火煮開后，再用小火煎，邊煎邊去掉浮在藥罐上面的泡沫，煎15分鐘后，加入其他藥物，再煎15分鐘到30分鐘，大約得3碗藥汁。先服第一碗，蓋被子，不見風(fēng)，約15分鐘到30分鐘左右，身上開始出汗，持續(xù)出汗半小時(shí)左右，體溫會(huì)逐漸下降至正常，出汗自然停止。如果不出汗，或出汗不多，體溫沒有完全降下來，仍然較高的話，過兩個(gè)小時(shí)后，再溫服第二碗。如果還沒有完全降下來，兩個(gè)小時(shí)后，可服第三碗。一般喝完第一碗藥，即可完全退燒。燒退下來后，注意保暖，讓患者安睡，身冷的話，喝一碗熱粥，剩下的藥不能再服。

第二天家長(zhǎng)告知：患兒只服了一劑藥的第一碗，服完后，剛開始有些煩躁不安，體溫略微上升，10分鐘后，持續(xù)微微出汗半個(gè)多小時(shí)，燒即完全退下，一早起來，便若無其事玩耍了。

按語：大青龍湯是治療流感、重感冒初起：高燒、不出汗、煩躁、怕冷、頭痛、身痛，起效最快、最安全的方藥，然而，會(huì)用此方的人不多，我對(duì)此方的認(rèn)識(shí)也有一個(gè)過程。幾年前，學(xué)生尹周安到衡陽南華醫(yī)院中醫(yī)科工作不久，來電話詢問我：他在會(huì)診時(shí)見到不少白血病患者，每次急性發(fā)作時(shí)，總是高燒，怕冷，不出汗，煩躁，頭痛，身痛，脈緊，該用什么方？我順口而出：大青龍湯。然而，他用了沒有效。我也沒有仔細(xì)推敲不效的原因在哪里，因?yàn)樽约河玫靡膊欢?。后來他從福建一個(gè)年輕的經(jīng)方高手方志山醫(yī)生那里得知；不效的原因就在于劑量不對(duì)，煎服的方法不到位。聽到這個(gè)信息之后，我趕緊又仔細(xì)溫習(xí)了一遍《傷寒論》的原文第38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也?！碧幏接涊d是：“麻黃六兩，桂枝二兩，杏仁四十枚，生姜三兩，大棗十枚，石膏如雞子大”。煎服的方法是：“上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去渣，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也?！睆脑牡挠涊d來看，所有的癥狀與流感、重感冒初起的高燒，怕冷，不出汗是完全相符合的。從處方中7味藥的劑量來看，除了杏仁用四十枚有疑問之外，桂枝二兩，相當(dāng)于6克，生姜三兩，相當(dāng)于9克，石膏如雞子大，相當(dāng)于60克，大棗十枚，相當(dāng)于30克，這都不成問題。關(guān)鍵在于麻黃用六兩，相當(dāng)于18克，是桂枝劑量的三倍。大大超過現(xiàn)代麻黃的用量。麻黃發(fā)汗解表的力量很大，如果認(rèn)證不準(zhǔn)，煎之不當(dāng)，服之不當(dāng)，真的會(huì)如張仲景所說的那樣“服之則厥逆”、“汗多亡陽”。因此，晉唐之后，特別是從明清到如今，許多醫(yī)家“畏麻黃如虎”，說白了，就是害怕出醫(yī)療事故，寧可不用麻黃，用之也不敢超過三錢，即9克。然而，《傷寒論》對(duì)大青龍湯煎法、服法是有明確規(guī)定的，只要嚴(yán)格遵守，并不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療事故。漢代的一升水究竟是多少毫升？歷來有爭(zhēng)論。我們不必參入這種文字之爭(zhēng)，只從最后“煎成三升，先溫服一升”，來比照今人服藥的劑量，一升水，應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于一飯碗，即250毫升。因?yàn)槲覀円话惴帲看尉褪欠伙埻?。回過頭來看，大青龍湯“以水九升”，就是用9碗水，先煎麻黃，邊煎邊要去掉浮上來的泡沫，大約15分鐘后，再下其他藥，最后煎成三碗。這個(gè)煎藥程序十分重要。服法也重要：先服一碗，出了汗，燒一退，就停服。由此可見，張仲景用藥是極其謹(jǐn)慎、極其仔細(xì)的。如此去煎麻黃，如此服大青龍湯，就不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療事故。我們不光要學(xué)經(jīng)方，而且要學(xué)習(xí)經(jīng)方中體現(xiàn)出來的這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和負(fù)責(zé)精神。此事對(duì)我的教訓(xùn)深刻，深感學(xué)用經(jīng)方，一定要絲絲入扣，不可馬虎大意。

明白了這一點(diǎn)，我在臨床運(yùn)用大青龍湯退高燒時(shí)候，一般成人麻黃用18克到24克，小孩用12克到15克，在處方上仔細(xì)寫明白，并慎重囑咐患者家屬必須嚴(yán)格遵守煎服法，每次只開一劑藥，并留下我的手機(jī)號(hào)碼，以便出現(xiàn)狀況時(shí)及時(shí)處理。幾年來，我用之治療看似十分嚴(yán)重的流感、重感冒，哪怕高燒達(dá)到40℃，往往如《內(nèi)經(jīng)》所說：僅一劑藥，即“覆杯而臥，汗出而愈”。從來沒有出現(xiàn)過醫(yī)療事故，許多西醫(yī)覺得不可思議。醫(yī)生的職業(yè)是高尚的，也是高風(fēng)險(xiǎn)的，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡力為患者治好病，但也要謹(jǐn)防出醫(yī)療事故，卻不能因?yàn)楹ε鲁袚?dān)風(fēng)險(xiǎn)而放棄有效的治療措施。唯有如孫思邈所說的那樣：“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方”。這句至理名言，應(yīng)該成為每個(gè)中醫(yī)的座右銘。

26、小柴胡湯治療感冒發(fā)燒

李某，女孩，7歲，長(zhǎng)沙市人，2011年4月15日初診。

患兒感冒發(fā)燒已經(jīng)一周，剛開始發(fā)高燒39℃，服感冒藥退燒后，這兩天又有一點(diǎn)發(fā)燒，波動(dòng)在37.8-38.5°C。晚上體溫高一點(diǎn)，食欲有所減退，咳嗽，有痰聲，偶爾咳出黃痰，口微渴，小便黃，大便偏干，舌淡紅，有薄黃苔，咽喉微紅，不痛，脈細(xì)數(shù)。用小柴胡湯加減：

柴胡12g  半夏6g  炙甘草10g  黃芩6g  沙參10g  生姜3片  紅棗3個(gè)  枳殼10g  桔梗10g  杏仁6g  浙貝10g  虎杖10g  五劑

服上方后，咳嗽痊愈。

按語：小柴胡湯有成藥顆粒劑，許多家長(zhǎng)都用來給小孩退燒，但在什么情況下使用才是正確的，則很茫然。因?yàn)樵谛〔窈w粒劑說明書上，“功能主治”是這樣寫的：“解表散熱，疏肝和胃。用于外感病，邪犯少陽證，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，食欲不振，心煩喜嘔，口苦咽干”。生產(chǎn)廠家編的這條說明文字，改寫自《傷寒論》第96條：“傷寒四五日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。”第263條：“少陽之為病，口苦，咽干，目?！薄Ｆ渲校裁词恰吧訇栕C”？什么是“往來寒熱”？什么是“苦滿”？什么是“喜嘔”？這些專有名詞，即使是中醫(yī)大學(xué)的高年級(jí)學(xué)生學(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí)，都必須在老師的講解下，才能夠弄清楚，這樣的說明書，怎么能夠讓現(xiàn)代的老百姓看明白？又怎么去推廣小柴胡顆粒的運(yùn)用？何況《傷寒論》記載小柴胡湯的原文，除了描述“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”這四大主證之外，并沒有完，還有七個(gè)兼證：“或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”因此，小柴胡湯除了可以退燒之外，也能夠兼治感冒咳嗽。宋代著名的傷寒派醫(yī)生許叔微有詩云：“小柴治咳值千金”，說明他是擅長(zhǎng)用小柴胡湯治療感冒發(fā)燒咳嗽的。而小柴胡顆粒并沒有標(biāo)明可以治療咳嗽。然而，小柴胡顆粒不是所有感冒發(fā)燒咳嗽都能夠運(yùn)用，中醫(yī)要講究辨證論治?！秱摗钒迅忻俺跗?，發(fā)燒、怕冷、頭痛，疾病在表，叫做“太陽病”。這個(gè)階段可以用麻黃湯、桂枝湯加厚樸杏仁、參蘇丸，也可以用我在央視節(jié)目中提到的“蔥豉湯”，發(fā)汗解表?！秱摗钒迅忻霸诒碜C階段未愈，進(jìn)入到半表半里時(shí)，叫做“少陽病”，這個(gè)階段發(fā)燒的特點(diǎn)是一陣發(fā)燒，一陣怕冷，交替出現(xiàn)；或者發(fā)燒退了以后，又開始發(fā)燒。這就是“往來寒熱”。伴隨的其他癥狀還有：口苦，咽干，頭暈，咳嗽，想嘔，不想吃飯，舌淡紅，有薄白苔或薄黃苔，脈弦。掌握了這些證候，用小柴胡顆粒治療感冒、發(fā)燒、咳嗽、嘔吐，就目標(biāo)明確了。本案是用煎劑治療的，用沙參代替黨參，是因?yàn)槠浼瓤裳a(bǔ)氣，又能止咳，一物二用。加杏仁、枳殼、桔梗，是用之調(diào)節(jié)肺部氣機(jī)的升降，止咳效果更好。加浙貝，是因?yàn)樘迭S，說明風(fēng)寒入里，開始化熱，用以清化熱痰。加虎杖，是因?yàn)榇蟊闫桑⒄瘸撕簏S素可以降火通便之外，對(duì)呼吸道炎癥也有消除作用。

27、小青龍湯治療支原體感染久咳

孫某，男孩，5歲，2010年3月15日初診。

患兒感冒咳嗽已經(jīng)持續(xù)一個(gè)多月，開始時(shí)發(fā)燒、咳嗽，用過3天抗生素之后，發(fā)燒已退，但仍然咳嗽，且日益加劇，近兩天咳通宵，咳痰清稀，如泡沫狀，咽喉癢，癢則咳。用過多種中、西藥沒有效，西醫(yī)說是支原體感染。小孩的父母告知，此兒從三歲起，每個(gè)月都感冒，幾乎不斷。察之面色青灰，消瘦，頭發(fā)稀疏，食欲不佳，舌胖淡，有津液，咽喉不紅，脈緩，大小便尚可。用小青龍湯合止痙散：

麻黃5g  桂枝6g  炙甘草10g  細(xì)辛3g  干姜6g  白芍10g  五味子5g  法夏6g  蜈蚣1條  全蝎5g  七劑

3月21日二診：服上方后，咳嗽減輕十之八九，只是偶爾咳幾聲，咽喉已經(jīng)不癢，只是精神有些疲倦，舌淡，有津液，脈緩。用六君子湯加減：

白參6g  茯苓10g  炙甘草10g  白術(shù)10g  陳皮5g  法夏5g  干姜5g  五味子5g  細(xì)辛3g  七劑

服上方后，咳嗽痊愈。囑再加黃芪15g、紅棗5個(gè)，服十五劑。

按語：小青龍湯是溫陽化飲之劑，治療因?yàn)轱L(fēng)寒外束、水飲內(nèi)停引起的咳嗽十分有效，用于小孩咳嗽的幾率非常高。當(dāng)天氣變冷或季節(jié)更替的時(shí)候，小孩容易受寒感冒，一見到咳嗽，特別是一旦發(fā)燒，家長(zhǎng)往往驚慌失措，趕忙送去醫(yī)院輸液，服抗生素。輸液的結(jié)果，導(dǎo)致水飲內(nèi)停，長(zhǎng)期用抗生素的結(jié)果，導(dǎo)致陽氣受到壓制，發(fā)燒雖退，但咳嗽可以拖很長(zhǎng)時(shí)間不愈。醫(yī)院檢查的結(jié)果，經(jīng)常被告之“支原體感染”，“衣原體感染”。這種錯(cuò)誤的用藥方法，對(duì)于屬“寒體”的小孩，危害更大，因?yàn)檫@種小孩陽氣不足，溫化水飲的能力更差。我在央視10臺(tái)《健康之路》做《千古名方·小柴胡湯》的節(jié)目時(shí)，提出過“抗生素兒童”的概念，在接著做《中醫(yī)看過來：小兒感冒發(fā)燒咳嗽》的節(jié)目時(shí)，提出感冒發(fā)燒咳嗽一開始，最重要的是宣肺、解表，不能用抗生素！本案就是一例典型的“抗生素兒童”。這類患者特別適合于用小青龍湯治療。不論咳嗽的時(shí)間多久，不論還有沒有感冒癥狀，只要咳痰清稀，舌淡，咽喉不紅，說明寒飲仍在，尚沒有化熱，仍然需要溫寒、化飲、宣肺、外透?？梢源竽懯褂眯∏帻垳?。如果已經(jīng)開始化熱，口渴，則加石膏15克。

本案用了兩味在治療咳嗽方劑中很少見到的動(dòng)物藥，即蜈蚣、全蝎，目的是為了止癢。咽喉瘙癢，經(jīng)常是咳嗽伴隨的一個(gè)典型癥狀，瘙癢一日不停，咳嗽一日不愈。初起的咳嗽、咽癢，用金沸草散有效；用六神散治療慢性咽喉炎引起的咽癢，也頗能見功；朱良春老提出在對(duì)證藥中加蛇床子止癢，更不失為一種經(jīng)驗(yàn)之談。但是屬于小青龍湯證的寒飲久伏、將化熱而未化熱所導(dǎo)致的咽喉劇烈瘙癢，癢得鉆心，極難消除者，根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，用蜈蚣、全蝎最有效。這兩味藥名止痙散，尋常用于止痛，很少見到有人用于止癢。但我分析：咽癢屬于風(fēng)邪上擾，因癢導(dǎo)致的劇烈咳嗽，類似于痙咳，止痙散的主要作用正是熄風(fēng)止痙，對(duì)于這種難治的咳嗽，理當(dāng)有效。近年來，我用于治療咽喉劇烈瘙癢引起的咳嗽，在對(duì)證的方劑中合用止痙散，常有奇效。有的家長(zhǎng)看到小孩的藥中有蜈蚣、全蝎，害怕中毒，我反問他們：吃蛇肉怕不怕中毒？不怕，原因在于蛇咬了人，唾液進(jìn)入了血液，才會(huì)導(dǎo)致中毒，麻痹中樞神經(jīng)，而蛇肉是沒有毒的。普通蜈蚣、蝎子唾液中的毒性遠(yuǎn)不及毒蛇。法國(guó)大餐中有一道菜就是油炸蝎子，食其肉，享其美味，何毒之有？香港藥店有一種中成藥“蜈蚣散”，就是專門用來治療久咳不愈的。

小青龍湯出自《傷寒論》方，方中以麻黃、桂枝發(fā)汗解表；干姜、細(xì)辛溫肺化飲；半夏燥濕化痰，五味子斂肺止咳，芍藥、炙甘草益氣和營(yíng)，合而成為解表化飲，止咳平喘之劑。

從我的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，本方適合的病機(jī)是肺有寒飲。凡素來陽虛，內(nèi)有痰飲的慢性支氣管炎患者，感受風(fēng)寒后急性發(fā)作，咳嗽氣喘加重，但尚未化熱，無論有無惡寒發(fā)熱，無論有汗無汗，但見咳嗽、氣喘而形寒怕冷，唾痰色白清稀有泡沫，咽喉不紅，舌胖淡，苔薄白者，皆可運(yùn)用。小青龍湯堪稱治療慢性支氣管炎急性發(fā)作屬于寒證最有效的處方，但有些人畏之如虎，怕麻黃、桂枝上火，怕麻黃升血壓，其實(shí)只要“認(rèn)證無差”，是無須顧慮的。我常于方中加杏仁10g，地龍30g，主要是考慮到：小青龍湯具有宣散之力，可以導(dǎo)致氣機(jī)向上，而咳喘的病機(jī)，本來就是氣逆于上，如加杏仁、地龍以降氣、止咳、平喘，則使得肺氣的升降失常，能得到更好的調(diào)節(jié)。何況借杏仁、地龍的柔韌，可制約麻桂的剛烈；麻黃雖升壓，地龍可降壓，如果患者血壓高，大便不稀，地龍可以加到50g。只是有嚴(yán)重的心臟病時(shí)，麻黃須慎用，可以去原方中的麻黃，加附子10g。藥書雖說附子畏半夏，但經(jīng)過我多次臨床使用，并無任何副作用。本方經(jīng)過加味之后，多年來，我在臨床使用的效果頗佳。

使用本方，辨證的關(guān)鍵是咳痰清稀，如泡沫狀，咽喉不紅，這是“肺有寒飲”最重要的體征。特別值得指出的是：目前濫用抗生素的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，不少患者，尤其是小孩，在感冒初期，即用抗生素壓制，炎癥雖暫時(shí)被控制住了，咳嗽、氣喘仍然遷延不止，變成慢性支氣管炎，一般的止咳藥罔效。如見咳痰清稀，或干咳無痰，咽喉不紅，舌淡口不渴，多是寒邪閉塞于內(nèi)，不論時(shí)日多久，仍須用小青龍湯大力宣發(fā)。有的小孩屬于“火體”，原本容易出現(xiàn)咽喉紅痛，用大量抗生素之后，咽喉不紅，服小青龍湯時(shí)，宜合用瀉白散，即加桑皮10g，地骨皮10g，以防止肺中伏火被溫藥誘發(fā)。

28、厚樸麻黃湯治療感冒喘息性咳嗽

宋某，女孩，9歲，2011年7月12日初診。

患兒從6歲起，經(jīng)常感冒咳嗽，每次持續(xù)一、兩周，咳劇時(shí)，則能夠聽到喘息聲，西醫(yī)分別診斷為過敏性支氣管炎，喘息性支氣管炎、喘息性咳嗽等，用過抗生素、激素、氨茶堿、霧化劑等藥物，見效慢，體質(zhì)越來越差，本次發(fā)作已經(jīng)兩天，怕冷，咳嗽，口渴，小便黃，大便偏干，痰白而粘稠，白天較少咳，晚上頻繁，咳嗽加劇時(shí)，可以聽到喘息聲。察之面色不華，微喘，煩躁，舌淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，平素夜尿多，食欲不好。用厚樸麻黃湯加減：

厚樸10g  麻黃5g  干姜6g  五味子6g  細(xì)辛5g  石膏30g  杏仁6g  炒小麥30g  射干10g  蘇子10g  五劑

7月16日二診：咳喘已平，服中藥期間未用西藥。緩則當(dāng)標(biāo)本兼治，用參蛤散合三子養(yǎng)親湯加減為丸：

蛤蚧2對(duì)  白參50g  蘇子50g  白芥子30g  萊菔子30g  厚樸30g  射干30g  桑皮30g  黃芩30g  浙貝母30g 虎杖30g  紫河車60g  仙靈脾30g

一劑，為蜜丸，每天兩次，每次5g。一劑大約可以服兩個(gè)月，飯后開水送服。

服上方期間，沒有感冒咳喘，食欲增加，夜尿減少，大便順暢，體質(zhì)增強(qiáng)。擬再服1劑，以鞏固療效。  

按語：厚樸麻黃湯與射干麻黃湯都是小青龍湯的變方，我經(jīng)常用之治療小孩喘息性咳嗽，十分有效?！?/span>金匱要略》中記載射干麻黃湯的原文是：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。上氣就是氣喘，氣往上逆；水雞聲就是青蛙叫的聲音。這句話非常形象地描述了喘息性咳嗽的典型癥狀。射干麻黃湯即小青龍湯去桂枝、干姜之熱，白芍之收，甘草之緩，專以麻黃、細(xì)辛宣肺，加射干利咽喉、配五味子下氣，加紫苑、款冬潤(rùn)燥，加生姜配半夏開痰，四法薈萃于一方，分解其邪，加大棗運(yùn)脾和藥性。整首方劑不寒、不熱，藥性平和，特別適合于小孩服用?！督饏T要略》中厚樸麻黃湯的原文是：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之?！弊C候記述十分簡(jiǎn)略。此方即小青龍湯去桂枝、白芍、炙甘草，加厚樸、杏仁、石膏、小麥。保留了小青龍湯中的半夏、干姜、五味子、細(xì)辛四味藥，按照清代陳修園的說法，這個(gè)四味藥的組合，是張仲景“治療水飲不可挪移之品”，加石膏之后，石膏配干姜，溫涼并用，說明寒飲已經(jīng)化熱，形成了寒熱錯(cuò)雜的局面；石膏配麻黃，不惟辛涼解表，還擅長(zhǎng)宣泄痰熱。加厚樸、杏仁，降氣平喘的作用大增，加小麥，可以益氣、養(yǎng)胃、安神。全方以化飲、平喘、止咳為主，有麻黃之辛，干姜之溫，石膏之涼、小麥之補(bǔ)，看似雜亂，但實(shí)際上非常適合于治療寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的咳喘病。本案就是這種情況，我再加射干利咽喉，蘇子平喘，效果更好。然而，在喘息性咳嗽急性發(fā)作時(shí)有效，在緩解時(shí)還須治本。故二診時(shí)以參蛤散合三子養(yǎng)親湯為丸劑標(biāo)本兼治。

十七、心動(dòng)悸脈結(jié)代

29、炙甘草湯治療心臟神經(jīng)官能癥

案例一：冠心病，心臟神經(jīng)官能癥？

潘某，女，34歲，哈爾濱人，干部，已婚已育，1987年3月6日初診。

患者一年前突然昏倒，幾分鐘后蘇醒，昏倒時(shí)，無抽搐、吐白沫等現(xiàn)象，以前也沒有昏倒以及頭暈的病史。查腦電圖正常，心電圖嚴(yán)重紊亂，多為二聯(lián)率、三聯(lián)率，有電軸位移、T波倒置，但膽固醇、甘油三酯等均不高。心血管、神經(jīng)內(nèi)科多次會(huì)診，懷疑有冠心??？心臟神經(jīng)官能癥？始終無法確診，醫(yī)生告誡，夜晚睡覺不能離人，怕患者出危險(xiǎn)。一年來，遍嘗西藥維生素B、谷維素、心律平、慢心率、黃楊寧等，中藥溫膽湯、十味溫膽湯、天王補(bǔ)心丹、養(yǎng)心湯、炙甘草湯等，均罔效?；颊呙坑龉ぷ骶o張、休息不好時(shí)易發(fā)作，發(fā)作多在夜間，出現(xiàn)心悸，口干，不能平臥，幾個(gè)小時(shí)后，才勉強(qiáng)昏睡，近來發(fā)作頻繁，幾乎每天必發(fā)。察之面色白，舌胖淡，脈結(jié)代，詢之小便清長(zhǎng)，大便干結(jié)，經(jīng)常幾天不大便，飲食尚可，宜用炙甘草湯，處方：

生地60g  炙甘草15g  桂枝10g  黨參15g  阿膠10g(甜酒蒸兌)  麥冬15g棗仁15g  生姜10g  大棗15g  七劑

3月14日二診：服上方后，當(dāng)天即心悸好轉(zhuǎn)，平臥如常，服藥期間，大便暢快，食欲如常，偶爾心悸，但比以往任何發(fā)作的時(shí)候都要好。察之面色開始紅潤(rùn)，舌胖淡，脈緩弱，續(xù)服三十劑。

按語：本案每次發(fā)病時(shí)，不僅癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重，心電圖檢查結(jié)果也很不理想，但發(fā)病之后，患者又能夠恢復(fù)正常，并未妨礙學(xué)習(xí)和工作，心電圖也無異常，得病20年，始終未能確診是冠心病，還是心臟神經(jīng)官能癥，或是其他病，中西醫(yī)均找不到對(duì)癥的藥物，故在初得病的那年，有西醫(yī)根據(jù)心電圖的結(jié)果建議患者安裝起搏器，遭到拒絕，因?yàn)榛颊哒J(rèn)為自己還年輕，還有自我恢復(fù)的能力，何況疾病畢竟是陣發(fā)性的。一診時(shí)，我也感到奇怪，明明以前的許多中醫(yī)治療方案是正確的，特別是炙甘草湯乃治療“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”的經(jīng)典方，完全符合患者的脈證，為什么沒有療效？思考良久，我仍然選擇了炙甘草湯，不過在劑量上作了調(diào)整。自連續(xù)服炙甘草湯30余劑之后，20年來，患者很少發(fā)病，每年發(fā)病平均不到一、二次，每次發(fā)病，適當(dāng)休息即可緩解，有時(shí)服原方幾劑，即保平安，維持了較高的生活質(zhì)量，至今仍然未安起搏器，也未確診究竟是何病。

炙甘草湯以炙甘草、人參、大棗甘溫益氣，補(bǔ)養(yǎng)心脾；生地黃、麥冬、阿膠、棗仁養(yǎng)心補(bǔ)血，潤(rùn)燥生津；桂枝、生姜、清酒性味辛溫，通陽復(fù)脈，與滋陰養(yǎng)血藥物相配，則動(dòng)靜結(jié)合，溫而不燥，共收益氣復(fù)脈，滋陰補(bǔ)血之功。

從我的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，長(zhǎng)期心律不齊，氣血虛的居多，首選方當(dāng)為張仲景的炙甘草湯，《傷寒論》云：“心動(dòng)悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之?！狈彩遣∪嗣嫔衿?，舌淡脈細(xì)，或脈結(jié)代，無論心電圖檢查有沒有器質(zhì)性改變，都有良效。其中，人參可根據(jù)情況用紅參、白參、黨參，或用西洋參，服藥后即使病人有口渴等輕微上火的現(xiàn)象，也不可輕易減去桂枝，須借其溫通血脈。原方本有麻仁，無棗仁，清代尤怡認(rèn)為當(dāng)用棗仁，改得甚好。原方的干地黃，即現(xiàn)今的生地。

該案有本人的一處用藥心得，即大劑量運(yùn)用地黃。有關(guān)炙甘草湯中地黃的劑量問題，歷來有不同見解，如岳美中先生提出：方中的生地當(dāng)用48g，因?yàn)檫@個(gè)病是氣血兩虧所至，陰血不能速生，非大劑量不可，但陰又主靜，無力自動(dòng)，必借陽藥催動(dòng)。然而，陽藥的劑量不能與陰藥等同，否則“濡潤(rùn)不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，僅得點(diǎn)滴之雨露，立見曬干，又怎能潤(rùn)枯澤燥呢？”岳老還提到葉天士經(jīng)常用此方治療榮衛(wèi)虧損的全、半身麻痹感，這很可能是心臟供血不足引起的。此說對(duì)我很有啟發(fā)。

本案的治療我采用了岳美中先生的思路，炙甘草湯中的生地用到60g，當(dāng)然，最主要的還不是岳先生的理論說服了我，而是見到患者經(jīng)常大便干結(jié)而非稀溏，胃口尚佳而非納呆，這就有了用大劑量生地的基礎(chǔ)。通過這個(gè)病例，我不僅對(duì)炙甘草湯有了新的認(rèn)識(shí)，而且對(duì)重用地黃的方劑有了新的認(rèn)識(shí)。例如：張景岳的金水六君煎治療咳嗽氣喘，熟地用30g，陳士鐸引火湯治療咽喉疼痛，熟地用90g，臨床只要辨證準(zhǔn)確，往往療效卓著。其辨證的關(guān)鍵，在于大便秘結(jié)而食納尚可，這是陰血虧虛，火浮于上的證候，用大劑量地黃，一方面是滋養(yǎng)陰血，另一方面，是利用地黃的滋膩沉降之性，引火下行。本案的心悸，脈結(jié)代，不能平臥，也可視為陰血虧虛，火浮于上所致。