經(jīng)方一百首之三

目錄: 021、小青龍湯022、大青龍湯023、麻黃杏仁甘草石膏湯024、葛根湯025、麻黃附子細(xì)辛湯026、麻黃連翹赤小豆湯027、越婢湯028、射干麻黃湯029、厚樸麻黃湯030、小柴胡湯、主要內(nèi)容：031、大柴胡湯；032、四逆散；033、柴胡桂枝湯；034、柴胡桂枝干姜湯；035、柴胡加龍骨牡蠣湯；036、小半夏湯；037、大半夏湯；038、半夏厚樸湯；039、旋覆代赭湯；040、厚樸生姜半夏甘草人參湯

021、小青龍湯[組成用法]

麻黃5～15g、桂枝5～15g、細(xì)辛5～15g、干姜10～25g、甘草5～15g、白芍10～20g、五味子5～15g、半夏10～15g。水煎溫服，分三次。服后以口中微干為度。

[方證]咳喘、鼻鳴伴呼吸道分泌物（痰液、涕）多而清稀如水，苔白水滑浮膩者。

[現(xiàn)代應(yīng)用]1． 以咳喘、痰液清稀為主證的疾病。如上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病。

2．惡寒、鼻塞流涕或流淚為主證的疾病。 如花粉證、過敏性鼻炎、病毒性結(jié)膜炎、淚遭炎等五官科疾病。

3． 以呃逆、干噦、唾液較多，遇寒冷而加重為特征的消化系統(tǒng)疾病。如慢性腸炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、發(fā)酵性消化不良、萎縮性胃炎、慢性肥厚性胃炎、肝硬化腹水、慢性細(xì)菌性痢疾、結(jié)核性腹膜炎。

4．其他疾病如神經(jīng)官能證、腎炎、風(fēng)濕性心臟病、胸膜炎、癲癇、遺尿、肩關(guān)節(jié)周圍炎等也常運(yùn)用本方。

[經(jīng)驗參考]

小青龍湯是慢性咳喘病的常用效方?！兑坏眉份d治郭姓病人，素有痰飲，每值嚴(yán)寒，病必舉發(fā)，喘咳不臥。 十余年來，大為所苦。甲申冬，因感寒而病復(fù)作。背上覺冷者如掌大，喉間做水雞聲，寸口脈浮而緊。 與小青龍湯，兩劑即安。《漢方臨床治驗精粹》載矢數(shù)道明先生用本方提取物治療小兒哮喘的病例。該患者經(jīng)常感冒，感冒時，咽部發(fā)紅、扁桃體腫大，咳嗽、咯大量濕性稀薄痰，食欲等無異常。但噴嚏、鼻涕很多。服用小青龍湯3個月后已見明顯效果，精神變得非?；顫?，不再?；几忻?，哮喘發(fā)作更像早已忘掉那樣，不再出現(xiàn)。編者也曾以本方治療一慢支，老年女性冬季發(fā)病，咳喘晝輕夜甚，炔多而稀，早晨查房發(fā)現(xiàn)病人床前積了—堆衛(wèi)生紙，咳痰之多，町見-斑。經(jīng)吸氧、靜脈點滴“菌必治”等收效甚微。觀其形寒畏冷，思所掛之水，亦冷飲也。遂處以小青龍湯，當(dāng)夜病人即能平臥而眠，次晨查房，喜告之：夜間僅咳兩三次，幾乎無痰。其效始料不及。此方所主，內(nèi)有痰飲，外有風(fēng)寒。除了表證外，痰飲的“水證”也是辨證關(guān)鍵。呼吸道分泌物的特征、舌象這些自不必多說。就面部而論，劉渡舟先生的經(jīng)驗是觀察“水色”，即面色黧黑；“水環(huán)”，即兩目周圍有黑圈環(huán)繞；“水斑”，即頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑（《傷寒名醫(yī)驗案精選》，學(xué)苑出版社，”98，68）。由于本方散寒除飲，功能峻烈。所以對于外寒內(nèi)飲性疾病，收效頗捷。但不可久服。如表象不太明顯、口干渴或病癥減輕后，可用茯苓甘草五味子干姜細(xì)辛半夏湯加減，溫肺蠲飲、下氣和中緩緩收功。編者常合用《外臺秘要》茯苓飲治療這種寒飲內(nèi)盛、正氣虛乏型慢性咳喘病人。使邪去不傷正。仲圣“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”即是此義。“咳而遺尿”中醫(yī)稱為“膀胱咳”，在慢性咳喘病人中也很多見，可能與咳嗽時腹壓增加沖擊膀胱有關(guān)。對此，小青龍湯應(yīng)用得當(dāng)，可收一箭雙雕之效。如《經(jīng)方研究》載張恩勤治一人，素有慢性支氣管炎及便秘，兩月前因服生桃仁而門鼻氣臭，頭目昏眩，咳唾涎沫不止，2日后小便次數(shù)增多，夜間遺尿。10日后遺尿達(dá)3～4次。經(jīng)多處治療不效。昨_因感冒，咳嗽加重，不能平臥，小便一夜八次。形體消瘦，面色胱白，喘息氣急，唇口發(fā)紺，咳吐泡沫痰涎，舌質(zhì)淡，苔白厚滑，脈浮弦而滑。宜宣肺散寒。處方：麻黃、桂枝、甘草各6g，清半夏、白芍各9g，細(xì)辛、五味子各3g，于姜5g，水煎分三次熱服，兩劑后，咳喘大減，夜尿減至兩次。原方加吳茱萸6g，麻黃、甘草減為3g。連進(jìn)3劑，諸證皆消。繼服健脾溫腎藥月余，隨訪2年未再復(fù)發(fā)。本方與麻黃湯雖然都可以治療咳喘，但小青龍湯證的患者痰涎較清稀而且量很多，形如泡沫或蛋清，粘稠度低，色較透明，落地如水；發(fā)熱較少見。表證不甚顯著；屬表寒里飲為患，脈多沉弦。適合本方的患者，—般病程多較長，不容易出汗，胃部常有不適感，面色黧黑，眼瞼及腮邊等皮膚疏松薄嫩，處于自然光線下呈青灰色，慘淡無華。由于本方主治寒飲內(nèi)伏，所以運(yùn)用時，舌象很重要。津液不化則舌苔水滑，寒飲上犯則白稀滑潤。舌質(zhì)多淡嫩而胙．邊有齒痕。惡寒眩冒也很常見。寒飲為患，變證百出，如鼻塞或咳喘的患者．兼見心悸、小便過多、噎膈、呃逆、干嘔、少腹膨滿、下利等癥狀時，可大膽運(yùn)用本方，諸癥不必悉具。小青龍加石膏湯則用于本方證見有煩躁、口干者，較之本方熱象要更為明顯。

[原文點睛]

1.傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

2．傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。

3．病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（《金匱要略》第十二篇第二十三條）

4．咳逆侍總不得臥，小青龍湯主之。（《金匱要略》第十二篇第三十五條）

5．婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。（《金匱要略》第二十；篇第七條）麻黃三兩（去節(jié)）、芍藥三兩、干姜三兩、五味子半升、甘草（炙）三兩、桂枝三兩（去皮）、半夏半升（洗）、細(xì)辛三兩。上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。

溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩。若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞予，熬令赤色。若噎者，去麻黃，加附予一枚，炮。若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃加茯苓四兩。若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。[注論精選]

吳謙等：太陽件飲有二，一中風(fēng)有汗為表虛，五苓散證也；一傷寒無汗為表實，小

卉龍湯證也。表實無汗故合麻桂二方以解外，去大棗者，以其性滯山；去杏仁者，以

其尤喘也，有喘仍加之；去生姜者，以有干姜也，若”區(qū)者，仍用之，佐干姜、細(xì)辛，極溫極散，使寒與水具得從汗而解，佐半夏逐痰飲，以清不盡之飲，佐五味子收肺

氣，以斂耗傷之氣，若渴者去半夏加花粉，避燥以生津也，若微利與噎，小便不利、少腹?jié)M，俱去麻黃，遠(yuǎn)表而就里也，加附子以散寒，則噎可止，加茯苓以利水，則微利止，少腹?jié)M可除矣。此方與越婢湯同治水飲溢于表，而為腹脹水腫，宜發(fā)汗外解者，無不隨手而消。越婢湯治有熱者，故方中君以石膏散以陽水也；小青龍湯治有寒者，故方中佐以姜桂以散陰水也（《醫(yī)宗金鑒》）。尤在涇：大青龍合麻桂而加石膏，能發(fā)邪氣除煩躁。小青龍尤石膏有半夏、干姜、芍藥、細(xì)聿、五味，能散寒邪行水飲。而通謂之青龍者，以其有發(fā)汗蠲飲之功。太熱閉于經(jīng)，而不用石膏州：為熱隔，寧有能發(fā)之者乎。飲伏于內(nèi)而不用姜夏，寒與飲搏，寧有能散之者乎。其芍藥、五味，不特收逆氣而安肺氣，抑以制麻、桂、姜、辛之勢，使不相驚而相就，以成內(nèi)外協(xié)濟(jì)之功耳（《傷寒貫珠集》）。

陳瑞春：小青龍湯山麻黃、芍藥、干姜、五味子、比草、桂枝、半夏、細(xì)辛等組成。本方麻黃配桂枝解表平喘，桂枝配芍藥調(diào)和營衛(wèi)，半夏降逆，甘草和中。姜、細(xì)辛、五味子三藥同用，是溫化里飲的主藥，干姜溫痞以行水，細(xì)辛散寒溫腎，五味子酸

以斂肺。如此肺脾腎藥配伍，是仲景治痰的要藥。從生理病理的關(guān)系理解，用于寒痰宿肺之證，療效是十·分確切的。至于有人認(rèn)為本方為治外有表寒，內(nèi)有里水的說法，不可拘泥之。臨床用小青龍湯治痰飲，沒有表證亦可運(yùn)用，方中麻、桂并非為表證而設(shè)，且其與干姜、細(xì)辛、五味子之辛甘溫收之品同用，顯然不止是發(fā)表（《傷寒實踐論》）。

022、大青龍湯[組成用法]

麻黃10～508、桂枝10～20g、炙甘草5～15g、杏仁10～20g、生姜10～25g、大棗

5～15枚、生石膏50～200g。

水煎溫服，分三次。微微透汗即可，不可大汗淋漓。欲止其汗，以玉屏風(fēng)散混爽身粉撲之即可。[方證]

1.麻黃湯證見口干、煩躁、熱甚、脈浮者。

2.咳喘病人口渴欲飲，上沖、煩躁或身疼痛、惡風(fēng)寒、脈浮緊者。

3.肌膚灼手，鼻燥口干，發(fā)熱者。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1.發(fā)熱性感染性疾病。如上呼吸道感染、化膿性角膜炎、急性傳染性結(jié)膜炎、鼻竇炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、病毒性肺炎、肺膿腫、肺壞疽、流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、膿皰瘡、斑疹傷寒、流行性出血熱、敗血癥、化膿性心包炎、風(fēng)濕熱、猩紅熱、急性蜂窩組織炎、丹毒等。

2.皮膚科疾病。如藥物性皮炎、過敏性皮炎、汗腺閉塞癥、剝脫性皮炎、天皰瘡、銀屑病、水痘等。

3.其他疾病，如熱射病、藥物熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性白血病、腎炎、痔瘡、鼻衄、腦外傷、高血壓病、腦動脈硬化、中風(fēng)等也經(jīng)常用到本方。[經(jīng)驗參考]

大青龍湯證中，“煩躁”往往是醫(yī)家辨別方證的重要線索。如《傷寒九十論》載許叔微治何保義患傷寒，脈浮澀而緊。并據(jù)其發(fā)熱、頭痛、惡風(fēng)、無汗，診為麻黃證，但因其煩躁甚，遂與大青龍湯，三杯汗解?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載張錫純治—冬日傷寒證，胸中異常煩躁。醫(yī)者不識大青龍湯證，竟投以麻黃湯。服后分毫無汗，胸中煩躁益甚，自覺屋隘莫能容。診其脈洪滑而浮，治以大青龍湯加天花粉八錢。服后五分鐘，周身汗出如洗，病若失?！秱摗返?9條說“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”暗示本方證與少陰證易混淆，臨床應(yīng)仔細(xì)鑒別。《傷寒淪匯要分析》載”—程姓男子，發(fā)熱惡寒，無汗，似睡非睡，不欲轉(zhuǎn)側(cè)，神倦懶言，問之再三才勉強(qiáng)答：全身疼癰，人感煩躁。有人斷為少陰證．主用姜、附回陽，家屬猶豫不決。按其脈搏，浮而微數(shù)，觸其兩脛，頗熱，我認(rèn)為屬大青龍湯證。因惡寒發(fā)熱，無汗煩躁，脈浮數(shù)，大青龍湯證畢呈。但大青龍湯證本煩躁不得安臥，現(xiàn)病人似睡非睡，問之久久不答者，乃邪熱閉郁所致。此與少陰之，但欲寐’迥然有別，與嗜臥亦有不同。足脛頗熱，知非少陰證。至于不欲轉(zhuǎn)側(cè)，是因表邪困束，身痛之故。本證屬寒邪外束，陽熱內(nèi)郁，當(dāng)用大青龍湯雙解表里邪熱。但又慮老人體質(zhì)素弱，如發(fā)汗太過，恐導(dǎo)致亡陽，因此用石膏一兩，麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草、生姜各三錢，大棗五枚，水煎，分作三次溫服，每二小時服一次，叮囑家屬留心觀察，如發(fā)現(xiàn)病者有微汗出，即須停藥。僅服兩次，果全身微汗出，諸證悉除?！贝笄帻垳珵榘l(fā)汗峻劑，其退熱效果并不亞于西藥的發(fā)汗藥。如《古方藥囊》載荒木性次氏治一婦人，因感風(fēng)寒，發(fā)熱數(shù)日不解，服兩三種西藥不效，頭痛如刀割，咽干，欲飲水，苦悶，夜間不寐，時時惡寒，如欲死狀，坐臥不安，其主證為不汗出而煩躁，故與大青龍湯，服后大汗出，諸證霍然而愈。陳瑞春先生治療韓某，因暴雨衣褲盡濕，又酒食暴進(jìn)，當(dāng)夜寒熱交作，煩渴引飲。次日請西醫(yī)診治。第三日改就中醫(yī)，服銀翹散一劑不效。就診時上午，體溫39．5℃。雖值炎暑，以被單裹身仍惡寒，肌膚于燥少汗，煩躁不眠，揚(yáng)手?jǐn)S足，大聲叫喊“周身痛”，“胸口難過”，頭項強(qiáng)痛，不敢轉(zhuǎn)側(cè)，渴喜熱飲，面色赤．痰色白而質(zhì)粘稠，咳不暢，口淡，舌苔尖白根薄黃，脈浮數(shù)有力，大便三天未行。處方；生麻黃10g、桂枝6g、杏仁10g、甘草6g、生石膏30g（先煎）、生姜3斤、大棗12枚。服藥后l小時，汗出由少到多，頭上出氣如蒸，遂去蓋身之被單，汗出漸減，夜能安睡。次晨醒來，各證如失（《陳瑞春淪傷寒》）。此方發(fā)汗之力如此之大，難怪仲景要另小溫粉粉之。不過，為防大汗虛脫，今天可以用阿托品或654—2等西藥來止汗，并給以補(bǔ)液。

如果說以上兩個醫(yī)案是針對外感病發(fā)熱的“體若燔炭”而“汗之乃散”的話，那么，下而的醫(yī)案則是汗法治療內(nèi)傷雜病的佳作。中神琴溪翁治療—產(chǎn)婦，病腹部脹滿，大小便不利，飲食不進(jìn)，其夫為醫(yī)師，然治療無效。—年許病情日進(jìn)，呼吸困難，呈喘息樣。與桃花加芒硝湯無效，于是懇請琴溪翁往診診之脈浮滑，按其腹，水聲漉漉然。悟開南窗而北窗自開之理，與大青龍湯。溫而覆被。其夜大發(fā)熱，汗出如流，3～4天后小便通利，日數(shù)行，5～6天腹?jié)M消，繼與大青龍湯，百日而愈（《生生堂治驗》）。由于本方是由麻黃湯和越婢湯組成，發(fā)汗能力很強(qiáng)。所以對于皮膚疏松易出汗者或脈浮軟，惡風(fēng)寒，心慌氣短，容易緊張者應(yīng)禁用。一旦出現(xiàn)里飲上犯“筋惕肉膶”的反應(yīng)時，可用真武湯加生龍牡來救治。本方證中的“惡寒、發(fā)熱、無汗，煩躁”或“身重”等證，往往會誤認(rèn)為少陰虛煩證，但少陰證脈多沉微，少有浮緩。而且會有精神委靡、四肢冰冷、膚色蒼白等陰、虛、寒的表現(xiàn)。區(qū)別陰陽，舌、脈、神很重要。大青龍湯是表里兩解的名方，有清內(nèi)攘外之功。雖發(fā)汗過多可導(dǎo)致許多壞病。但適證用之，效若桴鼓。尤其是在很多急性外感病早期，往往會因誤服感冒藥、消炎藥或清熱解毒藥而失于解表。致使邪氣內(nèi)伏，形成表寒郁熱證。此時無論發(fā)熱多高，頭痛多重，只要見到惡寒、無汗、口干、煩躁等證，用大青龍湯進(jìn)行治療，多能迅挽狂瀾，使身輕病減。若再貽誤時機(jī)，便會轉(zhuǎn)為慢性痼疾，久久難愈。

[原文點睛]

1.太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉膶，此為逆也。（38）

2.傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰怔者，大青龍湯發(fā)之。（39）

3.病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。（《金匱要略》第十二篇第二十三條）麻黃六兩（去節(jié)）、桂枝；兩（去皮）、甘草；兩（炙）、杏仁四十枚（去皮尖）、生姜三兩（切）、大棗十枚（掰）、石膏如雞子大（碎）。上七味，以水九升，先煮麻黃，減；升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。[注論精選]陸淵雷：大青龍湯麻石相伍，所以散發(fā)郁陽，麻桂相伍，所以出汗去毒。而起副作用亦能蒸散體溫，故用不當(dāng)，則體溫低落，心力為之衰弱。是以有厥逆亡陽之戒也。又麻黃之量，三倍桂枝，則排除水氣之力亦峻（《傷寒論今釋》）。沈金鱉：大青龍湯治病，與麻黃湯證相似，但病尤重，而又加煩躁者，用大青龍湯也。以其風(fēng)寒俱盛，故青龍湯添麻黃作六兩，又似合桂枝湯藥味在內(nèi)，添石膏，所以為緊。此治榮衛(wèi)俱病，若癥不審，誤用大青龍則發(fā)汗多傷人（《傷寒淪綱目》）。

左季云：煩躁是熱傷其氣，無津不能作汗，故發(fā)熱惡寒，身疼不解，特加石膏之泄熱生津，以除煩躁，然其性沉而大寒，恐內(nèi)熱頓除，表寒不解，變?yōu)楹袇f(xié)熱下利，故必倍麻黃以發(fā)表，又倍甘草以和中，更用姜、棗調(diào)和營衛(wèi)，一汗而表里俱解，風(fēng)熱兩除，何患諸證不平（《傷寒論類方匯參》）。

023、麻黃杏仁甘草石膏湯[組成用法]

麻黃10～30g、杏仁10～15g、石膏20～100g、甘草5～10g。

上四味，水煎，分2～3次溫服。[方證]

1.發(fā)熱、汗出，舌紅唇燥、喘咳急迫而煩渴者。2.發(fā)熱而口鼻干燥，痰唾粘稠，欲飲水者。3.小便不利，面目浮腫，上逆，煩悶，脈浮數(shù)或洪滑，舌苔白干或根黃。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1.發(fā)熱和咳喘性疾病多見本方證。如大葉性肺炎、支氣管哮喘、病毒性肺炎、過敏性支氣管哮喘、麻疹性肺炎、急性支氣管炎、老年性慢性支氣管炎、小支氣管肺炎、嗜酸細(xì)胞增多性肺炎、肺膿腫、百日咳、流行性感冒、流行性出血熱、流行性腦炎、藥物熱等。

2.五官科疾病。如化膿性鼻竇炎、鼻衄、酒渣鼻、化膿性中耳炎、急性舌炎、白喉、化膿性扁桃體炎、化膿性角膜炎、暴發(fā)性結(jié)膜炎、角膜潰瘍、淚囊炎等。

3.皮膚科疾病。如泛發(fā)性牛皮癬、銀屑病、接觸性皮炎、蕁麻疹、玫瑰糠疹等。

4.其他疾病，如急性尿道炎、痔瘡、睪丸炎、術(shù)后尿潴留、遺尿等也有運(yùn)用本方的時候。

[經(jīng)驗參考]麻黃杏仁甘草石膏湯主治“汗出而喘，無大熱者”。此處之“喘”乃呼吸系統(tǒng)疾病，“汗出”是點睛之筆，具有重要的鑒別意義，故次序排在喘之前?！睹t(yī)類案》載張友樵先生曾治療一酒客，夏月痰喘氣喘，夜不得臥。服涼藥及開氣藥不效。有議用《金匱》麥門冬湯者。張診之，右寸數(shù)實，此肺實非肺虛也，投以人參則立斃矣。遂用葶藶五錢，焙研，滑石五錢，煎服立愈。明年復(fù)感客邪，壅塞肺氣，喘咳復(fù)作。醫(yī)以葶藶進(jìn)，不效，反煩悶汗泄。張診其右寸浮數(shù)，口渴惡熱，冷汗自出，喘急煩悶，曰：此熱邪內(nèi)壅，肺氣郁極，是以逼汗外越，非氣虛自汗也。服葶藶反煩悶者，肺

熱極盛，與苦寒相格拒也。夫肺苦氣上逆，本宜苦以泄之，而肺欲散，又當(dāng)急食辛以

散之。與麻杏甘石湯，一劑肺氣得通，喘止汗斂，諸證悉平?！督?jīng)方傳真》載胡希恕先生曾治一男，惡寒身痛，咳喘咽干，自服解熱止痛片后，汗出不惡寒，但仍身疼、咳喘、吐白痰、口十思飲，苔白舌尖紅，脈滑數(shù)。證屬外寒里熱、肺氣不宣，治以麻杏石甘湯。處方：麻黃18g，杏仁10g，生石膏45g，炙甘草10g，半夏12g。結(jié)果，服上

藥二劑，汗出及喘減。繼以桑杏湯加減，服六劑諸癥已。從案一可見汗出可為冷汗，并非一定是熱汗。除了汗出之外，口干、口渴也多見，而痰色的黃白卻不是用方的著眼點，如案二即是吐白痰。

“汗出而喘，無太熱者”，前者易于理解，后者又該如何理解呢?有人認(rèn)為出汗散熱故體表無大熱。但白虎湯證也同樣有汗出卻為何有大熱呢?從臨床來看，如果是細(xì)菌

或病毒感染性咳喘，則多數(shù)伴有發(fā)熱。屬于過敏而非感染的支氣管哮喘常常喘而不熱，且易汗出，恰恰與經(jīng)文相吻合。如《漢方臨床治驗精粹》載矢數(shù)道明先生治療一青年女性，體格、營養(yǎng)、面色均普通，只是從2歲開始患哮喘至今，易感冒。感冒后又引發(fā)哮喘，易出汗，口渴，但咳嗽及痰均不多，呼吸困難并伴有喘鳴?；颊咴嗠s志，自試服小青龍湯治療。但效果不明顯。皮膚易粗糙，幾年前起臉上又長白斑，同時有雞眼，手指尖則生濕疹，不能沾水，十分困擾。腹部平坦，脈偏弱，根據(jù)哮喘而呼

吸困難，但咳嗽及痰不多，多汗口渴者，可用麻杏石甘湯的經(jīng)驗，投給了麻杏石甘湯

提取物粉末劑1．5g；對皮膚粗糙另加苡仁粉末0．5g。服藥后，哮喘明顯好轉(zhuǎn)。雞眼

外用紫云膏，對顏面白斑處用石膏的醋溶液涂搽，不久均好轉(zhuǎn)，白斑很快消失。其后，又患過敏性鼻炎，噴嚏及鼻涕增多，患者又購小青龍湯提取物粉末劑服用，仍不見效，而改服麻杏石甘湯提取物粉末后，卻明顯見好。自服用本方以來，既不經(jīng)常感冒，也未再發(fā)作。

本方在后世的應(yīng)用方面已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了仲景原文。姚芳蔚將本方應(yīng)用于多種眼科疾

病，如天行赤眼、角膜潰瘍、化膿性角膜炎等。應(yīng)用必須具備以下條件：眼部癥狀劇

烈，具有紅、腫、痛、羞明、流淚等刺激癥狀；病人身體一般健康；舌淡白尖紅，苔微黃，脈浮數(shù)或浮緊；多伴有頭痛，發(fā)熱惡寒，或但熱不寒，口渴，小便短赤，煩躁等全身癥狀。而且某些眼病刺激癥狀減退，而因風(fēng)熱并未消除者也可使用；只是眼病

無表證，或無里證，皆非本方所宜；心力衰竭、營養(yǎng)不良等體質(zhì)衰弱病人尤為禁忌；青盲內(nèi)障絕不可用；綠風(fēng)內(nèi)障（急性青光眼）外癥雖劇烈，但如誤用本方，危害很

大，所以也要慎重（廣東中醫(yī)）治療咳喘的方劑很多，使用時也要作仔細(xì)鑒別。如小青龍湯也主治咳喘，但其證則是以惡寒、呼吸道分泌物清稀而多為要點，本方證的特征卻是汗出而喘?！昂钩龆?，又要和桂枝加厚樸杏子湯證相鑒別。桂枝加厚樸杏子湯證多有氣上沖感和惡風(fēng)感而沒有口干、口渴等表現(xiàn)；麻杏石甘湯卻因內(nèi)熱外蒸而表現(xiàn)明顯的口干和不怕風(fēng)吹感。一重在降肺下氣，—重在清肺泄熱另外，麻杏石甘湯因為內(nèi)熱蒸肺，所以病人從外貌上來看，顏色多紅潤，舌唇紅，撫之乏津，脈浮滑大，汗較多，質(zhì)粘稠，臭味重，人也比較壯且有精神；而桂枝加厚樸杏仁湯由于因于營衛(wèi)不和，汗出惡風(fēng)，所以病人必定身蜷拘急，面色淡白或微紅，舌色也淡，有時自覺的熱感，往往比外表所見到的為重，而且來往無定；人相對來講比較瘦弱少神，汗也淡薄量少，臭味稍輕。“汗出而喘”更要和氣脫亡陽證相鑒別，該證必是大汗淋漓，四肢逆冷，脈微欲絕，兩者決不可錯認(rèn)!本方麻黃、杏仁、石膏、甘草，四藥相伍，可清肺平喘、宣泄郁熱是臨床上治療熱飲痰喘的有效方劑。麻黃不合桂枝則但治喘咳水氣，并不會大汗亡陽，且有石膏監(jiān)制，相反相成，便可治療熱飲熏蒸，汗出、煩渴、喘咳等證。本方與小青龍湯雖同治痰飲、喘咳，但寒熱懸殊。原書所謂”發(fā)汗后，小可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻杏石甘湯”。意思是說發(fā)汗后，如果表仍不解，是營衛(wèi)不和，當(dāng)用桂枝湯汗以解之。但汗出而喘，身無大熱，則病機(jī)恰恰相反。是表隨汗解，而內(nèi)熱與水飲膠結(jié)不清，故不可更十；桂枝湯、原文把“汗出而喘，無大熱者”放到“發(fā)汗后”三字之后，便好理解多了。如果使用小青龍湯后，出現(xiàn)喘咳加重（水熱互結(jié)之故），同理也可使用麻杏石甘湯來治療。如上氣煩躁，則用小青龍加石膏湯亦可。另外，要注意方中麻黃與石膏1：2的比例關(guān)系。石膏要用生品，不必先煎。[原文點睛]

1.發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而噶，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）

2.下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯（162）

麻黃四兩（去節(jié)）、杏仁五十個（去皮尖）、甘草；兩（炙）、石膏半斤（碎綿裹）。上四味，以水七升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取；升，去滓，溫服一升。[注論精選]

胡希恕：麻黃伍桂枝攻表邪而發(fā)汗，伍石膏清里熱，故反治汗出。今于麻黃湯去桂

枝，倍用麻黃，增量甘草而加石膏，故治汗出有熱喘而急迫者（《經(jīng)方傳真》）。

尤在涇：發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱者，其邪不在肌腠，而入于肺中，緣邪氣外閉之時，肺中已自蘊(yùn)熱，發(fā)汗之后，其邪不從汗而出之表者，必從內(nèi)而并于肺耳。故以麻黃、杏仁之辛而人肺者，利肺氣，散邪氣，甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺氣，除熱氣，而桂枝不可更行矣。蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發(fā)，而寒郁之熱，非石膏不能除，甘草不特救肺氣之困，抑以緩石膏之悍也（《傷寒貫珠集》）。王晉三：喘家作桂枝湯，加厚樸、杏子，治寒喘也。今以麻黃石膏加杏子，治熱喘也。麻黃開毛竅，杏仁下里氣，而以甘草載石膏辛寒之性，從肺發(fā)泄，俾陽邪出者出，降者降，分頭解散。喘雖忌汗，然此重在急清肺熱以存陰，熱清喘定，汗即不輟，而陽亦不亡矣。觀二喘一寒熱，治法仍有營衛(wèi)分途之義（《絳雪園古方選注》）。

024、葛根湯[組成用法]

麻黃10～15g、葛根30～50g、桂枝10～12g、芍藥10～30g、炙甘草10～15g、生姜

15～20g、大棗5～15枚。水煎，分2～3次溫服，取汗為度。[方證]

1．口噤、項背強(qiáng)痛或拘急、緊張，無汗惡風(fēng)及下利者。2．頭疼、發(fā)熱、惡寒，脈浮緊而項、肩，背、腰等處凝滯、強(qiáng)直或曲伸不利者。[現(xiàn)代應(yīng)用]

1. 頭連項，背及腰。 以項背腰部強(qiáng)痛拘急，緊束不舒為特征的疾病多用本方。

如感冒、流行性腦脊髓膜炎、頸椎病、落枕、肩周炎、腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷

、慢性腰肌勞損等。對于使用胃復(fù)安（又名滅吐靈）出現(xiàn)的錐體外系癥狀（如斜頸）等也可使用本方。

2．本方的作用趨勢有“升”的特點，因此，對于頭面部三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)炎、

痤瘡、腦供血不足等；暴聾、中耳炎、牙齦炎、牙周膿腫、牙髓炎、鼻竇炎、過敏性鼻炎、扁桃腺炎、急性傳染性結(jié)膜炎、虹膜炎、麥粒腫等五官科疾病也有較多的應(yīng)用

機(jī)會。

3．其他方面，如用于急性腸炎、細(xì)菌性痢疾的初起發(fā)熱，惡寒，脈數(shù)者，屬于“逆流挽舟’’之法；還用于高血壓病、腦動脈硬化癥等。[經(jīng)驗參考]

本方是在桂枝加葛根湯的基礎(chǔ)上再加麻黃而成。桂枝加葛根湯主治桂枝湯證見項背

強(qiáng)兀兀者，加麻黃不僅僅使主治的方向由汗出變?yōu)闊o汗，其使用的范圍已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了發(fā)汗的狹義空間。麻黃本身的使用范圍就非常寬廣，與桂枝相配伍則方劑的作用更加趨向于表層，再配以葛根之“升”，尢疑使本方的走上趨勢顯得特別突出?！绊棻硰?qiáng)兀?！笔菓?yīng)用本方的重要指征，”項背部是本方治療的主要方向，如細(xì)野史郎認(rèn)為本方的使用目標(biāo)是“后頭部，項、肩背強(qiáng)硬”。如《傷寒九十論》載一人病傷寒，無汗、惡風(fēng)、項雖屈而強(qiáng)，醫(yī)者以桂枝麻黃各半湯與之。叔微曰，非其治也，是謂項強(qiáng)兀兀，葛根證也。投，戢戢然微汗解。翌口項不強(qiáng)，脈已和?！督?jīng)方臨證指南》載劉渡舟先生治朱某外感風(fēng)寒，診見頭項強(qiáng)直疼痛已兩天。伴肢節(jié)疼痛，惡寒，無汗，口不渴。舌苔白，脈數(shù)有力。用葛根湯原方，一劑汗出，兩劑而愈?！皬?qiáng)兀?！笨梢宰鳛橐环N被動體位來理解。同時，也可以引申為“項背”以外其他部位的被動姿勢。如

《叢桂亭醫(yī)事小言》載原南陽先生曾治—商人的妻子，每逢秋天就出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘，痛苦不堪，動作經(jīng)常不能自主。來診治時，見她把胳膊架在火爐臺上坐著。據(jù)稱數(shù)十日不能動，睡覺也是這個姿勢。稍微傾斜身體，就立刻出現(xiàn)強(qiáng)烈的喘悸。飯可以吃一碗左右。問她發(fā)病時的情況，答曰：背和項好似木版，回頭時也覺疼痛。某醫(yī)曾囑服八味九，服至百粒喘稍減。先生予服葛根湯，五劑即可站立走路，繼服至痊愈。用于外感發(fā)熱性疾病時要注意體質(zhì)狀態(tài)，以外觀肌肉比較結(jié)實者多見，罕見于虛弱體質(zhì)者。脈象也多充實有力，屬浮緊（脈沉則不可用），按之有汩汨上揚(yáng)．舉動于指之勢。但麻黃湯證也常見這種脈象，這就要全面診察，同中求異。葛根是方中主藥，而且葛根的劑量重于麻黃，所以本方相對來講，頸項疼痛、緊張更突出；而麻黃湯則麻、杏為主，故以喘咳為主。就發(fā)熱、項強(qiáng)的鑒別，還要注意是否有葛根芩連湯證。因葛根芩連湯證為里熱與外邪相結(jié)為患，故以汗出、急迫而喘，下利，脈促，心下痞為特征。就加減來看，頸椎骨質(zhì)增生引起頸項腰背疼痛甚者，加茯苓，蒼術(shù)，川附子（胡希恕先生經(jīng)驗）；顳頜關(guān)節(jié)炎癥見口噤難以開合者，加鉤藤、丹皮、玉竹、生石膏（劉渡舟教授經(jīng)驗）；上半身的痹痛、痙攣，加百部、清風(fēng)藤、蒼耳子、僵蠶等（馮世綸教授經(jīng)驗）；全身皮膚瘙癢，搔之則流血，皮膚表面隆起，界限分明，周圍有紅暈者，加赤芍、丹皮、荊芥、當(dāng)歸；如伴有嘔吐者，則加半夏；治療鼻炎、鼻竇

炎加桔梗、生薏苡仁、辛夷、石膏等；當(dāng)濕熱利夾有表證時本方也可以與葛根芩連湯

合方使用。

[原文點睛]

1．太陽病，項背強(qiáng)兀兀，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之。（31）

2．太陽與陽明合病者，必有下利，葛根湯主之。（32）

3．太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之（《金匱要略》第二篇第十；條）葛根四兩、麻黃三兩（去節(jié)）、桂枝；兩（去皮）、生姜三兩（切）、甘草三兩（炙）、芍藥二兩、大棗十；枚（掰）。上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升。覆取微似汗。余如桂枝湯將息及禁忌，諸湯皆仿此。

[注論精選]王晉三：葛根湯即桂枝湯加麻黃、葛根以去營實，小變麻桂之法也。獨是葛根麻黃治營衛(wèi)實，芍藥桂枝治營衛(wèi)虛，方中虛實重復(fù)者，其微妙在法先煮麻黃葛根減二升，后納諸藥，則是發(fā)營衛(wèi)之汗為先，而固表收陰襲于后，不使熱邪傳人陽明也，故仲景治太陽病未入陽明者，用以驅(qū)邪，斷入陽明之路。若陽明正病中，未嘗有葛根之方，東垣易老，謂葛根足陽明纖土藥，誤矣（《絳雪園古方選注》）。吳謙等：是方即桂枝湯加麻黃、葛根也。麻黃佐桂枝，發(fā)太陽榮衛(wèi)之汗：葛根君桂枝，解陽明肌表之邪。不曰桂枝湯加麻黃葛根，而以葛根命名者，叢意重在陽明，以嘔利多屬陽明也。二陽表急，非溫服復(fù)而取汗，其表未易解也?；驀I，或利，里已失和，雖啜稀粥而胃亦不能輸精于皮毛，故不須啜粥也（《醫(yī)宗金鑒》）。郭子光：本方有解表滋液，舒緩筋脈之功，方以葛根為主藥，舒緩筋脈，治因血滯而筋脈攣縮所出現(xiàn)的項背強(qiáng)，配芍藥則行血舒筋之功增強(qiáng)；麻黃、桂枝解表散邪；生姜發(fā)表順氣；大棗滋養(yǎng)陰液；甘草調(diào)和諸藥（《日本漢方醫(yī)學(xué)精華》）。

025、麻黃附子細(xì)辛湯[組成用法]

麻黃10～15g、附子10～30g、細(xì)辛5～10g。水煎分2～3次熱服，取微汗為止。

[方證]

1．精神委靡困倦、惡寒尤甚。

2．舌淡苔水滑、脈沉遲、微弱者。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1. 虛弱體質(zhì)患感冒，尤其表現(xiàn)為咽痛、迎風(fēng)流淚等癥：對于感冒造成的暴盲、暴

聾、暴啞失音者本方也有較多的應(yīng)用。

2． 空調(diào)病，過敏性算炎、支氣管哮喘、過敏性支氣管炎，慢性支氣管炎、百日咳、麻疹后肺炎、小兒腺病毒肺炎、陰縮癥等疾病，證見精神委靡，倦怠、嚴(yán)重惡寒、脈微弱者，可以考慮應(yīng)用本方。

3． 本方的細(xì)辛、附子有較強(qiáng)的止痛作用，因此，對于三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、坐骨神經(jīng)痛、牙痛、腎結(jié)石造成的腎絞痛等，遇寒冷而加劇者可用本方；房事后的受寒腹痛、陰縮癥也有使用本方的機(jī)會。

4．本方的三味溫藥都有很強(qiáng)的興奮作用，故可用于某些功能低下性疾病。如病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯造成的心動過緩、性神經(jīng)衰弱導(dǎo)致的陽痿、重癥肌無力、疲勞綜合征、手術(shù)后疲勞者、無汗癥、不射精癥、低血壓的眩暈等。[經(jīng)驗參考）

“太少兩感證”是本方的經(jīng)典主治。所謂的“太少兩感證”可以理解為少陰之體復(fù)

感太陽。因此，本方對于陽虛之人有廣泛的使用場合。對于這些病人來說，感冒的全身表現(xiàn)有三個顯著特征，一是嚴(yán)重惡寒感，二是極度疲倦感，三是病程多遷延不愈。臨床多見于體質(zhì)虛寒之人或老年人。病人看上去，一副疲勞樣，無精打采，面色白，甚或鼻塞、流清涕、鼻頭發(fā)紅（經(jīng)常擤鼻涕所致）、聲音低弱、脈沉細(xì)微弱。另外，素有咳喘、鼻炎等病人，早期服用大量抗菌素或清熱解毒類巾藥的感冒患者，也容易出現(xiàn)本方證。對此要給予充分的認(rèn)識，不可耽誤治療時機(jī)。就感冒的具體類型或部位來看，本方所主則以咽痛型、暴啞型具有較好療效。如《張氏醫(yī)通》載暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或無痰，或清痰上溢。脈多弦緊或數(shù)疾尤倫。此大寒犯腎也。麻黃附子細(xì)辛湯溫之，并以蜜制附子噙之。慎不可輕用寒涼之劑。日本學(xué)者藤平健也認(rèn)為本方對咽痛性感冒療效尤佳，60％的患者早期服用可控制病情發(fā)展為支氣管炎（漢方研究，1982，6：210）。編者在這些經(jīng)驗的啟發(fā)下，也重復(fù)了兩例驗案。一例是中年女性，平素面白怕冷，冬季感冒，惡寒尤甚，不發(fā)熱，唯咽痛涕多。前醫(yī)與銀翹散，服后咽痛更甚。察其咽部暗紅，切其脈沉微異常。與本方合桔梗湯，自訴服第二煎咽痛即明顯減輕；另—例是中年男性，隆冬深夜修理汽車，次晨即暴啞，亦處以上方。“背為陽”，人體的背部為陽經(jīng)所分布。因此，除了上述的特點外，具人背部發(fā)冷也是用方的佐證。如《勿誤藥室方函口訣》載本方可解少陰表熱證。 一老人咳嗽吐痰，午后背灑浙惡寒，后發(fā)微汗不止，一醫(yī)以為陽虛惡寒，與醫(yī)王湯（即補(bǔ)中益氣湯）不效。服此方五帖而愈?！秱摗返?01條還提到本方證有“反發(fā)熱”，本方的確可見于發(fā)熱病癥。如《醫(yī)驗錄二集》載李某，渾身壯熱非常，卻畏寒穿棉衣。頭不痛，惟腰痛。脈浮軟，按之甚細(xì)。思此脈非陽脈也；發(fā)熱喜棉衣，非表熱也；頭不痛，無陽癥也；腰痛是腎病也。此為寒人少陰無疑矣。便告之曰：此癥須用藥得法，萬勿輕用寒涼，非尋常感冒所比。忙回寓，急備麻黃附子細(xì)辛湯一劑，與家人攜去。只與藥，不曾寫方者，畏彼若見方，不肯服，反誤事。所謂可使由之，不可知之也。次日轎過李府前，專人詢之，果一劑而愈，為之欣慰。巢靜山治療一久熱不退的患者。發(fā)熱四十余天不退，前醫(yī)選用發(fā)表、和解、益氣、滋陰等法，服藥30余劑不效。詢其現(xiàn)狀，體溫總在

38～39°c之間，自覺并不發(fā)熱，但頭昏、周身困乏。平素嗜酒，病中每飲酒后則周身舒暢。察其舌質(zhì)淡紅，脈反沉細(xì)。思此乃少陰發(fā)熱證。處方：麻黃5g、附子6g、細(xì)辛

5g。兩劑后，四十余日之發(fā)熱證，竟霍然而愈（《杏林醫(yī)選》）?？梢?，發(fā)熱未必都

是熱證，發(fā)熱未必都是感染，發(fā)熱未必都是要用寒涼藥。其他相關(guān)經(jīng)驗也值得重視，比如廖伯英治療一腎炎的患者，尿少便溏，肢腫腹大。兼氣管炎，肺氣腫，喘急痰嗽，脈沉緊小弱，苔白水瀅而涎。以麻黃附子細(xì)辛湯加真武湯以消陰水，兩劑尿長，腫脹大消，喘嗽亦平。與八味丸—斤調(diào)理而愈（《成都中醫(yī)學(xué)院老中醫(yī)醫(yī)案選·第一輯》）。胡希恕先生治療一女性，哮喘一年多，變態(tài)反應(yīng)檢查對塵土、螨、花生、大豆等八種物質(zhì)過敏。經(jīng)以三陽合病用大柴胡湯加生石膏化裁，服38劑不效。據(jù)癥有鼻塞流涕、頭痛、口干不思飲、背惡寒、但欲寐，脈沉細(xì)弦，苔白根膩，知為少陰病合并里飲。用麻黃附子細(xì)辛湯原方。三劑，就明顯好轉(zhuǎn)，頭痛減，增加附子用量，經(jīng)服兩月多，喘平。經(jīng)隨訪三年未見復(fù)發(fā)（《百年百名中醫(yī)臨床家·胡希恕》）。對于肩周炎、腰椎間盤突出、陳舊性損傷等慢性虛寒性疼痛，本方也有較好的止痛效果。此類疾病多有遇寒冷天氣則疼痛加重的規(guī)律，可用本方隨證加減。趙明銳先生認(rèn)為去麻黃之峻烈，加白術(shù)、甘草既可溫陽散寒，又能補(bǔ)中益氣，對治療陽虛型的外感證，頗能取得捷效。如一痛痹的患者，周身疼痛，游走不定，每到冬季，劇痛難忍，擁被臥床。次年春天，天氣變暖，疼痛也隨之緩解。到盛夏時，則疼痛若失。數(shù)年來逐漸加重，面色萎黃，肢體消瘦，脈遲而弱。治以麻黃附子細(xì)辛湯加減，于秋末冬初即開始服用。處方：附子30g，細(xì)辛15g，白術(shù)30g，甘草30g，制成散劑，口服10g，服至初夏即停。當(dāng)年冬天疼痛大減，第二年冬天痊愈，以后不論隆冬盛夏，都能參加輕微的體力勞動（《經(jīng)方發(fā)揮》）?！度毡緷h方醫(yī)學(xué)精華》所載，本方為治療寒冷頭痛的方劑，用于少陰病有表證時的三義神經(jīng)痛。癥見頭冷，須戴頭巾，脈沉細(xì)，血色差等。并用于體質(zhì)虛弱，有冷證的沙眼患者，其脈沉而弱。對陰證鼻炎也有效。

本方要和麻黃附子甘草湯作鑒別。彼方用甘草，發(fā)汗力緩，所主為“少陰病，得之二三日”，治在微發(fā)汗。本方含細(xì)辛，發(fā)汗之力勝于彼方，所主“少陰病，始得之”。編者的經(jīng)驗是：本方用細(xì)辛，其所在“寒”、“疼痛”的程度上要比麻黃附子甘草湯所主嚴(yán)重，若咽喉疼痛者，選用麻黃附子甘草湯似乎更為合適。就兩者而論，本方所主偏于實，后者所主偏于虛。從原文來看，病程也有長短的不同。[原文點睛]

少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子主之。（301）麻黃二兩（去節(jié)）、細(xì)辛二兩、附子一枚（炮，去皮，破八片）。

上三味，以水一斗，先煮麻黃減；升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。[注論精選]

錢潢：麻黃發(fā)太陽之寒，以解其在表之寒邪；以附子溫少陰之里，以補(bǔ)其命門之真

陽；又以細(xì)辛之氣溫味辛，專走少陰者，以助其辛溫發(fā)散，三者合用，補(bǔ)散兼施，雖發(fā)微汗，無損于陽氣矣，故為溫經(jīng)散寒之神劑云（《傷寒朔源集》）。

尤在涇：少陰始得本無熱，而外連太陽則反發(fā)熱，陽病脈當(dāng)浮而仍緊，少陰則脈不

浮而沉，故與附子、細(xì)辛專溫少陰之經(jīng)，麻黃兼發(fā)太陽之表，乃少陽溫經(jīng)散寒，表里

兼治之法也（《傷寒貫珠集》）。

陸淵雷：此正氣虛弱之人，因抵抗外感而見少陰證也。抵抗外感而發(fā)熱，與太陽傷

寒同理。但以正氣虛弱，故脈不能浮而沉，不言惡寒者，省文也。太陽上篇云，無汗

惡寒者發(fā)于陰，是純少陰證不發(fā)熱。今兼太陽而發(fā)熱。故曰“反”。太陽發(fā)熱當(dāng)汗，麻黃主之；少陰惡寒，脈沉，當(dāng)溫，附子主之；細(xì)辛則兼溫散之效。麻黃、細(xì)辛相伍，又治喘咳痰飲，故本方又治寒咳頭頂痛，及咽痛音啞（《傷寒論今釋》）。

026、麻黃連翹赤小豆湯[組成用法]

麻黃5～20g、連翹10～15g、赤小豆30～50g、生梓白皮15～25g、杏仁10～20g、甘草10～15g、大棗5～12枚、生姜10g。

水煎，分兩次溫服。如用雨后積水更優(yōu)。梓白皮多用生桑白皮代之。[方證]

身黃、身癢、心煩、小便不利，舌紅苔浮膩者。[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．以皮膚瘙癢、水皰、糜爛、滲出等為特征的皮膚科疾病。如蕁麻疹、急性濕疹

、紅皮病、脂溢性皮炎、尋常性痤瘡、水痘、玫瑰糠疹、病毒性皰疹、過敏性皮炎、

汗腺閉塞證、皮膚瘙癢癥、狐臭等。

2．以發(fā)熱、水腫為表現(xiàn)的泌尿系疾病。如急慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、尿毒癥、非淋球菌性尿道炎、淋病、膀胱炎等。

3．濕熱黃疸、小便不利者，見于急性傳染性黃疸型肝炎、重型病毒性肝炎、肝硬化膜水、術(shù)后黃疸、胰頭癌、妊娠期黃疸等。

[經(jīng)驗參考]本方原為治療黃疸之方．但后世醫(yī)家將其發(fā)揮于其他的濕熱蘊(yùn)結(jié)性疾病。如王九峰治療一浮腫病人。曾與五苓散等加味治療，效果不顯。現(xiàn)腿部腫甚。處方：麻黃．赤小豆，椒目，茯苓，防己，豬苓，澤瀉，大腹皮，冬瓜仁，車前草（《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》）；《類聚方廣義》載本方1臺疔疥癬內(nèi)陷，一身瘙癢，發(fā)熱喘咳，腫滿者。生梓白皮不易采得，今權(quán)以干梓”十或桑白皮代之。湯本氏曾以本方．兼剛們州敞，治濕疹內(nèi)攻性腎炎有效；《臨床應(yīng)用漢方處方解說》載山脅東洋赤小豆湯，乃仲景麻黃連翹赤小豆湯合《濟(jì)生》赤小豆湯而成，治療瘡毒內(nèi)陷水腫療效更優(yōu)。麻黃，連翹，赤小豆．商陸，反鼻，大黃，桂枝，生姜。主治“諸瘡內(nèi)攻而腫．以及毒內(nèi)攻，氣急促者”；《日本漢方醫(yī)學(xué)精華》載本方在治療蕁麻疹時，以伴見浮腫、少尿，發(fā)生皮膚病性腎炎者，效果最優(yōu)；岳美中先生用本方治療多例慢性腎炎，一患者8年前患皮膚濕疹，繼而又患腎炎。就診時尿蛋白（十+十十），紅細(xì)胞25～30個，有管型。以普通腎炎之法為治，歷久無效。投麻黃連翹亦小豆湯以祛濕毒。服四劑，未有汗，加大麻黃用量，服十劑后，濕疹漸減，小便見清，易見汗，改用人參敗毒散善后（《岳美中醫(yī)案集》）?？梢姱彾緝?nèi)陷性水腫是本方的應(yīng)用重點。此類疾病先有皮膚的化膿性感染，如膿皰瘡等，后出現(xiàn)發(fā)熱、水腫等腎炎癥狀，且后者常常伴隨前者而反復(fù)發(fā)作。清除原發(fā)病灶則是根治腎炎的關(guān)鍵，本方確為的對之方。

《古今醫(yī)統(tǒng)》載本方治療傷寒郁熱在里，身目發(fā)黃，中濕身痛。由于膽紅素的刺激，病人可以出現(xiàn)皮膚瘙癢．應(yīng)用本方可以有效地得到解除。如胡希恕先生治一尹姓男子。近兩月右上腹疼痛，經(jīng)中西藥治療，效果不顯，自昨日起發(fā)熱惡寒、身日發(fā)黃、身癢、口粘不思飲，小便黃少，苔白膩，脈浮弦。證屬外邪里濕，郁而化熱，治以解表化濕，與麻黃連翹赤小豆湯。服三劑．熱退，癢巳，但黃疽不退，且逐漸加重，后確診有胰頭癌，不及兩月病逝（《經(jīng)方傳真》）；對于非黃疽性皮膚瘙癢，本方一樣有效。如劉渡舟先生治李某，患濕疹。頭身泛起，紅如花瓣，苦瘙癢不得釋手，皮破水漬，抓痕累累。伴惡寒。舌苔白略膩，脈浮，風(fēng)寒客于營衛(wèi)之間，郁而蘊(yùn)濕，外發(fā)為疹。治當(dāng)發(fā)汗祛風(fēng)，兼以滲濕。處方：麻黃，連翹，杏仁，桑白皮，赤小豆，炙甘草，木通，大棗，苦叁。藥后溫覆，汗出較多，二劑后，濕疹皆消（《經(jīng)方臨證指南》）。麻黃連翹赤小豆湯是表寒外閉，濕熱內(nèi)邯證的治劑，對于黃疸、水腫、豆疹等使用機(jī)會都很多。從整體來講，本方是個大復(fù)方。既有表寒又有內(nèi)濕，而且燥濕相間、瘀毒膠結(jié)、寒熱互雜。常用于急性黃疸性肝炎早期兼表證者，或黃疸不甚重者，常常收效在2～3劑之間。本方對瘡毒內(nèi)攻、浮腫喘滿等癥確有捷效，如無喘滿浮腫等癥，麻黃則要慎用，只用連翹、赤小豆等化裁即可，從方名來看，麻黃、連翹、赤小豆當(dāng)是方中的主藥，此為血分濕熱成疸的代表方。日本人山脅東洋所擬的赤小豆湯就是參衷化裁而成．而臨味更偏于濕、熱、毒。赤小豆為水血互阻致病的要藥，觀當(dāng)歸赤小豆散和瓜蒂散自明。然現(xiàn)代卻很少應(yīng)用，十分可惜。而編者以為方中若再加上瓜根則療效更優(yōu)。因土瓜根缺貨，常以黃瓜藤代之，取近根端一米以內(nèi)者為用，鮮者亦可。關(guān)于方中連翹也有爭議，有學(xué)者認(rèn)為是連翹根而并非今天的連翹?？甲C仲景用藥的本原也是經(jīng)方研究的重點，比如“術(shù)”為白術(shù)還是蒼術(shù)?“芍藥”是赤芍還是白芍?“人參”是今天的黨參還是吉林人參?“桂”是桂枝還是肉桂？“枳實”當(dāng)為今天的枳實還是枳殼?編者盼望這些爭議早日定論。[原文點睛]

傷寒，痰熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。（262）

麻黃二兩（去節(jié)）、連翹（根）二兩、杏仁四十個、赤小豆一升、大棗十二枚（掰）、生梓白皮一升（切）。上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。

[注論精選]胡希恕：以麻黃湯去桂枝加姜棗發(fā)表，而且安胃，復(fù)以生梓白皮、連翹，赤小豆清熱并亦驅(qū)濕，故治表實無汗、瘀熱在里而發(fā)黃者（《經(jīng)方傳真》。王晉三：麻黃連翹赤小豆湯，表里分解法也，……杏仁、赤小豆泄肉理濕熱，生姜、梓白皮泄肌表濕熱，乃以甘草、大棗奠定太陰之氣，麻黃使?jié)駸釓暮苟鎏?，連翹根導(dǎo)濕熱從小便而出太陽，潦水助藥力從陰出陽（《絳雪園古方選注》）。尤在涇：此亦熱瘀而未實之證，瘀熱在里者，汗不得出，而熱瘀在里也，故與麻黃、杏仁、生姜之辛溫，以發(fā)越其表；赤小豆、連翹、梓白皮之苦寒，以清熱于里；大棗、甘草甘溫悅脾，以為散濕驅(qū)邪之用；用潦水者，取其味薄，不助水氣也。合而言之，茵陳蒿湯是下熱之劑，梔子柏皮湯是清熱之劑，麻黃連翹赤小豆湯是散熱之劑（《傷寒貫珠集》）。

027、越婢湯[組成用法]

麻黃15～30g、石膏s0～200g、生姜10～30g、炙甘草10～15g、大棗5～15枚。

水煎，分三次溫服。

[方證]

1．肌膚堅緊，平素很少出汗，現(xiàn)周身浮腫，脈浮，惡風(fēng)，口渴或汗出者。

2．麻杏石甘湯證兼營衛(wèi)不和，惡風(fēng)，脈浮，身腫，不咳嗽而有內(nèi)飲者。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1． 以上半身水腫為主證的疾病。如急性腎小球腎炎初期、腎病綜合征、腎盂腎炎、妊娠期水腫等。

2．其他如感冒、急性支氣管炎、喉炎、麻疹性肺炎、鼻竇炎、藥物熱、日射病、胃炎、癃閉、聲啞、陰癢糜爛癥、銀屑病等。

[經(jīng)驗參考]

“風(fēng)水”是本方的主治重點。如張聿青治周某，腰部以下腫勢見消，而身半以上仍腫不退。脈沉細(xì)，舌苔黃滑，濕熱溢于皮膚肌肉，用《金匱》越婢湯以發(fā)越脾土之濕邪。處方：生麻黃（另煎去沫后下），煨石膏，生甘草，老姜，陳橘皮．茯苓皮．炙內(nèi)金，大腹皮（《雜病治療大法》）。胡希恕先生治療佟某，因慢性腎炎住院．治療三個月效果不佳，尿蛋白波動在（十十）～（十十十）之間，無奈要求服中藥治療。四肢及顏面皆腫，皮膚灰黑，腹大臍平，近幾日小能飲食，小便量少，汁出不惡寒，苔白膩，脈沉細(xì)。此屬水飲內(nèi)停。外邪不解，郁久化熱．為越婢湯方證。處方：麻黃，生石膏，炙甘草，生姜，大棗?！獎┖?，小便增多，喜進(jìn)飲食，繼服20余劑，浮腫、腹水消，尿蛋白（+），病愈出院（《經(jīng)方傳真》）。趙明銳先生對本方的應(yīng)用加以發(fā)揮。如治療韓女，產(chǎn)后即出現(xiàn)雙下肢浮腫，腫勢并不嚴(yán)重，故未引起重視。一二年來，時輕時重。雖斷續(xù)治療，也未治愈。突然于去年春天兩下肢軟弱不任使用，步履艱難，逐漸加重。以后每行3～5步也需別人扶持。經(jīng)中西藥配合針灸，尤顯效。診見面容消瘦．精神倦怠，口渴能飲，食欲尚好，動則易汗，兩下肢浮腫，按有指凹，觸之冰冷，自己站立不穩(wěn)，搖搖欲撲，脈大而數(shù)，舌紅苔膩。用越婢湯加味。處方：麻黃，石膏，甘草，生姜，大棗，防己，茯苓，白術(shù)。五劑后，尿量增多，下肢浮腫明顯好轉(zhuǎn)。又服五劑后，下肢浮腫已將近消失，步履雖緩慢。但已不需人扶持。以后又服調(diào)補(bǔ)氣血、強(qiáng)壯筋脈之劑，緩緩收功（《經(jīng)方發(fā)揮》）。就臨床來看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性腎小球腎炎或慢性腎小球腎炎急性發(fā)作時多表現(xiàn)為“風(fēng)水”，本方對于消除該病的水腫有肯定療效。麻黃、石膏合用，又可治喘，如麻黃杏仁甘草石膏湯。因此，本方還可用于咳喘性疾病。《日本漢方醫(yī)學(xué)》載：水氣聚于上部，喘咳氣急，一身悉腫，脈浮，自汗出或無汗；又覆手按壓胸部，隔皮有熱伏，猶如袋裝熱灰，而按之有伏熱之感，此越婢湯之正證。陳修園治一喘息病人，脈弦，目如脫，動怒，氣逆上沖，喘息不得臥，兩足逆冷，晚間尤劇。此肝升太過，肺降失司所致'用長沙越婢一法。麻黃（先煎去沫）、石膏、生姜、大棗、甘草，水煎服（《雜病治療大法》）；薛生白治療一痰飲病人。立冬未冷，溫?zé)嶂畾馔馊?，引動宿飲，始而狀如傷風(fēng)，稀痰數(shù)日，繼則痰濃咽干。是少陰脈中，乏津上承，五液盡化痰涎。皆因下虛易受冷熱，是以飲邪上泛。老年咳嗽，大要宜調(diào)腎脾，最忌發(fā)散泄肺理嗽。暫用越婢沽。處方：麻黃、石膏、甘草、芍藥、生姜、大棗（《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》）。這些治驗突破了仲景條文，可以認(rèn)為是以藥測證方法的具體應(yīng)用。其他方而的治驗也很多，如《古方便覽》載—50余歲男子，腳腫劇痛難忍，日夜號叫已數(shù)日，經(jīng)諸治療無效，與此方立刻治愈。都是以下肢功能障礙為特點?！肚嘀葆t(yī) 淡》載如傷寒多汗憎寒，若近衣被則汗漏不止，去衣則憎寒不可忍。數(shù)日不止，世醫(yī)與柴胡湯、柴胡桂枝湯，或桂枝加黃芪湯等不愈。終至危殆者。遇此證而內(nèi)熱如此甚者，宜越婢湯，《千金要方》載本方加白術(shù)四兩，附子一枚，用治風(fēng)痹腳弱?！短绞セ莘健份d越婢湯治風(fēng)毒腳氣痹攣，行走不遂。方用麻黃三兩，石膏四兩，白術(shù)二兩，炮附子一兩，炙甘草一兩。右為粗散，每服四錢，以水—盞，人生姜半分，煎至六分，去滓，不計時候，溫服。使用本方要注意識別“麻黃體質(zhì)”。所謂“麻黃體質(zhì)”．就是易于出現(xiàn)麻黃使用指征的一種體質(zhì)類型，上述方劑中的體形偏胖、肌肉堅緊、皮膚黃黑、不易出汗、舌紅唇暗、脈象浮緊等都屬麻黃體質(zhì)。這樣的患者平素多愛受寒或咳喘，每次感冒則先見鼻流清涕、肌肉酸痛、頭重腹脹等。石膏證多出現(xiàn)煩躁、多熱、口渴、汗出。本方證可看作麻黃體質(zhì)見有石膏證。因而越婢湯證的浮腫，多伴有汗出、發(fā)熱、舌干、脈浮滑而煩躁等癥。本方應(yīng)與防己黃芪湯相鑒別。二者雖皆主風(fēng)水，都有汗出、惡風(fēng)、脈浮等癥，然表、里、虛、實有別。本方所主是風(fēng)寒郁熱，所以一身悉腫，病偏于風(fēng)；而防己黃芪湯由于氣虛水停，所以下半身腫重為主，病偏于濕。就汗出而論，本方因內(nèi)熱壅盛，所以汗出較多，熱量很大，口渴較甚；而防己黃芪湯的汗出則屬虛汗外泄，熱量不大，膚色暗淡，—般也不渴。最主要還是在體質(zhì)上的辨別。因本方屬麻黃體質(zhì)，所以肌膚多堅緊，脈也浮緊有力；而防己黃芪湯所主的浮腫屬黃芪體質(zhì)，雖也惡風(fēng)，然肌膚較疏松、彈性小，且腫處按之多深陷不起。本方證有“續(xù)自汗出”，麻黃杏仁甘草石膏湯所主也有汗出。兩方都用麻黃、石膏、甘草。因此，本方也有必要和麻黃杏仁甘草石膏湯作鑒別。二者的區(qū)別在于：一是主治的目標(biāo)不同，一主水，一主喘；二是麻黃與石膏的比例不同，本方為6：8，后者為4：8；三是一用杏仁治喘，一用生姜協(xié)助發(fā)散水氣。不過，有時兩者也有合方使用的機(jī)會，如呂延亭先生曾治療一癃閉患者，5天前，小便淋漓不暢，尿細(xì)如線，時感少腹脹滿隱痛，經(jīng)查，診斷為老年性前列腺炎，用抗生素及利尿藥未瘥。診

其脈弦緊有力，舌尖紅苔白。此證屬肺失宣降，水道不利。處方：麻黃，石膏，生姜，大棗，甘草，桑皮，桂枝，杏仁。二劑后，小便通利，繼服三劑，諸癥皆除（陜西中，1987；12：552）。

本方藥物雖簡，但療效頗捷。尤其是針對浮腫有熱的表陽實熱病人，往往一劑知，兩劑已。但浮腫消退后，要用茯苓，白術(shù)、苡仁等日淡平劑鞏固療效。否則很容易

招致外感，再次復(fù)發(fā)。然不宜用黃芪、黨參、炙草等甘甜壅氣之藥。最后需要指出，風(fēng)水用本方水腫消退后不能說明疾病痊愈，還應(yīng)結(jié)合小便等微觀的檢查來了解病情。僅僅停留在癥狀消失即為病愈的認(rèn)識層次是膚淺的，那樣會造成驅(qū)邪不盡，疾病遷延不愈等嚴(yán)重后果，臨床當(dāng)慎之。

[原文點睛]

風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮而渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。（《金匱要略》第十四篇第二十三條）

麻黃六兩、石膏半斤、生姜三兩、甘草二兩、大棗十五枚。上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風(fēng)者加附子一枚，炮。風(fēng)水加術(shù)四兩。[注論精選）

高學(xué)山：本水、濕二候，輕易不得見汗，故有腫脹沉重等癥。見汗，則風(fēng)邪有欲散之機(jī)，故尤大熱也。風(fēng)邪欲散，故不必責(zé)風(fēng)。但以鎮(zhèn)重之石膏，監(jiān)麻黃之發(fā)越。而托以甘浮之甘草者。令趁其自汗之機(jī)，而微助之。則陽氣動而運(yùn)水外出者．正使水氣載

風(fēng)而盡去。其兵家用賊以驅(qū)賊之意也（《高注金匱要略》）。黃元御：風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫者，水脹于經(jīng)絡(luò)也。續(xù)自汗出無大熱者，表郁作熱，熱蒸于內(nèi)，風(fēng)泄于外，是以汗出而泄之未透，故外無大熱。越婢湯麻石膏發(fā)表而清熱，姜、甘、棗補(bǔ)土而和中也（《金匱懸解》）。矢數(shù)道明：本方是由大青龍湯中除去桂枝、杏仁，及由麻杏石甘湯中去杏仁加大棗、生姜而成的方劑。因為方中配有麻黃和石膏，所以能治雖有表邪然無發(fā)熱、惡寒的狀態(tài)，而有口渴和自汗等癥狀。又本方治喘鳴的效力雖然不大，但是去浮腫和利尿的效果卻很顯著（《臨床應(yīng)用漢方處方解說》）。

028、射干麻黃湯[組成用法]

麻黃12～20g、射干10～15g、細(xì)辛5～15g、半夏15～20g、五味子12～20g、大棗

7～12枚、紫菀10～15g、款冬花10～15g、生姜15g。水煎，分三次飯后溫服。

[方證]

1．麻黃體質(zhì)而上氣咳逆，喉中痰鳴漉漉，咽喉不利或疼痛者。

2．小青龍湯證而痰盛咽腫，目熱、舌干、口臭、大便偏于者。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．以喉中痰鳴漉漉、哮鳴、喘鳴為特點的呼吸系統(tǒng)疾病。臨床見于百日咳、支氣

管哮喘、急性上呼吸道感染、慢性喘息型支氣管炎、肺氣腫、肺膿腫、腺病毒性肺炎

、支氣管肺炎、空洞型肺結(jié)核等。

2．其他如白喉、扁桃體炎、濾泡性咽炎、口腔潰瘍、慢性胃炎、胃潰瘍、肺心病

、冠心病、心絞痛、結(jié)核性胸膜炎等也可運(yùn)用本方。[經(jīng)驗參考]

“喉中水雞聲’’是本方應(yīng)用的特征，哮喘和喘息性支氣管炎多見此癥。從名醫(yī)的經(jīng)驗來看，似乎都以此方證為必見。如曹穎甫治馮仕覺，白去年初冬始病咳逆。倚息

，吐涎沫，白以為痰飲。診得兩脈浮弦而大，舌苔膩，喘息時胸部作水雞之聲，肺氣

不得舒暢當(dāng)無可疑。昔人以麻黃為定喘要藥，便以射干麻黃湯加遠(yuǎn)志、桔梗，數(shù)劑而

愈（《經(jīng)方實驗錄》）。劉渡舟先生治療周某，咳喘多年，至深秋及冬令之時始作。

發(fā)時咳吐白色泡沫痰，喉中氣鳴作響，甚則不能平臥，面色黑，舌苔白滑，脈沉弦。

處方：麻黃10g，射干10g，紫菀6g，款冬花6g，半夏12g，生姜12g，五味子3g，細(xì)辛6g，大棗7枚。同時記載—王姓男子。亦久患喘促，冬季寒冷時發(fā)作尤為嚴(yán)重。晨起漱口時常嘔吐痰涎盈碗，清稀如雞子白，夜臥則喉中漉漉作響，口干，兩眼周圍出現(xiàn)黑圈。舌質(zhì)淡胖，昔白潤，脈沉弦而滑。用射千麻黃湯加干姜、甘草，一劑喘咳減輕，嘔吐止。將方中干姜加至6g（原用3g），二劑而安（《經(jīng)方臨證指南》）。吳考榘先生治療土某，咳葉涎沫，甚或氣喘，胸有痰聲，冬天易作，已有多年，近來人春未解．有時腹痛，便不易解。舌苔微膩，脈息弦滑，與《金匱》射千麻黃湯加味，處方：射干，凈麻黃，洗半夏，細(xì)辛，五味子，炙紫菀，炙冬花，鮮生姜，川厚樸，全栝樓。三劑，咳喘都減，腹痛亦因便解而平。同時治周女，咳而上氣，喉中如水雞聲，遇寒即作，已有多年。脈息微弦，舌苔微膩，乃感寒引及伏飲泛濫，治節(jié)為病。與

射干麻黃湯合蘇葶法。處方：射干，凈麻黃，細(xì)辛，五味子，洗半夏，炙紫菀，炙冬

花，蘇子，鮮生姜，紅棗，葶藶子。一劑即減，陶劑痊愈?！昂碇兴u聲”，曹穎甫認(rèn)為是“呼吸之氣引胸膈之水痰出納喉間，故喉中如水雞聲，格格而不能止”。其實，喉中水雞聲是一種形象比喻，其真正日的無非是提示呼吸道狹窄和分泌物增多而已。麻黃可解除呼吸道痙攣，射干能減少呼吸道分泌。除了上述的典型方證外，歷代醫(yī)家們都對本方的活用作廠不同程度的發(fā)揮。如葉天士治療一肺痿病人，5月自北方到南方，濕蒸受熱，夜坐而又著涼。初起寒熱，本屬輕邪。某醫(yī)竟用滾痰丸下奪，致使表邪閉結(jié)不出。肺痿音啞喉癟，咽物艱難。仿徐之才輕可去實，用有氣無味之藥。處方：炙麻黃，射干，囫圇滑石，連皮杏仁，大力子，蟬衣，生甘草（《葉天士醫(yī)案精華》）。丁甘仁先生治療聞某，因外感風(fēng)寒，襲于

肺胃，膏粱厚味，釀成痰濁，血瘀凝滯，雍結(jié)肺葉之間，至成肺癰。是以咳嗽氣粗，痰穢如膿，脅痛難于轉(zhuǎn)側(cè)，振寒發(fā)熱，舌苔白厚而膩，脈象浮緊而滑。病來涌急，非猛劑不為功。急仿《金匱》射干麻黃湯合皂莢丸，一以散發(fā)表邪，一以蕩滌痰濁。處方：嫩射干，凈麻黃，嫩紫菀，甜葶藶，苦桔梗，光杏仁，象貝母，生甘草，生苡仁，冬瓜子，川郁金，皂莢末（蜜丸，吞服）。二診時，汗出寒熱已解，咳嗽亦減輕，而痰濁腥穢依然，胸悶脅痛，不思飲食，小溲短赤，苔膩，脈滑數(shù)，膠粘之痰濁，蘊(yùn)蓄之瘀濕，結(jié)于肺葉之間，一時難以肅清，宜制小其劑，蠲化痰濁，清肅肺氣，勿使過之，傷其正也。處方：嫩射干，炙紫苑，生甘草，生苡仁，冬瓜仁，桃仁泥，光杏仁，嫩前胡，凈蟬衣，象貝母．橘紅，橘絡(luò)，桔梗（《了僑仁醫(yī)案》）。于氏還治一肺脹病人，虛滿而咳喘。因肺為至高之位，位主上焦，職司清肅，寒客于肺，肺氣壅塞，清肅之令，不得下行。先哲云：“喘咳之為病，在肺為實，在腎為虛。”此肺侖之實喘，擬溫肺散寒．射干麻黃湯加減。如屬寒包熱者，則川麻杏石甘湯治之。處方：凈麻此，嫩射干，仙半夏，炙冬花，栝樓皮，清水炒枇杷葉，桑白皮，薄橘紅，川貝母．牛甘草，光杏{：（《中國現(xiàn)代名，”醫(yī)醫(yī)案精華第一輯》）?！额惥鄯綇V義》載用射干麻黃湯治療久咳不止，或產(chǎn)：后喘咳頸項生痰病，累累如貫珠者，去細(xì)辛、五味子倍射干，加皂角子有效。本方是宣肺下氣，化痰除飲的方劑，在結(jié)構(gòu)和功效上與小青龍湯相似，都能治療寒飲射肺的咳喘，痰多、色清、質(zhì)稀，倚息不能平臥。但相對來講，小青龍湯外寒內(nèi)飲皆偏重，以邪實為主；射干麻黃湯則內(nèi)飲較重，且病勢相對來講緩和一些，屬病實人虛。小青龍湯由于水飲肆虐，故變證繁多，上下侵?jǐn)_。而本方卻屬痰飲阻肺，癥狀較局限于咽喉、氣管和肺部。盡管這樣，二者的區(qū)分還是很難的。從藥證上來看，本方射干、紫菀、冬花都有利咽散結(jié)、下氣宣肺的功效，只是寒溫不同而已。本方所適用的患者，平素就多見咽喉不利、腫痛或感冒前鼻咽熱燥等射干藥證；和舌紅唇暗、咳嗽、水腫、不易出汗等麻黃體質(zhì)。而小青龍湯中的桂枝、芍藥、甘草、干姜，可以溫肺散寒、解表平?jīng)_。所以對于發(fā)熱、惡寒、胃寒、胃痛、肺寒吐涎+心悸或肢體疼痛等證，有很好的緩解作用。本方中之麻黃、射干兩味藥，就如同小柴胡湯中的柴、芩一般，有相反相成之功。

所以為方中主藥。筆者常用射干、麻黃、細(xì)辛、半夏、連翹、馬勃、僵蠶治療外感表證而咽痛明顯者。紫菀、冬花這一藥對，無論在經(jīng)方中，還是現(xiàn)代配方中，都是常用的組合?！缎l(wèi)生易簡方》單用紫菀治療“肺傷咳嗽”，《千金要方》兩味藥同用治療

“三十年咳”，從這些記載來看，這兩味藥是有補(bǔ)肺、潤肺作用的。所以《千金方》

中的杏仁煎、射干煎、款冬煎等都是以這一藥對為基礎(chǔ)加減而成。以藥測證，射干麻黃湯證應(yīng)該還見到鼻咽干燥．胸脅支滿、痰稠色黃、咳唾膿血、眩冒心悸、氣短痿蹶或咳則遺瀉等證。另外，《千金》補(bǔ)帥湯即由本方加味而成，由于該方具有散寒化飲、和益肺氣、平咳喘的良好療效，臨床對于一些表證不太明顯，但卻久咳不愈的年老患者，療效頗顯。方為；射干、麻黃、紫菀、冬花、干姜、五味、細(xì)辛、桂心、杏仁、半夏、甘草、人參、蘇子、桑白皮，水煎，日三夜二服。原書主治：肺氣不足，咳

逆上氣，牽繩而坐，吐沫唾ml，不能食飲。

[原文點睛]

咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。（《金匱要略》第七篇第六條）

射干十三枚（一法三兩）、麻黃四兩、生姜四兩、細(xì)辛三兩、五味子半斤、半夏大者（洗）八枚（一法半升）、紫菀三兩、款冬花三兩、大棗七枚。[注論精選]

張路玉：上氣而作水雞聲，乃是痰礙其氣，風(fēng)寒入肺之一驗，故于小青龍方中，除桂心之熱、芍藥之收、甘草之緩，而加射干、紫菀、款冬、大棗。專以麻黃細(xì)辛發(fā)表、射干五味下氣、款冬紫菀潤燥、半夏生姜開痰，四法萃于一片，分解其邪，大棗運(yùn)行脾津和藥性也（《張氏醫(yī)通》）。

胡希?。荷涓?、紫菀、冬花、五味子均主咳逆上氣，而射干尤長于清痰泄火，以利咽喉。麻黃、生姜發(fā)表散邪。半夏、細(xì)辛、大棗降逆逐飲，故亦是外邪內(nèi)飲而致咳逆

的治劑，與小青龍湯所主大致相同，而側(cè)重于上氣痰嗚者（《經(jīng)方傳真》）。淺山宗伯：本方用于后世之哮喘。水雞聲占—，形容哮喘之呼吸也。射干、紫菀、冬花利肺氣；合麻黃、細(xì)辛、生姜之發(fā)散；與半夏之降逆，五味子之收斂，大棗之安中，而成一方之妙用。比西洋合煉之制藥，．較勝多矣。故恩師和田曰：本方用于急性肺炎，大勢解后，有妙效（《勿誤藥室方函口訣》）。高學(xué)山：此即前小青龍，并越婢湯之兼證也。小青龍湯為腎中水寒之氣上犯，越婢湯為胃中燥熱之氣上蒸。本方足手太陰陰陽兩虛，合子母而兩吸之。遂令水土之邪，交并于清虛，腎中濁陰，胃中濁陽，雙起而乘之，而成稠粘黃滯之痰。呼吸激之，則有聲矣。此咳而上氣，喉中如水雞聲之應(yīng)也。蓋因手太陰之陰陽兩虛，故以凌冬弩芽，從大寒中生具生陽之氣之款冬花，挑動其陽神；以潤軟柔宛，而善于補(bǔ)血之紫菀，深滋其津液；因腎家之濁陰上泛，故以細(xì)辛、五味子溫斂下焦；因胃家熱氣上侵，用半夏、麻黃降散中焦；射干多節(jié)，而性尤專于祛濕，故以名湯，是取其走肺，開拓其痰氣之意明矣；再加辛甘發(fā)散之姜棗為佐，則腎胃之逆下消，肺中之滿外泄。其咳而上氣，喉中如水雞聲，有不帖然自靜者乎。此比前小青龍條無躁證，故去干姜。尤風(fēng)因，故去桂芍及石膏爾（《高注金匱要略》）。

029、厚樸麻黃湯[組成用法]

麻黃10～25g、厚樸15～30g、半夏12～20 g、五味子12～15g、細(xì)辛10～15g、干姜10～15g、杏仁15～20g，石膏50～150g、小麥20～50g。先煮小麥?zhǔn)欤缓笕バ←?，再入余藥同煎，合勻分三次溫服。[方證]

1，肌膚黃黑、體形偏胖的咳喘、煩渴、胸滿、脈浮病人。

2．小青龍湯證而鼻燥口渴、胸腹?jié)M脹、驚悸自汗或小便不利者。

3，胃中冷逆，肺氣脹滿，臌而喘咳，且正氣渙散者。[現(xiàn)代應(yīng)用]

1．呼吸系統(tǒng)疾病，如上呼吸道感染，哮喘性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、阻塞性肺氣腫、胸膜炎、肺結(jié)核、矽肺等可見本方證。2．其他如心功能不全、肺心病、心臟神經(jīng)官能證、神經(jīng)衰弱、更年期綜合征、臟

躁癥、萎縮性胃炎、肝硬化腹水、結(jié)核性腹膜炎、十二指腸憩室、非潰瘍性消化不良

等也可用到本方。

[經(jīng)驗參考]

本方主要用于咳喘性疾病。如《千金要方》載本方主治“咳而大逆上氣，胸滿喉中不利，如水雞聲，具脈浮者”。同時載有麻黃石膏湯—方，實乃射干麻黃湯之變局也。原方謂：“治上氣—胸滿者，麻黃石膏湯方。麻黃四兩，石如雞子大一枚，小麥—升，杏仁十升，厚樸五兩。深師用治久逆上氣，喉中如水雞鳴，名小投杯湯，咳者加五味子、半夏各半升，干姜三兩”。趙守真先生用厚樸麻黃湯治愈多例咳嗽氣喘病人。臨床以咳嗽、惡寒、頭痛、胸滿氣急、口燥煩渴為使用指征。如朱某，患咳嗽，惡寒頭痛，胸滿氣急，口燥煩渴。尿短色黃，脈浮而小弱。據(jù)證分析，其有邪侵肌表，寒襲肺經(jīng)，肺與皮毛相表里，故惡寒而咳；濁痰上泛，沖擊于肺，以致氣機(jī)不利、失于宣化，故胸滿氣促：煩渴者為內(nèi)有郁熱，滓液不布，因之引水自救；又痰積中焦、水不運(yùn)化．上下隔阻，焦決瀆無權(quán)，故小便色黃而短；脈浮則屬外邪未解，小弱則為營血虧損，顯示臟器之不足，如此寒熱錯內(nèi)外合邪之候，宜合治不宜分治，要不出疏表利肺降濁升清之大法，因初以金匱厚樸麻黃湯。其方麻石合用，不惟功擅辛涼解表，而且祛痰力巨；樸杏寬中定喘，輔麻石以成功；姜、辛、味溫肺斂氣，功具開合：半夏降逆散氣，調(diào)理中焦之濕痰；尤妙在小麥一味補(bǔ)正，斡旋其間，相輔相需，以促成健運(yùn)升降諸作用。但不可因麻黃之辛，石膏之涼，干姜之溫．小麥之補(bǔ)而混淆雜亂目之。藥服三劑，喘滿得平，外邪解，煩滿止，再兩劑，渚恙如失（《治驗回憶錄》）。劉景祺治許某，哮喘已半年有余。夜間喘劇，虛汗多，胸部異常憋悶，吐白粘痰，不能平臥，活動后喘劇，氣短。舌苔薄白．脈浮緊。治宜散寒宣肺平喘。處方：厚樸，麻黃，杏仁，小麥，石膏，干姜，五味子，細(xì)辛，半夏。服三劑，明顯減輕，夜能平臥，又服三劑，癥狀消失（《經(jīng)方驗》）。本方要與類似方相比較。與小青龍湯相比，除口渴燥煩、胸滿氣脹明顯外，因方中用大量小麥，故養(yǎng)正有余而逐飲不足，不能治療溢飲而偏于定喘除滿。與小青龍加石

膏湯相比，本方所主表證偏輕而痰壅氣滯較重，并有自汗眠差及腹脹氣上等證。與桂枝加厚樸杏子湯相比，所主汗出多不惡風(fēng)且虛實不同。本方可以看作小青龍加石膏湯去桂枝、芍藥、甘草，加杏仁、厚樸、小麥而成。保留了治療咳嗽的核心方根干姜、細(xì)辛、五味子，杏仁厚樸主喘，如桂枝加厚樸杏子湯。可見本方所主當(dāng)為咳喘。用小麥，可能有體質(zhì)虛弱的原因。

[原文點睛]

咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。（《金匱要略》第七篇第八條）厚樸五兩、麻黃四兩、石膏若雞子大、杏仁半升、半夏半升、五味子半升、小麥一升、干姜二兩、細(xì)辛二兩。

上九味，以水一斗二升，先煮小麥?zhǔn)欤プ?，?nèi)諸藥，煮取三升，溫服一升，日三

服。[注論精選]

黃樹曾：厚樸麻黃湯中，麻黃散表邪，杏仁潤肺止咳，半夏、干姜、細(xì)辛之溫以滌飲降逆，石膏能消寒飲之人海有浮熱，五味子斂肺氣，免傷正氣，尤妙在用小麥保護(hù)心主，除咳熱咽燥，領(lǐng)諸藥上行下出，攘外安內(nèi)，惟邪聚致胸中逼仄，故主以厚樸耳

（《金匱要略釋義》）。趙守真：厚樸麻黃湯是小青龍加石膏湯的變方，以厚樸、杏{二、小麥易桂枝、芍藥、甘草，具有散飲降逆，止咳平喘之功。凡飲邪—卜迫，兼有郁熱，病勢有向上向外傾向的肺系疾患，皆可化裁運(yùn)用。其辨證要點為：咳嗽上氣，胸滿，煩躁，舌苔粘膩，脈?。ā吨悟灮貞涗洝罚?。淺田氏云：此方之藥，有似小青龍加石膏湯，然降氣之力為優(yōu)，故用于喘息上氣者有效。主溢飲者，宜小青龍加石膏湯。又與射干麻黃湯互用。然此方宜于熱強(qiáng)脈浮者。與彼方之用于無熱有異也。又富貴安佚之人，過于膏粱腹?jié)M而咳者，此方加大黃有效。麻黃與大黃伍，勢如表里，與千金黑散同意，頗有奇效也（《皇漢醫(yī)學(xué)》）。

030、小柴胡湯[組成用法]

柴胡10～20g、黃芩6～10g、半夏6～15g、人參5～10g、甘草5～10g、生姜

10～15g、大棗5～10枚。水煎，分三次服用。[方證]

1.胸脅苦滿或上腹部疼痛，或膽囊部明顯壓痛。

2.發(fā)熱或低熱持續(xù)，呈寒熱往來樣。

3.心煩喜嘔，或嘔吐，口苦，默默不欲食。

4.脈弦，或弦細(xì)，或弦滑，或沉弦。

5.苔黃或黃白相兼，或淡黃，或黃膩。

[現(xiàn)代應(yīng)用]

1. 以胸脅苦滿為主要表現(xiàn)的疾病。如急慢性肝炎、慢性膽囊炎等肝膽疾病，慢胃炎、胃潰瘍等胃病，均可表現(xiàn)為胸脅部的脹滿不適。肺炎、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)疾病也可以有此表現(xiàn)，只不過范圍上有所不同。

2．發(fā)熱性疾病。主要為病毒、細(xì)菌等造成的感染性發(fā)熱、如感冒、急慢性扁桃體炎、結(jié)膜炎、瘧疾、傷寒、婦女經(jīng)期發(fā)熱等。這些疾病中，有表現(xiàn)為寒熱往來的，有表現(xiàn)為持續(xù)高熱的，也有表現(xiàn)為不規(guī)則低熱的，不必局限于條文。近來有人將本方用

于艾滋病的治療。

3．根據(jù)“休作有時”的方證特點，對于支氣管哮喘、癲癇、心絞痛、變應(yīng)性鼻炎、經(jīng)前緊張綜合征等反復(fù)發(fā)作性疾病可以選用本方。一些定時發(fā)作性疾病也可使用本方，如夜半咳嗽、子時哮喘、子時發(fā)熱、子午時牙痛、子午卯酉時胃痛、午時癱瘓等。

4．其他分布于“少陽帶”的疾病，如偏頭痛、肋間神經(jīng)痛、旋耳瘡（耳廓濕疹）、腮腺炎、鼓膜炎（暴聾）、化膿性中耳炎、甲狀腺炎、乳腺炎、腋汗以及頸部、腋窩、腹股溝等處的淋巴結(jié)炎等也多有出現(xiàn)本方證的機(jī)會。

5．以“默默不欲飲食”為代表的情緒低落或欲望低下性疾病，也有用到本方的時

候。如神經(jīng)性食欲缺乏癥、心因性陽痿、腸傷寒出現(xiàn)的表情淡漠以及默默不欲入寐的

失眠癥等。[經(jīng)驗參考]

小柴胡湯又稱為“三禁湯”，反觀之，即除了適合“汗”、“吐”、“下’’之外疾病都有應(yīng)用的機(jī)會。本方應(yīng)用范圍極為廣泛，恰如日本漢方家丹波元堅所說“傷寒諸方，惟小柴胡湯為用最多，而諸病屢稱述之”。歷代醫(yī)家們對本方的應(yīng)用經(jīng)驗也都異彩紛呈。有以脅痛為主證的，如許叔微治董齊賢病傷寒?dāng)?shù)日．兩脅挾臍痛不呵忍，或作介豚治之。許預(yù)之曰：非也。少陽膽經(jīng)，循脅入耳……小柴胡湯主之，三投而病止，續(xù)得汗解（《傷寒九十淪·證四十》）。有以口苦咽干為主證的，如祝湛予治李某，患病月余，胃納不適，口苦咽干，輕度黃疸，小便黃，大便正常，舌紅，苔薄黃，脈沉弦。血膽紅素3．6 mg％，肝功能等檢查均正常，證屈肝膽濕熱，用小柴胡湯加茵陳、金錢草，服藥后諸癥漸減，至36劑，查血膽紅素降至1．2mg％，無何不適（中級醫(yī)刊，1979¨0：46）。有以發(fā)熱為主證者，如欠數(shù)道明治一網(wǎng)狀內(nèi)皮組織增生病。患者4歲發(fā)病，曾診斷為白血病，最后診斷為本病?；颊呓?jīng)常發(fā)高熱，體溫38～40°c，有時關(guān)節(jié)紅腫，面色蒼白，貧血顯著，頸、腋下和腹股溝淋巴結(jié)腫大，全腹飽滿尤以心窩部明顯有抵抗與壓痛，二便正常，脈浮數(shù)。脾腫5.0cm，肝腫5.0cm，血紅蛋白45％，紅細(xì)胞272萬／立方厘米，白細(xì)胞6 700／立方厘米。經(jīng)抗生素、激素等治療無效。投小柴胡湯，一個月后一般狀況日益好轉(zhuǎn)，2個月后體溫正常，淋巴結(jié)縮小，精神及面色好轉(zhuǎn)。以后又與連珠飲（當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、桂枝、甘草）合用，8個月后獲愈，停藥觀察13年未復(fù)發(fā)（漢方①臨床，1968；15（11～12）：133）。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病·第一條》載本方治療“產(chǎn)婦喜汗出”．夏仲方先生由此發(fā)揮，將本方用于治療神經(jīng)緊張的多汗癥，取得較好療效。如具治療一40歲男子，十多年來在吃飯、講話、工作緊張時面紅汗出，多在頭面及上半身，下半身毫無汗出，夜眠或白天休息時均不出汗。舌尖紅，苔薄白，脈弦如張弓。擬小柴胡湯治之．連服月余，諸證悉除（施杞主編，《上海歷代名醫(yī)方劑集成》，學(xué)林出版社，1994．556）。薛己用本方加生地、連翹、丹皮治療皮膚病赤暈如霞，作癢發(fā)熱，身起疙瘩屬肝火血燥者＼。對于一些怪病，如胃脘奇癢等也可使用本方治療。蘇希卿用本方合四物湯治療“陰陽臉”，即寒熱交作時面部以鼻梁為界左右顏色互異，左紅則右白，右紅則左白（遼寧中醫(yī)雜志，1983；2：17）。在具體運(yùn)用方面，雖說有很強(qiáng)的個體經(jīng)驗性，但總脫離不了經(jīng)典證的五大方面，即

“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食，心煩喜嘔”和口苦、咽干、目眩的少陽提綱

證。在眾多的方證條文中，值得重點說明的足“胸脅片滿”和“休作有時”。在《傷寒淪》中，小柴胡湯條文共17條，而㈩現(xiàn)胸脅苦滿或疼痛的條文竟達(dá)9條之多，是其他

方證不能相比的，這也說明“胸脅苦滿”對識別小柴胡湯證具打重要意義。仲景所說

的胸脅苦滿是有特定內(nèi)涵的，它包括主觀和客觀兩個方面。前者主要表現(xiàn)為胸脅內(nèi)有壅塞脹滿的感覺。后者則是醫(yī)者的他覺，即心窩邢發(fā)硬，肋弓下有壓迫性苦痛，肝區(qū)有抵抗和疼痛等感覺，若用食指與大拇指捏住兩脅部的皮膚及皮f組織，可有組織腫脹變厚的感覺，同時患者有痛覺過敏。這種腹證也有人稱為“季肋部浮腫帶”。胸脅苦滿的出現(xiàn)與否，是很多疑難雜病是否可以選用小柴胡湯及柴胡類方的最有力證據(jù)。說它是重要的依據(jù)，但并不是說它是唯一的依據(jù)，臨床亦有無胸脅片滿證而可用小柴胡湯取效者，辨證用藥不可執(zhí)著。一般來說，急性病多憑“寒熱往來”，慢性病多注重“胸脅苦滿”。所謂“休作有時”是指病證的出現(xiàn)與時辰、季節(jié)等有一定的關(guān)系，在發(fā)病時間上有—定的規(guī)律性、周期性和反復(fù)性，如子時哮喘，午時癱瘓，酉時嗜睡等，這些也是識別小柴胡湯證的重要方面。運(yùn)用小柴胡湯抓主證是關(guān)鍵，但對于或然證也不該漠視，尤其是主證不明顯時。因此，仲景提出“但見一證便是，不必悉具”。對于或然證，張仲景在《傷寒論》中已有詳細(xì)的論述。不過，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)或然證遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出經(jīng)文范圍，而且表現(xiàn)上沒有固定的模式，這就要求臨床醫(yī)生在具體操作中要有極高的原則性與極大的靈活性。由于小柴胡湯的或然證較多，這就決定了臨證加減必不可少。對此，歷代醫(yī)家積累了豐富的臨床經(jīng)驗，在此不作贅述。小柴胡湯的臨床應(yīng)用十分廣泛，但為了照顧到具體的兼證也常合方應(yīng)用。如與小陷胸湯合方，名柴陷湯，治療咳嗽痰粘，伴胸脅苦滿及心下壓痛者，多用于呼吸道感染伴消化道炎癥者；與半夏厚樸湯合方，名柴樸湯，治療胸悶脅痛、咽喉、食管異物感、精神不安定、食欲不振、惡心嘔吐、苔白膩者，多用于支氣管炎、哮喘及神經(jīng)官能癥患者；與五苓散合方，名柴苓湯，治療小柴胡湯證伴見尿量減少、浮腫、門渴者，多用于腎炎、急性胃腸炎、傷暑、浮腫患者；《景岳全書》的柴平煎，即本方與平胃散合方后化裁，治小柴胡湯證兼腹?jié)M，苔白膩者。盡管小柴胡湯的使用很廣，幾乎涉及全身各系統(tǒng)的疾病，但只有出現(xiàn)小柴胡湯證時使用它才會安全有效，這就是中醫(yī)治病始終離不開辨證的道現(xiàn)。有是證使用是藥，有是證便用是方。沒有柴胡證而濫用柴胡湯，不但不會產(chǎn)：生良好的療效，反而會出現(xiàn)副作用。最典型的例子便是20世紀(jì)70年代初期，日本的津村順天堂制成丁小柴胡顆粒劑，同時有地滋教授發(fā)表了“津村小柴胡湯顆粒對慢性肝炎有治療效果”的報告，有地滋強(qiáng)調(diào)：“慢性肝炎、肝硬化患者有關(guān)小柴胡湯的證消失了，還要繼續(xù)長期服用小柴胡湯”、“漢方藥非常安全，長期服用也沒有問題”，在當(dāng)時給小柴胡湯的濫用開了綠燈，再加上廠家通過雜志、學(xué)術(shù)會議等宣傳，小柴胡湯還能治療各種急性熱性病、感冒、肺炎、慢性胃腸障礙等等，人們不論有無小柴胡湯方證，僅僅依據(jù)這些西醫(yī)診斷病名就紛紛爭服小柴胡湯。結(jié)果造成20世紀(jì)90年代初不斷爆發(fā)出小柴胡湯有副作用的新聞，1994年1月～1999年12月報道了因小柴胡湯顆粒的副作用發(fā)生了188例問質(zhì)性肺炎，其中22人死亡。所謂日本小柴胡湯的副作用，主要原因是應(yīng)用時脫離廠辨證論治的結(jié)果。準(zhǔn)確使用小柴胡湯的前提便是對柴胡體質(zhì)及柴胡證的掌握（關(guān)于柴胡體

質(zhì)及柴胡證的內(nèi)容可參見《中醫(yī)十大類方》）。而月。這也是正確使用柴胡類方的先決條件。所謂有柴胡證，但見一證便是，其先決條件是有柴胡證的存在，否則便不能但見一證了。即是要先弄清柴胡證的具體內(nèi)容，確定以何證為用方目標(biāo)。

[原文點睛]

1．太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。（37）

2．傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩善嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱；或咳者，小柴胡湯主之。（96）

3．血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。

4．傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

5．傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯。不差者小柴胡湯主之。

6．傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病癥而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。

7．大陽病，經(jīng)過十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。傷寒十三日不解，胸脅膳而嘔，日晡所發(fā)湖熬，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（104）

9．婦a中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者．此為熱入血室．其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。

10．傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心以下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)

者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。

11．傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛著，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉～湯。

12．陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，腳脅滿不去者，與小柴胡湯。

13． 陽明病，脅下硬滿，不大便，而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。（230）

14．陽明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。

15．本大陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。

16．嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。

17．傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之，脈沉實者．以下解之。

18．諸黃，腹痛而嘔者，小柴胡湯主之。（《金匱要略·黃疸病·第；十一條》）

19．問曰：新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者病大便難，何謂也?師曰：新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙。亡血復(fù)汗．寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便難。產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。 以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)，大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實，大承氣湯主之。（《金匱要略·婦人產(chǎn)后病·第一條》）

20．婦人草褥自發(fā)露得風(fēng)，四肢若煩熱，頭痛者與小柴胡湯；頭不痛但煩者，此湯

主之。（《金匱要略．婦人產(chǎn)后病·附方<千金>三物黃苓湯條》）

柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升、甘蘋、生姜各三兩、大棗十二枚。上七味，以水一斗；升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

[注論精選]徐靈胎：蓋少陽介于兩陽之間，須兼顧三經(jīng)，故藥不宜輕。去滓再煎者，此方和解之劑，再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來出入，古圣不但用藥之妙，其煎法俱有精義（《傷寒論類方》）。

曹穎甫：柴胡以散表寒，黃芩以清里熱，濕甚生痰，則胸脅滿，故用生姜、生半夏以除之。中氣虛則不欲飲食，故用人參、炙甘草以和之，此小柴胡湯之大旨也（《傷寒發(fā)微》）。

方有執(zhí)：柴胡少陽之君也；半夏辛溫，佐柴胡而消胸脅滿；黃芩苦寒，佐柴胡而主寒熱往來，人參、甘、棗之甘溫者，調(diào)中益胃，止煩嘔之不時也，此小柴胡之一湯，所以為少陽之和劑與（《傷寒論條辨》）。吳謙等：邪傳太陽、陽明、曰汗、曰吐、曰下，邪傳少陽惟宜和解，汗、吐下三法

皆在所禁，以其邪在半表半里，而角于軀殼之內(nèi)界。在半表者，是客邪為病也；在半里者，是主氣受病也。邪正在兩界之間，各無進(jìn)退而相持，故立和解一法，既以柴胡解少陽在經(jīng)之表寒，黃芩解少陽在府之里熱，尤恐在里之太陰，正氣一虛，在經(jīng)之少陽，邪氣乘之，故以姜、棗、人參和中而預(yù)壯里氣，使里不受邪而和，還表里以作解也（《醫(yī)宗金鑒》）。。。

經(jīng)方一百首（四）。

主要內(nèi)容：031、大柴胡湯；032、四逆散；033、柴胡桂枝湯；034、柴胡桂枝干姜湯；035、柴胡加龍骨牡蠣湯；036、小半夏湯；037、大半夏湯；038、半夏厚樸湯；039、旋覆代赭湯；040、厚樸生姜半夏甘草人參湯

031、大柴胡湯

       [組成用法]

       柴胡10～15g、黃芩6～10g、芍藥6～20g、半夏6～10g、生姜3～6g、枳實6～10g、大棗6～10枚、大黃5～10g。水煎，分三次服。

       [方證]

       1．發(fā)熱或寒熱往來。

       2．胸脅苦滿，上腹部拘急疼痛，局部肌緊張。

       3．便秘，尿黃，或下痢，或嘔吐，或黃疸，或頭痛。 

       4．舌苔黃白且干燥，脈滑數(shù)。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1． 以“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下滿痛”為特征的疾病。 如急慢性胰腺炎、急慢性膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽石癥、急性胃炎、胃十二指腸穿孔、胃潰瘍等疾病都可表現(xiàn)為肋弓下上腹部的脹滿、疼痛、拒按，與經(jīng)文相符合。

       2．許多代謝性疾病如肥胖癥、糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝以及由此引起的陽痿、中風(fēng)等，其人體質(zhì)肥壯，頸部粗短，肋角呈鈍角，腹部按之有力，均有較多的應(yīng)用機(jī)會。

       3．傳染性疾病如病毒性肝炎、腸傷寒，流感、猩紅熱、瘧疾等也有應(yīng)用的場合。

       [經(jīng)驗參考]

       大柴胡湯在發(fā)熱性疾病中的應(yīng)用很多，不過在初診時往往想不到本方證而走了彎路。如《傷寒九十論·證十四》載許叔微以本方治身熱、目疼、鼻干不眠、大便不通、尺寸俱大，已數(shù)日，兩服而愈。另載治蔣某，其初心煩喜嘔，往來寒熱。醫(yī)初以小柴胡湯不效，診之脈洪大而實，認(rèn)為熱結(jié)在里，與大柴胡湯，二服而病除。又如王淑華治何某，男，32歲。持續(xù)性低熱4月余，屢服解熱抗炎之中西藥均未效。確診為功能性低熱。證見形瘦神疲，少氣懶言，心煩喜嘔，四肢不溫，溺赤便秘，自汗時作，舌微紅，脈沉遲。檢查：體溫37．9℃，其他常規(guī)檢查及胸透均無異常。診為“內(nèi)傷發(fā)熱”，擬東垣甘溫除熱之法予治，3劑，藥后諸證有增無減，體溫波動在37．9～38．1℃之間，細(xì)審其證乃外邪未解，邪正交爭于表里之間，人里化熱成實，為少陽陽明合病所致。改投表里兼顧之大柴胡湯：柴胡10g、黃芩15 g、白芍10g、法夏10g、川軍10g（后下）、姜、棗各3g為引。2劑后，溲便自調(diào)，熱減（體溫37．6℃），改川軍5g（后下），再3劑，體溫正常，后予補(bǔ)氣和營之劑調(diào)治1周，諸證悉除，痊愈出院。

       本方對于哮喘病也大有用武之地。如胡希恕治康某，男性，36歲，三年前因食青辣椒而發(fā)哮喘，久治不效。冬夏皆作，始終離不開氨茶堿。半年來多服補(bǔ)肺益腎之劑，證反有增無減。近日哮喘發(fā)作，晝輕夜重，倚息不得臥，伴胸悶腹?jié)M，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脈沉緩。屬少陽陽明合病，間夾瘀血而現(xiàn)大柴胡湯和桂枝茯苓丸方證，故與之：柴胡12g，黃芩15g，生姜10g，枳實10g，炙甘草6g、白芍10g、大棗4枚、大黃6g、桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g。上藥服2劑，諸癥減輕。三劑后大便通暢，哮喘未作，停用氨茶堿等。但因仍有口干，原方再進(jìn)三劑遂愈。經(jīng)兩年半隨訪未復(fù)發(fā)（《經(jīng)方傳真》）。大塚敬節(jié)治64歲婦女，數(shù)年前因支氣管喘息而痛苦。體格健壯，血色佳，脈沉實，從心下部至季肋下有抵抗壓痛，即有胸脅苦滿，咽干渴，喘息多在夜間發(fā)作，大便日—行，與大柴胡湯（大黃1日1g），大便通暢，身體輕快、身疼痛已除，喘息發(fā)作減輕，服藥4個月后未發(fā)而終上服藥（《漢方治療年》）。這些經(jīng)驗提示我們，治療哮喘發(fā)作應(yīng)該跳出“麻黃為喘家專藥”的習(xí)慣性思維。

       為了對大柴胡湯的應(yīng)用有深刻的理解，很有必要從體質(zhì)和腹證上對相關(guān)方證作些鑒別?！呛托〔窈鷾C比較?！銇碚f，適合大柴胡湯的患者其體質(zhì)較壯實，但亦有較虛弱者，這種虛弱，部分是原本身體虛弱，而更多的址原本壯實之體因病遷延不愈而致虛，其體雖虛，而邪仍實，所謂大實有羸狀，但兩脅下或腹部必有壓痛拒按等癥。肥胖者抵抗感在深部，而瘦者則腹直肌多呈棒狀，觸之緊張堅硬。而適合小柴胡湯的病人具體質(zhì)相對要弱，腹診則無明顯的壓痛拒按。小柴胡湯證胸脅苦滿的他覺癥狀較輕，大柴胡湯證胸脅苦滿的他覺癥狀則明顯。柴胡類方中唯大柴胡湯腹證最劇烈，病勢也較急：二是和大承氣湯證相比較。本方證病位在上腹部，大承氣湯證則是以臍為中心的腹部膨滿充實，緊張而堅，按之切痛等。相比之下大柴胡湯證病位較高而大承氣湯證病位較低。腹證上的差別就是臨床選方的重要依據(jù)。臨床上凡出現(xiàn)大柴胡湯方證者，病情一般較重較急，故藥量宜較大，取速戰(zhàn)速勝之意，待病情穩(wěn)定后即可改方調(diào)治，不宜久服此方。觀日本漢醫(yī)常用小劑量久服甚至達(dá)數(shù)月之久，對于急重證未必適宜。倘若治療禿發(fā)、高脂血癥等病悄較緩者則尚可。仲景大柴胡湯諸條文，未言及脈象，驗之臨床大多為弦脈或滑脈，亦偶有沉遲無力之脈，此必為邪甚血脈受阻不暢，此正張錫純所謂邪能瘀脈。見這種脈象時，必有胸脅滿痛等癥為據(jù)，當(dāng)舍脈從癥而治。否則僅見虛弱之脈不可貿(mào)然使用此方。

       在用藥方面也有值得探討的地方。大柴胡湯與小柴胡湯相比無參草補(bǔ)益之品，故其證一般實而不虛，若遇因病致虛，出現(xiàn)虛實夾雜邪甚正虛的情況，可先用此方1～2劑，待邪有所退，出現(xiàn)正虛邪衰時，再加扶正藥。在脘脅疼痛為主的而呈虛羸之象疾病中，可酌加甘草，使方內(nèi)寓含芍藥甘草湯葸。關(guān)于大黃，《傷寒論》中大柴胡湯無大黃，而《金匱要略》大柴胡湯有大黃，歷代醫(yī)家爭論頗多，臨床應(yīng)用時不必拘泥，所治病證若有大黃證、大黃舌并見時即可用，反之則可以不用。當(dāng)然如今大黃的應(yīng)用已十分廣泛，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了瀉熱通便的范圍，特別不能局限于便秘一證，當(dāng)根據(jù)疾病的種類及證候特點來取舍。反之亦不可僅憑大便硬而用大黃，細(xì)觀《傷寒論》第148條及《金匱要略》小小柴胡湯條文則義理自明。大柴胡湯的臨床應(yīng)用范圍卜分廣泛，具體運(yùn)用時可根據(jù)病情特點調(diào)整劑量，或適當(dāng)加減。治療以發(fā)熱為主的疾病，可加重柴胡、黃芩用量。以疼痛為主的疾病可重用芍藥，用量可達(dá)100g之多，凡舌苔厚及便秘為主的疾病可重用大黃。若證見口舌干燥多飲，可加生石膏。除了加減外，也有較多的合方機(jī)會。如合并有臍腹脹痛，合承氣類方；合并瘀血時合用桂枝茯苓丸；下焦蓄血合桃核承氣湯；血虛水停則合當(dāng)歸芍藥散。

       [原文點睛]

       1．太陽病，經(jīng)過十余日，反；三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下忌，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）

       2．傷寒十余日，熱結(jié)在—里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）

       3．傷寒發(fā)熱、汗出不解，心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）

       4．按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯（《金匱要略·服滿寒疝宿食病·第十二條》）。

       柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升、生姜五兩（切）、枳實四枚；（炙）、大棗十二枚（掰）、大黃二兩。

       上七味以水一斗；升，煮取六升，去滓，再煎，服一升，日三服。

       [注論精選]

       吳謙：柴胡證在，又復(fù)有里，故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實芍藥者，解其外以和其內(nèi)也，去參、草者，以里不虛也，少加大黃，所以瀉熱也；倍生姜者，因嘔不止也（《醫(yī)宗金鑒》）。

       湯本求真：大柴胡湯之胸脅苦滿，比小柴胡湯尤甚，常由肋骨弓下左右相合而連及心下，所謂心下急是也，其余波左右分歧。沿腹直肌至下腹部，所謂腹直肌之結(jié)實拘攣也（《皇漢醫(yī)學(xué)》）。

       成無己：是知大柴胡為下劑之緩也（《傷寒明理論》）。

       喻昌：柴胡，大黃之藥，升降同劑，正見仲景處方之妙，柴胡升而散外邪，大黃降而泄內(nèi)實，使病者熱退氣和而自愈（《尚淪后篇》）。

       柯韻伯：此方是治三焦無形之熱邪，非治胃府有形之實邪也，條文中并不言及大便硬，而且有下利癥，仲景不用大黃之意蹺然。大小柴胡，是兩解表里之劑，大柴胡主降氣，小柴胡主調(diào)氣（《傷寒附翼》）。

032、四逆散

       [組成用法]

       柴胡6～10g、芍藥6～30g、枳實6～10g、甘草（炙）6～10g。水煎，分三次溫服。

       [方證]

       1．柴胡證，或?qū)μ弁疵舾?，?jīng)常手冷、對寒冷氣溫敏感，易緊張及肌肉痙攣的柴胡體質(zhì)。

       2．胸脅苦滿，疼痛、腹痛、腹脹、兩脅下滿實，胸膈攣急或積聚，腹直肌拘急，如棒狀樣緊張。

       3．脈弦，舌質(zhì)堅老而暗，或舌有紫點。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．以痙攣性腹痛為主要表現(xiàn)的疾病。如膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜異型增生、頑固性腹痛、過敏性腸炎、痢疾、闌尾炎、粘連性腸梗阻、胰腺炎、泌尿系結(jié)石、痛經(jīng)等伴有手足冷、脈弦者。

       2．以胃腸動力低下、腹脹為主要表現(xiàn)的疾病。如胃神經(jīng)官能癥、胃下垂、飲食積滯性腹痛、十二指腸壅積癥等。

       3． 以精神緊張或遇緊張則加重的疾病。如經(jīng)前期緊張綜合征、心因性陽痿、神經(jīng)官能癥、冠心病，梅核氣，情緒性腹瀉、女性急迫性尿失禁、遺尿、遺精、更年期綜合征等。

       4． 以分泌物、代謝物排出不暢為特點的疾病。 如鼻竇炎、急，睦乳腺炎、輸卵管不通、闌尾周圍膿腫、肝郁氣滯的便秘或下利不爽等也有應(yīng)用的機(jī)會。

       5．其他方面如月經(jīng)不調(diào)、肋間神經(jīng)痛、非化胺性肋軟骨炎、腰腿痛、神經(jīng)性頭痛、三又神經(jīng)痛、癲癇、自主神經(jīng)功能失調(diào)、肝炎、過敏性鼻炎、皮炎、小兒高熱肢厥、流行性出血熱的低血壓休克期等均有用四逆散的報道。

       [經(jīng)驗參考]

       本方臨床運(yùn)用十分廣泛，實難以盡述，幾乎各系統(tǒng)的疾病，均有使用的可能。據(jù)載日本漢醫(yī)和田家治雜病100人，有50～60人用此方加減，足見應(yīng)用之廣。在此，編者介紹幾則個人的臨床治驗以供讀者參考。曾治一周姓患者，新婚數(shù)日來診，訴陽痿不舉、觀其面色無華，形體羸瘦，按一般辨證，當(dāng)屬虛證，官選桂枝加龍骨牡蠣湯加味，當(dāng)時為試此方之功效，僅投原方未作加減。不料卻有非常之效。治張某，八旬高齡，忽小便失禁達(dá)半月之久，外診治不效，欲行手術(shù)探查，患者及家屬不從，轉(zhuǎn)我院，邀余診治，觀其雖年事頗高，卻無虛羸之象，非肺腎氣虛之證，乃膀胱尿道功能失調(diào)，用此方加烏藥，數(shù)劑而愈。治潘某，胃脹多年，餐后脘脹，每于下雨前數(shù)日尤脹甚，戲稱自己可以作天氣預(yù)報，中西藥調(diào)治不效。詢其脘脹連及兩脅．?dāng)M本方加平胃散，數(shù)劑而安。田某，胃脘隱痛嘈雜多年，胃鏡示重度糜爛性胃炎，吾曾屢以半夏瀉心湯等方加減，療效不甚理想，后思其人平素多愁善感，思緒不定，有柴胡證，投以四逆散合平胃散，療效甚佳。然此人并五四逆，冬令不甚畏寒。王某，脘腹疼痛3天，急杳B超及血尿淀粉酶診為急性胰腺炎，見其脘腹脹痛難忍，連及兩脅，以左側(cè)為甚，伴惡心、干嘔、嘔出大量清涎、脈細(xì)弦、苔薄白，脈證均無熱象，不宜用大柴胡湯或清胰湯等方。若收之住院恐他人用寒涼劑與病不利。因與患者關(guān)系至密，冒險投以四逆散合半夏干姜散，未予其他處理。次日矢氣甚多，脘腹痛大減，連服六劑，諸癥消失，以調(diào)理脾胃善后。

       從以上的某些治驗可以看出，四逆散證的產(chǎn)生與氣郁、氣滯有相當(dāng)大的關(guān)系。從李克紹先生的一則醫(yī)案更能看出這些。某女，50歲，1974年5月27日就診。兩腿疼痛，酸軟無力，漸至不能行走已月余?；颊哂谑粋€月前。因惱怒出現(xiàn)脘腹串痛，叫輕時重，并覺兩腿煩亂不適。經(jīng)針刺、服西藥2天，腹痛止但兩膝關(guān)節(jié)陣痛，右側(cè)較重并有涼感，兩小腿煩亂不適，有時肌肉跳動，腿痛有時感到牽引兩側(cè)腰部，手足有時覺涼，背微惡風(fēng)。近幾天腿痛煩亂加重，竟至轉(zhuǎn)側(cè)困難，難以入睡，經(jīng)常徹夜坐著，飲食銳減，面色萎黃。舌質(zhì)略紅、苔薄白，脈左寸弦、關(guān)弦滑、尺弱，右脈弦細(xì)?！我耸韪谓庥?，盲敖氣血。方用四逆散加味：柴胡9g，白芍6g，枳實9g，懷牛膝9g，甘草9g。水煎服l劑。5月28日復(fù)診：昨晚服頭煎后，當(dāng)夜兩腿煩亂的感覺消失，肌跳、疼痛均止，余癥亦明顯減輕，精神、食欲亦有好轉(zhuǎn)。繼服上方3劑調(diào)理而愈（《傷寒解惑論》1978，126）。范中林老中醫(yī)用本方加桔梗、茯苓治療女性小便不暢十余年，重則尿黃窘迫，欲解不能。尿道灼痛，淋漓不盡，每晝夜小便數(shù)十次，量極少，有時僅數(shù)滴、澀痛，腰及小腹亦感覺疼痛（范中林醫(yī)案整理小組，《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1984，150）。此證不僅僅是濕熱，更與氣滯有關(guān)。

       本方出自《傷寒論》少陰病篇，原文明點“四逆”，說明臨床確有四肢逆冷的情況。對此，一定要和四逆湯證作嚴(yán)格的鑒別。汪其浩治陳某，男，35歲。開始發(fā)冷發(fā)熱，頭疼身痛，自以為感冒風(fēng)寒，自服草藥后，癥狀稍減，繼則腹痛肢厥，嗜臥懶言，癥狀逐漸增劇，邀余診治。診脈微細(xì)欲絕，重按有點細(xì)數(shù)。但欲寐，四肢厥冷至膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，當(dāng)臍腹痛，陳發(fā)性發(fā)作，痛劇時滿床打滾，痛停時則閉目僵臥，呼之不應(yīng)，如欲寐之狀。每小時發(fā)作五六次，不欲衣被，也不飲湯水。前醫(yī)認(rèn)為少陰寒證，投真武湯加川椒，服后無變化。余沉思良久，不敢下藥，又重按病人臍部，見其面色有痛苦狀，問之不答。綜合以上脈證，診為熱邪內(nèi)陷，熱厥腹痛。擬四逆散倍芍加蔥：柴胡9g，白芍18g，枳實9g，甘草4．5g，鮮蔥頭3枚。水煎服。復(fù)診：上方服后痛減，脈起肢溫，面赤消，便溏止，小便通。病人自述臍部仍脹痛，似有一物堵塞，脈細(xì)、重按有力。為熱結(jié)在里，處以大柴胡湯。服后大便通，脹痛如失?！秱摲结t(yī)案選編》1981，260）。就四逆程度而論，本方證雖四肢厥冷，但不過肘膝，四逆湯證肢冷過肘膝，且伴精神欲寐，下利清谷，小便清長等。本方在具體運(yùn)用時，不必完全拘泥于四逆，胸脅苦滿等，但凡患者屬柴胡體質(zhì)，或病證與柴胡帶（即肝膽經(jīng)循行部位）有關(guān)者即可靈活選用。

       四逆散藥僅四味，但組合嚴(yán)謹(jǐn)，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳實、芍藥；芍藥、甘草；柴胡、枳實、芍藥。柴胡、甘草乃小柴胡湯之雛形，小柴胡湯諸藥均町減，唯柴胡、甘草始終不減，由此刊·知。《普濟(jì)本事方》載柴胡散：柴胡四兩、炙什草一兩。功能潤心肺，止咳嗽，除壅熱，解暑毒，推陳致新。治傷寒時疫，中喝伏暑，邪人經(jīng)絡(luò)，體疲肌熱?！督饏T要略》中載枳實芍藥散專治“產(chǎn)后腹痛煩滿不得臥”，而芍藥甘草湯功專解痙、緩急止痛。柴胡、枳實、芍藥則是大柴胡湯的重要組成部分。日本漢方家和田東郭與淺田宗伯都認(rèn)為四逆散足大柴胡湯的變方。此方藥僅四味，卻寓數(shù)方之功。其效介于大、小柴胡湯之間，其胸脅苦滿之狀亦介于大、小柴胡湯之間；其證之虛不及小柴胡，之實不及大柴胡。小柴胡因其虛，故參、草、棗并用，大柴胡因其實而用大黃，四逆散介于其間，只用草而不用參，亦不用人黃。總之，四逆散藥性中正平和，寒熱之性不明顯，功用在于疏泄緩急，治邪氣郁閉于內(nèi)，氣機(jī)失于條達(dá)，其肢冷似厥，卻并非寒厥，亦非熱厥，若強(qiáng)名之則稱為氣厥或郁厥。正如《醫(yī)宗金鑒》曰：“今但四逆而尤諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，唯宜疏暢其陽，故用四逆散主之”。

       臨床運(yùn)用此方，不必拘泥于病證之寒熱，關(guān)鍵是對柴胡體質(zhì)及柴胡證的掌握。

       四逆散似乎并沒有明確的主證，更多的是或然證，其中腹痛是最關(guān)鍵的指征。這種腹痛部位多偏胸脅或兩少腹部，疼痛為脹痛，或攣痛。姚廷周所著的《新傷寒論校注》（即桂林古本《傷寒論》）中的柴胡芍藥枳實甘草湯（即本方之湯劑）的條文可以作為參考?！吧訇幉。瑲馍夏?，令脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之”；“風(fēng)病，頭痛，多汗，惡風(fēng)，腋下痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮弦而數(shù)，此風(fēng)邪干肝也，小柴胡湯主之；若流于腑，則口苦嘔逆，腹脹，善太息，柴胡芍藥枳實甘草湯主之”（第535條）。原方為：柴胡八兩、芍藥三兩、枳實四枚（炙）、甘草三兩（炙），上四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。在臨床運(yùn)用時針對腹痛為主的病證可重用芍藥，可達(dá)30～60克。但臨床不可執(zhí)著于疼痛—證，很多病證并無疼痛。用本方亦可取效，如陽痿等。至于四逆—證，這類病人多半是體質(zhì)使然，臨床常見一部分人，平時井無甚病，但一到秋冬天涼，人未覺冷，而兩手已先涼這即是典型的柴胡體質(zhì)。柴胡體質(zhì)的人患病時易出現(xiàn)柴胡證。就臨床所見，過于緊張和疼痛都町以山現(xiàn)四肢涼、于心汗多的表現(xiàn)。

       臨床也可見部分患者并無四逆表現(xiàn)。而用此方獲效者，尤其對于一些常規(guī)治療尚無明顯療效的疾病，選用四逆散有時可收到意外驚喜。如和田東郭翁用本方治一人患鼻淵（蓄膿癥）已三年，諸醫(yī)診為肺虛，百治無效。其人兩鼻流濁涕極多，與四逆散加吳茱萸、牡蠣，三劑鼻水止（《蕉窗雜活》）。這則治驗極其簡單，既沒有四逆證，也沒有相關(guān)的腹證描述，留給人遐想的窄間實在太多。鼻淵類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鼻竇炎，以上頜竇蓄膿癥為多見，枳實和芍藥再加桔梗即是《金匱要略》中的“排膿散”。換句話說，含有枳實芍藥的四逆散對鼻淵應(yīng)當(dāng)有一定的排膿作用，也可能是奉方取效機(jī)制之一。

       本方多合方使用。如伴有胸悶、咽如物梗者可合半夏厚樸湯；對伴心煩熱不安、失眠、善怒者可合小陷胸湯，或加黃芩、山梔、連翹；對伴納差、噯氣、餐后腹脹者可合用平胃散；也有較多的加減化裁，如對頑固性，痙攣性咳嗽而舌潤苔白者，可加干姜、五味子；對肝膽及泌尿系結(jié)石可加海金砂、金錢草；前列腺炎合四妙散；闌尾炎加銀花、丹皮等。陽痿者，加蜈蚣；對于遺精，本方也多有加味，如正祥微治療胡希恕遺精，用四逆散加栝樓、薤白、山梔，一服而愈（《中醫(yī)臨床家·胡希恕》中國中醫(yī)藥出版社，2001，205）。

       [原文點睛]

       少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（318）

       甘草（炙）、枳實（破，水清，炙干）、柴胡、芍藥，上四味，各十分，搗篩，白引和服方寸匕，日三服?？日撸游逦蹲?、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附于一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分溫再服。

       [注論精選]

       柯韻伯：少剛心下悸者加茯苓，此加桂枝，少陽腹中痛者加芍藥，此加附子……不能不致疑于叔和偏集之誤耳（《傷寒來蘇集》）。

       鄭欽安：按少陰病而至四逆，陽微陰盛也。其中或咳或悸者，水氣上干也；小便不利者，陽不化陰電；腹痛下重陰寒之極。法宜大劑回陽為是，而此以四逆散主之，吾甚不解（《傷寒恒論》）。

       莫枚士：成氏謂：熱邪傳人少陰，果爾則加減法中，何以反用姜、附、桂、薤等熱物耶?其誤明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草為之。……是此方乃大柴胡之減法也（《經(jīng)方例釋》）。

       胡希恕：驗之實踐，四逆見本方證者甚少，故本方的應(yīng)用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡湯證、不嘔且不可下者，大都宜本方（《經(jīng)方傳真》）。

033、柴胡桂枝湯

       [組成用法]

       柴胡10一15g、桂枝5～10g、芍藥5～10g、黃芩5～10g、人參5～10g、甘草5g、半夏5～10g、大棗10g、生姜6g。水煎分三次服。

       [方證]

       1．發(fā)熱惡風(fēng)，寒熱往來、汗出、關(guān)節(jié)酸痛。

       2．胸脅苦滿，或腹痛，食欲不振，心煩喜嘔。

       3．舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔薄白或薄黃膩。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．外感發(fā)熱性疾病，如普通感冒、流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、瘧疾、肝炎、產(chǎn)后（包括人流）感染發(fā)熱等見于虛弱體質(zhì)而又病久不愈或纏綿復(fù)發(fā)者。

       2． 以“心下支結(jié)”、“心腹卒中痛”為主證的疾病。如膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺炎、急性胃炎、十二指腸球部潰瘍等兼有外感而并無手術(shù)指征者。

       3．情志性疾病如癔病性軀體障礙、自主神經(jīng)功能失調(diào)的盜汗、畏寒、自覺發(fā)熱、神經(jīng)官能癥的“肝氣竄”等異常感覺。

       4．許多關(guān)節(jié)疾病表現(xiàn)為“支節(jié)煩疼”者，也可應(yīng)用本方。如頸椎病、坐骨神經(jīng)痛、肩周炎等。

       5．一些過敏性疾病如過敏性鼻炎、頑固性蕁麻疹、過敏性紫癜等也有應(yīng)用本方的機(jī)會。

       6．其他如腎炎、癲癇、激素戒斷綜合征、慢性結(jié)腸炎，胸膜炎、瘧疾、肝炎、心絞痛等。

       [經(jīng)驗參考]

       小柴胡湯和桂枝湯是經(jīng)方中應(yīng)用極為廣泛的方劑，而本方又是小柴胡湯和桂枝湯“強(qiáng)強(qiáng)連手”的合方，從條文中可看出：發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛，即桂枝湯證，而發(fā)熱微惡寒、微嘔，心下支結(jié)則為柴胡湯證，兩方證重疊出現(xiàn)，故需二方合用。當(dāng)然，合用后其運(yùn)用的面也較二者更為廣泛。在臨床上多以“心下”和“支節(jié)”部位為常用。如矢數(shù)道明治一患者，癥見心下疼痛，周身倦怠甚重，起則眩暈，疼痛放射至左胸及背部，欲吐不出，胸中煩熱，x線檢查．胃及十二指腸潰瘍。心下部壓病明顯，腹直肌輕度緊張。初與堅中湯加吳萸、牡蠣無效而改用本方加牡蠣、小茴香，諸證減輕。服藥5個月，癥狀消除．復(fù)查正常（《漢方治療百話》）。劉渡舟治于某，男，43歲，1993年11月29口初診。左側(cè)肩背疼痛酸脹，左臂不能抬舉，身體不可轉(zhuǎn)側(cè)，痛甚之時難以行走．服西藥“強(qiáng)痛定”可暫止痛片刻，旋即痛又發(fā)作，查心電圖無異常，某醫(yī)院診為“肩周炎”，病人異常痛苦。診時自訴胸脅發(fā)滿，口苦，時嘆息，納谷不香，有時汗出，背部發(fā)緊，二便尚調(diào)。視舌質(zhì)淡，舌苔薄白，切其脈弦。辨為太陽少陽兩經(jīng)之氣郁滯不通，不通則痛也。治當(dāng)并去太少兩經(jīng)之邪，和少陽，調(diào)營衛(wèi)。方選柴胡桂枝湯加片姜黃：柴胡16g、黃芩10g、半夏10g、生姜10g、黨參8g、炙甘草8g、桂枝12g、白芍12g、大棗12g、片姜黃12g。服3劑，背痛大減，手舉自如，身轉(zhuǎn)靈活，胸脅舒暢。續(xù)服3劑，諸癥霍然而愈（《劉渡舟臨證驗案精選》，1996，143）。

       編者統(tǒng)計本方驗案23例，其中發(fā)熱15例，有胸脅苦滿或脘腹疼痛及病癥與肝經(jīng)循行部位有關(guān)者17例。兩者共有的9例，可見上述二證的出現(xiàn)對辨別本方證有重要的意義。使用本方要注重體質(zhì)辨證，通常是桂枝體質(zhì)伴有胸脅苦滿等柴胡證，或柴胡體質(zhì)伴有惡風(fēng)自汗、關(guān)節(jié)痛等桂枝證，或柴胡湯證與桂枝湯證互見者。特別是對一些慢性疾病，體質(zhì)辨證十分重要。辨別腹診對使用本方有一定的幫助，本方腹證以心下支結(jié)為主，表現(xiàn)為腹直肌緊張，有側(cè)季肋下輕壓痛，心下正中線鳩尾處亦有壓痛或抵抗，或苦悶感。《漢方處方應(yīng)用秘訣》說“右側(cè)胸脅苦滿明顯，腹直肌攣急為柴胡桂枝湯腹證之主證。本方為虛證，故與大柴胡湯、四逆散之腹壁緊張度之比，本方略輕，后二者則強(qiáng)”，可供參考。在臨床上，若是治療以發(fā)熱惡寒為主的疾病，當(dāng)趁熱服用，且服藥后避免吹風(fēng)，若是冬天最好能蓋被取微汗。在治療以發(fā)熱為主的疾病時，柴胡用量宜稍大，可達(dá)30g，治療非發(fā)熱性疾病，柴胡用量可輕。若口渴明顯，可加生石膏。治療外感性疾病，倘若辨證準(zhǔn)，常在1～2劑取效，故一般不用久服，無效當(dāng)考慮辨證是否準(zhǔn)確。

       [原文點睛]

       1．傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)須疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）

       2．治心腹卒中痛者。（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇·附方二》）。

       桂枝一兩半（去皮）、黃芩一兩半、人參一兩半、甘草一兩（炙）、半夏二合半（洗）、芍藥一兩半、大棗六枚（掰）、生姜一兩半（切）、柴胡四兩。

       上九味以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

       [注論精選]

       府宗海：發(fā)熱惡寒，四肢骨節(jié)疼痛，即桂枝證也。嘔而心下支結(jié)，即心下滿，是柴胡證也。外證未去以明柴胡證是病將人內(nèi)，而桂枝證尚在，不得單用柴胡湯，宜合桂枝湯治之，又極明顯。

       吳謙等：傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)者，是太陽之邪傳少陽也。取桂枝之半，以散太陽未盡之邪，取柴胡之半，以散少陽嘔結(jié)之病。而不名桂枝柴胡湯者，以太陽外證雖未去，而病機(jī)已見少陽里也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少陽為主，而散太陽為兼也（《醫(yī)宗金鑒》）。

034、柴胡桂枝干姜湯

       [組成用法]

       柴胡6～12g、桂枝6～10g、干姜3～6g、黃芩5～10g、天花粉10～12g、牡蠣10～15g、甘草3～6g。水煎，分3次服。

       [方證]

       1．胸脅滿，或咳嗽，或胸骨痛，觸之更甚。

       2．寒熱往來，或惡風(fēng)、盜汗、自汗、頭頸以上多汗。

       3．食欲不振，口渴，但飲水不多，小便不利，大便溏薄。

       4．心煩，胸腹動悸，不眠多夢，耳鳴。

       5．苔白厚，舌面干。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．外感熱性病如感冒、肺結(jié)核、腦膜炎、瘧疾、肝炎、肺炎、風(fēng)濕熱、泌尿系感染、膽囊炎、瘧疾等出現(xiàn)寒熱往來、口干口渴者本方多有應(yīng)用的機(jī)會。

       2．仲景每用干姜治下利。痢疾、過敏性結(jié)腸炎、慢性肝炎伴有的腹脹、腹瀉或便溏等兼有情志抑郁者可用本方，膽囊炎、膽石癥術(shù)后出現(xiàn)的膽源性腹瀉也常用到本方。

       3．對于一些以滲出為病理特點的炎性疾病，如滲出性胸膜炎、中耳炎、上頜竇蓄膿癥、梅尼埃綜合征等；以及分泌過多性疾病，如自主神經(jīng)功能失調(diào)的汗出過多，慢性支氣管炎的咳嗽痰多等也有使用本方的時候。

       4．牡蠣散結(jié)。因此，對于結(jié)節(jié)、包塊性疾病如頭瘡、瘰疬、乳腺小葉增生癥、肝硬化初期、肝脾腫大等也可參照使用。牡蠣還有止酸的作用，故還用于胃炎、十二指腸潰瘍、胃酸過多癥等。

       5．其他方面還用于神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、產(chǎn)褥熱、赤白帶下、陽痿、竇性心動過速、胃下垂、失眠、口吃、糖尿病、眩暈等疾病。

       [經(jīng)驗參考]

       關(guān)于本方證，從原文所說“已發(fā)汗而復(fù)下之”一語不難推測出“大便溏薄”。對此，劉渡舟先生有深刻體驗。治劉某某，男54歲，患乙型肝炎，然其身體平穩(wěn)而無所苦。最近突發(fā)腹脹，午后與夜晚必定發(fā)作。發(fā)時坐臥不安，痛苦萬分?；颊咭皇种钙涓归V：我尤病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數(shù)，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩酸楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老曰：仲景謂“太陰之為病，腹?jié)M而葉，食不下，自利益甚”。故凡下利腹?jié)M不渴者，屬太陰也。陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發(fā)作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行于兩側(cè)，故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹?jié)M，臨床不鮮見之，而如此證之嚴(yán)重，得非肝膽氣機(jī)疏泄不得，六腑升降失司所致歟?劉老審證嚴(yán)密，瞻前顧后，肝脾并治，選用《傷寒論》的“柴胡桂枝干姜湯”。柴胡16g、桂枝10g、干姜12g、牡蠣30g（先煎）、花粉10g、黃芩4g、炙甘草10g。此方僅服1劑，則夜間腹脹減半，3劑后腹脹全消，而下利亦止（《劉渡舟臨證驗案精選》，1996；77～78）。而下之后用干姜則又是仲景用藥之常規(guī)。對此，日本漢醫(yī)尾臺榕堂早已窺出個中要訣，他在《類聚方廣義》中直言“大便溏泄”。

       本方雖為柴胡、桂枝含方，但以柴胡證為主，是一種柴胡體質(zhì)及柴胡證夾有桂枝證的情形。其方證似介于小柴胡湯與柴胡龍牡湯之間，三方均有胸脅苦滿等柴胡主證，然小柴胡湯常無精神癥狀，而柴胡龍牡湯之精神癥狀則更重。從腹證特點來看，本方為胸脅滿，腹壁菲薄而上腹直肌略緊張，臍上及心下動悸。臨床上以女性患者特別常見，其主訴繁雜，難以窮盡，情志不遂，胸脅苦滿，食欲不振．用舒肝運(yùn)脾不效，改用本方多可取效。在服法上，治療發(fā)熱性疾病，宜乘熱服用，并避免吹風(fēng)。服用本方后患者常解褐色稀便，是正常表現(xiàn)，不必?fù)?dān)心。

       [原文點睛]

       1．傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但共汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜而主之。（147）

       2．治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效（《金匱要略·瘧病附方》）。

       柴胡半斤、桂枝三兩（去皮）、干姜；兩、栝樓根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩（熬）、甘草二兩（炙）。

       上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。

       [注論精選]

       尾臺榕堂：勞瘵，肺痿，肺癰，癰疽，瘰疬，痔漏，結(jié)毒，霉毒等，經(jīng)久不愈，漸就衰憊，胸滿干嘔，寒熱交作，動悸煩悶，盜汗自汗，痰嗽十：咳，咽干口燥，大便溏泄，小便不利，面無血色，精神困乏，不耐厚藥者，宜此方（《類聚方廣義》）。

       柯韻伯：此方全從柴胡加減，心煩不嘔不渴，故去半夏之辛溫，加栝蔞根以生津；胸脅滿而微結(jié)，故減大棗之甘滿，加牡蠣之咸以軟之；小便不利而心下不悸，是無水可利，故不去黃芩，不加茯苓；雖渴而太陽之余邪不解，故不用參而加桂；生姜之辛，易?：姜之溫苦，所以散胸脅之滿結(jié)也。初用即微煩者，黃芩栝蔞之效，繼服汗出周身，內(nèi)外全愈者，姜桂之功。小柴胡加減之妙，若無定法，而實有定局矣，更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡證具，而太陽之表猶未解，里已微結(jié)，須此桂枝解表，干姜解結(jié)，以佐柴胡之不及耳（《傷寒附翼》）。

       吳謙：少陽表里未解，故以柴胡桂枝合劑而主之，即小柴胡湯之變法也。去人參者，因其正氣不虛；減半夏者，以其不嘔，恐助燥也。加栝蔞根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少陽之表；加牡蠣，以軟少陽之結(jié)。干姜佐桂枝，以散往來之寒；黃芩佐柴胡，以除往來之熱，且可制干姜不益心煩也。諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。初服微煩，藥力未及；復(fù)服汗出即愈者，可知此證非汗出不解也（《醫(yī)宗金鑒》）。

035、柴胡加龍骨牡蠣湯

       [組成用法]

       柴胡15～20g、黃芩6～10g、生姜5～10g、人參5～10g、桂枝5～10g、茯苓5～10g、半夏6～10g、大黃5～10g、龍骨5～10g、牡蠣5～10g、大棗6枚、鉛丹3g（或磁石10g，或用生鐵落代之）。先煮龍骨、牡蠣、鉛丹約20分鐘，再加余藥，大黃后下，分兩次溫服。

       [方證]

       1．柴胡證，主要是胸脅苦滿。

       2．精神神經(jīng)癥狀，尤其是臍腹動悸；易驚譫語等。

       3．舌質(zhì)紅，苔厚黃膩。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．本方廣泛運(yùn)用于神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病。如癔病、神經(jīng)官能癥、抑郁證、恐懼癥、癲癇、精神分裂癥、老年性癡呆、帕金森綜合征、小舞蹈病等。

       2．其他如頻發(fā)性室早、梅尼埃綜合征（眩暈）、耳硬化癥（耳聾耳鳴）、斑禿、高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)、陽痿、失眠、遺精等也可見到本方證。

       [經(jīng)驗參考]

       本方可以看作神經(jīng)精神鎮(zhèn)靜劑，徐靈胎說“此方能下肝膽之驚痰，以之治癲癇必效”。劉渡舟也有確切治驗，如尹某某．男，34歲。因驚恐而患癲癇病。發(fā)作時驚叫，四肢抽搐，口吐白沫，汗出。胸脅發(fā)滿，夜睡囈語不休，且亂夢紛紜，精神不安，大便不爽。視其入神情呆滯，面色發(fā)青，舌質(zhì)紅，舌苔黃白相兼。脈象沉弦。辨為肝膽氣郁，兼有陽明腑熱，痰火內(nèi)發(fā)而上擾心神，心肝神魂不得潛斂之故。治宜疏肝瀉胃，滌痰清火，鎮(zhèn)驚安神。處方：柴胡12g、黃芩9g、半夏9g、黨參10g、生姜9g、龍骨15g、牡蠣1Sg、大黃6g（后下）、鉛丹3g（布包）、茯神9g、桂枝5g、大棗6枚。服l劑則大便通暢，胸脅之滿與囈語皆除，精神安定，惟見欲吐不吐，胃中嘈雜為甚，上方加竹茹16g，陳皮10g服之而愈（《劉渡舟臨證驗案精選》，1996，44）。

       對于以心悸為主證的心肌神經(jīng)官能癥也—樣有鎮(zhèn)靜作用。如矢數(shù)道明治療一38歲婦女。日個月前外出買東西，于商店前突然呼吸困難而動悸，隨即感覺心跳欲上，心胸緊迫，胸心下緊迫，顏面蒼㈠而片悶，大吵大鬧。當(dāng)時經(jīng)醫(yī)師治療而安靜，但此后每日仍反復(fù)發(fā)作，1日發(fā)作多次。背肩經(jīng)常酸痛，眩暈且頭昏眼花，足冷，手顫。脈緊有力，舌無苔。腹診左右兩季肋下，尤以右側(cè)有抵抗與壓迫感，沿左腹直肌，由心下左側(cè)至臍旁，觸之拘攣動悸，臍下左側(cè)更為顯著。按之頗為不快。主訴發(fā)作之時，必始與此。前述之發(fā)病自回家之后未再請醫(yī)師（這種腹癥，腹部大動脈亢進(jìn)與自主神經(jīng)興奮有關(guān)）。此病之病名，一向稱之為神經(jīng)衰弱、癔病、神經(jīng)性心悸亢進(jìn)、自主神經(jīng)異常等，皆謂神經(jīng)性癥，不易接受治療。此即胸滿煩驚之證。自開始服用柴胡加龍骨牡蠣湯之后，1次未發(fā)作，服藥3個月，腹部動悸消失，心情開朗，如換新人而痊愈（《漢方治療百話》）。

       值得說明的是，本方具有雙向調(diào)節(jié)作用，對于亢奮型精神異?？梢枣?zhèn)靜，對于抑郁型也同樣可以舒肝解郁。編者曾治一女，突然暈厥昏仆，醒后神情黯然，不語，兩目失神，默默不欲飲食，外院診為癔病，期間昏仆屢作，轉(zhuǎn)診我處，見其郁悶不樂，胸脅苦悶，脘脹噯氣，少氣懶言，擬以本方顯效。數(shù)月后又復(fù)發(fā)，當(dāng)時觀其一派氣血虧虛表現(xiàn)，予以十全大補(bǔ)湯，竟無寸效，復(fù)改前方顯效。此后數(shù)年，每遇情緒波動，有發(fā)作之兆，即來求方服用，均可預(yù)防復(fù)發(fā)。不過，決不能認(rèn)為本方就是治療此類疾病的必用專方而忽略其他方匪的存在。如編者曾治一駕駛員，一日與朋友玩牌，抓到一手好牌，覺兩手抖動，繼而全身抖動不安，牌散落一地，此后即驚恐不安，煩躁，身重，胡思亂想，多處求醫(yī)，擬診精神分裂癥，服用鎮(zhèn)靜藥無效，初予以本方，雖有效，卻不甚明顯，后觀其惡熱多汗，尤覺心胸間煩熱不適，形體壯實，改用涼膈散，竟獲顯效。諸癥大減，已能駕車。探討經(jīng)方應(yīng)用的疾病分布，只是為臨證選方提供一個主導(dǎo)方向而已，并不是唯一的目標(biāo)界定。

       運(yùn)用本方最主要的是對柴胡體質(zhì)及柴胡證的掌握。因方中有人參、桂枝、茯苓、大棗、龍骨等溫補(bǔ)之品，故體質(zhì)一般偏虛，這不難理解。倘若癥見體質(zhì)壯實，煩躁、惡熱、便秘等則當(dāng)在承氣類方中考慮。本方方證中最重要的是胸滿煩驚、譫語。胸滿即胸脅苦滿，這是柴胡證最具特征性的癥狀，而煩驚、譫語，則可以出現(xiàn)在多種情況下，如承氣類方中。兩者合并出現(xiàn)則屬本方證。長期或突然的精神刺激，?？蓪?dǎo)致“柴胡體質(zhì)”的人精神神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，出現(xiàn)較嚴(yán)重的精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。表現(xiàn)為在行為、情感、言語、思維、感覺、意識、注意與記憶、睡眠等方面的障礙，以及癲癇、震顫、頭痛、耳鳴、肌緊張等神經(jīng)系統(tǒng)的病變。具體應(yīng)用本方時還應(yīng)與大、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，桂枝加龍骨牡蠣湯及承氣類方相鑒別。與柴胡類諸方方證相比，雖有胸脅苦滿等諸多共癥，但本方證精神神經(jīng)癥狀最為嚴(yán)重。桂枝加龍骨牡蠣湯證雖亦有失眠、驚恐不安等精神癥狀，但其體質(zhì)與本方證相比則更為虛弱，表現(xiàn)為白瘦體弱的桂枝體質(zhì)，并伴有自汗、盜汗、心悸、少腹弦急等桂枝證。而承氣類方方證雖可見煩躁、譫語、神志失常等精神癥狀，但其體質(zhì)多壯實，腹部體征重而明顯，多伴有腹脹痛堅滿拒按，便秘等。只要仔細(xì)比較，不難區(qū)分。

       本方的藥量以柴胡最大，大黃次之，其余藥量大體相同。方中鉛丹有毒，故如今用之較少，穩(wěn)妥之下可用磁石、生鐵落或代赭石代替。本方中雖有大黃，且用量不小，但并不強(qiáng)調(diào)有大黃證的出現(xiàn)，此方所主病邪在胸脅，在肝膽，而不在胃腸，即便是舌淡紅苔薄白者亦可用。因本方中大黃的配伍已與承氣類方有所不同，不可孤立地看大黃的適應(yīng)證。方中大黃配柴胡旨在除肝膽邪熱、驚痰?！侗窘?jīng)》云大黃、柴胡皆“推陳致新”，當(dāng)深思。

       [原文點睛]

       傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（107）

       柴胡四兩、龍骨、黃芩、生姜（切）、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓各一兩半、半夏；合半、大黃二兩、牡蠣一兩半（熬）、大棗六枚（掰）。

       上十二味，以水八升，煮取四升；內(nèi)大黃切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。

       [注論精選]

       吳謙：是證也，為剛陽錯雜之邪。是方也，亦攻補(bǔ)錯雜之藥。柴、桂解來盡之表邪；大黃攻巳陷之里熱；人參、姜、棗補(bǔ)虛而和胃；茯苓、半夏利水而降逆；龍骨、牡蠣、鉛丹之澀重，鎮(zhèn)驚收心而安神明，斯為以錯雜之藥，而治錯雜之病也（《醫(yī)宗金鑒》）。

       左季厶：此妄下后，正氣虛牦入里，而復(fù)外擾引洞。為制和解鎮(zhèn)固，攻補(bǔ)兼施之雜療方也?！秳e錄》：鉛丹即黃丹，生于鉛，出蜀郡平澤，氣味辛，微寒無毒。主治驚癇癲疾，除熱下氣，久服通神明（《傷寒論類方匯參》）。

       喜多村直寬：此小柴胡湯以除胸滿而煩，加龍骨、牡蠣、鉛丹以鎮(zhèn)肝膽之怯，加茯苓以行津液利小便，加大黃以逐胃熱止譫語，加桂枝以行陽氣而解身重，且除去甘草者，蓋與大柴胡湯同義，于是表里虛實泛應(yīng)曲當(dāng)，而錯雜之邪庶幾盡解耳（《傷寒論疏義》）。

       陸淵雷：此方取小柴胡湯之半，而去甘草加龍骨、鉛丹、桂枝、茯苓、大黃、牡蠣也。今人謂龍骨、牡蠣、鉛丹，能收斂浮越之正氣，鎮(zhèn)驚墜痰。吉益氏藥征，謂龍骨主治臍下動，旁治煩驚失精，牡蠣主治胸腹動，旁治驚狂煩躁。今驗驚狂癲癇失精諸病人，有正氣浮越之象者，其胸腹往往有動，是二說，可以并行不悖也。惟此方既有龍骨、牡蠣之收澀，復(fù)有大黃、茯苓之通利，既有大黃之攻，復(fù)有人參之補(bǔ)，方意雜糅，頗有疑其不可用者，然按證施治，得效者多（《傷寒論今釋》）。

036、小半夏湯

       [組成用法]

       半夏10～30g、生姜10～30g。水煎，分二次溫服。

       [方證]

       1．惡心嘔吐、口不渴，或口多清涎，或咳嗽痰多質(zhì)稀。

       2．胸膈脹滿，心以下有振水音。

       3．舌苔白滑或白膩，苔質(zhì)較厚。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．以嘔吐或惡心欲嘔為主訴的疾病，見于妊娠惡阻、梅尼埃綜合征、神經(jīng)性嘔吐、賁門痙攣、潰瘍病并發(fā)幽門梗阻、先天性肥厚性幽門狹窄、胃扭轉(zhuǎn)、胃痛、胃炎，胃次全切除術(shù)后、胰腺炎、膽囊炎、尿毒癥、因放化療引起的嘔吐等。

       2．怠慢性支氣管炎、肺炎、哮喘、咽炎等呼吸道疾患見咳嗽痰多、胸滿惡心者可以使用本方。

       [經(jīng)驗參考]

       嘔吐是本方應(yīng)用的主要日標(biāo)，在多種疾病中都可見到本方證，并不限于胃腸病。如葉天士用本方加姜汁治胃咳，癥見脈沉、短氣、咳甚嘔吐飲食、便溏泄（《臨證指南醫(yī)案》）；陳嘉棟治療一53歲女性患者，形體肥胖，眩暈3天，嘔吐頻繁，嘔吐物俱是清水涎沫，目眩，苔薄白而膩，脈沉軟滑。投以本方兩劑，服后眩嘔均止（中醫(yī)雜志，1980；7：16）；王子德治療一30歲女性患者，胃脘痛，打呃，葉清水痰涎，畏寒，痛時喜溫熨按，腹脹，納呆、吞酸吸氣、口不渴喜熱飲，舌苔白，脈微沉緊。處方：半夏40g（先煎半小時）、茯苓30g、生姜30g，服藥4劑而愈（四川中醫(yī)，1983；2：26）。生理性嘔葉也叫'用本方止嘔。矢數(shù)道明治療一女性，23歲，妊娠3月，反復(fù)惡心與嘔吐一個半月，不能進(jìn)食，身體迅速消瘦，衰弱。診其腹柔軟，有胃內(nèi)停水征。給予小半夏加茯苓湯，每次取少量冷服。服后第3日嘔吐即止，已能進(jìn)食（《漢方辨證治療學(xué)》）。小半夏湯為治療嘔吐之祖方，經(jīng)過適當(dāng)加味，可以用于治療寒熱虛實各型嘔吐，臨證不必拘泥于兼見“不渴”之證。

       本方證的嘔吐還需與五苓散證、半夏瀉心湯證、吳茱萸湯證等方證進(jìn)行鑒別。五苓散證飲水則嘔，且嘔吐多量水分，小便不利比較突出；半夏瀉心湯證兼見心煩、口苦、腸鳴、便溏，心下痞必見；吳茱萸湯證嘔吐與頭痛、吐涎沫并現(xiàn)，兼見煩躁、脈沉細(xì)遲，陰寒之象明顯。本方加茯苓后為小半夏加茯苓湯，用于治療“嘔吐，心下痞，膈悶有水，眩悸者”。其方證當(dāng)著眼于“嘔、吐、痞、眩、悸”五字，此外，小便不利、多汗、舌胖有齒印等證，也行助于小半夏加茯苓湯證的識別。經(jīng)方中柴胡加龍牡湯、半夏厚樸湯及后世名方二陳湯、溫膽湯等均有小半夏加茯苓湯的痕跡，所以當(dāng)包含卜述方證。本方所主的嘔吐為水飲所致，在辨證技巧方面《勿誤藥室方函口訣》提出廠獨到經(jīng)驗：“此方為嘔家之圣劑，就中最：宜水飲之嘔；水飲之證，背七、八椎處，如手掌大冷者，以此等證為目的，用此方百發(fā)百中。又胃虛嘔吐，谷不得下者，先服此方，不愈者與大半夏湯，是大小之別也”，可作參考。

       使用本方還要注意以下幾個方面。第一，用于治療不以嘔吐為主訴的內(nèi)傷雜病時，可以通過迫問暈午嘔吐否，膽小易驚否等來加以判定小半夏湯證的存在。適合于小半夏湯治療的患者屬敏感體質(zhì)，對治療藥物的反應(yīng)也敏感，所以初診時用量不得太大，制半夏和生姜各10g為宜，隨后根據(jù)病情逐步增加劑量。第二，半夏小劑量降逆止嘔，大劑量則起到安神作用，如《內(nèi)經(jīng)》中的半夏秫米湯。吳鞠通也有“一兩降逆，二兩安眠”的經(jīng)驗之談。用于催眠時，制半夏用量可逐步加大至60克。第二，半夏有毒，已成共識。半夏的毒性，是指新鮮生半夏外面—層滑涎而言。觀仲景用半夏，多未經(jīng)炮制，僅注明“洗”。故當(dāng)年仲景所用很可能是生半夏。細(xì)察仲景用半夏的44方中，與生姜或干姜配伍的多達(dá)35方。姜與半夏配伍既可解半夏之毒，又可協(xié)同增效。臨證在用小半夏湯時既要根據(jù)病情逐步調(diào)整半夏的用量，也不可忽視生姜的用量。目前臨床上用的半夏多為炮制，我們只要認(rèn)證準(zhǔn)確，配伍生姜，并逐步加量，大劑量使用也不必慮其中毒。第四，半夏止嘔，是針對高溫煎煮后的半夏而言的。而經(jīng)低溫處理的半夏流浸膏和生半夏則有催吐作用，生半夏粉于120°C焙2～3小時，鎮(zhèn)吐作用仍存在，而催吐作用則消失，可見鎮(zhèn)吐成分耐熱，催吐成分不耐熱（《仲景方藥古今應(yīng)用》，2000，675）。提示用半夏一定要煎煮透。

       [原文點睛]

       1．嘔家本渴，渴者為欲解，令反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之（《金匱要略》第十二篇第；十八條）。

       2．黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之（《金匱要略》第十五篇第二十條）。

       3．諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之（《金匱要略》第十七篇第十二條）。

       半夏一升、生姜半斤。上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。

       [注論精選]

       尾臺榕堂；嘔吐甚，或病人惡湯藥，嘔吐惡心，不能服對癥方者，皆宜兼用此方（《類聚方廣義》）。

       喻嘉言：支飲上入膈中而至于嘔，從高而越，其勢最便，但嘔家本當(dāng)渴，渴證則可證支飲之全去；若不渴，其飲尚留，去之未盡也；不必加治，但半夏之辛溫，牛姜之辛散，再引其欲出之熱，則所留之邪自盡矣（《醫(yī)門法律》）。

       徐忠可：嘔乃胃家病，非支飲本證，然可以驗心下之有支飲者。嘔家本渴，謂諸嘔皆屬火，又嘔多則亡津液，渴乃常。嘔家必寒為本，火為標(biāo)，嘔至于渴，寒邪去矣，故曰渴者為欲解，反不渴，是胃中客邪未盡，而偏旁之水飲常存，飲氣能制燥也，故曰必有水飲。然飲所水，偏而不正中，故曰支飲，假如在中與嘔俱出矣。半夏、生姜，止嘔去逆，燥濕下飲，故主之（《金匱要略論注》）。

037、大半夏湯

       [組成用法]

       半夏15～30g、人參10～15g、白蜜15～50g。水蜜調(diào)勻煎煮，分2次溫服。

       [方證]

       1．反胃、朝食暮吐、嘔吐物多涎沫。

       2．心下痞硬、大便干燥、形容枯憔。

       3．舌質(zhì)淡紅，苔薄膩或厚膩。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．以朝食暮吐，暮食朝吐為主訴的疾病，如反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)性嘔吐，急性胃炎、胃及十二指腸球部潰瘍、賁門痙攣、賁門失弛緩癥、幽門梗阻（水腫、痙攣、狹窄）、胃癌、胃扭轉(zhuǎn)、放化療后胃腸道反應(yīng)、妊娠嘔吐等。

       2．習(xí)慣性便秘、慢性咽喉炎，慢性扁桃體炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、聲音嘶啞等病兼見惡心欲嘔或嘔吐，且病程較長，形體消瘦有運(yùn)用本方的機(jī)會。

       [經(jīng)驗參考]

       本方以“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反為經(jīng)典主治?！拔阜础笔枪糯∶?，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的消化道梗阻。如張谷才治療一例不完全性幽門梗阻患者，癥見口干思飲，形體消瘦，嘔吐不食，食則良久葉出，夾有痰飲，大便十余日未行．病程2日余。精神委靡，言語無力。舌質(zhì)淡紅而干，脈細(xì)弱。投以大半夏湯原方，少量多次，頻頻飲服，3劑后嘔止便通（浙江中醫(yī)雜志．1990；4：182）。后吐醫(yī)家還把本方發(fā)揮運(yùn)用于非梗阻性嘔吐．如朱進(jìn)忠用本方治療一男，38歲，食后即吐四年多，珍為神經(jīng)性嘔吐，久治不效。其葉均發(fā)于食后，不惡心，不反酸，吐物為食物和粘液、舌苔白，脈弦滑重按無力。子大半夏湯2劑嘔吐即止，10劑痊愈（《中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法》）。需要說明的是本方所主的嘔吐，其嘔吐物既可以是發(fā)酵的食物，也可以是粘涎，不必局限于經(jīng)文。

       “嗝噎”雖然不—定嘔吐，但其病機(jī)也是梗阻，因此，有時也可借用本方。如《醫(yī)宗必讀》載李中梓治一女，憂怒之余，得食則噎，胸中隱隱痛，脈緊且滑。李氏初用二陳加姜汁、竹茹四劑，病不減，改用大半夏湯，服四劑胸痛止，又四劑噎減，服二十劑而安。《皇漢醫(yī)學(xué)》載吉益東洞治一二十余歲男子，嗝噎已兩年許，十日五日必發(fā)胸腹脹滿，渾身不適。作大半夏湯，飲輒隨吐，每吐必系粘痰，八九日，藥始得下，飲食不復(fù)吐。出入二月許，痊愈，綜上所述，不難看出，本方證是以梗阻性嘔吐作為主證。使用本方是否還有其他方面的經(jīng)驗?zāi)?讓我們接著往下探討。長期的嘔吐必將導(dǎo)致營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)氣陰兩虛證?！稄堩睬噌t(yī)案》載用本方治療口吐涎沫、口渴、舌萎苔黃，屬氣陰兩虛者。氣陰兩虛除了口渴、舌萎苔黃外，還表現(xiàn)為形體枯稿、大便干結(jié)、脈無力等。所以本方用人參益氣養(yǎng)陰；用白蜜潤腸通便。這無疑又給我們提供了一條重要的用方思路，即從體質(zhì)來辨證。安徽天長名醫(yī)龔士澄用本方加五味子、胡核肉、麥冬治療虛喘驗案2則，均為年過五旬患者，且病程長，形色枯瘦，氣短，大便燥硬，白汗，飲食喜稀惡干（《臨證方藥運(yùn)用心得》）。龔氏的經(jīng)驗雖然與嘔吐無關(guān)，但卻提示了使用本方的常見體質(zhì)。

       因為形體消瘦，更容易出現(xiàn)心下痞硬?！锻馀_秘要》就明言“大半夏湯治嘔而心下痞硬者”?！度蚍健氛f本方“治心氣不行，郁生痰涎，聚結(jié)不散，心下痞硬，腸中瀝瀝有聲”。《圣濟(jì)總錄》說本方“治霍亂逆滿，心下痞塞”。由此可見，心下痞硬是本方證的重要腹證，這也符合仲景用人參的規(guī)律。古今醫(yī)療條件不同，在今天，消化道梗阻可以經(jīng)胃腸外給子營養(yǎng)，而兄能夠盡早手術(shù)，因此，“胃反”用本方的機(jī)會已經(jīng)不多了。而高年體衰及其他疾病，如手術(shù)后、放療和化療后出現(xiàn)的消耗性體質(zhì)則不斷增多，致使本方應(yīng)用的方向也在悄悄發(fā)生改變。

       仲景治療嘔吐的方劑很多，臨床需要鑒別使用。本方和小半夏湯都主治嘔吐，但本方所主為胃反，其特點為：一是規(guī)律性嘔吐，二是嘔吐的間隔時間長，食物在胃中停留的時間長；而小半夏湯所主為“谷不得下”，其嘔吐沒有規(guī)律性，食物在胃中停留的時間也不長。如果說大半夏湯是梗阻性嘔吐的專方，那么，小半夏湯則是神經(jīng)性嘔吐的專方。從牛夏的用量來看，一用一升，一用二升，可推測嘔吐的程度當(dāng)有輕重之別。從人體津液的狀態(tài)來說，一為有水飲而用生姜散飲，一為津虧而用人參和白蜜滋潤，二者不難鑒別。本方與茯苓澤瀉湯均治療胃反，區(qū)別在于大半夏湯證以虛為主，頻吐不休，病程較久；茯苓澤瀉湯證因停飲所致，嘔吐涎水，兼見眩、悸、心下有振水音、小便不利。大黃甘草湯也治療嘔吐而大便秘結(jié)，但其所主為“食入即吐”的實熱證，本方所主則為虛證，從嘔吐與飲食的關(guān)系上也不難鑒別。

       仲景用中夏諸方中，大半夏湯量最大，且每服量也最大。不過，本方的煎煮時間也最長，一斗三升的液體，煎煮到兩升半，用時可謂久矣。半夏的毒性自然也大大削弱了。按理嘔家惡甘味，此方卻用一升白蜜，煮取之藥汁味甚甜。所以大半夏湯證之嘔吐，非暴吐，非劇吐，非新病。揆其緣由，乃久病或術(shù)后或放化療后，因嘔吐妨害進(jìn)食或無食欲，又因體虛食入之谷不化而朝食暮吐、暮食朝酣，形成惡性循環(huán)，形體日漸羸瘦。當(dāng)此之時，止吐最為關(guān)鍵，故用大量半夏止吐，雖是形瘦之軀不慮其溫燥，用人參、白蜜兼顧其體質(zhì)。待嘔止后，酌減半夏用量，主以人參、白蜜強(qiáng)體健脾化食。具體應(yīng)用時，半夏之量根據(jù)嘔之輕重調(diào)整，人參可代之以黨參、高麗參、生曬參等，著眼于體質(zhì)進(jìn)行選定。治療食人即吐，食飲難人之癥，服法上甚為講究，先服一小湯匙，如服后吐，繼續(xù)服一小湯匙，一般5～6次后就不吐。服藥后不可立即飲水或吃食物，也不宜臥床，多講話，當(dāng)靜坐約半小時。如陰虛甚，飲食喜稀惡干，多以頻頻呷服為佳。在加味方面，常隨證加旋覆花、代赭石、枳實、厚樸、檳榔、當(dāng)歸、麥冬、火麻仁、郁李仁等藥物。

       [原文點睛]

       萬反嘔吐者，大半夏湯主之。（《金匱要略》十七篇第十六條）

       半夏二升（洗完用）、人參三兩、白蜜一升，右三味，以水一斗二升，和蜜揚(yáng)之二百四十遍，煮取二升半，溫服一升，余分再服。

       [注論精選]

       尤在涇：胃反嘔吐者，胃虛不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脈本下行，虛則反逆也，故以半夏降逆，人參白蜜，益虛安中（《金匱要略心典》）。

       湯本求真：朝食暮吐，暮食朝吐，是稱宿食不化。既有嘔吐證，于次句更嘔吐者，為無意義之重言。難認(rèn)為仲景之正文。然《千金方》之大半夏湯，作治“胃反不受食，食入即吐者”反似為正文。故本方可隨之運(yùn)用其意。胃反病，則食不能容受，若食即吐出，不食則不吐者，即以本方為主治也。又《外臺秘要》大半夏湯云：“治嘔而心下痞硬者”。由方中有人參觀之，甚為合理。故用本方者，必須參看此說也（《皇漢醫(yī)學(xué)》）。

038、半夏厚樸湯

       [組成用法]

       半夏10～20g、厚樸10～15g、茯苓10～30g、生姜10～15g、干蘇葉6～15g。水煎，分四次溫服，晝?nèi)危挂淮巍?/span>

       [方證]

       1． 因精神刺激所致的咽喉異物感，胸悶氣塞感。

       2．咳嗽氣喘，痰多胸悶，或腹脹，嘔吐惡心，食欲不振。

       3．舌苔多厚膩、白膩、口內(nèi)粘膩。

       [現(xiàn)代應(yīng)用）

       1．以咽部異物感為突出表現(xiàn)的多種神經(jīng)官能癥，如胃神經(jīng)官能癥、心胃神經(jīng)宮能癥、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性尿頻、神經(jīng)性皮炎、腸易激綜合征、心因性勃起功能障礙等。神經(jīng)衰弱、精神分裂癥、癔病、癲癇、抑郁癥、震顫麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及更年期綜合征也容易出現(xiàn)本方證。

       2．咽喉部的疾病如咽炎、扁桃體炎、喉源性咳嗽、聲帶水腫以及生理性的懸雍垂過長，表現(xiàn)為咽部異物感時也可使用本方。

       3．咽喉附近的頸部疾病如甲狀腺腫大、甲亢、頸椎骨質(zhì)增生等也會出現(xiàn)本方證。

       4．消化系統(tǒng)的食管狹窄、食管痙攣、急慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等出現(xiàn)動力性障礙時可考慮使用本方。

       5．呼吸系統(tǒng)的怠慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等表現(xiàn)為喉間痰鳴聲重，咳喘聲音重濁，咳喘劇時則嘔，痰多易于咯出或嘔出，痰出則咳喘減輕等特征者也可參考使用。

       6．其他還用于妊娠惡阻、梅尼埃綜合征、椎基底動脈供血不足等。

       [經(jīng)驗參考]

       本方主治“婦人咽中如行炙臠”，何謂“炙臠”？《千金方》進(jìn)一步解釋為“咽中貼貼如有炙肉，吞不下咳不出是也”?！逗喴追健氛f“狀如破絮，或如梅核在咽喉間”。這種感覺，后世醫(yī)家則直謂“梅核氣”，謂其病機(jī)為痰氣交阻。那么，到底該如何界定它呢?編者認(rèn)為，首先它是一種梗阻堵塞的感覺。如果說“炙臠”不好理解，不妨理解為魚刺卡咽喉的感覺。咽喉是呼吸和消化共同通道，對各種刺激都比較敏感。其次，“炙臠”是燒烤的肉片。如果趁熱時吃下，則咽部可被燙傷。以此推之，當(dāng)有咽部發(fā)熱、干燥、疼痛等感覺。再次，吃烤肉片多蘸辛香去腥的調(diào)料，因此，這種感覺還可以引申為咽部的癢、麻、辣。當(dāng)然，古人是否如此吃法就不得而知了，只是編者的邏輯推測而已。總之，可以廣義理解為咽喉部的異常感覺。就文獻(xiàn)來看，咽喉部異常感覺是本方的主治目標(biāo)。如《先哲醫(yī)話》載本方加海浮石治療梅核氣奇效。《續(xù)名醫(yī)類案》載孫文垣治一婦人，喉中梗有肉如炙臠，吞之不下，吐之不出，鼻塞頭暈，耳常啾啾不安，汗出如雨，心驚膽怯，不敢出門，稍見風(fēng)則遍身疼痛，小腹時痛，小水淋漓而疼，投以本方多效。矢數(shù)道明治療一例良性聲帶息肉患者，癥見喉頭刺癢、咳嗽、聲音變嘶啞、常打噴嚏、舌有厚白苔，稍干燥，投以本方加玄參、桔梗，除嘎聲外，余癥全部消失（《漢方臨床治驗精粹》）。

       咽喉對刺激敏感，勢必要產(chǎn)生保護(hù)性反射。這種保護(hù)性反射表現(xiàn)為咳嗽和惡心甚至嘔吐。因此，本方還可推廣用于治療咳嗽，如胡希恕用本方加桔梗、杏仁、陳皮治療咳嗽，癥見吐白痰、咽癢胸悶、口干不欲飲、兩脅脹、苔白厚膩、脈滑細(xì)（《經(jīng)方傳真》）。龔士澄用本方加鼠曲草、百部治痰濕咳嗽，癥見痰多，易于咯出，咳聲重濁、胸脘滿悶、舌苔白膩（們臨證方藥運(yùn)用心得》）。咽喉下連食管，因此，食管痙攣導(dǎo)致的胸悶”因塞、噎膈、嘔吐也有使用本方的機(jī)會。如龔士澄用本方加白芍、甘草、郁金，丹參治食管痙攣，癥見吞咽食物時阻塞難下，胸膈痞悶，隱痛，剛：出痰涎和食物方覺輕松，苔白膩（《臨證方藥運(yùn)用心得》）。嘔吐的同時多伴有眩暈，而茯苓主眩，《本經(jīng)》謂半夏主“頭?！保幾C暗合?！逗喴追健贩Q本方為“四七湯”，所主有“或中脘痞滿”；《三因方》稱之為“大七氣湯”，所主有“心腹脹滿”?？梢?，本方還用于胃腸動力低下性疾病，由此，我們可以看出本方在消化道的應(yīng)用軌跡為咽 食管 胃。臨床所見，這三個部位的癥狀常常合并小現(xiàn)，為了便于記憶，不妨把本方證的消化道表現(xiàn)歸納為咽一食管—胃三聯(lián)癥。

       本方臨床運(yùn)用非常廣泛，并不局限于消化系統(tǒng)疾病。那么，臨床又當(dāng)如何使用本方呢?編者認(rèn)為，首先要重視體質(zhì)辨證?！懊泛藲狻币蛔C，表面看來是咽喉邢疾病，們深入研究就會發(fā)現(xiàn)它屬于患者的一種主觀感覺，提示機(jī)體此刻正處于—種敏感狀態(tài)。但不是所有人都會出現(xiàn)這種狀態(tài)，它多見于敏感型體質(zhì)。這種體質(zhì)可從以下幾個方面來識別：第一，胖人多痰濕，就體形而言其人多肥胖。當(dāng)然，形體消瘦的人也不能全部排除。若為瘦人見本體質(zhì)，八人必痰多。第二，從相貌上講，其人多頭大臉闊，呈圓形臉或方形臉，眼裂較大。第三，性格上多偏于內(nèi)向，心地細(xì)膩，膽子不大，在小兒則容易患小兒厭食癥；人格上多偏于理想主義、追求完美；為人處事小心謹(jǐn)慎，優(yōu)柔寡斷，多疑善慮，對自己的事情很關(guān)注，愛刨根問底，易接受暗示。第四，從就診時行為來觀察可見其臉部表情生動，敘述癥狀的心態(tài)積極主動；主訴也非常多，好像全身沒有一處正常似的；對病情的描述詳細(xì)、形象、藝術(shù)性極強(qiáng)，眼神靈活并夾雜豐富的肢體語言，甚至表現(xiàn)為神神秘秘的樣子。第五，通過追溯相關(guān)病史來了解。其人多有暈車或暈船史；夜間多做噩夢而易驚醒；早晨刷牙時容易惡心；聞到異味，聽到噪音，或看到臟亂場景也容易出現(xiàn)惡心或嘔吐；受風(fēng)著涼多表現(xiàn)為痰多而咽部不適，或咽堵，或喉癢；一般不喜甜食、水果，食用蜂蜜或柑、橘等可表現(xiàn)為咽堵痰多。平素情緒極不穩(wěn)定，對外界刺激很敏感。容易失眠、焦慮、多疑、恐懼、易驚、憂慮、抑郁，痛苦主訴甚多卻無明顯陽性體征，客觀理化檢查也未見明顯異常。這些資料對于識別半夏厚樸湯證的體質(zhì)大有幫助。臨床只要圍繞這些方面進(jìn)行有目的、有重點的問診，就不會被病人嘮叨不休的主訴所迷惑而無所適從。而且問診時也不宜作暗示，否則病人的主訴會越來越多。

       其次，咽喉部的檢查也很重要。一般來講，本方證的咽部檢查多見有痰涎粘附，且舌苔厚膩，但紅、腫等炎性表現(xiàn)卻并不明顯。當(dāng)然，通過化裁本方也可以治療咽部的感染性疾病。

       咽干痰少而咳嗽，占紅少苔，病程較久，形體多瘦。本方證則痰多而舌苔厚膩。

       本方可以作為體質(zhì)改善劑來使用。長期服用不僅使痛苦的主訴減少或消失，而且會對食欲、睡眠、大小便、情緒乃至性格等都產(chǎn)生良性的調(diào)節(jié)作用，患者會有非常舒服的感覺，生活質(zhì)量也會明顯得到改善。體質(zhì)的改善也多呈雙向性，可表現(xiàn)為胖者變瘦，瘦者趨胖；便秘者排便正常順暢，便溏次多者大便可成形，次數(shù)減少；急躁煩悶者轉(zhuǎn)為平和安靜，憂郁沉悶者變?yōu)殚_朗活潑等等。

       [原文點睛]

       婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。（《金匱要略》第二十二篇第五條）

       半夏一升、厚樸三兩，茯苓四兩、生姜五兩、干蘇葉；兩。上五味，以水二升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服。

       [注論精選]

       尤在涇：此凝痰結(jié)氣，阻塞咽嗌之間，《千金方》所謂咽中貼貼，如有炙肉，吞不下，吐不出者是也。半夏、厚樸、生姜辛以散結(jié)，苦以降逆；茯苓佐半夏利痰氣；紫蘇芳香，人肺以宣其氣也（《金匱要略心典》）。

       胡希?。捍俗C不限婦人，男人亦多有，但本方的應(yīng)用并不限于此證。若以咽中不利和胸悶滿為目的，可活用于不定的神經(jīng)癥均有良效。又本方開胃進(jìn)食，消脹止嘔，用于胃病的機(jī)會亦多。他如傷風(fēng)、咳嗽，適證加桑白皮、栝樓、橘皮、杏仁之屬亦有捷效（《經(jīng)方使用》）。

039、旋覆代赭湯

       [組成用法]

       旋覆花10～15g、代赭石10～30g、半夏10～15g、人參10～15g、生姜10～15g、炙甘草6～10g、大棗12枚。水煎，分3次溫服。

       [方證]

       1. 噫氣頻作，或呃逆，或吐痰涎，或泛清水，或反胃噎食。

       2．心下痞硬，按之不痛。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．慢性胃炎、胃及十二指腸球部潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥，胃擴(kuò)張、慢性肝炎、膈肌痙攣、妊娠嘔吐等疾病，以惡心、嘔吐、噯氣、呃逆、噫氣為主訴時可用本方。

       2．以噎膈為主證的疾病也有使用本方的機(jī)會，如幽門梗阻、賁門痙攣、食管癌、胃癌等。

       3．手術(shù)后的呃逆、重病恢復(fù)期見有納呆、心以下痞硬、形體消瘦者也可選用旋覆代赭湯治療。

       4．支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、梅尼埃綜合征、高血壓病、梅核氣等也會見到本方證。

       [經(jīng)驗參考]

       本方主治“心心痞硬，噫氣不除”?！靶南缕τ病焙美斫猓敲?，何謂“噫氣不除”呢?“噫氣”有人認(rèn)為是呃逆，也有人認(rèn)為足噯氣，說法不一。總之，是氣機(jī)的上沖。“不除”，說明病程比較長，有反復(fù)發(fā)作的特點。臨床上常用本方治療消化道的氣上沖。如朱進(jìn)忠治一女，呃逆頻作20多大，吃飯時好轉(zhuǎn)，咽喉不利，舌苔薄黃，脈弦大。投以本方加陳皮，4劑愈。用此方朱氏經(jīng)驗為脈弦而虛，寸脈尤甚者更佳（《中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法》）。黃陽生用本方治療—梅核氣病人，用旋覆花100g紗布包煎、代赭石150g、半夏50g、沙參50g、生姜20片、大棗20枚、比草50g、茯苓30g。頭煎用水5斤，煎取3斤，再煎用水3斤，煎取2斤，兩次合一，裝入開水瓶中，當(dāng)茶隨時飲用，一日服完。藥僅兩帖，其病若失（每斤＝500g黑龍江中醫(yī)藥，1985；2：25）。干祖望老中醫(yī)也有用本方治療梅核氣的經(jīng)驗。嘔吐也可視為氣機(jī)上沖而用本方。如喻嘉言“治一人膈氣，粒食不入，始吐清水，次吐綠水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸將絕。一晝夜，先服理中湯六劑，不令其絕，來早轉(zhuǎn)方，一劑而安。”并言此病“胃中之津久已不存”，且氣虛，故先以理中分理陰陽，然后冉投以本方（《寓意草》）。

       旋覆花之用，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“治結(jié)氣，脅下滿，除水下氣?！敝倬靶不糜谥委煛案沃淙顺Ｓ钙湫厣?，先未苦時，但欲飲熱”和“婦人半產(chǎn)漏下”。吳鞠通的香附旋覆花湯用于治療“脅痛”。所以旋覆花證當(dāng)有胸脅疼痛或掣痛、痰多、嘔逆，既可降逆，又可活血通絡(luò)，還具化痰之功。旋覆花味甚苦，有的患者畏其氣劣而難以下咽或服后嘔吐，宜少量呷服。代赭石之用，張錫純最具慧眼，歸納其作用為“鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)”，并反復(fù)言及“性甚和平，雖降逆氣而不傷正氣，通燥結(jié)而毫無開破”，將其列為降胃平?jīng)_之首選。沖氣上沖之證，張錫純的體會是“固由于腎臟之虛，亦多由肝氣恣橫，素性多怒之人，其沖氣之暴發(fā)，更助沖胃之氣上逆?！敝委熒?，“但問其大便不滑瀉者”，即可放膽用代赭石，且量甚大，起手便是一兩以上，甚至四兩。綜上所述，旋覆代赭湯方證的“噫氣不除”，是因胃氣上逆，還應(yīng)考慮肝氣犯胃，發(fā)病前有情志抑郁或發(fā)怒病史。用方指征拓展包括痰多而粘，兩脅脹痛，咽間有異物感，咯之不易，吐之不盡，咳喘，腹中有氣、自下上沖等。

       本方證和半夏厚樸湯證的區(qū)別是本力'證有氣機(jī)上逆，而彼方證儀為氣滯無上逆。與半夏瀉心湯證都有“心下痞硬”，二者的區(qū)別是本方有“噫氣”便秘，彼方有腸鳴腹瀉。生姜瀉心湯證也有“心下痞硬”，并有“干噫食臭”，兩者又該如何區(qū)別呢?大塚敬節(jié)等認(rèn)為：本方與生姜瀉心湯相似，但此方用于比生姜瀉心湯證更虛時，癥狀為心下痞硬、吞酸、嘈雜等，尤其好發(fā)噯氣，用生姜瀉心湯無效時使用。與生姜瀉心湯證相似，有便秘癥狀，用大黃等瀉劑卻腹痛、里急后重，不能再用瀉劑者，有時為本方適應(yīng)證。但用于腹瀉時有時能止瀉（《中醫(yī)診療要覽》）。

       方中代赭石僅用一兩，為諸藥最輕者。有的醫(yī)家主張按原方比例用之方能應(yīng)效，即代赭石：旋覆花：生姜為1：3：5?！缎戮巶擃惙健份d一婦女，噫氣頻作而心下痞悶，脈來滑弦，按之無力。辨為脾虛肝逆、痰氣上攻之證。為疏旋覆花9g、黨參9g、半夏9g、生姜3片、代赭石30g，炙甘草9g，大棗3枚。令服三劑，然效果不顯。劉渡舟接診，視方辨證無誤，乃將生姜劑量增至15g，代赭石則減至6g，囑再服3劑，病大減。并言因飲與氣搏于心下，非重用生姜不能開散。代赭石能鎮(zhèn)肝逆、使氣下降，但用至30g，則直驅(qū)下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞，則無功，故減具劑量而獲效。此案三藥比例為2：3：5，接近仲景方意。也有人主證用量宜大，要達(dá)30g始有有濟(jì)。仁見智見，令初學(xué)者莫衷一是。依編者之見，仲師所列劑量僅是示人以規(guī)矩，而臨床上遇到的病人體質(zhì)不一，病情更是千變?nèi)f化，能對號入座者中竟十之一二，臨證當(dāng)方證、藥證爛熟于胸中，根據(jù)具體情況掌握劑量。即體實、便結(jié)、嘔甚者量可大，甚則研粉沖服；體弱、便溏、嘔輕者先予小劑量。方中生姜用至五兩，處方時切不可順手以“三片”代之。另外，對于體質(zhì)虛弱之人，最好選用人參而不用黨參。如門純德治療一位60余歲膈肌痙攣患者。腹瀉半月經(jīng)治瀉止，但呃逆不止，連聲不斷，前醫(yī)投以旋覆代赭湯不效，門氏僅將其中黨參12g，改為人參9g，服一劑病愈，并云：此老翁呃逆，素中虛為主，而人參補(bǔ)虛之功，黨參莫能及也（《名方廣用》）。

       [原文點睛]

       傷寒發(fā)汗，若吐、若下、解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。（161）

       旋覆花三兩、人參；兩、生姜五兩、代赭石一兩、甘草三兩（炙）、半夏半升（洗）、大棗十二枚（掰）。

       上七味，以水一升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

       [注論精選]

       朱肱：有旋覆花代赭石證，其人咳逆氣虛者，先服四逆湯；胃寒者，先服理中丸，再服本方為良（《類證活人書》）。

       胡希恕：胃虛極，客氣結(jié)于心下，大便不通，氣逆不降者，不限于噫氣一證，嘔噦噎膈諸證本方亦有良效，但心下不痞硬者，用之則不驗（《經(jīng)方傳真》）。

       淺田宗伯：此方治生姜瀉心湯證之更劇者……病解后，痞硬，噫氣，不下利者用之。下利者，用生姜瀉心湯……又下利不止者而嘔吐，或吐宿水者亦有效。一宜秘結(jié)，一宜利下。其妙不可構(gòu)有表里也（《勿誤藥室方函口訣》）。

       《餐英館治療雜話》：此方亦可用于心下痞硬，大便秘而噫氣不除者。然三黃瀉心湯用于熱秘，此方用于虛秘也。此病者之證候，宜注意之。反胃嗝噎證，皆知不治證也。元氣未大虛者，順氣和中加牡蠣?；虼蟊忝卣撸么簏S甘草湯，則大便通。一旦覺快，若元氣已疲，大便秘而吐食者，脾胃虛極，虛氣積于心下。此時不宜與大黃劑也。假令欲其一旦覺快，反促命期也。此時用此方者，以代赭石鎮(zhèn)墜虛氣之逆，半夏、旋覆花以逐飲，所以妙也。

040、厚樸生姜半夏甘草人參湯

       [組成用法]

       厚樸10～15g、生姜10～25g、半夏10～15g、炙甘草3～6g、人參3g。水煎，分三次服。

       [方證]

       1．腹脹滿，飲食不佳，精神疲憊，肢軟無力。

       2．苔薄白，脈緩。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       以腹部脹滿為主訴的疾病，如慢性胃炎、胃擴(kuò)張、功能性消化不良、過敏性腸炎、肝硬化腹水，妊娠惡阻等。

       [經(jīng)驗參考]

       本方主治“發(fā)汗后，腹脹滿者”。經(jīng)文敘述十分簡練。仲景僅給出“發(fā)汗后，腹脹滿”六個字，但其義甚廣。細(xì)析如下：“發(fā)汗后”三字在《傷寒論》的條文中非常多見，表面上是講誤治，實際上一是說明病人有體虛的存在，二是提示致虛之由。此處“發(fā)汗后”則是說明“腹脹滿”的來路和誘因。我們在分析的時候不能僅僅停留在“發(fā)汗后”的表層意義上，要抓住虛證的實質(zhì)而加以引申。由此推演，泄后、吐后、術(shù)后、產(chǎn)后等虛性體質(zhì)都有應(yīng)用本方的機(jī)會?！秱姓撈氛f“移此治泄后腹脹，果驗”?！稄埵厢t(yī)通》說“治胃虛嘔逆，痞滿不食”。再者，本方證所見虛證不可局限在便溏、神疲癥狀上，還可表現(xiàn)為食后腹脹、食后欲寐、矢氣頻頻無臭味、腸嗚常作、大便雖成形但次數(shù)多或排便不暢、平時食涼物便溏或便意感強(qiáng)等?！案姑洕M”又該如何理解?仲景講的腹的范圍指“從心下至少腹”（《傷寒論》137條），這一區(qū)域即指從劍突下、左右兩肋弓緣以下，自至恥骨聯(lián)合、左右腹股溝以上的區(qū)域，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的全腹范圍。滿，在《說文解字》中有兩個涵義，—是“滿”通“悶”，煩悶是主觀感覺，二是盈溢、充盈之義，是客觀征象，看上去膨大、飽滿。《用方經(jīng)驗》說本方證“心下不堅滿，而膨滿者”。脹，皮肉臌脹，是客觀體征，《靈樞脹論》：“夫張者皆在臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，張皮膚，故命日脹”。可見脹從望診可得知，切診按腹時可感到腹壁的抵抗增強(qiáng)，但不痛，也不硬實。此證脹滿不同于理中湯類方證，其腹雖脹，外觀并不見滿，按之柔軟，不作痛，即痛也很輕微，且喜按壓，舌無苔或稍有薄白苔等；也不同小陷胸湯或大黃類方證，彼腹堅硬，拒按而痛，舌苔黃厚或滑膩。由此可見，奉方所主為體質(zhì)虛弱者出現(xiàn)的腹脹滿。如《岳美中醫(yī)案集》載一男，患腹脹癥，自述心下脹滿，日夜有不適感，是屬虛脹癥。投以厚樸12g，生姜9g，半夏9g，炙甘草6g，黨參4，5g，經(jīng)復(fù)診1次，未易方而愈。朱進(jìn)忠治一日。歲男性，腹脹大膨隆，但按之尚柔軟，前額、耳殼、四肢均冷，舌質(zhì)淡，苔薄白而潤，脈沉細(xì)弱幾近于絕。處方：厚樸25g，人參10g，半夏15g，炙甘草9g，生姜10g。服藥一劑，8小時內(nèi)，大便行，腹脹減，嘔吐止，精神增，食納稍進(jìn)，繼服3劑愈（《中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法》）。

       山田光胤將本方的應(yīng)用概括為：一、用于胃的蠕動和胃液分泌極度低下、腹中氣與水停滯、心下腹部脹痛，飲食即吐，大便不通之證。二、用于發(fā)汗、下利、中風(fēng)、腹部手術(shù)之后易引起的胃下垂、胃擴(kuò)張、腸脹氣、急性胃腸炎、急性吐瀉等。三、本方可轉(zhuǎn)用于腦溢血或胃切除術(shù)后的食物在消化道通行障礙等（《漢方處方應(yīng)用的實際》）。本方重用厚樸，且將其置于方名之首，可知當(dāng)為君藥。編者用厚樸時多注重舌診，一般來說，舌象多見苔厚膩或白滑，如舌瘦、紅，少苔或無苔，舌面干燥者，雖有腹脹滿，也要慎用本方。本方常與四君子湯、理中湯、二陳湯、平胃散、半夏厚樸湯等合方使用。

       本方的配伍特點是行氣藥和補(bǔ)氣藥并用，可知所主之證是虛實夾雜證。方中行氣藥和補(bǔ)氣藥之間的用量比例頗有講究，重用厚樸、生姜、半夏，理氣降逆消脹，輕施甘草、人參以補(bǔ)虛扶正，成“七消三補(bǔ)”之劑，其證亦為實多虛少?！秱t(yī)驗案精選》載陳慎吾治一人，患腹脹，一醫(yī)處以厚樸生姜半夏汁草人參湯，服后腹脹依然，陳老認(rèn)為處方恰當(dāng)，但劑量不適。原方不變，只將厚樸由9g增至18g，黨參、炙甘草由9s減至3s，服后其脹立消。然而，臨床應(yīng)用足活的，不足一成不變的。使用本方要針對不問的病情靈活調(diào)整消補(bǔ)比例，既可以為“七消三補(bǔ)”，也可以為“消補(bǔ)各半”，甚至“三消七補(bǔ)”。本方厚樸用量為八兩，人參用量為一兩，兩者之比為8：1。但人參再少也并非可有可無，這是虛脹的治療原則!對此，李克紹先生有深刻的見解。他說：“消食寬脹藥，只有在胃腸消化功能還不算太虛的情況下，才能發(fā)揮消化飲食的作用。如胃腸虛弱的程度已很重，那只能先健補(bǔ)脾胃，不能奢想撇開胃腸的作用，只靠一包神曲、麥芽就能把所進(jìn)的食物消化掉。相反地，在胃腸功能極為衰弱的情況下，這些藥非但不能消食，而且還能消耗胃氣”（《胃腸病漫話》）。

       [原文點睛]

       發(fā)汗后，肢脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。（66）

       厚樸半斤（炙、去皮）、生姜半斤（切）、半夏半斤（洗）、甘蘋；兩（炙）、人參一兩。

       上五味，以水一升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

       [注論精選]

       尾臺榕堂：治霍亂吐瀉之后，腹猶滿痛，有嘔氣者。所謂腹脹滿者，非實滿也（《類聚方廣義》）。

       成無己：吐后腹脹與下后腹?jié)M皆為實，言邪氣乘虛入里為實。發(fā)汗后，外已解也。腹脹滿知非里實，山脾胃灃液不足，氣澀不通，壅面為滿，與此湯和脾胃而降氣（《注解傷寒論》）。

       錢天來：此雖陰氣已傷，因未經(jīng)誤下，故虛中有實。以胃氣末平，故以厚樸為君，生姜宜通陽氣，半夏蠲飲利膈，故以為臣。參甘補(bǔ)中和胃，所以益汗后之虛耳（《傷寒溯源集》）。。