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接上一貼。 上一貼，學(xué)習(xí)了大柴胡湯證（陽明少陽并?。?，柴胡桂枝湯證（太陽少陽并?。?，柴胡加芒硝湯證（陽明少陽并?。ㄓ稚杂袇^(qū)別） 下面看看柴胡桂枝干姜湯證和柴胡加龍骨牡蠣湯證 4.3.5柴胡桂枝干姜湯證 第一百四十七條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。 按說，傷寒五六日（時間詞），已發(fā)汗，而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，是不是柴胡加芒硝湯證呢。 但又見小便不利，渴而不嘔（渴是陽明，不嘔，是少陽不見嗎），但頭汗出，住來寒熱（還是少陽，但沒見嘔的情況），心煩者，此為未解也。 前面的大柴胡湯證也有下利的情況（說是熱結(jié)旁流的下利）。 書上對本條說是：少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治。 小青龍是外有表寒，內(nèi)有水飲。五苓散是飲水即吐，豬苓湯是水蓄下焦。這里是往來寒熱，水飲內(nèi)結(jié)，以致小便不利，渴而不嘔，往來寒熱，心煩，在桂枝甘草湯里有心煩，小建中湯里有心煩，黃連阿膠湯也當(dāng)有心煩。 書上說：傷寒五六日，經(jīng)過發(fā)汗復(fù)下等法治療后，致表證已罷，邪入少陽，其往來進(jìn)熱，胸脅滿，心煩，是少陽柴胡證。惟少陽證侯一般是胸脅滿，嘔而不渴，小便自可。今胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，當(dāng)是少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)，又與純少陽者有所不同，因少陽主手足少陽兩經(jīng)及膽與三焦兩腑。少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，每可導(dǎo)致三焦決瀆功能失常，故水飲留結(jié)于中則胸脅滿微結(jié)。水道失于通調(diào)，陽氣不得宣化，因而小便不利，為渴。胃氣尚和，所以不嘔。但頭汗出，亦是少陽樞機(jī)不利，水道不暢，陽郁不能宣達(dá)于全身，而反蒸騰于上部所致。主用柴胡桂枝干姜湯，是于和解少陽中兼以化飲解結(jié)為治。 唐容川說：已發(fā)汗，則陽氣外泄矣。又復(fù)下之，則陽氣下陷，水飲內(nèi)動，逆于胸脅，故胸脅滿微結(jié)。小便不利，水結(jié)則津不升，故渴。此與五苓散證同一意也。陽遏于內(nèi)，不能回散，但能上冒，為頭汗出。而通身陽氣欲出不能，則往來寒熱。此與小柴胡湯同一意也。此皆寒水之氣，閉其胸膈腠理，而火不得外發(fā)，則返于心包，是以心煩。故用柴胡以透達(dá)膜腠，用姜、桂以散撤寒水，又用栝樓、黃芩以清內(nèi)郁之火。夫散寒必先助其火，本證心煩，已是火郁于內(nèi)，初服桂姜，反助其火，故仍見微煩。復(fù)服則桂姜之性，已得升達(dá)，而火外發(fā)矣，是以汗出而愈。 我個有覺得唐容川分析的不錯。 柴胡桂枝干姜湯方： 柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），甘草二兩（炙） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。 柴胡用量和小柴胡同，桂枝用量如桂枝湯，干姜二兩，栝樓根四兩（這里沒用知母，石膏等，僅用栝樓根以清熱生津，不是已有水飲內(nèi)結(jié)嗎，怎么還用栝樓根這么大量呀），黃芩三兩（為什么呢，與小柴胡意同還是怎么分析，還是如書上說的（上面已說）），牡蠣，在前面桂枝甘草湯里有桂枝甘草龍骨牡蠣湯。炙甘草二兩。 柴胡，桂枝，干姜，是八（兩）三（兩）二（兩），栝樓根，黃芩，牡蠣，炙甘草是四三二二。 記住832、4322就是了。 又能體會到加干姜的用意了。干姜是溫藥，栝樓根、黃芩是涼藥。 方子我說不好了，細(xì)細(xì)體會吧。 醫(yī)案： 1、劉某某，男，35歲。緣患肝炎住某傳染病醫(yī)院，突出的癥狀是腹脹殊甚，尤以午后為重，坐臥不安，無法可解，遂延會診。切其脈弦緩而軟，視其舌質(zhì)淡嫩而苔白滑。問其大便情況，則每日兩三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之證。 辯證：肝病及脾，中氣虛寒，故大便雖溏，而腹反脹。此病單純治肝、脾則無效。 治法：疏利肝膽，兼溫脾寒。 處方：柴胡10克，黃芩6克，炙甘草6克，桂枝6克，干姜6克，花粉12克，牡蠣12克。 連服五劑而腹脹痊愈，大便亦轉(zhuǎn)正常，后用調(diào)肝和胃之藥而善后。（傷寒論十四講） 看到腹脹殊甚，我首先想到的是樸姜半甘人參湯，（三個三，二一兩，厚樸半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二兩，人參一兩） 66條：發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。 但這里用的是柴胡桂枝干姜湯。欲話說失之毫厘，差之千里。 我雖常用參苓白術(shù)散，但此方也是另開思路。 2、王某，女，39歲。左乳方外上方有一腫塊，如核桃大，腫塊近處，有黃豆大數(shù)粒小腫塊，右乳房中上方稍偏外側(cè)有一腫塊如大棗狀，觸之有痛感，質(zhì)堅(jiān)硬，推之不移，邊界不清，而兩腋下淋巴結(jié)不腫大。診斷為乳癖（乳腺囊性增生癥）。給以本方，服二十劑，兩側(cè)乳房腫塊全消，自覺癥狀消失而痊愈。三年后隨訪，未見復(fù)發(fā)。（新醫(yī)藥學(xué)雜志，1979年第1期第33頁） 此醫(yī)案很神奇哦，此方還有這功效?，F(xiàn)在不是有成藥乳癖消嗎。 http://baike.so.com/doc/6724199.html（這是百度的乳癖消） 本方是柴胡桂枝干姜湯832.4322：柴胡半斤，桂枝三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩，炙甘草二兩。 看不出來本方與乳癖有什么關(guān)系，但乳房我感覺為少陽所主。在這里又想到了逍遙丸，還有四逆散了。其又區(qū)別在哪里呢。 這個醫(yī)案比較特別。 4.3.6柴胡加龍骨牡蠣湯證 第一百零七條：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。 在前面我說學(xué)習(xí)柴胡變化方應(yīng)和桂枝變化方對比來說，其實(shí)就是說的這個方子。結(jié)果列出的方名不太合適。本方應(yīng)該和桂枝甘草龍骨牡蠣湯來對比的。 上面的方子是柴胡桂枝干姜湯，雖也有心煩，但比本條要輕，本條是胸滿煩驚。譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者。 書上解說：傷寒八九日，誤用攻下之法，使病邪內(nèi)陷，彌漫全身，形成表里俱病虛實(shí)互見的變證。下后正氣更傷，邪陷少陽，則見胸滿而煩，少陽相火上炎，加之胃熱上蒸，心氣被擾，神明不安，故令驚惕譫語。少陽樞機(jī)不利，三焦決瀆失職，則小便不利。陽氣內(nèi)郁而不得宣達(dá)于外，所以一身盡重而不可轉(zhuǎn)仙，主用柴胡加龍骨牡蠣湯。于和解中寓有通陽和表、瀉熱清里、重針安神之義，恰恰是對證施治之劑。 我怎么都感覺有點(diǎn)依附的感覺，就是醫(yī)圣的方子好，怎么說著合適，怎么來。說的天花亂墜。但又確實(shí)如此呀。 看的和寫的層次是不一樣的。咱們只是覺得這個方子好，但醫(yī)圣是怎么讓這個方子成形的，才是最高明的。 看看方藥吧。 柴胡加龍骨牡蠣湯方： 柴胡四兩，龍骨，黃芩，生姜（切），鉛丹，人參，桂枝（去皮），茯苓各一兩半，半夏二合半（洗），大黃二兩，牡蠣一兩半（熬），大棗六枚（擘） 上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓。溫服一升。本云：柴胡湯，今加龍骨等。 半夏二合半是多少，前貼子說了，半夏一升為五兩，為十合，那這里應(yīng)是一兩半嗎，可以和前面通用的，為什么這里寫成二合半呀。 這個方藥有點(diǎn)多，不好記哦。柴黃半生參鉛棗，桂枝茯苓大龍牡。柴大棗，四二六，余下九個一兩半。 試試吧，念熟了，就好記了，順口溜而已。 小柴胡是：柴黃半生參草棗（三個十二，兩個半，四個三，一個十二） 大柴胡是：柴黃半生枳芍棗，枳實(shí)四，芍藥三，生姜五兩大黃二。（這個容易記不全，生姜量易丟） 柴胡龍骨牡蠣湯是：柴黃半生參鉛棗，桂枝茯苓大龍牡，柴大棗，四二六，余下九個一兩半。 柴胡桂枝湯：小柴胡一半劑量，加桂枝芍藥各一兩半。 柴胡加芒硝湯：小柴胡三分之一，加芒硝二兩。 以上就是總結(jié)加順口溜，不容易呀。 醫(yī)案： 1、李某某，女，35歲。素善悉易怒，郁郁寡歡。1960年冬季起，自覺微畏風(fēng)寒，渾身不適，隨即失眠左右魘夢，繼即精神失常，四五日后狂躁大作，打人罵人，撕衣裸體。至1961年3月后漸復(fù)常態(tài)，入冬原病發(fā)作，經(jīng)四月余，前癥又漸消。1962年11月中旬又復(fù)發(fā)。當(dāng)時適余下鄉(xiāng)邀診?；颊咭讶詹幻?，服西藥安眠藥無效，言語舉止異于常人，面赤、畏風(fēng)，便秘，溲赤，脈弦細(xì)，舌苔薄。處方：龍骨、茯苓各三錢，牡蠣、夏枯草各四錢，黃芩、炒山梔各二錢，柴胡一錢，半夏、龍膽草、當(dāng)歸龍薈丸各一錢半，桂枝、甘草各八分，珍珠母一兩，鉛丹五分。藥后即能入睡，連服三天，語言不亂，諸證已趨平常。后以柴胡加龍骨牡蠣湯去姜、棗、大黃、廣丹，加生地、生鐵落、龍膽草、夏枯草。服五六劑，月余來院門診，一切如常人。唯易煩躁，納悶。續(xù)給甘麥大棗湯加五味子、棗仁、龍齒、珍珠母等常服。至今一年未見發(fā)作。（浙江中醫(yī)雜志，1964年第7期19頁） 看到本醫(yī)案，一般還不送精神病院去，如果真送了，病人不幸，家人不幸呀。 說到柴胡加龍骨牡蠣湯讓我想到了桂枝甘草龍骨牡蠣湯，在記方藥的時候，想到了桂枝茯苓丸。 先看桂枝甘草龍骨牡蠣湯： 118條：火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。 桂枝一兩，炙甘草二兩，龍骨二兩，牡蠣二兩。 雖然原文省了好多，但可與本醫(yī)案結(jié)合看看。 112條：傷寒，脈浮，醫(yī)以火迫動之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。 桂枝三兩，炙甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚，牡蠣五兩，蜀漆三兩，龍骨四兩。 細(xì)細(xì)體會一下，這幾個的區(qū)別，都有驚狂，煩躁。 再看一下桂枝茯苓丸，這個藥現(xiàn)在常用于婦科，一般女的生完孩子，醫(yī)院或多或少都要給這個藥的。 方藥：赤芍、茯苓、桂枝、牡丹皮、桃仁。 與桃核承氣湯又有何區(qū)別。 106條：太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。 桃仁五十個，大黃四兩，桂枝二兩，炙甘草二兩，芒硝二兩。 又見芒硝，通過柴胡加芒硝湯可以體會到桃核承氣湯里芒硝的意義了吧。 2、詹某某，男，36歲。1963年3月初診。據(jù)述幾月來左胸膺隱隱作痛，易驚；入睡時尤甚，常因驚懼不能入寐，心悸聞響聲增劇，有時心悸略減，即左側(cè)委中跳動。委中不跳，心悸又劇。當(dāng)時舌苔薄，脈細(xì)澀，口苦，大便干結(jié)，溲赤，畏冷。處方：柴胡、桂枝、甘草各八分，半夏、黃芩各一錢半，石決明、牡蠣各四錢，大黃、廣丹各四分，龍骨二錢，生姜三片，大棗三枚。連服三劑，入睡時不驚恐，心悸已，委中不跳。（浙江中醫(yī)雜志，1964年第7期第19頁） 方藥沒什么大的不同，但就如何把這個病人的病因分析清楚這才是主要的。 可不可以用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，我覺得可以試一試。但其胸脅部隱隱作痛，當(dāng)不適合桂枝甘草龍骨牡蠣湯的。 可不可以用柴胡加龍骨牡蠣湯，（理由同上，相對來說還是對證的），但病太特別，委中跳動與心悸等。 能想到本方，也是可以的。 3、陳某某，女，11歲。身體修長，狀如十四、五歲，性情較躁急，據(jù)家屬代訴：近年來睡時常魘夢驚起或外出。如無惡夢，每日午后亦呀呀驚叫，余如常人。處方：柴胡、桂枝、龍膽草各八分，黃芩、半夏各一錢，茯苓、龍骨各三錢，廣丹、大黃各五分，牡蠣四錢，生姜三片，大棗三枚。二劑病已，連服十劑，至今如月未見發(fā)作。（浙江中醫(yī)雜志，1964年第7期第19頁） 這個醫(yī)案感覺稍正常一些。這種情況，就我首想的是腑實(shí)證，可用下法，但學(xué)到柴胡加芒硝湯后，就有感覺了，也不是所有的腑實(shí)用下法都能好，雖說腑實(shí)用下法是原則，但下不好，也可能病邪不去，引起變證，如桂枝湯的服藥之后感覺一樣，有的可以汗退身涼，有的汗出了，但熱還不退，這就得尋思，還敢不敢用桂枝湯，或是產(chǎn)生了變證。 汗出的要求是：全身出汗，不能大汗，也不能小汗。遍身（執(zhí)水）（執(zhí)水）出汗才行的。 下法，醫(yī)圣沒說出要求，但通過柴胡加芒硝湯應(yīng)該能體會到一些的。 本醫(yī)案和現(xiàn)在的一些癔證有沒有區(qū)別呢，我覺得有點(diǎn)可學(xué)的，但就小孩來說，沒什么情緒方面的，不和大人一樣，還是以傷寒來看較好一些。 學(xué)到現(xiàn)在有一點(diǎn)感觸，以前為什么人一得病，大夫都會說個詞，偶然風(fēng)寒。風(fēng)寒就是由傷寒論而來吧。 實(shí)在是寫不對了。余下條文改天再寫吧。 |
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