|
《內經》曰：“六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！绷皩嵍粷M”的運動特點決定其“以通為用”的治療特點。善治脾胃病并以補氣升陽見長的金元名家李東垣臨證亦不忽視通腑的作用。 1李東垣通法內涵及適應癥 腑病通法適用于六腑實邪壅滯之證，東垣叢書載有“大便結燥、瀉痢、小便淋閉、中滿、腹脹、膈咽不通、酒客病、吐證、心下痞、心腹痞之實痞”等?！巴ā蹦藦V義，東垣通法內涵包括通、泄、消、吐諸法?！夺t(yī)學發(fā)明·卷二 ·本操十劑》曰：“通，可以去滯，通草、防己之屬是也。防己大苦寒，能瀉血中大熱之滯也，亦能瀉大便。通草甘淡，能助西方秋氣下降，利小便，專瀉氣滯也”，“泄，可以去閉，葶藶、大黃之屬是也。此二味皆人苫寒，氣味俱厚”，葶藶“泄陽分肺中之閉也，亦能泄大便”；大黃苦寒，“能走而不守，泄血閉也。血閉者，謂胃中粗穢有形之物閉塞者也”。東垣通泄之劑，一則治血病，泄大便；一則泄氣閉，利小便。消法，東垣專為傷有形之食而設，視傷食輕重予以消導，如丁香爛飯丸、枳術丸之類，以及行氣、活血攻化之品，如三棱消積丸、木香見觀丸之類。至于吐法，東垣在《內外傷辨惑論·重明木郁則達之之理》中指出食盛填塞于胸中，為之窒塞也，令吐以去其所傷之物，物去則安”此因太陰肺金在于上，抑遏厥陰風木反居于下，而致木郁，故宜采用吐法，“令其吐出窒塞有 形土化之物，使太陰秋肺收于下體，復其本以衰之，始上升手足厥陰之木，元氣以伸，其舒暢上升之志得 其所矣”。可見，東垣治療飲食積滯于上焦而致土壅木郁者，以吐法調暢氣機，所謂“木郁達之”。 六腑實邪壅滯有征可察，如吐法治療飲食積滯于上焦，可見胸中窒息煩悶不止，其脈必獨見兩手寸脈，而兩尺脈不見。通法當為傷飲而設，如見喘咳、腫滿、小便閉等癥。消泄之法當有形之物在腸胃，如見痞滿痛、便閉、下痢腸擗等癥，輕則內消，重則攻下。不可不明病位、病性。如《醫(yī)學發(fā)明·卷二 · 本草十劑》所舉：“若經絡中及皮毛、分肉間但有疼 痛，一概用牽牛、大黃下之，乖戾甚矣?！?br> 2李東垣通法運用特色 2.1食飲所傷，分而治之 《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！绷瓕嵭佰諟?，多責之飲食失宜?！端貑枴?經脈別論篇》提出了食飲不同的代謝過程，但是《內經》以后的時期，飲食內傷的病因認識常飲食混談，鮮有提及食飲分論者，直至東垣，倡《內經》之說并有創(chuàng)見，提出食飲所傷腸胃當分而治之。首先，飲食病癥有所分別?！短m室秘藏·卷上·飲食勞倦門》曰：“飲者，水也，無形之氣也。因而大飲則氣逆，形寒飲冷則傷肺，病則為喘咳，為腫滿，為水瀉。”“食者，物也，有形之血也……食傷太陰、厥陰，寸口大于人迎兩倍三倍者，或嘔吐、或痞滿，或下痢腸擗?！逼涠?，飲食所傷輕重應當分治。傷飲者，東垣認為“輕者當發(fā)汗，利小便，使上下分消其濕。解酲湯、五苓散、生姜、半夏、枳實、白術之類是也。如重而蓄積為滿者，芫花、大戟、甘遂、牽牛之屬利下之，此其治也”。傷食者輕則內消，重則除下”?！秲韧鈧婊笳摗ぞ硐隆わ嬍匙员赌c胃乃傷分而治之》具體指出“傷之則宜損其谷；其次莫若消導，丁香爛飯丸、枳術丸之類主之。稍重則攻化，三棱消積丸、木香見目見丸之類主之；尤重者，則或吐或下，瓜蒂散、備急丸之類主之；以平為期?！逼淙?，食之寒熱亦當分治?！短m室秘藏·卷上·飲食勞倦門》云：“如傷寒物者，半夏、神曲、干姜、三棱、廣茂、巴豆之類主之；如傷熱物者，枳實、白術、青皮、陳皮、麥蘗、 黃連、大黃之類主之。”再者，飲食寒熱先后混傷，還需辨清寒熱主次，飲食并治。東垣在《內外傷辨惑論·卷下·辨內傷飲食用藥所宜所禁》又謂“喻如傷熱物二分，寒物一分，則當用寒藥二分，熱藥一分，相合而與之?！薄案谢蛳蕊嬀疲髠渲?，及傷熱食，冷水與冰，如此不等，皆當驗其節(jié)次所傷之物，約量寒熱之劑，分數各各對證而與之?！?如消寒飲食之木香干姜枳術丸，藥用木香、干姜辛溫宣散，枳實消導行滯，白術健脾；治傷食兼?zhèn)滹嬚撸?煎五苓散送半夏枳術丸服之。東垣還屢屢列出飲食誤治的危害，以警示后人明白飲食分治的重要性。如酒客病，酒性大熱，元氣已傷，若再誤服酒癥丸大熱之藥或以牽牛、大黃而復重瀉之，使真陰及有形陰血俱不足，陽毒之熱大旺，反增其陰火，元氣消亡，則虛損之病成矣。 2.2通降腑氣，降中寓升 內傷脾胃論是東垣學術思想的核心。東垣十分重視胃氣，稱其“榮氣、衛(wèi)氣、谷氣、清氣”，“人之真氣衰旺，皆在飲食人胃，胃和則谷氣上升”，認為谷氣乃“升騰之氣”，不僅能向下通降腑氣，亦有上升的運動特點，這是東垣對于脾升胃降理論闡發(fā)的獨有創(chuàng)見。谷氣上升須賴以少陽之氣的引動，足少陽膽屬甲子，主風為“生化萬物之根蒂”，甲膽之氣上升，胃氣自當上升。故飲食內傷所致腑病，東垣用藥降中寓升，《蘭室秘藏·卷上·脾胃虛損論》 認為泄而下降，乃應太陰之用。其中更加升發(fā)之藥，令其元氣上升?！蹦巳 叭蛲ㄓ茫鵀橹薄敝?。飲傷胃氣而致胃氣升降失常是為“曲”，升發(fā)胃氣使之通暢是謂“直”。臨證東垣善用升麻升發(fā)清陽，柴胡、荷葉升發(fā)少陽之氣以引胃氣上升，用治飲食勞倦、大便結燥諸癥。如在枳術丸消導諸方中東垣以荷葉裹飯為丸，取向比類，以荷葉色青形空類比風木動象，食之則感足少陽甲膽氣之化，更以燒飯和藥，滋養(yǎng)谷氣而補令胃厚，以引胃氣上升。東垣降中寓升為后世治療胃腸腑氣不通提供了思路，王清任治療噎膈、噤口痢亦用荷葉配以苦辛通降之品升降并用，通暢腑氣。此外，對于小便淋閉、中滿腹 脹等腑氣不通諸癥，東垣亦以淡滲通利之品合升發(fā)之劑，降中寓升，如其治療脾虛中滿寒脹、寒疝、大小 便不通的中滿分消湯用升麻、柴胡等升藥配合祛濕， 張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“蓋小便之下通，必由手少陽三焦焦之氣化能升而后能降，柴胡不但升足少陽實兼能升手少陽也。方中柴胡升發(fā)少陽清氣而通利水道，且風能勝濕，對于寒濕中滿諸證，如《素問·至真要大論篇》所說濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！币燥L藥配 合辛熱、苦揮、淡滲之品，上下分消其濕，共奏其功。 2.3 “通”究其源，從本而治 治病必求其本，東垣治療六腑實邪壅滯的腑閉證，必究其源，從本而治。如大便結，宗《內經》腎主液、腎惡燥之說，東垣認為其由饑飽失節(jié)、勞役過度及食辛熱味厚，郁火伏于血中，耗散真陰而致，燥者潤之，結者散之，總以辛潤之劑治之。如以通幽湯治胃中郁火伏于血中，真陰耗傷，濁氣不得下降，反而上逆的大便艱難伴噎塞之證，方用生地黃、熟地黃、當歸身養(yǎng)血潤燥，桃仁、紅花活血潤燥，炙甘草、升麻舒暢胃氣而上升清氣，合檳榔末行氣降濁，使幽門得通，噎塞便秘得以消除。然結燥之病不一，有熱 燥、風燥、血燥、風澀，有陽結，有陰結，又有年老氣虛津液不足而結燥者，故東垣“通”究其源，靈活施治。 血燥而不能大便者，以桃仁、酒制大黃通之；風結燥而大便不行者以麻子仁加大黃利之；氣澀而大便不通者，以郁李仁、枳實、皂角仁潤之；寒結閉而大便不通者，當服陽藥補之，并少加苦寒之藥，以去熱燥。 又如治小便不利，東垣認為皆邪熱為病，但又以渴與不渴辨之，分在氣、在血而治之:認為渴而小便不利者，是熱在上焦肺之分，宜清肺而滋其化源也，以淡滲清熱之清肺飲子（燈心草、通草、澤瀉、瞿麥、琥珀、篇蓄、木通、車前子、茯苓、豬苓或八正散、五苓散治之；不渴而小便不通者，是熱在下焦血分，須用感北方寒水之化、氣味俱陰之藥，以除其熱、泄其閉塞，以通關丸治之，用苦寒之知母、黃柏清其源，肉桂與知母、黃柏相反相成，溫通血脈，補命門之火，助膀胱氣化，加強知母、黃柏的利尿作用。血澀致氣不通而竅澀的小便閉塞不通者，淡滲清熱與苦寒泄熱并用，以知母、黃柏、滑石、澤瀉、茯苓氣血并治。 通法亦被東垣用治六腑實邪壅滯之通泄證。如熱毒下血的痢疾，腹痛、里急后重、日夜無度、膿血黏稠，日久不愈者，東垣以大黃或加調氣行血的黃連、 當歸、檳榔、木香等藥，組成大黃湯、芍藥黃連湯、導 氣湯，取“通因通用”之意。治療“傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿，悶亂不安”的枳實導滯丸現如今被看作“通因通用”的經典方。方中重用大黃瀉熱攻積，輔以枳實行氣導滯，神曲消食化積，黃芩、黃連清熱燥濕，茯苓、澤瀉利水滲濕，白術健脾燥濕。全方攻逐食積濕熱而不傷正氣，諸藥配合，對于胃腸感染性炎癥伴有消化不良者，療效確切。 2.4通補相施，顧護脾胃 飲食內傷本已耗傷胃氣，克化攻伐之藥則腸胃復傷，故東垣化食先益脾胃，脾胃健則飲食自然消化。他認為“內傷用藥之大法，所貴服之強人胃氣，令胃氣益厚” 滋養(yǎng)谷氣而補令胃厚，冉不至內傷，其利廣矣大矣”。臨證東垣喜用其師張元素 所創(chuàng)“枳術丸”治脾胃傷于食滯、腹脹痞滿之證，白術、枳實配伍，實乃補瀉相施之典范。枳實味苦寒，泄心下痞悶，消化胃中所傷，“此一藥下胃，其所傷不能即去，須待一兩時辰許’食則消化”；白術甘溫補脾胄之元氣，其苦味除胃中之濕熱；白術與枳實劑量之比為2:1，且枳實麩炒，以得谷氣之助，故先補脾胃之弱，而后化其所傷，使攻伐不峻利矣。二藥參合，一瀉一補，一走一守，補而不滯、消不傷正，共奏健脾強胃、消食除滿之功。東垣以枳術丸隨證組方、通補相施，用治飲食勞倦諸疾、酒客病、中滿腹脹、心腹痞等腑病。如橘皮枳術丸治老幼元氣虛弱，飲食不消，臟腑不調，心下痞滿不快；半夏枳術丸治傷冷物，心腹痞滿，嘔噦不止；木香干姜枳術丸破寒滯氣，消寒飲食，開胃進食，治脾虛氣滯；木香人參生萎枳術丸開胃健食，治脾虛氣滯而體質虛弱等。除白術外，治療飲食內傷諸方，東垣尚喜用人參、黃芪等補藥，在《蘭室秘藏·卷上·飲食勞倦門》18首方劑中，人參用10次，白術8次，黃芪6次，足以反映東垣重視后天之本的思想。 2.5臨病制方，審時量度 《內外傷辨惑論·卷下·說形氣有余不足當補當瀉之理》曰:“凡用藥，若不本四時，以順為逆。四時者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉。”東垣選方用藥必先歲氣，無伐天和。夏月大熱之時，傷生冷硬物，東垣用熱藥木香見規(guī)丸之類治之，少加寒藥三黃丸以順時令；若傷熱物，東垣只用三黃丸，以順時令；冬月大寒之時，傷羊肉濕面等熱物，東垣用二黃丸治之，加草豆蔻丸之類熱藥少許，以作時藥?！秲韧鈧婊笳摗ぞ硐隆け鎯葌嬍秤盟幩怂份d草豆蔻丸，主治“秋冬傷寒冷物，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通”。其病機為寒積于胃，胃絡不通，故重用草豆蔻、枳實、白術，合干生姜、麥芽、炒曲溫中行氣散寒、健脾消積； 寒濕之邪阻滯，氣機不暢，青皮、橘皮、半夏除濕理氣，黃芩一味為反佐而治，全方除黃芩一味，余皆辛甘苦溫。東垣指出“如冬月用，不用黃芩。歲火不 及，又傷冷物，加以溫劑，是其治也。然有熱藥傷者，從權以寒藥治之。” 東垣用藥必問病人之稟氣盛衰，《內外傷辨惑論·卷下·辨內傷飲食用藥所宜所禁》曰：“是喜食而食之耶，不可服破氣藥；若乘饑困而食之耶，當益氣?；驗槿怂銊駨娛持藫p血而益氣也?！闭J為治病服藥當有宜禁，如濕面、酒、大料 之類助火而瀉元氣，生冷、硬物損陽氣，皆所當禁。飲食所傷，運用通法，宜得其度，失其度則耗元氣。 如他指出瓜蒂散催吐不可過劑，過劑則反傷腸胃，而致氣不能化，漸至羸困；小兒內傷多有出癍疹者，為火之屬，易損津液，故尤不宜用快利食藥及牽牛宵水之藥重損津液。東垣還詳列濫用、誤用牽牛攻伐峻劑之五宗大罪，力誡后人不可妄投峻劑而損真元之氣。 3東垣通法病案舉隅 《醫(yī)學發(fā)明》載東垣治一腹脹案:“范天騍夫人，先因勞役飲食失節(jié)，加之優(yōu)思心結，病心腹脹滿，旦食則不能暮食，兩脅刺痛。診其脈弦而細，至夜?jié)彡幹畾猱斀刀唤?，膜脹尤甚?！?br> 東垣認為，飲食勞倦及憂思損傷脾胃，脾胃陽氣 不能運化精微，聚而不散，故為脹滿。《內經》云：“留者行之，結者散之”。東垣先灸其中脘，又以木香順氣湯治之。陽氣不行，宜生發(fā)陽氣，方以柴胡、升麻苦平，行少陽、陽明二經，發(fā)散清氣，運行陽分為君；中脘乃胃之募穴，灸之引胃中生發(fā)之氣，合柴胡、升麻上行陽道，生姜、半夏、草豆蔻仁、益智仁辛甘大熱，消散中寒為臣.；厚樸、木香、蒼術、青皮苦辛大溫， 通順氣滯。當歸、人參、陳皮辛甘溫，調和榮衛(wèi)，滋養(yǎng)中氣。吳茱萸苦熱，泄降濁氣。茯苓甘平，澤瀉咸平，引濁陰之氣而下，共為佐藥。全方氣味相合，散之、泄之、上之、下之，通補相施，升降并用，清濁之氣各安其位，濁陰之氣自當降矣。 |
|
|
來自： johnney908 > 《上古真人醫(yī)話選刊》
