寬QRS波群心動過速的鑒別診斷

白龍書屋 2014-12-03

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寬QRS波群心動過速的鑒別診斷
一、重視臨床資料有助于鑒別診斷：
1．有無器質(zhì)性心臟病：室速多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者；而室上速患者多無器質(zhì)性心臟病。
2．平時心電圖與寬QRS波群心動過速：
平時心電圖示預激綜合征者，發(fā)作時多為室上性心動過速經(jīng)房室旁路下偉；平時心電圖即為束支阻滯者，發(fā)作時多為室上性；平時頻發(fā)室性早搏者，室速可能性大。
3．刺激方法應用：
刺激迷走神經(jīng)方法能終止者，多為室上性心動過速；迷走刺激改變房室傳導由1：1改變?yōu)?：1時，心動過速不終止者為室速。
4．藥物：
異搏定有效者多為室上速；利多卡因有效者多為室速。
5．血流動力學改變：
明顯改變者多這室速或旁路前傳心動過速；有明顯暑多為室上速。
二、體表心電圖：
1．QRS波群寬度：
QRS波群寬度>140ms者69%為室速；右束支阻滯型QRS波群寬度>140ms者，左束支阻滯型QRS波群寬度>160ms者，多為室速。
2．額面電軸：
一般認為電軸越左偏室速可能性越大。寬QRS波群心動過速時心電軸在右上象限多為室速。另有學者認為，寬QRS波群心動過速時與竇性心律時相比心電軸變化大于40°時，提示室速。
3．寬QRS波群心動過速在V1、V6導聯(lián)圖形特征：
1）．右束支阻滯形寬QRS波群心動過速：
①．V1導聯(lián)形態(tài)：呈rSr′、rR′、rsr′、或rSR′多為室上速伴室內(nèi)差異傳導；呈單相R波、RS形其R波寬度大于30ms，或呈Ra及qR形，提示為室速。
②．V6導聯(lián)形態(tài)：室上速伴右束支差異性傳導在V6形成qRs、Rs、RS或RS（R/S>1），反映激動是通過左束支下傳的；而起源于左室的室速在V6呈rS、Qrs、Qs、QR或單相R波，如呈RS形，則R/S<1。
2）．左束支阻滯形寬QRS波群心動過速：
①．V1導聯(lián)QRS波群形態(tài)特點：正常竇性心律時心室除極初始向量由左束支傳導形成，左束支阻滯或差異性傳導時心室除極初始向量應發(fā)生改變。但由于激動可由右束支迅速傳導至左室希浦系統(tǒng)，所以這一初始微量也可能保留。因而，在室上速伴左束支阻滯或差異性傳導時，其V1導聯(lián)QRS波群呈rS或QS形，初始r波窄小，S波迅速、平滑下行到波谷。如果V1導聯(lián)QRS波群表現(xiàn)為較寬的寢初始R波（時限>30ms）及較深S波、S波下行支緩慢，則提示室速。以下幾點更支持室速：①V1導聯(lián)初始R波越寬或伴有切跡；②S波下行支有切跡；③V1導聯(lián)R波幅度比竇性心律時增高。
②．V6導聯(lián)QRS波群形態(tài)特征：室上速伴左束支差異性傳導或阻滯時，V6導聯(lián)QRS波群初始的q波消失，呈RR′或單相R形；而室速時多為QR、QS、Qrs或Rr′形。
3）．束支阻滯圖形與電軸的結合：
①．寬QRS波群呈左束支阻滯圖形伴電軸右偏，幾乎均為室速；
②．寬QRS波群呈右束支阻滯圖形伴正常心電軸，很少為室速，多支持室上速。
4．肢體導聯(lián)QRS波群圖形：
若Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群均為負向波，支持室速，其電軸在右上方也支持室速。
5．Q波：
當寬QRS波群心動過速有Q波時提示心肌梗死后室速，表明有陳舊性心肌梗死，因此空前未有性心律時也存在Q波。但應注意假性q波的存在，假性q波可發(fā)生在房室折返性室上速（AVNRT），逆行P′波落在QRS波群初始部，形成假q波（尤其在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)）。
6．房室分離：
房室分離理室性心動過速診斷最有用的心電圖特征，室速中約有20%-50%可出現(xiàn)完全性房室分離，其敏感性為20%-50%、特異性為100%。
但寬QRS波群心動過速中，P波常因若干條件的影響不易辨認：①心率：心動過速頻率趕快，越難找到P波，因為心動過速時心室舒張期縮短，P波重疊在QRS波群或T波之中。②記錄心電圖的長度：即使心率較慢的室速，僅僅慷數(shù)個心搏，有進也不易看到P波，因此臨床上常需記錄足夠長的心電圖分析有無房室分離。③臨床經(jīng)驗與水平：經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，又能能閱讀心電圖，則可發(fā)現(xiàn)P波。為清晰顯示P波，可以改變肢體導聯(lián)電極位置進行記錄。如采取“Lewis leads”，將左右上肢導聯(lián)電極分別放置在胸骨旁兩側(cè)對對應的不同水平面或胸骨前后記錄心電圖，此時P易于看到，與同步記錄的其它導聯(lián)進行比較，有助于判斷與QRS波群的關系。
寬QRS波群心動過速，判斷高度室關系對鑒別診斷極為重要。室速時敲門房室關系可有四種表現(xiàn)：①完全性房室分離。P波與QRS波群各自成節(jié)律，兩者完全無關。多表現(xiàn)室率大于房率，室率由心室控制，房率由竇房結控制。但少數(shù)了民可為房率大于室率，房率由心房控制（房撲、房顫等），室率由心室控制，在房室結形成干擾性房室分離。但室速與房顫并存時，房室分離難以判斷，此時食管心房電圖或心內(nèi)電圖有助鑒別②室速中15%-20%有二度室房阻滯（2：1室房傳導或文氏型室房逆?zhèn)鳎?；③室速中約30%呈1：1室房逆?zhèn)鳎氖衣试娇炝松曳磕鎮(zhèn)鞯臋C會越少。應用迷走刺激或腺苷等措施造成房室阻滯可顯露P波，利于室速診斷。④心宅基地到奪獲。偶有室上性激動傳入心室，QRS波群變窄而正常化，為完全心室奪獲；或室上性（多為竇性）沖動與心室沖動同時激動心室形成室性融合波，為部分心室奪獲，此時QRS波群形態(tài)介于竇性搏動與室性搏動之間。如果有明確的室性融合波，可確定室速診斷。
7．QRS波群時限：
心動過過時QRS波群時限短于竇性心律伴束支阻滯時QRS波時限，多為室速，但發(fā)生率<1%。當寬QRS波群心動過速的束支阻滯形態(tài)，與竇性心律時的速支阻滯形態(tài)不同或完全相反，就診斷為室速。因為原不一側(cè)束支阻滯，心動過速時又出現(xiàn)另一側(cè)束支阻滯（阻滯形態(tài)改變），形成完全性房室阻滯，若為室上性激動，則無法下傳激動心室。
8．Brugada提出：胸前導聯(lián)QRS波群均無RS形，支持室速；如呈RS形，R-S間距（從R波起始部到S波谷底）>100ms也支持室速。
9．QRS波群電交替：
QRS波群電交替定義為兩種幅度的QRS波群交替出現(xiàn)，其振幅差值>0.1mV。多個導聯(lián)同時出現(xiàn)電交替常為AVRT，室速時僅有少數(shù)導聯(lián)出現(xiàn)電交替。QRS波群電交替的發(fā)生機制為：①2：1的室房逆?zhèn)魉翽波與QRS波群疊加所致；②由于2：1逆?zhèn)饕鸬男奶熘溩映溆惶嫘愿淖兯?；③微小的QRS波群電交替可為希-浦系統(tǒng)的病變所致。
三、Wellens方案：
1．體格檢查發(fā)現(xiàn)房室為離的體征，如第一心音強弱不等，戲靜脈大炮波等到，均有力支持室速診斷。心動過速時心電圖出現(xiàn)房室分離，應考慮心動過速為室性起源。
2．心動過速時出現(xiàn)心室奪獲和/或室性融合波，可確定診斷為室速，但其出現(xiàn)率甚低（約5%）。
3．QRS波群呈右束支阻滯圖形，且心室率大于170次/分者，有利于室上速伴差異性傳導的診斷，不支持室速診斷。
4．室速的節(jié)律通常是規(guī)則的，如果寬QRS心動過速的節(jié)律不規(guī)則，應考慮心房顫動伴室內(nèi)傳導障礙（室內(nèi)差異性傳導或束支阻滯），以及房顫從房室旁路下傳的可能。
5．患者既往無束支阻滯病史，亦未應用抗心律失常藥物，心動過速時QRS波群時限大于0.14s者，高度提示室速。
6．寬QRS波群心動過速額面電軸左偏，有利于室速診斷；電軸不偏聽偏用于室上速的診斷。
7．心動過速呈右束支阻滯圖形，V1導聯(lián)QRS波群呈單相的R波或呈雙相的qR、QR、RS波形者高度提示室速。V1導聯(lián)QRS波群呈三相波形者，室上速和室速都可見到。若V1導聯(lián)Q的三相波呈rSR′或M型者，室上速的可能性大。若V1導聯(lián)QRS波群呈三相波，而Ⅰ、V6導聯(lián)QRS波群初始部有q波（提示正常的室間隔激動），也提示室上速的可能性大。另外，V1導聯(lián)呈三相波，若伴有電軸左偏和V6導聯(lián)R/S比例小于1，提示室速（若竇性心律時QRS波群頂峰有明顯切跡）者見于室速。
8．寬QRS波群心動過速呈左束支阻滯圖形者，只有V6導聯(lián)有助于鑒別，V6導聯(lián)呈QR或QS波，提示為室速。
9．如果V1-V6導聯(lián)的QRS波一致性的都向上的，或者是一致性的都向下，則高度提示室速。
四、Brugada方案：
1．Brugada四步法：其總的第三性為98.7%，特異性為96.5%。
第一步：胸前導聯(lián)QRS波群形態(tài)均無RS形，為室速；否則進行下一步。
第二步：胸前導聯(lián)QRS波群形態(tài)有RS形，其中有一個導聯(lián)的RS間期（R始點至S波谷點）大于100ms者，為室速；否則進行下一步。
第三步：有P波與QRS波群分離者，為室速；否則進行下一步。
第四步：V1和6導聯(lián)的QRS波群形態(tài)符合室還圖形者，即QRS呈右束支阻滯型時，V1導聯(lián)呈R、QR或RS（單或雙相），V6導聯(lián)R/S<1、呈QS；QRS呈左束支阻滯型時，V1或V2導聯(lián)R波時限>30ms或RS間期>70ms，S波有明顯切跡，V6導聯(lián)呈QS或QR形。
如果上述四步法不沿不能能寬QRS波群心動過速為室速還是旁路前傳的房室折返性心動過速，可進行下述Brugada三步法。
2．Brugada三步法：
第一步：V1-V6導聯(lián)以負向波為主者，這室速，否則進行下一步；
第二步：V2-V6導聯(lián)有呈QR形者，為室速，否則進行下一步；
第三步：房室分離者，為室速，無房室分離者為旁路前傳房室折返性心動過速。