|
第二十講 知常達(dá)變（節(jié)選）
2．“脾癉”消渴，治之以蘭，以除陳氣 這個(gè)病人是個(gè)女性患者，48歲，形體肥胖，1993年 4月 8 日初診：患者2年前患糖尿病，服用 D860等西藥，血糖一直不能降至正常范圍 刻診：形體肥胖，面上有一層浮垢 ，視之如涂油，口中甜膩不爽，小便人盂上雨浮脂一層，常覺(jué)肌膚不爽如汗粘之感。查空服血糖 1 6．2m mol／L，舌苔白膩，脈緩沉。證屬濕 困中焦，脾不健運(yùn)。治宜芳香化濕，宣達(dá)氣機(jī)。處方：
杏仁、佩蘭、白豆蔻、厚樸各 6g，藿葉、梗各 4．5g，半夏 9g，白茯苓 12g，薏仁 15g。
服方 7劑 ，即覺(jué)口中清爽，小便入盂浮脂明顯減少。后以此方出共 28劑 ，查空腹血糖為 6.1m mol／L，停中藥，
停用中藥，繼以D860維持，囑其定期復(fù)查，隨訪 2年 ，空腹血糖一直控制在正常范圍。
糖尿病 ，中醫(yī)每歸于“三消”證，治從肺、 脾、腎人手，祛熱養(yǎng)陰為其基本法則，但本案實(shí)屬痰盛之體，濕濁之邪阻于中焦，而致清濁不分。濕濁上泛于口則口甜粘膩 ；外犯肌膚則肌膚不爽；脾失健運(yùn)則精微下趨而小便人盂上有浮脂一層，立法著 眼于 “濕”邪 ，用三仁湯宣 暢氣機(jī) ，分消濕濁 ， 加藿 、佩醒脾 ，藥中病機(jī) ，脾得健運(yùn)，濕濁自化，故血糖得以控制在正常范圍。其實(shí)用化濁之法治療消渴早在內(nèi)經(jīng)中就有記載，《素問(wèn)·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也。”不難看出這糖尿病患者實(shí)屬中醫(yī)的“脾癉”范疇，其病機(jī)關(guān)鍵在于濕阻中焦，當(dāng)以芳香化為治，正合經(jīng)云“治之以蘭，除陳氣也”之旨。倘若這病人只從“陰虛燥熱”病機(jī)特點(diǎn)出發(fā)，采用“滋陰降火”的方法，是不能取效的。
3.肺癆咳血，先折其火，后滋其陰
肺癆的病機(jī)和消渴其本類(lèi)同，是陰虛火旺，治療肺癆時(shí)候，常常是要緊守“滋陰降火”四字，但是在臨床上也當(dāng)園機(jī)活法，不可膠執(zhí)。
當(dāng)年我在農(nóng)村工作的時(shí)候，有位老教師，男性，73歲，患肺結(jié)核多年，有一年春節(jié)大咳血，送到我們衛(wèi)生院搶救，當(dāng)時(shí)我們那單位地方很閉塞，沒(méi)什么好藥，靜滴垂體后葉素，止血藥3天都不能控制，每天咳血一大碗，血色鮮紅，病情很重。當(dāng)時(shí)為了盡快地控制病情，同時(shí)也服用了中藥，什么方？百合固金湯加減，后來(lái)院長(zhǎng)就說(shuō)，這病人血止不住，你來(lái)試試，重開(kāi)付中藥方。時(shí)診患者形體消瘦，面色潮紅，咳血鮮紅，痰少質(zhì)粘，口干思飲，舌紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。大家一看，這病人辨證肯定的個(gè)肺陰虧虛，虛火灼上脈絡(luò)，用百合固金湯當(dāng)屬正治，為何無(wú)效？是因?yàn)樘摶鹛委煯?dāng)首先折其火勢(shì)，先用苦寒，待火勢(shì)下折，后以滋陰以復(fù)舊，于是我就開(kāi)出這么個(gè)方來(lái)：
黃芩10g 黃連10g 生大黃10g
大家一看，就知道這的瀉心湯，呵呵，結(jié)果怎么樣，上午九時(shí)服藥，下午1時(shí)血止。再以百合固金湯加減治療，咳血愈而出院。其后，這教師就變成了我的老病人了。 治病用藥，既要懂成法，要知變法，知常達(dá)變，斯為高手，古人說(shuō)“運(yùn)用之妙，存乎一心”。
同樣，現(xiàn)在臨床上肺癆屬于典型的要陰虛火旺證并不常見(jiàn)，為什么？一是現(xiàn)在人生活富裕了，營(yíng)養(yǎng)跟上了，很多病人患了病都不知道，常常在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。二是化療藥物的什么，使病程縮短了，虛勞的表現(xiàn)在就很難見(jiàn)到。因此，對(duì)于結(jié)核病的治療，不能墨守成規(guī)，拘泥于“陰虛火旺”四字了，總宜辨證施治。
第二十一講：留人治病
這“留人治病”并非目前受經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的影響，要想方設(shè)法把病人留在院中不給出院而取其錢(qián)財(cái)，那是市場(chǎng)學(xué)的內(nèi)容。這里要談的是，在危重疾病中，要學(xué)會(huì)運(yùn)用中醫(yī)藥知識(shí)，先如何挽留患者的生命，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。
臨床上我們都會(huì)碰到這種情況，很多時(shí)候，患者病情危重，可能會(huì)出現(xiàn)西醫(yī)盡其能，常常也無(wú)良策的狀況，這個(gè)時(shí)候啊，作為患者家屬受到“寧可被西醫(yī)明明白白治死，也不愿被中醫(yī)糊里糊涂治活”、這句出自于那些對(duì)中醫(yī)毫無(wú)了解或一知半解卻又釣名鈷譽(yù)所謂名家們胡言的影響，放棄中醫(yī)的治療，實(shí)屬留下遺憾。但作為一個(gè)合格的中醫(yī)，碰到危重疾病治療困難的時(shí)候，也不要只想到推諉責(zé)任，輕易地將病人就扔給西醫(yī)西藥，中醫(yī)目前市場(chǎng)為什么丟失的這么快？這中現(xiàn)象的普遍存在，是其中重要的原因之一。一個(gè)合格的中醫(yī)，應(yīng)該敢于承擔(dān)責(zé)任，充分地發(fā)揮自己所學(xué)，竭力的搶救患者的生命。
如何在危重疾病中，正確地使用中醫(yī)藥，我的感受是要牢牢地把握正氣，正氣的存留，關(guān)系到人的存留，其中尤以上焦宗氣、中焦脾胃之氣、下焦腎氣最為關(guān)鍵。
上焦宗氣指積于胸中之氣,由水谷精微化生的營(yíng)衛(wèi)之氣與吸入自然界清氣總合而成，具有走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血的功能。《靈樞·邪客》:“故宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉?！薄峨y經(jīng)·十四難》云：“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間，脾受谷氣也，其在脈中。”若宗氣大泄，則心、肺功能必衰，病人必去。這在我們心內(nèi)疾病搶救中感受最深，所以在我的文中屢屢提到使用固攝宗氣搶救危重患者的病案。
“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，說(shuō)的是中焦脾胃之氣，為人之后天之本，主飲食水谷之納運(yùn)，為人體生命所需能量的“供能機(jī)器”，是維持生命活動(dòng)最重要的條件?！鹅`樞·五味論》說(shuō)“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！薄端貑?wèn)·五味論》“谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵小薄Ｕf(shuō)的是什么？說(shuō)的是“人以水谷為本，”如若脾胃之氣衰敗，病人不能進(jìn)食，必“半日氣減，一日而氣衰也?！彼栽谖Ｖ夭尵戎蓄欁o(hù)患者胃氣最為關(guān)鍵。
下焦腎氣，為先天之本，系人體生命的原始動(dòng)力，《難經(jīng)》云腎氣為“五臟六腑之本，十二經(jīng)之根，呼吸之門(mén)，三焦之原。”“久病不已，窮則歸腎”，因此在病情危重階段，元?dú)馔雒撝Y是非常常見(jiàn)的，回陽(yáng)救陰乃挽救危癥必須掌握的重要手段。 第二十二講 長(zhǎng)期發(fā)熱病案選講 1.長(zhǎng)期發(fā)熱---治從濕溫辨證 正復(fù)戰(zhàn)汗而解 這病人是我一個(gè)朋友愛(ài)人的弟弟，大家相聚的時(shí)候，他向我說(shuō)起他的小舅子的疾病，說(shuō)患者發(fā)熱兩個(gè)月，在皖南醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院診治了20余天，既未弄清診斷，病也未好，花了五千多元，家里窮，沒(méi)辦法只好出院，問(wèn)我有什么好辦法沒(méi)有？ 9vT9}a`*K|vS0 我就讓他把病人帶來(lái)，患者，男，26歲，初診：2月前勞作大汗，冷水淋浴后發(fā)熱、頭痛，按感冒服用西藥后熱退，4天后又發(fā)熱至今就診時(shí)已60余日。 每日下午3時(shí)許開(kāi)始發(fā)熱至次日黎明熱退，熱勢(shì)波動(dòng)在38.5～39.6 C之間。刻診：查T(mén)39．1℃。面容消瘦，肢體困重，乏力倦怠，少氣懶言，脘痞納差，口干思飲但飲之不多，舌紅干，苔白厚如積粉。 此處的辨證，這個(gè)癥狀最易誤導(dǎo)人，面容消瘦，乏力倦怠，少氣懶言，脘痞納差，看起頗似中氣虧虛的證候，這是才上臨床的時(shí)候易犯的錯(cuò)誤，這幾個(gè)癥狀在濕熱困脾也最常見(jiàn)出現(xiàn)，如何鑒別？舌脈最為重要，舌紅干，苔白厚如積粉，乃濕溫之邪客于膜原的典型舌脈。故綜合四診當(dāng)診為濕瘟，辨證為濕熱內(nèi)伏膜原，阻于氣分。這濕熱之邪侵犯人體，常常纏綿難愈，病程較長(zhǎng)。治宜宣暢氣機(jī)，芳香透達(dá)，方用三仁湯合達(dá)原飲化裁： 杏仁6g 白豆蔻6g 厚樸6g 法夏6g 草果6g 柴胡6g 薏苡仁15g 檳榔9g 黃芩12g 知母12g 日1劑，水煎服。 方取三仁湯之三仁，分消三焦，宣暢氣機(jī)。濕邪客于膜原，此時(shí)邪不在表，忌用發(fā)汗；熱中有濕，不能單純清熱；濕中有熱，又忌片面燥濕。當(dāng)以開(kāi)達(dá)膜原，辟穢化濁為法，故合用達(dá)原飲。方用檳榔辛散濕邪，化痰破結(jié)，使邪速潰，厚樸芳香化濁，理氣祛濕；草果辛香化濁，宣透伏邪。以上三藥氣味辛烈，可直達(dá)膜原，逐邪外出。凡溫?zé)嵋叨局?，最易化火傷陰，故用知母清熱滋陰，并可防諸辛燥藥之耗散陰津；黃芩苦寒，清熱燥濕，加柴胡辛涼透邪外出，半夏化痰燥濕。 二診不想在服方4劑后，不僅發(fā)熱不退，而且乏力益甚，口干唇焦，舌紅干、苔白厚而燥，查T(mén)39.5℃。 很顯然，濕熱久羈化火，耗氣傷陰了。為什么會(huì)在服用藥物后，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重呢？這就值得反思了。證屬濕溫，濕與熱合，纏綿難愈，濕熱久羈，稽留氣分耗氣傷陰，遂出現(xiàn)濕熱不解與氣陰耗損的復(fù)雜局面，治以三仁湯宣暢氣機(jī)，分消濕熱最為適合，俾氣機(jī)宣暢，濕與熱分，則病能向愈，然氣陰耗傷又不可不顧及之，一診忽視氣陰耗損，盡管合用達(dá)原飲為對(duì)證之方，但其中多苦溫之品，使氣陰受戕，濕熱之邪更有化燥之勢(shì)，但其病仍在氣分。 凡治大病久病，顧氣正氣最為關(guān)鍵，宜急急顧護(hù)氣陰，佐以宣暢氣機(jī)，方改生脈散和三仁湯加減： 西洋參9g 五味子9g 杏仁6g 白豆蔻6g 薏仁12g 枳殼10g 川石斛15g 麥冬15g 蘆根18g 日1劑，水煎服。 仍用三仁(杏仁、白豆蔻、薏仁)、枳殼分消三焦，宣暢氣機(jī)，以化濕邪。用生脈飲改人參為西洋參合川石斛、麥冬，益氣養(yǎng)正，顧護(hù)氣陰。蘆根清熱養(yǎng)陰，辛香透達(dá)外邪。用三仁湯分消濕熱之邪，減去淡滲之品意在避免氣陰受劫。 三診：服方3劑，熱雖未退，但身體困重，少氣乏力明顯好轉(zhuǎn)，口干減輕，舌體明顯轉(zhuǎn)潤(rùn)，此乃氣陰漸復(fù)，有托邪外出之兆。遂轉(zhuǎn)方如下： 杏仁6g 白豆蔻6g 枳殼6g 淡竹葉6g 西洋參6g 通草6g 薏苡仁9g 大豆黃卷9g 川石斛12g 五味子12g 麥冬15g 蘆根15g 日1劑，水煎服。 既然氣陰漸復(fù)，即當(dāng)加強(qiáng)淡滲祛濕、芳香化濕之力，以祛濕邪，故在前方中加入淡竹葉、通草甘淡清熱利濕之品，佐入大豆黃卷化濕。 4診：服方2劑，戰(zhàn)汗熱退，倦怠乏力，舌紅干、少苔，知饑不食，脈細(xì)弱。很顯然，患者正氣來(lái)復(fù)，濕熱之邪通過(guò)戰(zhàn)汗而解，然陰虛未復(fù)，表現(xiàn)為中焦胃陰不足。葉天士說(shuō)熱病“不傷腎陰，必耗胃液”，遂用五葉蘆根湯加減益胃養(yǎng)陰兼清余邪，藥用： 沙參12g 麥冬12g 石斛12g 佩蘭6g 荷葉6g 藿葉梗各6g 蘆根18g 7劑 水煎服。 最近網(wǎng)上又有人在說(shuō)中醫(yī)不科學(xué)，中醫(yī)的理論不能指導(dǎo)臨床。這個(gè)發(fā)熱長(zhǎng)達(dá)60余日病例，既西醫(yī)既沒(méi)有作出明確診斷，而且經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間治療也未能獲效，在經(jīng)濟(jì)極端拮據(jù)的情況下，改由中藥治療，整個(gè)治療期間，完全是以中醫(yī)的理論作指導(dǎo)進(jìn)行辨證施治，未使用一片西藥，也未進(jìn)行輸液，盡管治療過(guò)程中有曲折，但終獲痊愈。你能說(shuō)中醫(yī)的理論不能指導(dǎo)臨床嗎？!我的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于診斷為“發(fā)熱查因”或者說(shuō)“不明原因發(fā)熱”的病人，按照中醫(yī)的理論進(jìn)行辨證，常能取得較滿意的臨床療效。我想學(xué)友們對(duì)待中醫(yī)理論正確的態(tài)度是不要沉溺于爭(zhēng)論斗嘴皮，而是學(xué)好它、用好它，畢竟療效是最具有說(shuō)服力的。 4.久熱不退，益氣升陽(yáng)，兩劑而痊 在我們學(xué)習(xí)《內(nèi)科學(xué)》或者《診斷學(xué)》的時(shí)候，書(shū)中都例舉了每個(gè)證型的主證，次證和舌、脈。但是大家要注意，這些證型里的癥狀都是臨床常見(jiàn)的，臨床錯(cuò)綜復(fù)雜，癥狀是千變?nèi)f化，對(duì)于一些臨床不常見(jiàn)的表現(xiàn)，就需要根據(jù)中醫(yī)的基本理論加以分析了。不可按圖索驥。 下面來(lái)看看一個(gè)病例。 某患者，女性，教師，35歲，病起受寒，發(fā)熱，隨即發(fā)熱，在常德某人民醫(yī)院治療半月，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療發(fā)熱不退，也未能確診?；颊呤嗄昵耙蚧悸阅I小球腎炎在我院住院治療得以臨床完全緩解，其后一直未發(fā)，所以患者就轉(zhuǎn)來(lái)我院診治。入院經(jīng)檢查，各項(xiàng)生化、物理檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的異常，只好診斷為“發(fā)熱查因”，經(jīng)服用中藥“銀翹散”加減方，并結(jié)合西醫(yī)抗炎10余日，病情依舊。 一日我值晚班，這病人來(lái)到我的值班室尋問(wèn)病情，說(shuō)實(shí)在的對(duì)“發(fā)熱查因”一類(lèi)西醫(yī)無(wú)法查明病情的疾患，我是非常主張使用中藥的，為什么？這類(lèi)疾病盡管西醫(yī)無(wú)法弄清，但根據(jù)四診，中醫(yī)很易找到癥結(jié)所在，隨證施治，?？色@效。 于是細(xì)細(xì)的問(wèn)診，這患者說(shuō)發(fā)病以來(lái)，每日下午3時(shí)開(kāi)始發(fā)熱，熱勢(shì)很快就到40℃,凌晨2左右汗出熱退，熱退則有虛脫之感，上午精神尚可，納差，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。 這病人我當(dāng)時(shí)就認(rèn)為是個(gè)氣虛發(fā)熱了，主張使用補(bǔ)中益氣湯加減治療，那是我是個(gè)小醫(yī)師，不好直接對(duì)別人的治療方案提出意見(jiàn)，于是我就和我的導(dǎo)師談我對(duì)這病人辨證用藥的個(gè)人看法，他說(shuō)：“明日我去看看這病人，果如你言，我來(lái)改方?！蔽业膶?dǎo)師那時(shí)是大內(nèi)科主任，他有這權(quán)。 第二天，導(dǎo)師看完這病人，起筆就真的開(kāi)了個(gè)補(bǔ)中益氣湯全方，另加白薇一味退虛熱，結(jié)果如何，2劑熱邪盡退！ 就上面的癥狀來(lái)說(shuō)，大家可能很難判斷出是個(gè)氣虛發(fā)熱證。別急我們來(lái)一起分析，首先這病人每日在下午3時(shí)開(kāi)始發(fā)熱，正是未土經(jīng)氣行脾胃之時(shí)，由夜到午，為陽(yáng)氣升騰之時(shí)段，正能抑邪，所以上午不發(fā)熱。由午至夜陽(yáng)氣下潛，加上上午的活動(dòng)，動(dòng)則耗氣，于是正氣即不足，正不抗邪了，熱就起來(lái)了。“少火生氣，壯火食氣”，發(fā)熱之后，正氣耗損，所以患者就有了虛脫欲死之感了。所以我就認(rèn)為是氣虛發(fā)熱了。 大家再看看內(nèi)科書(shū)上的氣虛發(fā)熱癥狀群，可能和這病人的表現(xiàn)相差甚遠(yuǎn)，不可以癥狀不類(lèi)同就言這病人不是氣虛發(fā)熱，對(duì)于一些特殊表現(xiàn)類(lèi)型的病人，要善于使用我們所學(xué)的中基知識(shí)，加以分析，古人云：古人說(shuō)“運(yùn)用之妙，存乎一心”。 辨證論治是中醫(yī)治病的靈魂。拋棄辨證,泥守一方一藥,機(jī)械套用某藥某方,或單純使用經(jīng)藥理研究證實(shí)具有某種作用的藥物,都難以取得滿意的臨床療效，要學(xué)會(huì)透過(guò)表面究其本質(zhì)才能認(rèn)識(shí)疾病,掌握其發(fā)展變化規(guī)律,在審證求機(jī)中做到知常達(dá)變、圓機(jī)活法,真正掌握中醫(yī)辨證的實(shí)質(zhì)和靈魂,然后方可做到采用正確的治療方法。 絡(luò)辨證醫(yī)案精選評(píng)析----第一講 肝經(jīng)醫(yī)案上 內(nèi)科經(jīng)絡(luò)辨證精選病案評(píng)析 在所有辨證方法中，臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證多為初學(xué)者重視，唯經(jīng)絡(luò)辨證最易被忽視，但其為臨床提高技藝必須掌握的辨證方法，精擇古今經(jīng)絡(luò)辨證醫(yī)案與大家共同學(xué)習(xí)之。本講擬分20講，即十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈每經(jīng)評(píng)案一篇。 第一講 足厥陰肝經(jīng)病案評(píng)析 一 經(jīng)絡(luò)走向： 《靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈。起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹，挾胃、屬肝、絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔；其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)；其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注肺。” 本經(jīng)自足大趾背側(cè)外際（大敦）起始，向上沿著足背內(nèi)側(cè)到達(dá)內(nèi)踝前一寸（中封）的部位，再向上在三陰交穴處與足太陰脾經(jīng)和足少陰腎經(jīng)相會(huì)，在內(nèi)踝上八寸處交叉到足太陰脾經(jīng)的后面，上至腘窩內(nèi)緣（曲泉）沿著大腿內(nèi)側(cè)，分布于陰毛部位，繞過(guò)陰器（外生殖器），到達(dá)小腹，挾著胃的旁邊，屬于肝臟，聯(lián)絡(luò)膽腑，向上貫穿膈肌，分布在脅肋部，沿著喉嚨的后邊，向上進(jìn)入鼻咽部，聯(lián)系目系（眼與腦相連的組織），上出額部，與督脈會(huì)于巔頂。它的支脈，從目系下行到口頰里邊，環(huán)繞唇內(nèi)。它的另一條支脈從肝分出，貫穿膈肌，進(jìn)入肺中，由此回復(fù)到手太陰肺經(jīng)。 二 主?。?BR>《靈樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈……是動(dòng)則?。谎床豢筛┭?，丈夫（疒^貴）疝，婦人少腹腫，甚則嗌干，面塵脫色。是主肝所生病者：胸滿，嘔逆，飧泄，狐疝，遺溺，閉癃?！?BR>本經(jīng)發(fā)生病變，主要表現(xiàn)為腰痛，疝氣，婦人少腹腫，咽干，面色灰暗，胸滿，嘔逆，飧泄，遺尿，癃閉等。 三 病案評(píng)析： 病案1嘔吐---肝郁胃逆案 勞心太過(guò)，因得斯癥。證見(jiàn)：腹中有氣，自下上沖，至胃脘滿悶，胸中煩熱，脅下脹痛，時(shí)常呃逆，間作嘔吐。大便秘結(jié)，其脈左部沉細(xì)，右部則弦硬而長(zhǎng)，大于左部數(shù)倍。 處方： 生赭石一兩軋細(xì) 生山藥一兩 天冬一兩 寸麥冬六錢(qián)去心 清半夏四錢(qián)水洗三次 碎竹茹三錢(qián) 生麥芽三錢(qián) 茵陳二錢(qián) 川續(xù)斷二錢(qián) 生雞內(nèi)金二錢(qián)黃色的搗 甘草錢(qián)半 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》(河北人民出版社1974年第2版698～699) 評(píng)析：“足厥陰肝經(jīng)……挾胃、屬肝、絡(luò)膽”。肝氣主升，胃氣主降。若肝氣不降，則每挾胃氣上逆。此案“乃肝氣郁結(jié)，沖氣上逆，更迫胃氣不降也。”肝氣不降，迫胃氣上逆，沖脈上隸陽(yáng)明胃經(jīng)，故見(jiàn)腹中有氣，自下上沖，至胃脘滿悶，胸中煩熱，脅下脹痛，時(shí)常呃逆，間作嘔吐。肝經(jīng)“布胸肋”，肝以伸為用，郁則氣滯，故“脅下脹痛”。胃氣以下降為順，順則傳送二便下行，今胃氣逆，是以大便燥。治以舒肝理氣，和胃安沖。 方用生赭石鎮(zhèn)肝氣上逆，降胃氣以止嘔；半夏、竹茹降胃安沖；胃喜濕惡燥，故以山藥潤(rùn)胃補(bǔ)胃，可助胃氣下降；用雞內(nèi)金取其能化瘀以止痛。方中生麥芽、茵陳、川斷三味最難理解。肝以伸為用，鎮(zhèn)肝之中必佐舒肝之品，生麥芽、茵陳能宣通肝氣之郁結(jié)，川斷順達(dá)肝氣上升之性，使鎮(zhèn)肝無(wú)抑遏肝主伸、主升之生理之性弊端，此為最應(yīng)學(xué)習(xí)之處。 當(dāng)參考鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯學(xué)習(xí)之。該方組成：牛膝30克，生赭石30克，生龍骨15克，生牡蠣15克，生龜板15克，生杭芍15克，玄參15克，天冬15克，川楝子15克，生麥芽6克，茵陳6克，甘草4.5克。主治：用于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，頭目暈眩，耳聾耳鳴，心中煩熱，躁擾不寧，筋脈拘急，手足蠕動(dòng)，腦中發(fā)熱，面紅如醉之證。是由于氣血上沖所致，故用牛膝為主，以引血下行而治其標(biāo)。然陽(yáng)虛則陽(yáng)亢，故輔以用龜板、杭芍滋陰養(yǎng)血，龍骨、牡蠣潛陽(yáng)熄風(fēng)，以治其本。若肝陽(yáng)上升，肺胃之氣隨之也升，故以赭石降肝胃之逆氣，玄參、天冬以肅降肺氣，肺胃之氣行，則又可抑制肝陽(yáng)之上僭作為兼制藥。但肝為剛臟，性喜條達(dá)，如用藥過(guò)于強(qiáng)制，反會(huì)引起肝陽(yáng)更加上升，故用川楝子、麥芽、茵陳清熱疏肝，順肝臟條達(dá)之性，自可趨于和平，甘草調(diào)和諸藥作為引和藥。使陰足陽(yáng)潛，氣血以和，其風(fēng)當(dāng)自平。 病案2白塞氏綜合征---肝經(jīng)濕熱 陳男，45歲，反復(fù)口腔潰瘍，伴雙眼虹膜睫狀體炎年余，詢知患者病前嗜酒，經(jīng)幾家醫(yī)院確診為“白塞氏綜合征”，曾用激素，維生素，結(jié)合中藥治療，療效欠佳，刻診：雙目脹痛，口苦脅脹，視物不清，口腔粘膜及舌面有多處潰瘍，上有白腐，陰囊有散在小潰瘍，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。方用“土苓百合梅草湯”合“龍膽瀉肝湯”加減： 土茯苓30g 忍冬藤30g 烏梅8g 生地20g 甘草20g 龍膽草6g 柴胡6g 炒梔10g 黃芩10g 川木通10g 車(chē)前子10g 澤瀉10g 服藥10劑，諸癥基本消失，雙球結(jié)膜充血消失后，視力大為好轉(zhuǎn)，再進(jìn)10劑，追訪一年未復(fù)發(fā)。 《朱良春雜病廉效特色發(fā)揮》(中醫(yī)古籍出版社2004年5月第一版，85～86) 評(píng)析:白塞氏綜合癥，又稱眼、口、生殖器綜合征。類(lèi)似于《金匱要略》所述之“狐惑病”，該書(shū)以“甘草瀉心湯”為正治。本病臨床多為虛中挾實(shí)，陰陽(yáng)不濟(jì)，咎由濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)心肝脾經(jīng)，下薰下迫所致。此案根據(jù)肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)走向，結(jié)合癥、舌、脈，定位肝經(jīng)，辨證為濕毒蘊(yùn)結(jié)。 案中所述發(fā)病病位主要發(fā)生肝經(jīng)所循行和絡(luò)屬之上。靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈?！申?，入毛中，過(guò)陰器，抵……布脅肋，循喉嚨之后……連目系，……其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)……”患者嗜酒，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱之邪循經(jīng)上沖，故見(jiàn)雙目脹痛，口苦脅脹，視物不清，口腔粘膜及舌面有多處潰瘍；循經(jīng)下迫陰器，陰囊有散在小潰瘍。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征象。方用龍膽瀉肝湯清瀉肝經(jīng)濕熱；土茯苓、忍冬藤清熱祛濕敗毒；烏梅、生地、甘草酸甘化陰以柔肝，蓋肝體陰以用陽(yáng)也。方中土茯苓一味最宜汲取，《本草正義》云其“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”，與本癥頗合。余在臨床廣泛使用土茯苓于免疫系統(tǒng)疾病、乙肝、痛風(fēng)、慢性腎衰等辨證屬于濕熱者，取效甚好。 白塞氏綜合征辨證屬于心脾兩經(jīng)濕熱者，可予甘草瀉心湯；脾胃伏火者，宜予瀉黃散；脾胃虛寒者，當(dāng)厚土以斂火，予理中湯加減；陰虛火旺者，選三才封髓丹化裁，諸般治法，總當(dāng)辨證。 病案3 陽(yáng)痿---寒傷肝陽(yáng) 石男，年屆而不立，因寒冬行房時(shí)突聞意外驚叫未穿衣而開(kāi)窗觀看中寒，此后即感****短縮，陽(yáng)痿不舉，陰部發(fā)涼，多方求治，服多種男性壯陽(yáng)成藥或100余副補(bǔ)腎壯陽(yáng)中藥半年未效?？淘\證見(jiàn)：少腹發(fā)涼，腰腿酸軟，心情憂郁，舌淡苔薄白，脈沉帶細(xì)弦。證屬外寒傷及肝腎陽(yáng)氣，治以溫肝散寒，補(bǔ)腎壯陽(yáng)。 知蜂丸(花蜘蛛30只(微焙)、炙蜂房60g, 熟地黃90g,紫河車(chē)60g,仙靈脾60g,淡蓯蓉60g)加吳茱萸30g、干姜30g 共研散，分40包，每日兩次，用蜂蜜調(diào)成糊狀，早晚各一次，囑其夫妻分床，服完一劑，即愈，追訪一年無(wú)復(fù)發(fā)。 評(píng)注：《靈樞》說(shuō)足厥陰之脈“過(guò)陰器”，足厥陰之別“結(jié)于莖”，足厥陰之筋“結(jié)于陰器”，又云“陰器不用，起于內(nèi)則不起，傷于寒則陰縮入”。本例屬寒邪外襲，以致寒傷肝腎之陽(yáng)，而致陽(yáng)痿。故方以花蜘蛛、吳茱萸、干姜溫散肝經(jīng)寒邪，熟地黃、紫河車(chē)補(bǔ)腎精，仙靈脾、淡蓯蓉、炙蜂房性柔之品壯腎陽(yáng)。全方融溫肝、補(bǔ)腎、壯陽(yáng)于一爐，故收佳效。 方中花蜘蛛用法最值得學(xué)習(xí)，《金匱要略》蜘蛛散治陰狐疝氣，實(shí)取其破結(jié)通利、溫肝散寒。蜘蛛性陰而歷，其功在殼，專(zhuān)散沉陰結(jié)氣，溫肝之功最著?！缎滦薇静荨吩坡斗浞浚骸爸沃麝庰簟保呦辔?，溫陽(yáng)散寒壯陽(yáng)之功相得益彰，此系著名中醫(yī)學(xué)家朱良春教授之臨證心得。 花蜘蛛可于山林、果樹(shù)處尋得，用沸水燙死后烘干即可入藥。 病案4：頭痛---厥陰寒濁上壅巔頂 楊某， 女，4o歲，1976年2月28日就診。於去年11月10日卒然頭頂痛， 有沉重感， 服藁本、羌活、防風(fēng)， 則痛劇目眩； 服熟地黃、枸杞 山茱萸， 則痞悶嘔惡； 服柴胡、川芎、白芷，則頭痛如裂。近周脹痛難忍， 自覺(jué)頭頂處如冷風(fēng)吹， 嘔吐清涎， 呃逆頻作，納差，神疲，大便稀， 日2次，小便清，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)弦遲 證屬厥陰寒濁，上壅巔頂，治宜暖肝降逆，化濁和中。用《醫(yī)學(xué)見(jiàn)能》加味吳茱萸湯增損之： 吳茉萸6g 黨參9g 茯苓9g 桂枝9g 法夏9g 代赭石l2g 白芍6g 沉香3g(后下) 麥芽9g 甘草3g 大棗3枚、生姜3片。 服6劑，頭頂痛除，沉重及冷風(fēng)吹狀大減， 嘔呃俱平，精神不振，納食略增，面色少華，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)弦緩，以原方去代赭石、沉香、法夏，加當(dāng)歸12克，進(jìn)5劑而愈。 (彭述憲。頭痛治肝醫(yī)案八則，云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1992，15(1)：38) 評(píng)按：“肝足厥陰之脈……連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔，”肝脈與督脈會(huì)于巔頂，厥陰肝經(jīng)寒濁之邪，循經(jīng)上壅巔頂，清陽(yáng)不展，脈絡(luò)凝澀，則頭頂作痛 《成方切用》說(shuō)：“厥陰之脈夾胃，干嘔吐沫，里寒內(nèi)格也；厥陰之脈上巔，頭痛寒氣上逆也。 用加味吳茱萸湯去細(xì)辛，加代赭石平肝降逆、沉香溫中降逆、麥芽舒肝健脾。二診為寒邪未盡，氣血已虧，去代赭石，法夏、沉香之沉降，加當(dāng)歸12克，補(bǔ)血養(yǎng)肝，病趨痊愈。 病案第二講 足厥陰肝經(jīng)病案精選評(píng)析(續(xù)) 病案五：附件炎性包塊---氣滯血瘀濕熱內(nèi)阻 陳某某，女，36歲，已婚?；颊?年前出現(xiàn)少腹兩側(cè)疼痛，曾經(jīng)某醫(yī)院診斷為右側(cè)附件炎性包塊，屢經(jīng)中西醫(yī)治療，腹痛時(shí)輕時(shí)重，療效不顯。近半年來(lái)病勢(shì)日重，月經(jīng)量少。現(xiàn)月經(jīng)已凈2日，右側(cè)少腹疼痛，黃帶多，口渴便結(jié)，舌暗紅、苔薄黃，脈弦。 婦檢：子宮后位常大、活動(dòng)差，壓痛（+）。附件：左側(cè)（－），右側(cè)可觸及一約3cm×2cm大小包塊，質(zhì)軟，壓痛（++），B超探查：子宮右后上方見(jiàn)一3.5cm×2.4cm大小暗區(qū)回聲，邊界模糊，壁厚。提示：后側(cè)附件炎性包塊。 此為熱郁血瘀，積久成癥，治宜疏肝清熱，活血消癥。方用柴枳敗醬湯加味：柴胡9g，枳實(shí)9g，赤白芍12g，甘草3g，三棱9g，莪術(shù)9g，敗醬草30g，紅藤15g，丹參15g，香附12g，牛膝9g，大黃9g，玄胡12g，乳沒(méi)各15g，生水蛭6g，生內(nèi)金9g。煎服。加紅藤液灌腸。治療1個(gè)月，共服藥25劑，諸癥消失。婦檢：子宮后位常大，無(wú)壓痛，右側(cè)附件增粗無(wú)壓痛，左側(cè)附件（－）?！癇超”復(fù)查：右側(cè)附件未見(jiàn)異常。 (劉云鵬醫(yī)案《江西中醫(yī)藥》1994年第4期) 評(píng)析： 《靈樞.經(jīng)脈》：肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹”。《靈樞.經(jīng)脈》載：肝足厥陰之脈-是動(dòng)則?。谎床豢筛┭觯瓔D人少腹腫”。盆腔炎性包塊，屬中醫(yī)°癥瘕范疇，多見(jiàn)于已婚婦女，一般有急慢性盆腔炎史或婦科手術(shù)史常表現(xiàn)為：兩少腹疼痛，按之明顯，常伴腰痛，或伴有月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、不孕、帶下等癥。婦科檢查：一側(cè)或兩側(cè)附件增粗增厚，可觸及包塊，壓痛明顯。B超?±示可見(jiàn)炎性包塊回聲。因此，盆腔炎性包塊臨床表現(xiàn)與足厥陰肝經(jīng)所病癥狀相一致，宜從足厥陰肝經(jīng)論治。結(jié)合黃帶多，口渴便結(jié)，舌暗紅、苔薄黃，脈弦，當(dāng)為濕熱內(nèi)阻，氣機(jī)不暢。一側(cè)或兩側(cè)附件增粗增厚，可觸及包塊為久病入絡(luò)，積瘀為癥之象。 方用四逆散疏肝理氣，加三棱、莪術(shù)、大黃、丹參、玄胡、乳沒(méi)、生水蛭、生內(nèi)金活血消癥；予敗醬草、紅藤清熱化濕；香附理氣止痛。張錫純?cè)唬喝?、莪述非但以之消癥瘕也?，而水蛭善破沖任中之瘀?±，用其?°治婦女月經(jīng)閉、癥瘕之證?±，又謂?°無(wú)論臟腑何處之積，雞內(nèi)金皆能消之，是以男子癥癖，女子癥瘕，久久服之，都能治愈?（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。此三味當(dāng)謹(jǐn)記。臨床所見(jiàn)也證明腰痛可從肝經(jīng)論治，如男性前列腺炎、疝氣，婦女附件炎、盆腔炎等疾病見(jiàn)腰骶脹痛、痛引少腹、脈弦均可從肝經(jīng)論治。 病案六 面唇水腫 王某．男性。23歲．農(nóng)民。月余前始固婚姻不遂，郁郁戒疾．鞠脘滿悶張痛?？诳?、納呆，便秘、面頰及口唇浮腫+新至口角糜爛，張口不能。首先后服用活血化瘀，利水及抗過(guò)敏中西藥物無(wú)顯效。診見(jiàn)I面部浮腫．口唇腫甚，唇周色紫暗．口角糜爛滲水．舌質(zhì)潑紅．苔黃干，脈弦數(shù)。證屬肝郁化火、脾胃蘊(yùn)熱。治宜疏肝解郁、清熱瀉火：? 柴胡12g、川芎log、香附15g、枳殼log、大黃9g、 黃連 、香椽12g、佛手12g、丹皮15g、紫草l2g、 梔子12g、防風(fēng)9g、黃柏12g． 服藥5劑。面唇腫脹明顯減輕，大便通暢，胸脘滿悶請(qǐng)失，后以本方為主加用蒼術(shù)。薏米等滲濕收斂之品．調(diào)服半月。病獲痊愈。 評(píng)析： 該病發(fā)于情志不遂．肝氣郁結(jié) 氣能載津行水，氣郁則水濕停聚為腫。水停面唇，乃因“足厥陰肝之脈……其支者，從目系，下頰里，，環(huán)唇內(nèi)”之故。肝郁日久導(dǎo)致淤血內(nèi)結(jié)．故見(jiàn)唇周色紫暗，肝郁化熱侵及脾胃，故胸脘滿悶脹痛，濕熱交結(jié)胃腑，腑氣不通故便秘．口苦，納呆。用柴胡琉肝散疏肝理氣解郁為主．佐以清熱瀉水之大黃、黃連、黃柏、山梔及涼血活血之丹皮、紫草，使郁除氣行則腫自消，郁解火瀉則熱自清。 病案七?突發(fā)性呃逆 患者，男，81歲。既往有冠心病、糖尿病史。于2004年5月4日入我院治療。6月5日，患者在與家人爭(zhēng)執(zhí)后突發(fā)呃逆不止，伴右脅脹滿，飲食難進(jìn)，痛苦難當(dāng)。經(jīng)針灸治療無(wú)效。舌淡黯，苔薄白，脈弦。此由肝氣犯胃、胃失和降、胃氣上逆所致。以延年半夏湯化裁： 半夏15g枳實(shí)各15g吳茱萸4g桔梗各7g生姜5g 檳榔20g鱉甲10 g生龍牡各30g 僅服1劑，呃逆即止，飲食如常。至患者8月16日出院未復(fù)發(fā)。 按：此呃逆一癥，系由郁怒傷肝、肝失疏泄、橫逆犯胃、胃失和降、氣逆上沖所致。辨證為肝氣犯胃的要點(diǎn)有：1.病起郁怒；2.有脅肋脹滿，肝經(jīng)“布脅肋”也。治療應(yīng)以疏肝和胃、重鎮(zhèn)降逆為法。延年半夏湯為《古令錄驗(yàn)》方，載于《外臺(tái)秘要》。由半夏、生姜、吳茱萸、鱉甲、檳榔、枳實(shí)、桔梗、前胡9味藥組成。而延年半夏湯在組方用藥上恰與該病病因病機(jī)及治則治法相符，故用之效如桴鼓。用于治療心胃疼痛之證。 (張曉雷 延年半夏湯運(yùn)用體會(huì)中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志2006，12(2)：75) 病案10 厥陰氣沖 患者，女性，52歲。47歲開(kāi)始月經(jīng)不調(diào)，至49歲經(jīng)斷。在這期間，伴隨月經(jīng)或前或后、或多或少、或數(shù)月不來(lái)，或一月再現(xiàn)。同時(shí)出現(xiàn)每日不管是夜寐，還是午睡，或是打盹片刻，只要一醒，睜目瞬間，自覺(jué)有一股氣從大腿內(nèi)側(cè)直沖小腹，至腹自散，所過(guò)之處有一種熱感灼痛。絕經(jīng)之后，這一癥狀一直存在至今。舌質(zhì)正常，舌苔薄白，脈象弦兼細(xì)。 北柴胡12g條黃芩6g 臺(tái)黨參8g生龍牡各3Og 肉桂心3g 清半夏10g 云茯苓15g 遠(yuǎn)志肉10g炙甘草3g 大紅棗5枚 涼水浸0.5h,煮沸，待水減半時(shí)湯成。3次／d、1次／夜間，溫服。 療效：服藥3劑，數(shù)年之恙頓除。隨訪至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。人寐則血?dú)w于肝，閉目則衛(wèi)從睛明由外入里；人寤則血出于肝，睜目則衛(wèi)從睛明由里布外。人之榮衛(wèi)，雖由心肺所主，但由肝為之所調(diào)。更年期之時(shí)，天癸將竭，精血已虧，水不涵木，由之肝血不足，陽(yáng)氣偏亢，陽(yáng)盛則熱，熱盛則灼，趁人寐醒睜目之時(shí)，循足厥陰經(jīng)上擾，?°肝足厥陰之脈……循股陰……抵小腹……?±，故所過(guò)之處有一時(shí)性灼熱之感，證見(jiàn)自覺(jué)有一股氣從大腿內(nèi)側(cè)直沖小腹，至腹自散，所過(guò)之處有一種熱感灼痛。欲清透此熱，須從足厥陰轉(zhuǎn)入足少陽(yáng)而解；欲補(bǔ)益先天之腎精，須從后天中焦脾胃生化以完成；欲使神魂安寧，須用重鎮(zhèn)祛痰之藥。擬柴胡加龍骨牡蠣湯化裁調(diào)之。藥證相符，故其效卓著。 (鞏春良 循足厥陰經(jīng)灼熱1例) 病案十一?重癥舌顫 2002年2月初，余隨醫(yī)療組至門(mén)頭溝區(qū)妙峰山鎮(zhèn)為村民醫(yī)療服務(wù)。時(shí)見(jiàn)幾人擁一老嫗來(lái)診。見(jiàn)其舌體外露，震顫不已，言語(yǔ)不清。細(xì)細(xì)問(wèn)診，老嫗?zāi)昶呤辛?，發(fā)病已三月有余，曾到市內(nèi)多家大醫(yī)院求治未果，頭顱CT檢查及頸顱多普勒檢查未發(fā)現(xiàn)腦血管病灶，BP154／80mmHg，既往無(wú)高血壓病史，心肺聽(tīng)診均正常。據(jù)家人講，發(fā)病之前曾生氣郁悶，多日煩躁，不思飲食，甚至哭喊，血壓也較前增高，后見(jiàn)舌體外露，不停哆嗦、轉(zhuǎn)動(dòng)、震顫，夜間稍好，納少，食后又發(fā)，伴口干，耳鳴，時(shí)頭暈，大便發(fā)干，小便色黃。細(xì)查舌體紅絳，無(wú)苔，按其脈右虛左弦略數(shù)。當(dāng)時(shí)便按肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)斷裁，擬鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加 減。處方： 懷牛膝30g 生赭石30g先煎 生龍、牡各15g先煎 生龜板15g先煎 生白芍15g玄參15g天冬15g 天麻6g 柴胡6g 生麥芽9g 青蒿9g 甘草6g 5劑，水煎服。另予天麻丸10袋，每日2次，1次1袋含服?；颊咭来朔ㄟM(jìn)5劑之后，病情明顯好轉(zhuǎn)，又自購(gòu)5劑繼服，半月后來(lái)院告知，已全然康復(fù)。2月28日來(lái)院復(fù)診察患者確已痊愈，恐其年老、高年水虧，又宗原法加山萸肉6g，熟地30g，山藥12g，5劑，水煎服，以鞏固療效。 (劉世興，重癥舌顫治驗(yàn)1則，北京中醫(yī)雜志2003年4月第22卷第2期，41) 評(píng)析：《靈樞》曰∶“肝者筋之合也，筋者聚于陰器，而脈絡(luò)于舌本”。患者病起郁怒，以致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，病發(fā)舌體外露，不停哆嗦、轉(zhuǎn)動(dòng)、震顫，兼見(jiàn)口干，耳鳴，時(shí)頭暈，大便發(fā)干，小便色黃，舌體紅絳，無(wú)苔，按其脈右虛左弦略數(shù)，當(dāng)為年老肝腎陰虧，水不涵本，復(fù)因郁怒，以致肝陽(yáng)上亢，治當(dāng)滋水涵木，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯藥合病機(jī)，故隨手取效。 第二講 手少陰心經(jīng)醫(yī)案精選評(píng)析 經(jīng)脈走向: 《靈樞.經(jīng)脈》：心手少陰之脈,起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸。 其支者：從心系，上挾咽，系目系。 其直者：復(fù)從心系，卻上肺，下出腋下，下循內(nèi)后廉，行太陰、心主之后，下肘內(nèi)，循臂內(nèi)后廉，抵掌后銳骨之端，入掌內(nèi)后廉，循小指之內(nèi)，出其端。 該經(jīng)起自心中，出來(lái)后歸屬于心系（心臟周?chē)慕M織），向下通過(guò)膈肌，聯(lián)絡(luò)小腸。其分支從心系向上夾著食道連于目；其直行主干又從心系上肺，向下斜出于腋下，沿上肢內(nèi)側(cè)后邊，至肘中，沿前臂內(nèi)側(cè)后邊，到手掌后豆骨突起處進(jìn)入掌內(nèi)后邊，沿小指橈側(cè)到達(dá)其末端。脈氣由此與手太陽(yáng)小腸經(jīng)相連。 二 經(jīng)脈主病 該經(jīng)發(fā)生病變，主要表現(xiàn)為咽干，心痛，口渴，目黃，胸脅痛和上肢前邊內(nèi)側(cè)本脈過(guò)處發(fā)冷，疼痛，手掌熱痛等。 三 聯(lián)系臟腑 心、心系、小腸、肺、目系、喉嚨 第三講 足少陽(yáng)膽經(jīng)醫(yī)案精選評(píng)析 一? 經(jīng)脈循行 1.正經(jīng) 《靈樞?¤經(jīng)脈》：膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽(yáng)之前，至肩上，卻交出手少陽(yáng)之后，入缺盆。其支者：從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。其支者：別銳眥，下大迎，合于手少陽(yáng)，抵于，下加頰車(chē)，下頸，合缺盆，以下胸中，貫膈，絡(luò)肝、屬膽，循肋脅里，出氣街，繞毛際，橫入髀厭中。其直者：從缺盆下腋，循胸，過(guò)季脅，下合髀厭中。以下循髀陽(yáng)，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間。其支者：別跗上，入大指之間，循大指歧骨內(nèi)，出其端，還貫爪甲、出三毛。 語(yǔ)譯：足少陽(yáng)膽經(jīng)：從外眼角開(kāi)始（瞳子髎），上行到額角（頷厭、懸顱、懸厘、曲鬢；會(huì)頭維、和髎、角孫），下耳后（率谷、天沖、浮白、頭竅陰、完骨、本神、陽(yáng)白、頭臨泣、目窗、正營(yíng)、承靈、腦空、風(fēng)池），沿頸旁，行手少陽(yáng)三焦經(jīng)（經(jīng)天容），至肩上退后，交出手少陽(yáng)三焦經(jīng)之后（會(huì)大椎，經(jīng)肩井，會(huì)秉風(fēng)），進(jìn)入缺盆（鎖骨上窩）。 它的支脈：從耳后進(jìn)入耳中（會(huì)翳風(fēng)），走耳前（聽(tīng)會(huì)、上關(guān)；會(huì)聽(tīng)宮、下關(guān)），至外眼角后；另一支脈：從外眼角分出，下向大迎，會(huì)合手少陽(yáng)三焦經(jīng)至眼下；下邊蓋過(guò)頰車(chē)（下頜角），下行頸部，會(huì)合于缺盆（鎖骨上窩）。由此下向胸中，通過(guò)膈肌，絡(luò)于肝，屬于膽；沿脅里，出于氣街（腹股溝動(dòng)脈處）繞陰部毛際，橫向進(jìn)入髖關(guān)節(jié)部。 它的主干（直行脈）：從缺盆（鎖骨上窩）下向腋下（淵液、輒筋；會(huì)天池），沿胸側(cè)，過(guò)季脅（日月、京門(mén)；會(huì)章門(mén)），向下會(huì)合于髖關(guān)節(jié)部（帶脈、五樞、維道、居髎環(huán)跳）。由此向下，沿大腿外側(cè)（風(fēng)市、中瀆），出膝外側(cè)（膝陽(yáng)關(guān)），下向腓骨頭前（陽(yáng)陵泉），直下到腓骨下段（陽(yáng)交、外丘、光明、陽(yáng)輔、懸鐘），下出外踝之前（丘墟），沿足背進(jìn)入第四趾外側(cè)（足臨泣、地五會(huì)、俠溪、足竅陰）。 它的支脈：從足背分出，進(jìn)入大趾趾縫間，沿第一、二跖骨間，出趾端，回轉(zhuǎn)來(lái)通過(guò)爪甲，出于趾背毫毛部，接足厥陰肝經(jīng)。 2.絡(luò)脈 《靈樞經(jīng)脈》：足少陽(yáng)之別，名曰光明。去踝五寸，別走厥陰，下絡(luò)足跗。 語(yǔ)譯：足少陽(yáng)絡(luò)脈，名光明。在距離外踝上五寸處分出，走向足厥陰經(jīng)脈，向下聯(lián)絡(luò)足背。 3.經(jīng)別 《靈樞?¤經(jīng)別》：足少陽(yáng)之正，繞髀，入毛際，合于厥陰；別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之肝，上貫心，以上挾咽，出頤頷（口角或口唇）中，散于面，系目系，合少陽(yáng)于外眥也?±。 語(yǔ)譯：足少陽(yáng)經(jīng)別，從足少陽(yáng)膽經(jīng)分出，繞過(guò)大腿前側(cè)進(jìn)入外陰部，同足厥陰經(jīng)的經(jīng)別會(huì)合，分支進(jìn)入浮肋之間，沿著胸腔里，歸屬于膽，散布到肝臟，上貫心中，挾著食道，淺出于下頷中間，散布在面部，聯(lián)系眼球后面通入顱腔，當(dāng)外眥部與足少陽(yáng)經(jīng)脈會(huì)合。 面部循行在足少陽(yáng)經(jīng)別描述“散于面”，這在十四經(jīng)脈(十二經(jīng)脈加任、督脈)中唯一提到的散于面的經(jīng)脈，對(duì)某些疾病的治療辨證很有參考價(jià)值。 二 主病 足少陽(yáng)膽病，口苦，善太息，心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，甚則面微有塵，體無(wú)膏澤，足外反熱，是為陽(yáng)厥。是主骨所生病者，頭痛頷痛，目銳眥痛，缺盆中腫痛，脅下腫、馬刀、俠癭，汗出振寒，瘧，胸、脅、肋、髀、膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛。 三 病案選評(píng) 病案1. 膽心綜合征 陳某，女。56歲，1996年 3月 20日初診。因反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛半年余，伴心慌胸悶一月而就診。 并伴見(jiàn)納呆、惡心、大便干、尿黃。血WBC 12.6×l09／L， 中性0.80。心電圖：竇性心率，T波改變。B超示慢性膽囊炎、膽結(jié)石。舌紅、苔膩，脈弦。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)。膽胃不和，熱擾心神。治以清熱利膽，和中安神。方用黃連溫膽湯加減： 黃連3g 黃芩10g 生大黃10g 竹茹10g 枳實(shí)10g 姜半夏l0g 茯苓20g 金錢(qián)草30g炙雞內(nèi)金10g 炙遠(yuǎn)志l0g，陳皮10g 生甘草6g。 服上藥5劑，右上腹痛 好轉(zhuǎn) 。納谷增 ，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶、心慌 ，大便 日行 l～2次。復(fù)查心電圖正常。服藥 15劑后，右上腹痛消失 。 (談曉琴，黃連溫膽湯臨證舉隅，江西中醫(yī)藥，2003,34(6)：33) 評(píng)析：膽心綜合征是膽囊炎引起的心絞痛、心律失常及心電圖缺血性改變等一系列心功能紊亂的癥候群。人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，人體氣血津液的運(yùn)行臟腑器官的功能活動(dòng)以及相互之間的聯(lián)系和協(xié)調(diào)均通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的運(yùn)輸傳導(dǎo)、聯(lián)絡(luò)調(diào)節(jié)的功能得以實(shí)現(xiàn)。膽與心通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互依存?！鹅`樞 ·經(jīng)別》記載：“足少陽(yáng)之正……別者入季脅之問(wèn)，循胸里屬膽散之上肝貫心”?！鹅`樞 ·經(jīng)脈》日：“膽足少 陽(yáng)之脈?-以下胸中，貫膈……循脅里……其直者，從缺盆下腋 ，循胸 ，過(guò)季脅 。”膽與心關(guān)系密切。正如《遵生八箋·膽臟附肝總論》所述 ：“心主火，膽主水，火得水而滅，故膽大者心不驚；水盛火煎，故膽小者心常慎?！笨梢?jiàn)，只有膽的功能正常，疏泄調(diào)暢，精汁清凈，心主血脈、主神明等功能才正常。反之，則導(dǎo)致心系疾病的發(fā)生。 四診合參，察其舌紅、苔膩 ，脈弦，為痰熱之象。且心慌時(shí)出現(xiàn)納呆、惡心、大便干等胃失和降之征，正屬膽經(jīng)痰熱犯胃擾心，故黃連溫膽湯加金錢(qián)草、雞內(nèi)金、大黃、遠(yuǎn)志等清痰濕化郁熱，利膽和胃寧心。 病案2珠網(wǎng)膜下腔出血 王 某 ．女 ，59歲 1989年4月22日住院。7天前勞動(dòng)時(shí)。突發(fā)頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，惡心嘔吐，在某醫(yī)院經(jīng)腦脊液，CT檢查診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。經(jīng)降低顱內(nèi)壓、止血、抗感染等治療，病情穩(wěn)定。遂邀中醫(yī)會(huì)診 。證見(jiàn)精神淡漠，頭暈而痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，時(shí)有嘔吐。近3天來(lái)每天下午發(fā)熱惡寒，心煩不寧，時(shí)或譫語(yǔ)，大便3日未解．小便短赤。舌紅、苔薄膩微黃，脈弦細(xì)。擬清膽化痰，和胃暢中。方選蒿苓清膽湯化裁治之： 青蒿20g 黃芩10g 竹茹10g 枳實(shí)10g 青黛10g 茯苓12g 葛根12g 柴胡12g 半夏8g 陳皮8g 滑石15g鉤藤l4g 山羊角40g 服藥 6劑，發(fā)熱嘔吐已止，大便巳解 ，頭痛項(xiàng)強(qiáng)減輕，納食、精神好轉(zhuǎn) 。再進(jìn)6劑，頭痛、項(xiàng)強(qiáng)均除，已能坐起吃飯，四肢話動(dòng)自如，再擬益氣活血通絡(luò)調(diào)理善后。 （姚松樹(shù)，蒿芩清膽湯新用? 吉林中醫(yī)藥 1992,(4)：31） 評(píng)析：作者自注說(shuō)本病系“郁怒傷及肝膽，郁而化熱生痰，痰熱內(nèi)阻，氣血瘀滯，清陽(yáng)不升，濁陰不降，氣機(jī)逆亂有關(guān)” 。故“治療本病多從清膽熱化痰為基本治則，故選蒿芩清膽湯化裁治之”。 大部分讀者看完可能還是不能完全理解辨證思路。若從經(jīng)絡(luò)辨證入手，則可明了的多?！懊刻煜挛绨l(fā)熱惡寒，心煩不寧，時(shí)或譫語(yǔ)，大便3日未解．小便短赤。舌紅、苔薄膩微黃，脈弦細(xì)”，從臟腑辨證好膽熱內(nèi)蘊(yùn)不難理解。但“頭暈而痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直”則不易明了，從學(xué)《傷寒論》我們就知道，項(xiàng)強(qiáng)多與太陽(yáng)、陽(yáng)明病有關(guān)，與少陽(yáng)有何干系？“膽足少陽(yáng)之脈，……上抵頭角，下耳后，循頸……”，膽經(jīng)痰熱竄入經(jīng)脈，同樣也可見(jiàn)到頭暈而痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直了。故本案之辨證有其可取之處，方用蒿芩清膽湯清化膽經(jīng)痰熱，加鉤藤、山羊角清熱熄風(fēng)，藥證相符，取效便在意料之中。 |
|
|
