腹瀉是怎么引起的？

(一)發(fā)病原因

1.急性腹瀉的病因 腸道感染，包括食物中毒在內(nèi)，是引起急性腹瀉最常見(jiàn)的病因，可分為：

(1)細(xì)菌感染：

①細(xì)菌性痢疾：起病較急，常有畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉及里急后重感，可伴惡心與嘔吐。腹瀉特征為黏液膿血便，每天次數(shù)不等。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)大便中含大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞，大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌。

②沙門(mén)菌屬感染：多有不潔飲食史，常有腹脹、腹痛與腹瀉癥狀。大便以稀便或水樣便為主，少有膿血，大便每天3～5次不等。大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌(沙門(mén)菌或傷寒桿菌等)。

③大腸埃希桿菌性腸炎：常有不潔飲食史。起病較急，可有畏冷、發(fā)熱及腹痛、腹瀉等癥狀，可伴有嘔吐。腹瀉多以水樣便為主，也可有黏液和膿血。大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

④小腸彎曲菌感染：癥狀一般較輕，表現(xiàn)為中上腹部疼痛伴有腹瀉，以稀便或水樣便為主要表現(xiàn)，抗生素治療效好。

⑤小腸、結(jié)腸耶爾森菌感染：臨床表現(xiàn)與彎曲菌感染大致相似，腹瀉等癥狀常較輕。

⑥腸道金黃色葡萄球菌感染：起病較急，可有畏寒、發(fā)熱、腹痛與腹瀉等癥狀。腹瀉以稀便為主，可伴有少量黏液膿血，大便培養(yǎng)可確立診斷。本病常在使用廣譜抗生素、激素或外科大手術(shù)后發(fā)生。大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌。

⑦急性出血性壞死性小腸炎：現(xiàn)多認(rèn)為與產(chǎn)氣莢膜桿菌或魏氏梭狀芽孢桿菌感染有關(guān)。起病較急，腹痛、腹瀉等癥狀一般較重，腹痛較劇烈且可遍及全腹，可為持續(xù)性痛或陣發(fā)性加劇。早期腹瀉可為稀便或水樣便，每天10余次不等，繼而可帶血，重者大便可呈血水樣，常伴有畏冷、發(fā)熱、惡心與嘔吐等癥狀。本病以青少年多見(jiàn)。

⑧假膜性腸炎：系在長(zhǎng)期大量使用抗生素治療后發(fā)生，也可發(fā)生于免疫功能低下的患者。多因腸道繼發(fā)難辨梭狀芽孢桿菌感染所致，該菌的毒素對(duì)腸黏膜有損傷作用。臨床特點(diǎn)為大便次數(shù)多，重者每天可達(dá)20次以上，糞便可有黏液膿血，甚至呈血水樣，有時(shí)可排出呈蛋花樣的假膜，常伴有發(fā)熱、心悸、脫水、電解質(zhì)紊亂、低血壓等全身中毒癥狀。大便作厭氧菌培養(yǎng)時(shí)可發(fā)現(xiàn)致病菌。甲硝唑、萬(wàn)古霉素等治療有效。

⑨霍亂：系霍亂弧菌感染所致。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者癥狀較輕，常為水樣瀉，每天數(shù)次不等，可伴有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀;重者大便次數(shù)更多，大便可呈米湯樣，患者常有發(fā)熱、脫水、低血壓等全身中毒表現(xiàn)。大便培養(yǎng)可找到致病菌。

(2)原蟲(chóng)與寄生蟲(chóng)感染：

①阿米巴痢疾：起病一般較急，常有發(fā)熱、腹痛及腹瀉等癥狀，腹瀉每天數(shù)次至10余次，大便伴黏液膿血，有時(shí)大便呈暗紅或果醬樣，量較多，具惡臭。新鮮大便檢查如發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體即可確診。甲硝唑或替硝唑治療有效。

②急性血吸蟲(chóng)病：一般發(fā)生在初次感染大量血吸蟲(chóng)尾蚴者，常有畏寒、發(fā)熱、腹脹、咳嗽、腹痛與腹瀉等癥狀，腹瀉并不嚴(yán)重，每天3～5次不等，可為稀便或帶有黏液。末梢血中嗜酸性細(xì)胞增高。如果患者是反復(fù)多次感染，則常伴有肝脾腫大等表現(xiàn)。

③梨形鞭毛蟲(chóng)感染：大便每天3～5次，多為稀水樣便或稀便，少有黏液。糞便中找到鞭毛蟲(chóng)即可確診。甲硝唑治療效好。

④滴蟲(chóng)感染：腸道滴蟲(chóng)感染也可導(dǎo)致腹瀉，大便每天數(shù)次不等，以稀便為主，可帶黏液。

(3)病毒感染：多見(jiàn)于腸道輪狀病毒感染、腸道腺病毒感染，臨床癥狀一般較輕，可有腹痛、腹瀉等，腹瀉每天數(shù)次不等，以稀便或水樣便為主。

(4)真菌感染：長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期，患者腸道可發(fā)生真菌感染，引起腸黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍形成而導(dǎo)致腹瀉，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，輕者為稀軟便可伴黏液，每天數(shù)次不等，有時(shí)大便呈蛋清樣表現(xiàn);重者大便可呈黏液膿血樣。糞便常規(guī)檢查找到或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病的真菌時(shí)可明確診斷。

(5)食物中毒：

①進(jìn)食了被金黃色葡萄球菌、沙門(mén)菌、嗜鹽桿菌或肉毒桿菌等污染了的食物后，可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉及脫水的癥狀，稱之為食物中毒。患者大便可呈稀便或水樣便，常伴有黏液，少數(shù)可有膿血。

②服用了毒蕈、河豚魚(yú)、較大的魚(yú)膽及其他有毒化學(xué)性毒物，如毒鼠藥、農(nóng)藥等可發(fā)生腹瀉。腹瀉以稀便或水樣便為主，少有膿血，可伴有嘔吐、腹痛等癥狀。上述各種毒物除腹瀉外，尚有其各自的特殊癥狀。

(6)變態(tài)反應(yīng)：如食物過(guò)敏(牛奶、魚(yú)、蝦、海鮮產(chǎn)品等)可引起腹痛、腹瀉;過(guò)敏性紫癜等疾病可伴有腸蠕動(dòng)增快而發(fā)生腹瀉。腹瀉特點(diǎn)常以稀水樣便為主，常伴有腹痛。

(7)藥物：多種藥物可導(dǎo)致腹瀉，如紅霉素、氫氧化鎂、新霉素、林可霉素、硫酸鎂、山梨醇、甘露醇、5-氟脲密啶、利舍平(利血平)、普萘洛爾(心得安)等，這些藥物導(dǎo)致腹瀉的機(jī)制不盡相同;某些化學(xué)物質(zhì)如磷、砷、汞及酒精中毒等均可導(dǎo)致急性腹瀉。腹瀉常以稀便和水樣便為主，常無(wú)黏液膿血。

2.慢性腹瀉的病因 引起慢性腹瀉的病因甚多，一般而言，可分為以下七方面。臨床上因慢性腹瀉較多見(jiàn)，故對(duì)有關(guān)疾病的特征作簡(jiǎn)要闡述，以資鑒別。

(1)腸道感染：是引起慢性腹瀉最常見(jiàn)的病因。

①細(xì)菌感染：

A.慢性細(xì)菌性痢疾：急性菌痢未徹底治愈可演變?yōu)槁?，亦可在慢性基礎(chǔ)上呈急性發(fā)作，表現(xiàn)為每天大便3～5次不等，可伴黏液、膿血，多有里急后重感，少數(shù)患者有左下腹疼痛。慢性菌痢時(shí)大便培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，一般只有15%～30%，故應(yīng)反復(fù)多次培養(yǎng)始能發(fā)現(xiàn)致病菌。

B.腸結(jié)核：多見(jiàn)于青少年和壯年，女性多于男性。本病的好發(fā)部位是回腸末端或右半結(jié)腸，腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要癥狀，常與便秘交替出現(xiàn)。腹瀉的特點(diǎn)是糞便呈糊狀或水樣，每天3～5次不等，重者可達(dá)10次以上，常伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。X線鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查可明確診斷。

②原蟲(chóng)和寄生蟲(chóng)感染：

A.慢性阿米巴痢疾(亦稱慢生阿米巴腸炎)：大便每天3～5次，呈糊狀和稀水樣，可伴有黏液或血，典型的果醬樣大便在慢性者少見(jiàn)。病程可遷延數(shù)月、數(shù)年之久，病程中可反復(fù)急性發(fā)作，反復(fù)多次在新鮮糞便中常可發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體。

B.慢性血吸蟲(chóng)病：慢性血吸蟲(chóng)病者可發(fā)生腹瀉，每天3～5次不等，多為稀便，可伴有黏液或膿血，患者常有血吸蟲(chóng)病性肝纖維化表現(xiàn)。確診有賴于血清抗體測(cè)定及糞便或直腸黏膜活檢發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵。

C.梨形鞭毛蟲(chóng)或腸滴蟲(chóng)感染：慢性者每天大便數(shù)次不等，常為稀便或水樣便，有時(shí)伴黏液。糞便中發(fā)現(xiàn)梨形鞭毛蟲(chóng)或滴蟲(chóng)時(shí)可確診。

③慢性真菌性腸炎：常發(fā)生在長(zhǎng)期使用抗生素、激素之后，亦易發(fā)生于慢性消耗性疾病的晚期，表現(xiàn)為腹瀉，重者伴黏液或膿血，且可反復(fù)發(fā)作。大便中發(fā)現(xiàn)真菌即可確診。

(2)腸道非特異性炎癥或非感染性炎癥：

①慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎：多認(rèn)為是自體免疫性疾病，近年來(lái)國(guó)內(nèi)有增多的趨勢(shì)，好發(fā)于中青年。病變主要侵犯直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，也可侵犯右半結(jié)腸，可分為輕、重及暴發(fā)3型。以輕型最多見(jiàn)。輕者每天大便3～4次，重者可達(dá)10余次，糞便呈糊狀或稀便，常混有黏液膿血，重者僅排出黏液膿血而無(wú)糞質(zhì)。常伴有腹痛、里急后重等癥狀，少數(shù)病例可有關(guān)節(jié)痛等腸外癥狀。X線鋇劑灌腸及結(jié)腸鏡檢查對(duì)診斷甚有幫助。本病在癥狀發(fā)作期，經(jīng)過(guò)治療后一般可得到控制，使疾病處于緩解期，如未行維持治療則又可復(fù)發(fā)。

②Crohn病(克羅恩病)：也屬自體免疫性疾病，我國(guó)遠(yuǎn)較歐美少見(jiàn)，好發(fā)于青壯年。病變可侵犯全消化道，但多見(jiàn)于回腸末端及其相鄰近的盲腸、升結(jié)腸，腹瀉的特點(diǎn)為每天大便3～6次不等，多為糊狀或稀便，少有黏液膿血;右下腹常有壓痛，有時(shí)右下腹可捫及包塊，少數(shù)病人可有關(guān)節(jié)炎等腸外表現(xiàn)。X線鋇劑灌腸及結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。本病也有癥狀發(fā)作與緩解的特點(diǎn)，疾病可遷延多年。

③慢性放射性腸炎：患宮頸癌或盆腔惡性腫瘤患者，接受放射治療后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)如發(fā)生腹瀉，應(yīng)考慮放射性腸炎的可能。主要表現(xiàn)為黏液血便，常伴里急后重，直腸局部有疼痛感。結(jié)腸鏡檢查時(shí)可見(jiàn)病變黏膜(放射治療后損害的黏膜)有充血、糜爛或呈滲血樣表現(xiàn)。本病可持續(xù)多年而不愈。

(3)吸收不良綜合征：吸收不良綜合征的分類十分復(fù)雜。吸收不良可因胃及小腸疾病而引起，也可因肝膽、胰腺疾病所致。

①原發(fā)性吸收不良：

A.熱帶性脂肪瀉(tropic steatorrhea)：也稱為熱帶口炎性腹瀉，發(fā)生在熱帶，病因尚不明，一般認(rèn)為與蛋白質(zhì)、葉酸及B族維生素缺乏有關(guān)。腹瀉的特點(diǎn)是糞便量多，具惡臭，約1/3的患者表現(xiàn)為脂肪瀉。

B.非熱帶性脂肪瀉(nontropic steatorrhea)：也稱為麥膠性腸病、原發(fā)性脂肪瀉或乳糜瀉。患者的腸黏膜內(nèi)缺乏一種肽類分解酶，故不能分解有毒性作用的α麥膠蛋白，α麥膠蛋白對(duì)腸絨毛及腸上皮細(xì)胞有損害作用，最終導(dǎo)致吸收不良(大麥、小麥及燕麥中均含有α麥膠蛋白)。腹瀉的特點(diǎn)是脂肪瀉，糞便量多呈油脂狀，具惡臭，大便每天數(shù)次不等。

②繼發(fā)性吸收不良：

A.胃切除術(shù)后：多見(jiàn)于全胃切除術(shù)及畢羅Ⅱ式手術(shù)后。由于食物很快進(jìn)入小腸，使腸激酶、胰消化酶及膽汁分泌不足，或胰液膽汁與食物混合不充分，都可造成吸收不良而引起腹瀉。此外，如胃腸手術(shù)后，造成細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(盲襻綜合征)時(shí)，因細(xì)菌分解結(jié)合膽鹽而影響微膠粒的形成，可導(dǎo)致脂肪瀉。

B.慢性肝膽疾病：如慢性肝炎、肝硬化及肝內(nèi)外膽管梗阻等，可因膽鹽的缺乏，使脂肪不能乳化及轉(zhuǎn)運(yùn)，故可導(dǎo)致脂肪瀉。

C.小腸疾病：小腸切除過(guò)多(如小腸被切除全長(zhǎng)的75%以上或僅剩余120cm時(shí)，稱為短腸綜合征)，胃、結(jié)腸瘺或胃、回腸瘺都可因小腸的吸收面積減少，或食物不經(jīng)過(guò)小腸或空腸而經(jīng)瘺管直達(dá)結(jié)腸，最終均可導(dǎo)致腹瀉。

D.慢性胰腺疾病：如慢性胰腺炎、胰腺癌等，可因胰液分泌不足、胰酶缺乏而造成脂肪及蛋白質(zhì)消化吸收障礙而引起腹瀉。

E.小腸黏膜彌漫性病變：如小腸惡性淋巴瘤、Whipple病等，均因小腸黏膜受損及淋巴管擴(kuò)張或阻塞等因素而致脂肪瀉;硬皮病時(shí)，因胃腸黏膜及黏膜下層發(fā)生萎縮，最終可引起消化吸收障礙而導(dǎo)致腹瀉。

(4)內(nèi)分泌疾?。憾喾N內(nèi)分泌疾病都伴有腹瀉的癥狀，患者有時(shí)可因腹瀉而首先就診于消化科，故必須加以鑒別。

①甲狀腺功能亢進(jìn)癥：10%～15%的甲亢患者出現(xiàn)腹瀉，但腹瀉一般不嚴(yán)重，每天數(shù)次，多為稀軟便或水樣便，無(wú)黏液膿血，少有腹痛，患者常有多汗、心悸、消瘦、甲狀腺腫大和突眼等表現(xiàn)。

②糖尿?。喊l(fā)生腹瀉的原因與胰腺外分泌功能障礙及腸運(yùn)動(dòng)功能異常有關(guān)，腹瀉可為軟便或水樣便，亦可為脂肪瀉，常無(wú)黏液膿血，每天數(shù)次不等。少數(shù)患者可表現(xiàn)為頑固性腹瀉。

③甲狀旁腺功能減退癥與甲狀腺髓樣瘤：前者可因低血鈣引起神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性增高而發(fā)性腹瀉，但腹瀉一般不嚴(yán)重，每天2～3次不等。后者是因瘤釋放降鈣素而導(dǎo)致腹瀉。

④腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)，可引起胃酸及胃蛋白酶的分泌減少，同時(shí)常伴有小腸吸收功能障礙，故可發(fā)生腹瀉，常為糊狀便，次數(shù)不很多。

⑤胰性霍亂綜合征(亦稱Verner-Morrison綜合征、WDHA綜合征、水瀉-低鉀-無(wú)胃酸綜合征或血管活性腸肽瘤，即Vipoma)：本病少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)有散在病例報(bào)告，本病系腫瘤細(xì)胞異常分泌血管活性腸肽(VIP)所致。有人認(rèn)為成人患者的VIP多來(lái)自胰島細(xì)胞瘤，而兒童患者的VIP多來(lái)自神經(jīng)節(jié)神經(jīng)瘤或神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤。本病臨床特征為水樣瀉，低鉀與真性無(wú)胃酸(國(guó)內(nèi)報(bào)道病例有胃酸分泌正常者)。確診需依靠VIP測(cè)定、B超、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤。

⑥胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征、卓-艾氏綜合征)：系因胰島非β性細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，大量胃泌素刺激壁細(xì)胞分泌大量胃酸，腹瀉與大量胃酸及胃液分泌有關(guān)。本病常伴有胃、十二指腸多發(fā)性潰瘍形成，確診需依靠胃液分析、胃泌素水平測(cè)定及B超、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤(腫瘤多數(shù)位于胰腺組織內(nèi)，少數(shù)位于腹腔內(nèi)其他部位)。

(5)腫瘤性疾病：有以下良性或惡性腫瘤。

①胃腸道惡性淋巴瘤：胃腸道淋巴瘤最易侵犯的部位是回腸，結(jié)腸受累較少。除發(fā)生腹瀉外，常伴有腹痛或腹部包塊，少數(shù)患者可以血便為主要表現(xiàn)。

②類癌綜合征：腹瀉與類癌細(xì)胞分泌的5-羥色胺、緩激肽與血清素等大量血管活性物質(zhì)有關(guān)。類癌發(fā)生部位以闌尾最常見(jiàn)，腸道其他部位也可發(fā)生，除腹瀉外，患者常有面頸部或上半身皮膚陣發(fā)性發(fā)紅現(xiàn)象(亦稱“陣紅”)，少數(shù)還伴有支氣管哮喘癥狀。

③結(jié)腸癌：中、晚期直腸或乙狀結(jié)腸癌可有黏液膿血便，且伴左下腹疼痛及里急后重。腹瀉是右側(cè)結(jié)腸癌的重要癥狀，常表現(xiàn)為稀便或糊狀便，無(wú)明顯黏液膿血(但顯微鏡下常有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞)?；颊咄ǔ０橛懈雇?、消瘦及貧血癥狀。左半結(jié)腸癌以便秘或慢性腸便阻為主要表現(xiàn)，但如合并有感染或癌破潰時(shí)，可表現(xiàn)為膿血便。

④腸道腺瘤性息肉或息肉?。嚎梢蛳⑷獗砻娉鲅?、糜爛或潰瘍形成而導(dǎo)致分泌性腹瀉。除腹瀉外，血便亦是腸息肉的重要癥狀之一。

(6)胃腸道功能障礙性疾?。杭茨c易激綜合征(irritable bowel syndrome，簡(jiǎn)稱IBS)。IBS是由腹部不適或腹痛伴排便異常組成的一組腸功能障礙性綜合征，患者腸道無(wú)任何器質(zhì)性病變或異常生化指標(biāo)。既往所稱的黏液性結(jié)腸炎、易激惹結(jié)腸或過(guò)敏性結(jié)腸炎現(xiàn)都統(tǒng)稱為IBS，本病的發(fā)生常與精神緊張、情緒激動(dòng)有較重要的關(guān)系，即精神心理因素對(duì)發(fā)病有重要影響。此外，應(yīng)激和(或)腸道感染(如痢疾、腸炎等)常是IBS發(fā)病的重要誘因。近年來(lái)對(duì)IBS的發(fā)病有了較深入的研究，認(rèn)為IBS具有內(nèi)臟感覺(jué)異常、結(jié)腸對(duì)刺激的敏感性增高從而引起排便的異常(腹瀉或便秘或腹瀉便秘交替)。2000年，國(guó)際上頒布了IBS最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)即羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)為：

①診斷：本病首先需要排除組織結(jié)構(gòu)或生化異常對(duì)于癥狀的解釋。

②1年內(nèi)至少要累計(jì)3個(gè)月，有反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適并伴有下列3條排便異常中的2項(xiàng)指標(biāo)。

A.便后腹痛緩解或減輕。

B.排便頻率異常(即>3次/d或<3次/周)。

C.排便形狀異常(稀便或干硬秘結(jié)便)，羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)正逐漸被多國(guó)消化病醫(yī)生所接受，腹瀉型的IBS患者，常在腹部疼痛或不適感后發(fā)生腹瀉，便后腹痛或不適緩解或減輕，大便特點(diǎn)為稀便，軟便，少數(shù)為水樣便，每天次數(shù)不等，常在3次以上，糞便不帶膿血，少數(shù)可伴有黏液，中醫(yī)學(xué)診斷為“五更瀉”，可認(rèn)為是 IBS的一種表現(xiàn)形式，患者常在黎明前出現(xiàn)腹痛或腹部不適感，多數(shù)有腸鳴音亢進(jìn)，腹痛后疼痛隨之緩解或減輕，一般于早餐前腹瀉2～3次，而于早餐后腹瀉?？赏Ｖ梗碛猩贁?shù)患者易在每餐后發(fā)生腹痛，腹瀉，這是因?yàn)檫M(jìn)食后引起胃-結(jié)腸反射亢進(jìn)，即胃容納食物后，引起結(jié)腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，患者有腹部隱痛或不適感，隨之有便意，此種表現(xiàn)也應(yīng)認(rèn)為是結(jié)腸功能障礙所致。

(7)其他因素：

①腸道菌群失調(diào)：腹瀉多因長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素后，使腸道的正常菌群發(fā)生了失調(diào)所致，嚴(yán)重者可誘發(fā)假膜性腸炎。

②尿毒癥：因發(fā)生尿毒癥性腸炎而致腹瀉，大便每天3～5次不等，多為糊狀或水樣便。