|
疾病概述 腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥中以腰4～5，腰5～骶1間隙發(fā)病率最高，約占90%～96%，多個(gè)椎間隙同時(shí)發(fā)病者僅占5%～22%。腰椎間盤突出癥以青壯年為最多，男性較女性多，20歲以內(nèi)占6%左右，老年人發(fā)病率低。 疾病介紹[1]雖然腰痛在人的一生中從20歲開始即已常見，但椎間盤病變及椎間盤突出在健康人群中的高發(fā)期為30～40歲。大多數(shù)患者認(rèn)為其腰腿病與創(chuàng)傷有關(guān)，但通常仔細(xì)詢問(wèn)可發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重的腿痛發(fā)生前，患者已有幾個(gè)月或幾年的間斷性腰病史。在大多數(shù)情況下，腰病的發(fā)作相對(duì)短暫，休息后疼痛緩解。疼痛常因用力、重復(fù)的彎腰、扭轉(zhuǎn)或舉重物而誘發(fā)，在有些病例中，不能問(wèn)出誘發(fā)疼痛加重的因素。疼痛常開始于下腰部，向坐骨神經(jīng)支配區(qū)域和臀部放散。向大腿后側(cè)放散的疼痛，可由脊柱許多部位（包括椎小關(guān)節(jié)，前后縱韌帶、脊椎骨膜等）的病變引起。放散至膝以下的為根性疼痛。無(wú)論何時(shí)，當(dāng)腿痛很輕而腰痛很明顯時(shí)，做出腰椎間盤突出癥的診斷應(yīng)非常慎重。該病常給患者的生活和工作帶來(lái)諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動(dòng)能力。 病理 腰椎間盤突出癥的病理變化過(guò)程大致可分為三個(gè)階段： 1.突出前期髓核因退變和損傷可變成碎塊，或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)可因反復(fù)損傷而變薄變軟或產(chǎn)生裂隙。這些變化可引起腰部不適和疼痛。青少年患者可在無(wú)退變時(shí)，因強(qiáng)大暴力引起纖維環(huán)破裂和髓核突出。 2.椎間盤突出期外傷或正常的活動(dòng)使椎間盤內(nèi)壓力增加時(shí)，髓核從纖維環(huán)薄弱處或破裂處突出。突出物刺激或壓迫神經(jīng)組織引起腰腿痛，嚴(yán)重者引起大小便功能障礙。在老年患者，整個(gè)纖維環(huán)變得軟弱松弛，椎間盤可向周圍膨出，該平面椎管前后徑變小。 3.突出晚期腰椎間盤突出后，病程較長(zhǎng)者，其椎間盤本身和其他鄰近結(jié)構(gòu)均可發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變。 ⑴椎間盤突出物纖維化或鈣化。 ⑵椎間隙變窄，椎體骨質(zhì)增生。 ⑶后縱韌帶增厚和骨化。 ⑷黃韌帶肥厚、鈣化，甚至骨化。 ⑸椎小關(guān)節(jié)退變：因椎間隙變窄和失穩(wěn)，椎小關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，引起關(guān)節(jié)突過(guò)度騎跨、肥大、增生、關(guān)節(jié)囊韌帶增生骨化，發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。 ⑹繼發(fā)椎管狹窄。 腰腿痛機(jī)制 腰腿痛發(fā)生的原因目前尚不完全清楚，臨床和基礎(chǔ)研究認(rèn)為與下列因素有關(guān) [2]。 1.神經(jīng)根和硬膜囊直接受到突出的機(jī)械壓迫和刺激 神經(jīng)根對(duì)直接機(jī)械壓迫非常敏感。機(jī)械壓迫不是神經(jīng)根痛和功能障礙的唯一原因。 2.腰椎間盤突出時(shí)神經(jīng)組織血供障礙 當(dāng)椎間盤突出時(shí)，機(jī)械壓迫和刺激神經(jīng)組織缺血缺氧引起神經(jīng)功能障礙更甚于單純的機(jī)械壓迫。 3.椎間盤突出時(shí)神經(jīng)根局部炎性反應(yīng)引起的疼痛 4.免疫反應(yīng) 正常的軟骨板和纖維環(huán)內(nèi)層無(wú)血管和淋巴管的組織，髓核被封閉，與體內(nèi)的免疫系統(tǒng)無(wú)直接交通。當(dāng)纖維環(huán)破裂髓核突出時(shí)，髓核的某些成分進(jìn)入體內(nèi)成為抗原，引起抗體產(chǎn)生，在神經(jīng)根局部引起抗原抗體反應(yīng)，但這種反應(yīng)在疼痛中所起的作用有待于進(jìn)一步研究。 病因 1.退行性變是基本因素隨年齡增長(zhǎng)，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。同時(shí)，透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，低分子量糖蛋白增加，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛、軟骨板囊性變。MRI證實(shí)，15歲青少年已可發(fā)生椎間盤退行性變 [3]。 2.損傷積累傷力是椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。積累損傷中，反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作最易引起椎間盤損傷，故本癥與某些職業(yè)、工種有密切關(guān)系。 3.遺傳因素有色人種發(fā)病率低；小于20歲的青少年患者中約32%有陽(yáng)性家族史。 4.妊娠常見的誘發(fā)因素 ①腹壓增高，如劇烈咳嗽、便秘時(shí)用力排便等。 ②姿勢(shì)不當(dāng)，當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然加以旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。 ③突然負(fù)重，在未有充分準(zhǔn)備時(shí)，突然使腰部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。 ④腰部外傷，急性外傷時(shí)可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。 ⑤職業(yè)因素，如汽車駕駛員長(zhǎng)期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。 ⑥身高與體重。 ⑦環(huán)境因素，如受涼、濕冷。 分類 1.根據(jù)突出位置分型 2.旁側(cè)型突出分型根據(jù)髓核突出頂點(diǎn)與神經(jīng)根位置關(guān)系分型 3.按髓核突出的程度分型 4.根據(jù)椎間盤突出是否可還納分型 ⑴可逆性椎突出：突出物可自行還納或經(jīng)非手術(shù)治療還納，癥狀緩解者，如隆起型突出。 ⑵不可逆性突出：突出物不能還納，非手術(shù)治療無(wú)效，如：游離型、突出物纖維化、鈣化或于周圍組織粘連等。 癥狀及體征 癥狀是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。多數(shù)病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同時(shí)發(fā)生，少數(shù)病人只有腿痛。腰椎間盤突出引起腰腿痛具有下列特點(diǎn)。 ⑴根性放射痛 ①腰4～5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根，疼痛沿臀部、大腿后側(cè)放散至小腿前外側(cè)、足背和趾。 ②腰5～骶1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根，疼痛放射至小腿后外側(cè)、足跟、足底和足外側(cè)。因腰5和骶1神經(jīng)根參與坐骨神經(jīng)構(gòu)成，腿痛又稱坐骨神經(jīng)痛。 ③腰3～4椎間盤突出壓迫腰4神經(jīng)根，引起股神經(jīng)痛，疼痛放射至大腿前外側(cè)、膝前部和小腿前內(nèi)側(cè)。 ⑵疼痛與腹壓有關(guān)：使腹壓和腦脊液壓力增高的動(dòng)作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打噴嚏、排便、用力等。 ⑶疼痛與活動(dòng)有關(guān)：活動(dòng)和勞累后加重，臥床休息減輕，嚴(yán)重者活動(dòng)困難。 ⑷疼痛與體位的關(guān)系：為了緩解疼痛，病人常被迫采取某一體位，多為健側(cè)臥位并屈髖屈膝，少數(shù)患側(cè)臥位屈腿、仰臥位屈腿、床上跪位、下蹲位等。 ⑸疼痛與天氣變化的關(guān)系：部分病人遇到刮風(fēng)下雨或氣溫驟降時(shí)加重，遇暖減輕。  2.麻木無(wú)力 受累神經(jīng)根受到較重?fù)p害時(shí)，所支配的肌肉力量減弱，感覺(jué)減退，輕者可出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏，重者肌肉癱瘓，出現(xiàn)無(wú)力癥狀。 3.大小便功能變化麻 椎間盤突出壓迫硬膜囊較重時(shí)，馬尾神經(jīng)損害可引起便秘、排便困難，尿頻、尿急、尿潴留或尿失禁，會(huì)陰部感覺(jué)減退或消失，以及性功能障礙。 4.腰部表現(xiàn) 腰部僵硬、活動(dòng)受限或側(cè)彎畸形。 查體 由于是間歇性發(fā)病，腰椎間盤突出患者的查體所見可能是多種多樣的。通常在疼痛急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為椎旁肌肉明顯痙攣，肌肉痙攣在行走活動(dòng)時(shí)仍持續(xù)存在。腰椎可出現(xiàn)側(cè)彎或傾斜，許多患者腰椎正常生理前凸消失。急性期過(guò)后，肌痙攣明顯減輕。腰前凸可能成為唯一的體征。（坎貝爾） ⑴立位檢查 ① 步態(tài)：較重的病人常有跛行，嚴(yán)重者扶拐或不能站立和行走。 ② 腰部畸形和活動(dòng)范圍受限：腰部畸形包括生理前凸變小、消失、后凸或側(cè)彎?；顒?dòng)受限程度因不同方向而異。 ⑵仰臥位檢查 ① 下肢神經(jīng)功能（肌力、感覺(jué)、反射）檢查： ② 坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)： ③ 增加腰椎管壓力試驗(yàn)（挺腹試驗(yàn)）：以枕部、雙肘部和雙足跟為著力點(diǎn)，用力挺腹抬臀，使腹壓和椎管內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)根性放射痛為陽(yáng)性。 ② 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：在髖和膝關(guān)節(jié)伸直位被動(dòng)抬腿過(guò)伸髖關(guān)節(jié)，牽拉股神經(jīng)，出現(xiàn)股前部放射痛為陽(yáng)性。腰2～3和腰3～4椎間盤突出多呈陽(yáng)性。 輔助檢查盡管可通過(guò)病史和物理檢查作出腰椎間盤突出的診斷，但仍需要進(jìn)行影像學(xué)檢查以排除其他病變，如腫瘤或感染等 [5]。 1.X線平片：一般需要常規(guī)拍腰椎正側(cè)位X線片，疑有腰椎弓峽部不連者，還需拍腰椎左、右斜位片。在腰椎X線平片上，部分腰椎間盤突出病人可無(wú)異常變化，部分病人可有一些非特異性變化。因此，不能依靠X線平片作為診斷腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可以借助X線片排除一些脊椎骨性疾患，如結(jié)核、腫瘤、脊柱滑脫等。 2.CT：高分辨率的CT檢查圖像，可清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓移位的形象，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況。CT對(duì)椎間盤突出診斷準(zhǔn)確率為80%～90%。CT 檢查對(duì)病人的照射劑量小，可列為基本無(wú)害的診斷手段。 3.MRI：目前，腰椎間盤突出最有效的檢查手段是MRI。  4.其他檢查：脊髓造影、B超、肌電圖等。 鑒別診斷 1.腰椎結(jié)核：病人有腰痛，少數(shù)右神經(jīng)根激惹癥狀，也可合并截癱。結(jié)核病人多有全身癥狀，如午后低熱、夜間盜汗、消瘦疲倦、貧血、血沉加快等全身癥狀。若出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，其發(fā)病緩慢而持續(xù)。脊柱可出現(xiàn)后凸畸形，下腹部可摸到包塊。X線片顯示椎體骨質(zhì)破壞、死骨形成、椎間隙變窄、椎旁膿腫等。 2.腰椎腫瘤：椎體及附件多為轉(zhuǎn)移性腫瘤。這些腫瘤均可壓迫神經(jīng)組織引起癥狀。癥狀出現(xiàn)處多無(wú)外傷史，呈進(jìn)行性加重，神經(jīng)損害嚴(yán)重程度與腫瘤大小有關(guān)，休息不能緩解癥狀。累及骨性結(jié)果的腫瘤在X線片和CT片上多可顯示病變，非骨性組織的腫瘤應(yīng)首選MRI檢查。 3.勞損：腰肌勞損、腰骶勞損或骶髂勞損者有時(shí)與腰椎間盤突出癥混淆。患者可有一側(cè)腰痛、臀痛及股外側(cè)疼痛或不適，脊柱側(cè)彎和活動(dòng)受限以及直腿抬高受限等表現(xiàn)，多為脊神經(jīng)后支受累。放射痛的癥狀和體征多不累及小腿和足，無(wú)肌力、感覺(jué)和反射改變。壓痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突間旁側(cè)，且無(wú)放射性疼痛。鑒別診斷可能需要做CT掃描。 4.腰椎管狹窄癥：間歇性跛行是該病最突出的癥狀，行走一段距離后，下肢出現(xiàn)酸痛、麻木、無(wú)力，蹲下休息后才能繼續(xù)行走，騎自行車和臥床多無(wú)癥狀。檢查可無(wú)任何異常體征。少數(shù)病人可有根性神經(jīng)損傷表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型椎管狹窄可出現(xiàn)大小便功能障礙。應(yīng)注意腰椎間盤突出癥往往與腰椎管狹窄癥同時(shí)存在，發(fā)生率高達(dá)40%以上。主要由臨床判斷，CT對(duì)診斷有幫助。 5.腰椎骨質(zhì)疏松癥：該病多為老年或體弱病人，主要癥狀是腰痛，有時(shí)表現(xiàn)為臀部和髖部疼痛，少數(shù)有股前部或股外側(cè)疼痛，一般不超過(guò)膝部。檢查時(shí)直腿抬高試驗(yàn)疼痛可放射至股部和臀部，達(dá)不到小腿和足部。X線檢查可發(fā)現(xiàn)椎體楔形變或呈扁平椎，骨質(zhì)疏松征象。 6.骶髂部和髖部疾病：包括髂骨致密性骨炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等，主要表現(xiàn)為臀部痛或髖痛，有時(shí)有下腰痛和股前部疼痛及膝部疼痛。檢查直腿抬高時(shí)，抬高受限，有時(shí)伴有放射痛，同時(shí)檢查屈髖屈膝試驗(yàn)和“4”字試驗(yàn)，多為陽(yáng)性。一定要拍骨盆平片和骶髂部或髖部CT掃描，多可鑒別。 7.腹腔和盆腔病變：腹膜后病變?nèi)缑谀蛳到Y(jié)石、轉(zhuǎn)移腫瘤，盆腔女性性器官、直腸等病變，均可引起腰部、下腰部和骶尾部疼痛，有時(shí)會(huì)向會(huì)陰部和肛周放射。檢查時(shí)必須檢查腹部體征，鑒別困難時(shí)可請(qǐng)專科會(huì)診。 治療（腰椎間盤突出癥的治療呈階梯式治療）[6] 非手術(shù)治療 腰腿痛的非手術(shù)治療方法多種多樣，從簡(jiǎn)單的臥床休息至使用昂貴的牽引設(shè)備，所有這些治療都報(bào)道了令人興奮的治愈率，遺憾的是大多未經(jīng)科學(xué)地論證。（坎貝爾）其目的是使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作、病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無(wú)椎管狹窄。 ⑴臥床休息 ①急性腰痛最簡(jiǎn)單的治療方法是休息。臥床休息2天比長(zhǎng)期臥床休息的效果更好。屈膝屈髖側(cè)臥位并將一枕頭墊于兩腿之間，能明顯解除椎間盤和神經(jīng)根的壓力。（坎貝爾） ②絕對(duì)臥床休息，強(qiáng)調(diào)大小便均不應(yīng)下床或坐起，臥床3周后帶腰圍起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不作彎腰持物動(dòng)作。 ⑵藥物治療： ①可選用肌肉松弛、止痛、鎮(zhèn)靜藥物，也可應(yīng)用舒筋活血的中藥制劑。（實(shí)用骨科學(xué)）②用于治療腰腿綜合征的藥物多種多樣，其療效也各不相同。在門診患者的治療中，當(dāng)前傾向于不用強(qiáng)麻醉藥和肌肉松弛藥，特別是對(duì)于慢性腰腿痛患者，因?yàn)樗幬镏委煶３Ｒ鸪砂a和加重抑郁。短期口服激素與口服抗炎藥一樣可有幫助。建議用非甾體類藥，可減輕疼痛和炎癥反應(yīng)（如雙氯芬酸鈉緩釋膠囊、塞來(lái)昔布膠囊），肌肉松弛藥物（如鹽酸乙哌立松片），其他如復(fù)方辣椒堿乳膏、扶他林等。 ⑶牽引： ①采用骨盆牽引，牽引重量根據(jù)個(gè)體差異在7～15kg之間，抬高床足做反牽引，共2周。脊椎滑脫、活動(dòng)型肝炎、孕婦、高血壓和心臟病患者禁用。  ②間斷牽引，每日2次，每次1～2小時(shí)。 ⑷理療：應(yīng)慎重應(yīng)用，練習(xí)的內(nèi)容要適合患者的癥狀，而不是強(qiáng)迫患者進(jìn)行一系列一成不變的活動(dòng)。任何能加重疼痛的練習(xí)均應(yīng)終止，下肢練習(xí)能增加肌力和緩解背部緊張，但也可能加重下肢的關(guān)節(jié)炎癥狀，這些治療的真正益處在于改善患者的姿勢(shì)和身體的機(jī)械功能狀況，而不是增加肌力。 ⑸推拿和按摩：具體方法繁多，國(guó)內(nèi)這方面從業(yè)人員甚多，水平參差不齊，故療效差異較大。應(yīng)注意的是，暴力推拿按摩往往弊多無(wú)利。 ⑹激素硬膜外注射：腰椎的激素硬膜外注射顯然有一定的臨床趨勢(shì)。 ① 當(dāng)患者有神經(jīng)根損傷伴椎間盤突出或側(cè)方椎管骨性狹窄時(shí)，一次成功的經(jīng)椎管間孔注射治療可使下肢放射痛的癥狀得到緩解，即使是暫時(shí)性的；但是這種患者通過(guò)手術(shù)治療神經(jīng)根疼痛效果良好。 ② 對(duì)穿刺治療無(wú)效的患者及有根性疼痛至少超過(guò)12個(gè)月的患者，手術(shù)療效較差。 ③ 急性腰腿痛患者（少于3個(gè)月）對(duì)硬膜外皮質(zhì)激素注射的反應(yīng)良好。除非是有明確的再損傷導(dǎo)致急性椎間盤或神經(jīng)根的損傷，否則手術(shù)后的患者對(duì)硬膜外激素注射治療的反應(yīng)較差。 ④ 經(jīng)椎板間入路：2ml倍他米松磷酸酯鈉（6mg/ml）緩慢注入。 ⑤ 經(jīng)椎間孔入路：1ml0.75%利多卡因和1ml倍他米松磷酸酯鈉（6mg/ml），共2ml液體緩慢注入。 ⑥ 經(jīng)尾部入路注射：3ml 1%利多卡因，3ml倍他米松磷酸酯鈉（6mg/ml）及4ml無(wú)菌生理鹽水，共10ml液體緩慢注入。 ⑦ 常用長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇制劑加2%利多卡因行硬膜外注射，每7～10天1次，3次為一療程。間隔2～4周后可再用一療程，如無(wú)效則無(wú)需再用此法。如無(wú)根據(jù)不宜任意加入其他藥物共同注射，以免產(chǎn)生不良反應(yīng)。 手術(shù)治療 當(dāng)非手術(shù)治療失敗，就應(yīng)考慮手術(shù)治療。術(shù)前醫(yī)師必須保證診斷正確，而且患者必須確認(rèn)疼痛的程度和神經(jīng)損害的情況已經(jīng)需要進(jìn)行手術(shù)。外科醫(yī)師和患者都應(yīng)該知道手術(shù)的目的不是治愈，而是解除癥狀。手術(shù)既不能終止導(dǎo)致椎間盤突出的病變過(guò)程，也不能使腰部恢復(fù)到以前的狀態(tài)。術(shù)后仍需要保持良好的姿勢(shì)和身體機(jī)械力學(xué)狀態(tài)，不做包括彎腰、扭腰和脊柱屈曲位提重物等動(dòng)作。如希望延長(zhǎng)疼痛緩解期，患者生活方式需要做某些永久性的調(diào)整。 ⑴最適宜手術(shù)的患者是腿痛或疼痛主要集中于一側(cè)的患者，其疼痛放散至膝關(guān)節(jié)以下，癥狀持續(xù)6周以上，經(jīng)休息、抗炎治療或硬膜外激素治療緩解；非手術(shù)治療至少6～8周后，癥狀又復(fù)發(fā)至最初的嚴(yán)重程度。 ⑵只有在馬尾綜合征并伴有明顯神經(jīng)功能損害，特別是大小便功能障礙時(shí)，必須進(jìn)行手術(shù)摘除椎間盤，且需要急診手術(shù)。其他情況下，椎間盤摘除術(shù)應(yīng)是擇期手術(shù)。 ⑶無(wú)論選擇何種方式治療椎間盤突出，患者都應(yīng)該知道手術(shù)的目的是解除腿痛癥狀，而主要表現(xiàn)為腰痛的患者術(shù)后主要的痛苦可能不能解除。 ⑷手術(shù)原則：以最小的創(chuàng)傷，徹底切除一切致壓物，較少的破壞脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，患者最短時(shí)間達(dá)到康復(fù)。⑸手術(shù)方式的選擇：由小到大逐級(jí)升級(jí)。其順序：開窗→擴(kuò)大開窗→半椎板切除→全椎板切除。 微創(chuàng)外科是當(dāng)今外科發(fā)展方向，隨著社會(huì)活動(dòng)的快節(jié)奏和高效率的發(fā)展，腰椎間盤突出患者突出更高的要求，即要求最小創(chuàng)傷，在最短時(shí)間內(nèi)解除病痛，達(dá)到康復(fù)。隨著高科技的發(fā)展，腰椎間盤的微創(chuàng)手術(shù)使這一愿望變成現(xiàn)實(shí)。 1.介入方法治療 介入的方法（間接減壓的方法）：包括了射頻間盤切除術(shù)（intradiscal electrothermal therapy，IDET）、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(percutaneous laser disk decompression,PLDD)、冷凝汽化（coblation）、臭氧治療（O3）和各種融核酶的方法，各種介入方法的組合（如：臭氧加融核酶等）。 ⑴髓核化學(xué)溶解法：本法是將膠原蛋白酶注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而基本不損害神經(jīng)根的特點(diǎn)，使椎間盤內(nèi)壓力降低或突出髓核縮小達(dá)到緩解癥狀的目的。由于這種酶是一種生物制劑，故有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)可能、或局部刺激出血、粘連再次影響神經(jīng)根的功能，值得重視。 ⑵臭氧、融核酶等方法，能夠達(dá)到冷凝汽化等達(dá)不到的部位，但是容易造成椎間盤大面積退變，晚期椎間隙狹窄等。雖然是經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)但是有椎間隙感染病例。 ⑶髓核激光氣化術(shù)：原理和適應(yīng)癥同經(jīng)皮髓核切吸術(shù)。 2.內(nèi)窺鏡的方法 內(nèi)窺鏡的方法（直接減壓的方法）：包括經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)(Percutaneous lumbar diskectomy，PLD)、椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）等。 ⑴經(jīng)皮髓核切吸術(shù)（PLD） 是通過(guò)椎間盤鏡或特殊器械在X線監(jiān)視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出，從而減輕了椎間盤內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀的目的。主要適用于膨出或輕度突出型的病人，且不合并側(cè)隱窩狹窄者。對(duì)椎間盤有游離碎塊、髓核鈣化和嚴(yán)重椎管狹窄等不宜應(yīng)用。 ⑵顯微鏡下椎間盤手術(shù)（MED microendoscopy discetomy）（又名半椎板開窗髓核摘除術(shù)） ①提高了醫(yī)生手術(shù)操作的精確性，降低由于手術(shù)操作意外所致的并發(fā)癥的發(fā)生。如：出血過(guò)多，神經(jīng)根損傷，硬膜破裂及遺漏間盤碎塊。 ②門診手術(shù)。 ③不從事體力勞動(dòng)的病人，術(shù)后1～2周恢復(fù)工作。體力工作者需要術(shù)后休息更長(zhǎng)一些時(shí)間。 ⑶脊柱內(nèi)窺鏡椎間盤切除手術(shù)(PELD percutaneous endoscopy lumbar discectomy) 與以往的經(jīng)皮椎間盤鏡有本質(zhì)的不同。它來(lái)源于關(guān)節(jié)鏡的原理，將傳統(tǒng)的開放椎間盤摘除技術(shù)縮小到內(nèi)窺鏡下完成。能將手術(shù)野清晰地顯示在監(jiān)視器上，配合專用的手術(shù)器械，切口小，出血少，正常組織破壞較小，能直視硬膜囊和神經(jīng)根的受壓情況，可以獲得神經(jīng)根徹底減壓。①適應(yīng)癥：診斷明確、保守治療無(wú)效的腰椎間盤突出癥，包括極外側(cè)型、椎間孔型、旁中央型和中央型。②禁忌癥：椎管內(nèi)感染、脊柱腫瘤等。由于有學(xué)習(xí)曲線的問(wèn)題，初期的適應(yīng)癥較窄，隨著技術(shù)的逐步提高，禁忌癥逐漸縮小。移位的游離型椎間盤突出、合并畸形、間隙明顯狹窄、椎管狹窄、小關(guān)節(jié)增生明顯者也可以成為適應(yīng)癥。③一般術(shù)后3天下床，5天出院，3周后恢復(fù)工作。優(yōu)點(diǎn)：
Ⅰ、創(chuàng)傷?。壕植柯樽?，皮膚切開0.7cm，不插氣管插管、尿管。
Ⅱ、安全：后外側(cè)入路，與后方入路椎間盤鏡和傳統(tǒng)手術(shù)入路不同，不經(jīng)過(guò)椎管、不騷擾神經(jīng)根和硬膜囊，不涉及椎管內(nèi)靜脈叢出血的問(wèn)題。患者是局部麻醉，可以配合醫(yī)生的手術(shù)過(guò)程，極大地避免手術(shù)的醫(yī)源性損傷。加上有內(nèi)窺鏡微型攝像系統(tǒng)的全程跟蹤，椎間盤清晰可見，降低了意外損傷。
Ⅲ、快捷：恢復(fù)快，術(shù)后即刻腰腿痛的癥狀治療即可緩解，即可下床行走。當(dāng)天可以出院。
Ⅳ、治愈后復(fù)發(fā)率低；椎間盤鏡微創(chuàng)治療的髓核摘除干凈徹底，創(chuàng)傷小，降低了傷口出血、術(shù)后粘連等問(wèn)題。 隨著手術(shù)技術(shù)的提高，單純脊柱內(nèi)窺鏡下手術(shù)可以占到各種椎間盤突出癥患者的60%。其余的40%的患者，隨著技術(shù)的提高，手術(shù)的比例也在變化中。 3.開放性椎間盤手術(shù) ⑴單純開窗腰椎間盤摘除術(shù)適合單純間盤突出，包括膨出型、破裂型及脫出游離型。 ⑵多節(jié)段開窗側(cè)隱窩減壓術(shù)適合老年人多節(jié)段椎間盤突出合并嚴(yán)重椎管狹窄，包括輕度椎間盤突出（常為多節(jié)段）、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大內(nèi)聚、腰椎滑脫、側(cè)突畸形。 ⑶全椎板切除回植椎管成形術(shù)適合老年性全椎管狹窄癥。 4.椎間盤突出癥手術(shù)后的返修手術(shù) 診斷椎間盤再次突出比首次診斷椎間盤突出的難度大得多。椎間盤再次突出的臨床表現(xiàn)可能與首次突出相同，但通常軸性疼痛在癥狀中所占比例更大。大多數(shù)再次突出發(fā)生在手術(shù)之后的相對(duì)早期——大約術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。 適應(yīng)癥主要為椎間盤手術(shù)后同間隙同側(cè)或?qū)?cè)、相鄰間隙復(fù)發(fā)，以及首次手術(shù)定位錯(cuò)誤或減壓不徹底，包括游離移位髓核、椎體后緣骨刺、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄等，術(shù)后疼痛未緩解。返修的方法包括：?jiǎn)渭僊ED的方法、MED下的融合方法、小切口的單純椎間盤摘除手術(shù)、小切口下的單側(cè)入路椎管減壓椎間融合（TLIF）手術(shù)、全椎板切除椎管減壓椎間融合手術(shù)（PLIF）、外側(cè)入路椎管間接減壓融合手術(shù)（DLIF）手術(shù)。 5.椎間盤切除和融合 Mixter和Barr首先提出在切除椎間盤的同時(shí)應(yīng)作腰椎融合術(shù)，在此后前20年，此種方法盛行一時(shí)，最近，F(xiàn)rymoyer等和其他學(xué)者比較了單純椎間盤切除和結(jié)合融合兩種方法的結(jié)果。他們認(rèn)為在治療單純的椎間盤突出時(shí)，附加融合手術(shù)幾乎沒(méi)有任何好處。這些研究確切的顯示，脊柱融合的確增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，延緩了康復(fù)。腰椎融合術(shù)的指征應(yīng)區(qū)別于因坐骨神經(jīng)痛而切除椎間盤的指征。 6.椎間盤突出手術(shù)療效 有關(guān)開放性腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療已有一些前瞻性研究和大量回顧性綜述，由于患者的選擇、治療方法、評(píng)價(jià)方法和隨訪時(shí)間與結(jié)論的不同，治療結(jié)果相差很大，療效良好者占46%～97%，并發(fā)癥發(fā)生率從無(wú)到超過(guò)10%，再次手術(shù)率從4%到超過(guò)20%。 手術(shù)并發(fā)癥 腰椎間盤手術(shù)并發(fā)癥 | 并發(fā)癥 | 發(fā)生率% | | 1.馬尾綜合征 | 0.2 | | 2.血栓性靜脈炎 | 1 | | 3.肺栓塞 | 0.4 | | 4.傷口感染 | 2.2 | | 5.化膿性脊柱炎 | 0.07 | | 6.術(shù)后椎間盤炎 | 2 | | 7.硬膜撕裂 | 1.6 | | 8.神經(jīng)根損傷 | 0.5 | | 9.腦脊液瘺 | ＊ | | 10.腹部血管撕裂 | ＊ | | 11.腹部臟器損傷 | ＊ |
*極少發(fā)生的情況（其中第10和11項(xiàng)未見于Spangfort的研究中，但與其他處有報(bào)道）改良自Spangfort EV. The lumbar disc herniation：a computeraided analysis of 2504 operations，Acta Orthop Scand Suppl 142：1，1972. 術(shù)后活動(dòng)的限制 注意事項(xiàng)1.臥床休息是術(shù)后治療的一個(gè)重要組成部分。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)要臥床休息，手術(shù)后的病人常規(guī)臥床兩、三天。床鋪?zhàn)詈檬怯舶宕玻厦驿伜駢|。臥床期間，翻身應(yīng)該由別人協(xié)助，肩膀和臀部要同時(shí)翻過(guò)去，腰部不能扭轉(zhuǎn)，以免影響腰部肌肉韌帶等得愈合。使用尿壺和一次性的尿布，在床上解大小便，盡量不要抬高臀部。臥床休息階段結(jié)束后，可開始逐漸下地在室內(nèi)活動(dòng)，但一開始仍需佩戴腰圍大約六周對(duì)腰部進(jìn)行保護(hù)。 2.鍛煉從手術(shù)后拔除引流管開始，患者就應(yīng)該逐步加強(qiáng)腰背肌肉鍛煉，恢復(fù)日?；顒?dòng)后更應(yīng)堅(jiān)持不懈?？梢猿焯芍?，用雙側(cè)足跟和肩背部作為支點(diǎn)，收縮腰背部的肌肉將臀部抬離床面，屏住幾秒鐘后再緩慢放下，反復(fù)練習(xí)。也可以趴在床上，利用腹部作為支點(diǎn)，雙腿伸直，雙手抱在腦后，主動(dòng)收縮腰骶部肌肉，努力將頭部和腿部同時(shí)抬離床面，屏住幾秒鐘再緩慢放下，有利于早日康復(fù)。 3.日常生活戒煙非常重要，尤其對(duì)做腰椎融合手術(shù)的病人?？梢燥嬌倭考t酒。室內(nèi)活動(dòng)沒(méi)有問(wèn)題后可以轉(zhuǎn)向室外活動(dòng)，到小區(qū)和附近的街道走走。始終要避免彎腰搬運(yùn)重物，肩挑手提重物等活動(dòng)。日常生活中要避免彎腰弓背等不良姿勢(shì)，避免劇烈的體育運(yùn)動(dòng)。對(duì)于年輕尚未生育的婦女，應(yīng)在術(shù)后完全恢復(fù)一段時(shí)間比如術(shù)后一年再考慮懷孕生育，否則易導(dǎo)致術(shù)前癥狀的復(fù)發(fā)甚至加重。 疾病預(yù)防 預(yù)防此病發(fā)生是很重要的，要求平時(shí)注重腰部鍛煉，起居要避風(fēng)、寒、濕，勞逸結(jié)合，飲食結(jié)構(gòu)要合理。 預(yù)防工作應(yīng)從學(xué)校、家庭、工作和職業(yè)前訓(xùn)練開始，要了解正確的勞動(dòng)姿勢(shì)，注意勞動(dòng)保護(hù)，避免加速腰椎間盤退變和在腰椎間盤退變基礎(chǔ)上的損傷 1. 堅(jiān)持健康檢查：青少年或工作人員應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，應(yīng)注意檢查有無(wú)脊柱先天性或特發(fā)性畸形。對(duì)于從事劇烈腰部運(yùn)動(dòng)工作者，如運(yùn)動(dòng)員和雜技演員，應(yīng)該加強(qiáng)腰背部保護(hù)，防止反復(fù)損傷。 2. 改正不良的勞動(dòng)姿勢(shì)。 3. 加強(qiáng)肌肉鍛煉：強(qiáng)有力的背部肌肉，可防止腰背部軟組織損傷，腹肌和肋間肌鍛煉，可增加腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓，此有助于減輕腰椎負(fù)荷。如可以經(jīng)常進(jìn)行游泳等體育鍛煉等。 4. 避免體重過(guò)重。 5. 注意保暖。 專家觀點(diǎn) 腰椎間盤突出癥的治療的三個(gè)策略一個(gè)原則：第一不要害怕；第三不要忍著；第三自己拿主意。一個(gè)原則：階梯治療的原則。 疾病預(yù)后 一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療以后，絕大多數(shù)效果都很滿意，疼痛立即解除，感覺(jué)很快好轉(zhuǎn)，肌力逐漸恢復(fù)。但少數(shù)患者仍會(huì)殘留部分癥狀體征。 一方面，手術(shù)當(dāng)中對(duì)神經(jīng)根的刺激可以引起神經(jīng)根水腫，使得解除壓迫的效果短期內(nèi)不能體現(xiàn)，所以術(shù)后一般短期應(yīng)用激素和脫水劑以減少水腫。另一方面，如果突出的髓核塊及其周圍增生的組織沒(méi)有去除干凈，或者合并神經(jīng)根管狹窄而僅摘除了髓核，有時(shí)術(shù)后仍有一定程度的坐骨神經(jīng)痛。另外有部分患者同時(shí)存在脊柱不穩(wěn)定因素，如果單純摘除髓核而不作植骨融合，術(shù)后可能坐骨神經(jīng)痛消失但腰痛持續(xù)存在，甚至再次出現(xiàn)腿痛。 還有部分患者神經(jīng)受壓時(shí)間很長(zhǎng)，或者壓迫嚴(yán)重，耽擱了手術(shù)時(shí)機(jī)，神經(jīng)已發(fā)生不可逆變性，這類患者術(shù)后容易出現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)不全，肌肉力量無(wú)法恢復(fù)正常，麻木區(qū)也可能長(zhǎng)期存在，疼痛麻木甚至加重。 一些老年腰突癥患者夾雜多種復(fù)雜的腰部病變，如腰椎間盤退變、腰椎小關(guān)節(jié)炎癥、骨質(zhì)疏松等，單純摘除髓核并不能完全解決患者這些癥狀。術(shù)后還要依靠藥物和物理療法來(lái)治療殘余癥狀。 此外，有些患者同時(shí)存在軟組織勞損如腰肌勞損、腰背肌筋膜炎癥等引起的癥狀體征，坐骨神經(jīng)痛解決以后，患者的注意力轉(zhuǎn)移到勞損引起的疼痛上，可以通過(guò)藥物和局部封閉治療軟組織疼痛?；颊哌€要注意的就是，有些其他的疾患如脊柱腫瘤、髖關(guān)節(jié)疾病的癥狀很象腰椎間盤突出癥，碰巧你的影像學(xué)的檢查也有椎間盤的突出，造成誤診和錯(cuò)誤的治療，這種情況雖然很少發(fā)生，但也常有所聞。如果椎間盤手術(shù)后癥狀不消失，就一定要到醫(yī)院去看，不能聽之任之。 參考資料 1. 張左倫，劉立成，周東生主編. 《脊柱外科手術(shù)及并發(fā)癥》第一版, 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2002 ,10. 2． .Keith H. Bridwell，Ronald L. DeWald原著，胡有谷，黨耕町，唐天駟主譯. 《脊柱外科學(xué)（第二版）》第1版, 人民衛(wèi)生出版社, 2000,11. 3． Canale S.T.，Beaty J.H.原著，王巖譯《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》11版，北京：人民軍醫(yī)出版社.2009.12. 4． Thomas R. Haher，Andrew A. Merola原著，黨耕町主譯, 《脊柱外科技術(shù)》, 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004.10. 5． 胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編, 《實(shí)用骨科學(xué)》3版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.3. 6． 吳在德，吳肇漢主編, 《外科學(xué)》7版，人民衛(wèi)生出版社, 2009.5.
歷史版本辛勤貢獻(xiàn)者
上海瑞金醫(yī)院放射科 童國(guó)海
306醫(yī)院骨科 吳繼功
黃島中醫(yī)院微創(chuàng)介入科 李文華
黑龍江省森工總醫(yī)院骨科 徐楚江
|
