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椎間盤性疼痛(discogenic pain)廣意的是指由椎間盤病變，如椎間盤突出和椎間盤纖維環(huán)撕裂所引起的慢性疼痛(ONeill et ai,1999)。椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，臨床癥狀常與神經(jīng)根受刺激有關(guān)，如MRI發(fā)現(xiàn)有椎間盤突出，椎間孔狹窄，診斷就更加確切，但椎間盤纖維環(huán)撕裂所引起的腰痛診斷就并不那樣簡單。病人常腰痛劇烈，沒有神經(jīng)根刺激癥狀，MRI也沒有發(fā)現(xiàn)有椎間盤突出，椎管狹窄或椎間小關(guān)節(jié)病變，各種藥物治理，理療，和深部藥物注射效果都不佳，近年來國際上對椎間盤纖維環(huán)撕裂的診斷和治療都有明顯的進展。尤其是椎間盤內(nèi)電熱凝療法為椎間盤性疼痛提供了新的希望（本文以下提到椎間盤性疼痛系指纖維環(huán)撕裂所引起的疼痛）。 椎間盤性疼痛：解剖與生理 椎間盤是由中間的髓核與外周的纖維環(huán)組成。纖維環(huán)通過Sharpcy's纖維與椎體兩端的椎核相連接，每個纖維環(huán)是由10－12層顯同心圓排列的膠原纖維組成，在椎間盤的后部，膠原纖維層數(shù)少，纖維環(huán)相對偏?。˙ogduk,1997；Moore,1992),纖維環(huán)，尤其是纖維環(huán)的外1／3，有豐富的神經(jīng)支配。隨著年齡的增大，纖維環(huán)可以出現(xiàn)微細(xì)的裂縫（Haughton,1997)，在突然外力的作用下，可以導(dǎo)致纖維環(huán)撕裂(annular tear)，纖維環(huán)的慢性損害，化學(xué)性炎癥刺激，可以引起纖維環(huán)內(nèi)神經(jīng)末梢增生，痛覺感受器敏感性增加，造成慢性疼痛(Coppes,1997)，組織化學(xué)的研究證明，慢性腰痛病人的椎間盤內(nèi)含有P物質(zhì)的神經(jīng)末梢要比正常人明顯增高（Siddall,1997）。 椎間盤性疼痛有臨床特點： 椎間盤性疼痛的最主要臨床特點是坐的耐受性下降（Stojanovic 2000），疼痛常在坐位時加劇。病人通常只能坐20分鐘左右，必須起立或行走以減輕疼痛，就診時病人寧愿站著，而不愿坐下，其原因是坐位，尤其是坐位前傾時椎間盤內(nèi)壓力最高，疼痛主要位于下腰部，有時也可以向下肢放射，多數(shù)病人感到深部刀割樣疼痛。少數(shù)病人有兩下肢火燒樣疼痛，體檢可以正常，病人通常沒有下肢感覺和運動功能的異常，直腿抬高試驗常陰性，體檢時發(fā)現(xiàn)下背部或肌肉壓痛，沒有特異性診斷價值。 椎間盤性疼痛的診斷： MRI時椎間盤突出有很高的診斷敏感性和特異性，但是對纖維環(huán)撕裂的診斷敏感性和特異性都不高，大約在60％－70％左右（Carragee et al,2000）。一些特殊的MRI表現(xiàn)時診斷椎間盤的運行改變有一定的價值,T2加權(quán)的MRI可發(fā)現(xiàn)椎間盤變黑，信號降低，通常稱為“黑色椎間盤綜合癥（dark disc syndrome），椎間盤變黑提示椎間盤脫水。其次，T2加權(quán)的MRI可發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)，尤其是纖維環(huán)的后端有異常的高信號區(qū)（high intensity zonc.HIZ），后者可能與局部水腫有關(guān)。但是“黑色椎間盤綜合癥”和“高信號區(qū)”都不能作為診斷纖維環(huán)撕裂和椎間盤性疼痛的黃金標(biāo)準(zhǔn)。因為有10％－20％的椎間盤撕裂患者，MRI可以正常（Schel(hes et al,1996;Ito et al,1998)。 椎間盤造影是目前診斷椎間盤性疼痛的最可靠手段（O'neill et al；1999）。在病人清醒的狀態(tài)下將造影劑注入椎間盤，可以證實纖維環(huán)撕裂，同時也可以復(fù)制疼痛，正常的椎間盤內(nèi)造影劑分布可呈棉球形，雙極形，或長方形，造影劑應(yīng)限于髓核之內(nèi)，常見的椎間盤撕裂形狀有放射形，同心圓形，及橫貫形等（Tchranzadeh,1998）。 雖然，造影劑分布及纖維環(huán)撕裂形狀很有診斷價值，在低壓力和小劑量的情況下復(fù)制與平時“同樣的”（Concordant）疼痛（包括性質(zhì)，強度和位置）尤其重要。如果病人在小于1.25毫升的造影劑或壓力不高于椎間盤起始壓（open pressure ）30公斤時報告有“同樣的”疼痛，可診斷為椎間盤性疼痛（O neill et al,1999）。在病人報告疼痛的同時，通常可見纖維環(huán)撕裂或造影劑外漏，如果僅有纖維環(huán)撕裂或造影劑外漏，病人沒有報告疼痛，該椎間盤與病人的疼痛可能無關(guān)，椎間盤造影后兩小時內(nèi)進行CT檢查，可能為椎間盤的形態(tài)提供更多的信息，但是并不完全需要。椎間盤造影本身并不會對椎間盤造成損害，但是偶爾可發(fā)生椎間盤炎（0.2%-0.5%），椎間盤沒有血管，一旦感染，很困難。椎間盤造影時嚴(yán)格消毒，同時靜脈內(nèi)和椎間盤內(nèi)注射抗菌素，可以預(yù)防椎間盤炎。 椎間盤性疼痛的治療： 椎間盤性疼痛治療方法很多。止痛藥物，理療，腰部運動鍛煉可能對某些病人有效。曾經(jīng)有人用椎間盤內(nèi)激素治療，效果報導(dǎo)不一。激光治療椎間盤突出，有相當(dāng)療效，但是對椎間盤撕裂療效不明，并且有很大危險性（stojanovic,2000）。椎間盤內(nèi)射頻治療（radiofrequency）療效也不佳（Barendse et al,2001）。射頻療法需要一定的液體環(huán)境以利于射頻能量的釋放，多數(shù)撕裂的椎間盤骨髓核和纖維環(huán)都明顯脫水。而且目前所使用的射頻治療電極表面積太小，不適合于椎間盤表面的相對大面積。 椎體融合術(shù)是目前美國用于治療椎間盤性疼痛的最常用方法（Zdeblick 1995），手術(shù)成功機會約50－80％，其余病人術(shù)后疼痛不但沒有減輕，甚至加重，稱為背部手術(shù)失敗綜合癥（failed back surgery syndrome），而且手術(shù)費用昂貴，一般認(rèn)為，椎體融合術(shù)應(yīng)僅用于椎間盤有嚴(yán)重?fù)p壞，纖維環(huán)再生機會渺茫的患者。 椎間盤內(nèi)電熱凝療法： 椎間盤內(nèi)電熱凝療法（Intradiscal Electothernal Therapy,IDET）是一種新的微創(chuàng)傷性療法。90年代末由美國加州的Saal醫(yī)生所發(fā)明，在X光監(jiān)視下，將一條金屬熱電極（Spinc Cath）插入撕裂的椎間盤內(nèi)，方法與椎間盤造影相似。先將皮膚嚴(yán)格消毒，局部注射足量麻醉藥，在斜位X光監(jiān)視下，把一條17號引導(dǎo)針插入到椎間盤的后外方，再用前后位和側(cè)位X光確認(rèn)針尖的位置，針尖位置確定后，將熱電極通過引導(dǎo)針插入椎間盤，熱電極經(jīng)過專門設(shè)計，可以沿著椎間盤環(huán)內(nèi)緣盤旋而行。熱電極最后呈環(huán)型放置，其極端位與椎間盤的后內(nèi)緣。電極最好從撕裂側(cè)的對面插入，如果電極從對側(cè)插入有困難，也可以從撕裂的同側(cè)插入，可以給靜脈鎮(zhèn)靜藥，但是忌用靜脈麻醉藥，以保證病人及時反饋，避免神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 前后位和側(cè)位X光證實熱電極位置滿意后，就可以對熱電極的遠(yuǎn)端進行加溫，電脈沖由OPATEC?脊柱電熱發(fā)生器供給。電極從65度開始逐漸加溫，每30秒電極溫度提高一度。目標(biāo)溫度80－90攝氏度，維持4－6分鐘?？偣布訙貢r間13.5到16.5分鐘。要使治療有效，電極溫度至少要達(dá)到80度。椎間盤內(nèi)的溫度隨著與電極的距離增加而逐漸降低，人體和尸體的實驗都證明，如熱電極位于椎間盤纖維環(huán)內(nèi)側(cè)，電極溫度高達(dá)90度，椎間盤內(nèi)最高溫度可達(dá)72度，纖維環(huán)外側(cè)溫度達(dá)46.9度，硬膜外腔的溫度仍可維持在39度以下，此溫度不至于操作神經(jīng)組織。 加熱時，病人可能感到疼痛加劇，其性質(zhì)和部位與平時相似。如疼痛性質(zhì)與平時不同，或疼痛放射到膝蓋以下，應(yīng)警惕是否有神經(jīng)根損傷，應(yīng)立即停止加溫，并重新放置電極，以避免神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 IDET的作用機理可能是加熱使膠原纖維的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，膠原纖維內(nèi)的氫鍵對熱很敏感，加溫后氫鍵斷裂，導(dǎo)致膠原纖維收縮。椎間盤內(nèi)溫度達(dá)65度時，膠原纖維可收縮約35％。纖維環(huán)收縮可能使已有退行性改變的椎間盤結(jié)構(gòu)加強，修復(fù)撕裂的椎間盤。IDET的另一作用機制可能是加溫摧毀了椎間盤內(nèi)超敏的神經(jīng)受體，加熱去神經(jīng)方法已廣泛用于治療各種中樞和周圍性疼痛，椎間盤加熱后痛覺神經(jīng)末梢減少，可能與疼痛減輕有關(guān)。 需要指出的是，IDET之后疼痛是在幾個月內(nèi)逐漸減輕，在此期間，病人必須按照嚴(yán)格設(shè)計的康復(fù)程序，逐漸增加運動量，病人在兩周內(nèi)必須避免提攜任何重物，6周內(nèi)應(yīng)免用非激素類消炎止痛藥，療效一般在2－4個月達(dá)到高峰。 病人選擇： 原則上如病人有椎間盤性疼痛超過6個月以上，對藥物和理療無反應(yīng)，有可以考慮IDET治療，但是，仍有例外，如病人有明顯椎間盤突出或椎管狹窄，并伴有神經(jīng)根刺激癥狀，IDET療效不佳，椎間盤高度低于正常相鄰椎間盤50％或椎間盤造影發(fā)現(xiàn)裂程度過于嚴(yán)重，IDET的效果也不好。如病人年齡高于50歲，由于椎間盤的修復(fù)能力下降，IDET的成功率也不高。吸煙可能影響椎間盤內(nèi)膠原組織，對IDET后恢復(fù)不利，多個椎間盤同時病變，在臨床上也很常見。如同時做多個椎間盤IDET治療，每個椎間盤都必須使用新的電極，因為電極一次使用后常出現(xiàn)折痕，反復(fù)使用會造成電極在椎間盤內(nèi)導(dǎo)向和放置困難，甚至斷裂。 IDET臨床療效： Visual Analogue Scale(VAS)是一種測量疼痛嚴(yán)重程度的方法，將疼痛的程度分為0到10分，無痛為0分，最痛為10分，Saal(2000)等報道62例IDET治療效果，58例分別在6，12和24個月接受隨訪，6個月時，病人VAS疼痛分?jǐn)?shù)平均下降3.71、12和24個月時疼痛分?jǐn)?shù)分別下降3.52和3.42分。Karasek等（2000）等用IDET治療椎間盤性疼痛，治療組35例，對照組23例。術(shù)前兩組VAS平均疼痛分?jǐn)?shù)都是8分，術(shù)后三個月，對照組疼痛分?jǐn)?shù)仍為8分，IDET治療組疼痛分?jǐn)?shù)降至4分。術(shù)后12個月，治療組平均疼痛分?jǐn)?shù)降至3分。Thompson(2001)研究100例IDET病人24個月，平均疼痛分?jǐn)?shù)降低3.1分，Mauror等（2001）隨訪78例IDET病人24個月，平均疼痛分?jǐn)?shù)下降4.5分。 研究還發(fā)現(xiàn)，IDET治療后多數(shù)病人在疼痛減輕的同時，工作和生活能力都有改善。SF－36量表主要測量病人的生活能力，從0到100分。低分表示病人因為疾病，生活自理能力下降，如洗澡，上廁所有困難。高分表示病人生活自理能力正常。Thompson組（2001）100例IDET病人，隨訪24個月，SF－36平均提高25.2分，Maurer等（2001）隨訪78例IDET病人24個月，SF－36分?jǐn)?shù)平均提高44.2分。一般認(rèn)為，SF－36分?jǐn)?shù)提高7分就有臨床意義。歷來認(rèn)為，椎間盤性腰疼病人治療很棘手，對多數(shù)藥物和理療反應(yīng)都不佳，恢復(fù)工作更是困難。Karasck組35例IDET治療病人，52％的病人恢復(fù)工作（Karasck iand Bogduk,2000）。這些結(jié)果都提示，IDET不僅能夠減輕病人疼痛，還能顯著提高病人的生活和工作能力。 并發(fā)癥： 如果IDET操作細(xì)致，并發(fā)癥很少。Saal等（2001）報告1675例IDET的病人的臨床結(jié)果，六例有神經(jīng)根操作，其中五例發(fā)生在椎間盤穿刺時，五例病人全部恢復(fù)。1675例IDET病人，沒有一人發(fā)生椎間盤炎。六人在IDET后2－12個月內(nèi)有椎間盤突出，其中四例癥狀自行緩解，兩例需要手術(shù)治療。 到2001年底，全世界已使用35000條椎間盤內(nèi)熱電極，其中有19條發(fā)生斷裂（0.05%）。除三條被取出以外，其余16條仍留在椎間盤內(nèi)，至今仍無不良后果發(fā)生。 迄今有一例病人在IDET后出現(xiàn)尿失禁，回顧分析，該病例熱電極位于椎管內(nèi)（Hsia et al,2000）。 結(jié)論： 椎間盤內(nèi)電熱凝療法是治療椎間盤性疼痛的有效而安全方法，與經(jīng)典脊柱融合術(shù)相比，IDET費用低，遠(yuǎn)期副作用少。手術(shù)成功關(guān)鍵在于病人選擇合理，鎮(zhèn)靜藥物使用適當(dāng)，消毒嚴(yán)格，避免過度擺弄熱電極，用前后位和側(cè)位X光證實熱電極的正確位置，并避免麻醉IDET相應(yīng)椎間盤臨近的神經(jīng)根。目前IDET的雙盲，前瞻性研究正在進行之中，該研究的結(jié)果將對IDET的臨床療效作出更加確切和科學(xué)的評價（Pauza et al,2001）。 |
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