三、HBeAg陽性母親與母乳喂養(yǎng)

以上研究僅說明了血清HBsAg陽性的母親進行母乳喂養(yǎng)對嬰兒安全性的影響，對于HBsAg、HBeAg均陽性的母親母乳喂養(yǎng)時嬰兒的HBV感染風險并未進行詳細的闡述，存在不足。

血清HBeAg陽性、HBV-DNA陽性是病毒復制活躍以及具有傳染性的標志，且HBV-DNA在90%以上的HBeAg陽性母親母乳內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。因此，有學者認為，HBeAg陽性的母親不適合進行母乳喂養(yǎng)，但并無數(shù)據(jù)顯示其風險性。

Tseng等將HBV攜帶母親分娩的170 例嬰兒分為兩組，母乳喂養(yǎng)組14例（9例母親HBeAg陽性）、配方奶喂養(yǎng)組156例（未報道HBeAg是否陽性），兩組嬰兒均接種了乙型肝炎疫苗，1年內(nèi)母乳喂養(yǎng)組無一例感染HBV，配方奶喂養(yǎng)組有4例（2.6%）感染，兩組HBV感染率并無統(tǒng)計學差異。

但此研究有一定的缺陷，母乳喂養(yǎng)組僅14例，兩組例數(shù)相差較大，不足以說明母乳喂養(yǎng)的安全性。

但Hill等隨訪了369例HBV攜帶母親分娩的嬰兒，均聯(lián)合接種乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，其中101例嬰兒（22例母親HBeAg陽性）母乳喂養(yǎng)，268例（69例母親HBeAg陽性）為配方奶喂養(yǎng)，兩組母親的HBeAg陽性率無差異，母乳喂養(yǎng)組平均母乳喂養(yǎng)時間為4.9個月，在9-15個月的隨訪后，9例配方奶喂養(yǎng)的嬰兒感染了HBV，而101例母乳喂養(yǎng)的嬰兒無感染。

此研究與Tseng等的研究相比，母乳喂養(yǎng)組嬰兒樣本量增大，更具科學性。

近年來，Zheng等對母乳喂養(yǎng)安全性進行了薈萃分析（Meta分析），共納入了32項研究的5650例HBV攜帶母親分娩的嬰兒，其中2717例嬰兒采用母乳喂養(yǎng)，2933例采用配方奶喂養(yǎng)。

納入的研究中所有嬰兒均接種了乙型肝炎疫苗和（或）乙型肝炎免疫球蛋白，Meta分析結(jié)果表明，與配方奶喂養(yǎng)相比，母乳喂養(yǎng)嬰兒感染HBV的風險無差異（風險差異為-0.8%、0.95% CI為-1.6%-0.1%）。

另外，還對16項研究中具有HBV傳染風險的母親[HBeAg和（或）HBV-DNA陽性]分娩嬰兒母乳喂養(yǎng)與配方奶喂養(yǎng)HBV 感染風險進行了亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種喂養(yǎng)方式的嬰兒HBV感染率并無明顯差異（風險差異為0.7%，95% Cl為-2.0%-3.5%）。

最新的兩項研究也發(fā)現(xiàn)，HBV攜帶母親分娩的嬰兒在接種疫苗或聯(lián)合接種疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白后，母乳喂養(yǎng)與配方奶喂養(yǎng)比較，嬰兒感染HBV的比例無差異。綜上所述，在嬰兒進行免疫預防后，即使高傳染性的母親進行母乳喂養(yǎng)也不會增加嬰兒感染HBV的風險，因此，推薦HBV攜帶母親進行母乳喂養(yǎng)。

早期的研究，由于沒有乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白，母乳喂養(yǎng)組及配方奶喂養(yǎng)組均有多于半數(shù)的嬰兒感染HBV。乳汁中的低載量病毒使嬰兒存在潛在的感染風險，但自從免疫預防措施的推行，盡管母親具有高傳染性、乳汁中也存在低載量的HBV-DNA，但并未增加嬰兒感染HBV的風險，其機制目前仍不清楚。

研究發(fā)現(xiàn)，乳汁中的乳鐵蛋白具有抑菌殺菌活性和抗丙型肝炎病毒（HCV）、腺病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、輪狀病毒、HIV的活性。在HBV感染的肝癌細胞內(nèi)，乳鐵蛋白及鋅、鐵飽和乳鐵蛋白顯著抑制了HBV-DNA的復制。有學者則認為，初乳中少量的HBV-DNA會在胃腸道中失活。這些觀點在一定程度上解釋了母乳喂養(yǎng)并未增加嬰兒HBV感染率的機制。

 

四、母乳喂養(yǎng)與嬰兒HBV免疫預防

早期的研究發(fā)現(xiàn)，147例HBsAg陽性母親分娩的嬰兒，由于未接種乙型肝炎疫苗或乙型肝炎免疫球蛋白，HBV的感染率高達60%。隨著乙型肝炎疫苗接種的普及，嬰兒HBV感染率明顯下降，且隨著乙型肝炎免疫球蛋白的應用，高傳染性母親分娩嬰兒的HBV免疫接種效率也隨之提高。

產(chǎn)婦的早期篩查和嬰兒出生后的免疫接種可以阻斷約95%的新生兒HBV感染。美國兒科學會建議，在免疫預防的基礎(chǔ)上，保留母乳喂養(yǎng)。

Beasley等對159例HBeAg陽性的HBV攜帶母親分娩的嬰兒和84例健康母親分娩的嬰兒進行了為期2年的隨訪，所有嬰兒出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白，在此基礎(chǔ)上分為3組進行免疫接種程序，分別為聯(lián)合接種乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白、僅接種乙型肝炎疫苗、 僅接種乙型肝炎免疫球蛋白，3組之間免疫有效率并無統(tǒng)計學差異（分別為94%、71%、75%）。

說明HBeAg陽性母親分娩的嬰兒出生時注射過1次乙型肝炎免疫球蛋白后，僅需常規(guī)乙型肝炎疫苗接種即可達到免疫預防效果。Wong等將HBeAg陽性母親分娩的140例嬰兒分為4組，在出生后0-6個月進行HBV免疫接種，第1組除了常規(guī)接種乙型肝炎疫苗外，增加注射7次乙型肝炎免疫球蛋向（1次／月），第2組常規(guī)接種乙型肝炎疫苗和1次乙型肝炎免疫球蛋白（出生時），第3組僅常規(guī)接種乙型肝炎疫苗，對照組注射安慰劑。

隨訪至6個月時，取嬰兒外周血檢測HBV血清學標志物，發(fā)現(xiàn)對照組HBsAg陽性率與第1、2、3組相比均有顯著差異（分別為73.2%、2.9%、6.8%、21.0%），僅接種乙型肝炎疫苗組與加用1次乙型肝炎免疫球蛋白組相比，HBV感染率也有顯著差異。

隨訪至12個月時，再次取嬰兒外周血檢測，發(fā)現(xiàn)第1、2、3組96%-1OO%的嬰兒抗HBs陽性，且第1、2、3組抗HBs 滴度并無顯著差異。與Beasley等的研究類似，發(fā)現(xiàn)即使多次注射乙型肝炎免疫球蛋白也沒有促進抗HBs的產(chǎn)生。

綜上所述，HBeAg陽性的HBV攜帶母親分娩的嬰兒出生后立即接種1次乙型肝炎免疫球蛋白，之后僅需常規(guī)接種乙型肝炎疫苗即可達到免疫預防效果；對于HBeAg陰性的HBV攜帶母親分娩的嬰兒，在進行常規(guī)乙型肝炎疫苗接種的同時，并未強調(diào)注射乙型肝炎免疫球蛋白。

Wang等隨訪了230例HBV攜帶產(chǎn)婦分娩的嬰兒，母乳喂養(yǎng)組與配方奶喂養(yǎng)組產(chǎn)婦的HBeAg陽性率無明顯差異，在單一接種乙型肝炎疫苗的嬰兒中，母乳喂養(yǎng)組（33.3%的產(chǎn)婦HBeAg陽性）和配方喂養(yǎng)組（31.7%的產(chǎn)婦HBeAg陽性）嬰兒血清抗HBs陽性率為89.9%和73.2%，兩組無差異。

在接種乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白的嬰兒中，母乳喂養(yǎng)組（36.4%的產(chǎn)婦HBeAg陽性）與配方奶喂養(yǎng)組（34.1%的產(chǎn)婦HBeAg陽性）嬰兒血清抗HBs檢出率（分別為90.9%、90.3%）無明顯差異。母乳喂養(yǎng)并未影響免疫接種的效果。類似的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)免疫預防接種，母乳喂養(yǎng)組與配方奶喂養(yǎng)組嬰兒的抗體產(chǎn)生比例并無明顯差異。

 

 

五、母乳喂養(yǎng)與抗病毒治療

哺乳期抗病毒治療的安全性尚未明確，仍缺乏臨床研究證實其安全性。因此，對于使用藥物進行抗病毒治療的哺乳期母親，不推薦母乳喂養(yǎng)嬰兒。

我國2010年慢性乙型肝炎防治指南提出，對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24 h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白，同時在不同部位接種乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。美國疾病控制及預防中心提出，HBV不通過母乳喂養(yǎng)、接吻、擁抱、咳嗽、食物或水、共用餐具或水杯及偶然接觸傳播。

HBV攜帶母親分娩的嬰兒經(jīng)接種乙型肝炎疫苗聯(lián)合單次乙型肝炎免疫球蛋白后，即使母親血清HBsAg、HBeAg均陽性及HBV-DNA高載量（即高傳染性）進行母乳喂養(yǎng)也不會增加嬰兒感染HBV的風險。

所有嬰兒（母親HIV感染除外）都應母乳喂養(yǎng)，包括慢性HBV攜帶母親分娩的嬰兒，但當母親乳頭有病理性改變時（如破潰、出血等），應慎重母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)也不會影響乙型肝炎疫苗和（或）乙型肝炎免疫球蛋白的接種效果。對于進行抗病毒治療的哺乳期母親，不推薦母乳喂養(yǎng)。