| 炎母嬰阻斷技術(shù) 我國為乙型肝炎病毒感染高發(fā)區(qū)，HBV母嬰傳播是病毒慢性攜帶的主要原因之一。 自從采取新生兒注射乙肝疫苗和高效價乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫以來，嬰兒感染率已明顯下降，但仍然有10%嬰兒阻斷失敗。 研究表明：聯(lián)合免疫失敗的主要原因是宮內(nèi)感染，而發(fā)生宮內(nèi)感染的嬰兒目前尚無補救措施。 阻斷母嬰傳播是乙肝的源頭預(yù)防 母嬰傳播的概念：指乙肝表面抗原陽性的母親，尤其是表面抗原、e抗原雙陽性的母親，在妊娠、分娩、產(chǎn)后母嬰密切接觸及母乳喂養(yǎng)的過程中，將乙肝病毒傳播給胎兒或者新生兒，引起嬰兒HBV感染的過程。 母嬰傳播的高危因素： 1、孕婦體內(nèi)乙肝病毒含量與母嬰傳播成正相關(guān) 高風(fēng)險： HBV-DNA＞1x106 copeis/ml 低風(fēng)險： HBV-DNA 1X103-4 copeis/ml 極低風(fēng)險：HBV-DNA＜1x103 copeis/ml 2、胎盤屏障的完整性 3、胎兒的遺傳易感性 4、e抗原的相關(guān)性 ·母嬰乙肝阻斷技術(shù)研究進展： 主被動免疫和抗病毒藥物的應(yīng)用： .血源性乙肝疫苗 .基因疫苗 .酵母重組疫苗 ·高效價乙肝免疫球蛋白的應(yīng)用 新生兒聯(lián)合免疫 孕期阻斷+新生兒聯(lián)合免疫 ·核苷類抗病毒藥物的應(yīng)用 孕期抗病毒治療+新生兒聯(lián)合免疫 分娩方式的探討： 有研究認(rèn)為，HBV陽性母血滲漏入胎兒血循環(huán)的機率與產(chǎn)程長短關(guān)系密切；而剖宮產(chǎn)的胎兒不經(jīng)過產(chǎn)道，可避免或者減少胎兒與母親的體液接觸，從而減少感染機會。術(shù)前，產(chǎn)婦尚未進入產(chǎn)程，因此宮縮強度較弱，時間較短，或者沒有宮縮，減少了由于胎盤血管破裂而引起母血進入胎兒血循環(huán)的機會。 但是，王建設(shè)等，采用聯(lián)合免疫阻斷母嬰傳播的觀察到，HBsAg陽性率和慢性HBV感染率在不同分娩方式間無統(tǒng)計學(xué)差異，認(rèn)為陰道分娩雖能增加產(chǎn)時感染的機會，但由于目前采用生后聯(lián)合免疫，對產(chǎn)時感染可以采取較好的阻斷效果， 故并不主張采取剖宮產(chǎn)分娩的方式減低乙肝母嬰的傳播。 降低產(chǎn)時傳播的措施： 1.避免和降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生 2.減少陰道操作，盡量避免困難的陰道助產(chǎn)，預(yù)防胎兒頭皮損傷。 3.胎兒娩出后更換無菌手套或有另一人實施新生兒處理。 4.吸粘液時動作輕柔，避免過度吸引造成黏膜損傷。 5.斷臍前用干凈的紗布清除斷臍部位的粘液和羊水。 6.斷臍帶后用無菌紗布覆蓋臍帶斷端。 7.注射前徹底清潔局部皮膚的血液和羊水，無菌紗布覆蓋注射針孔。 生后阻斷措施： 1.對HBsAg陽性母親的新生兒，在出生后24h內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），最好在出生12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10ug重組酵母乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。 2.免疫接種后，應(yīng)檢測抗-HBs水平，如果抗HBs滴度＜10mIU/ml，應(yīng)加強免疫。 有關(guān)母乳喂養(yǎng)： 目前對HBsAg（+）或者HBsAg及HBeAg雙陽性者是否母乳喂養(yǎng)，尚有不同意見。多項研究表明HBsAg（+）或者HBsAg及HBeAg雙陽性者分娩的嬰兒，生后采用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯(lián)合免疫后，母乳喂養(yǎng)不增加HBV的母嬰傳播。但有學(xué)者主張，母親血雙陽性且HBV-DNA陽性時，不宜采用母乳喂養(yǎng)。 北京佑安醫(yī)院對207例乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦乳汁病毒攜帶情況的研究表明，14例乳汁HBV-DNA陽性者中，產(chǎn)婦HBV-DNA≥1X106，故產(chǎn)婦血液HBV-DNA＜1x106者采用母乳喂養(yǎng)相對安全，但應(yīng)注意在母乳喂養(yǎng)過程中，如果發(fā)生乳頭皸裂或者新生兒口腔潰瘍、腹瀉等情況應(yīng)暫停母乳喂養(yǎng)。 乙肝病毒的宮內(nèi)傳播： HBV宮內(nèi)傳播的機制： 1.胎盤途徑 2.PBMCs（外周血單核細(xì)胞）途徑：PBMCs提供的HBV-DNA可能是HBV母嬰傳播的一個重要途徑（母胎細(xì)胞轉(zhuǎn)運） 3.生殖細(xì)胞轉(zhuǎn)運：此途徑并不是宮內(nèi)感染的主要途徑。 胎盤途徑傳播方式： 1.妊娠晚期胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞膜上產(chǎn)生P-C受體，其可與乙型肝炎病毒成分結(jié)合，以胞飲的形式進入胎盤細(xì)胞，但是胎盤細(xì)胞不含溶酶體，故不能將病毒成分殺滅，而是按濃度梯度以胞出的形式進入下一層胎盤組織內(nèi)。 2.乙型肝炎病毒成分在胎盤各層組織的分布，由母體面至胎兒面呈濃度遞減趨勢。 3.合體細(xì)胞滋養(yǎng)層＞細(xì)胞滋養(yǎng)層＞絨毛基底層＞毛細(xì)血管基底層＞毛細(xì)血管上皮細(xì)胞 宮內(nèi)感染臨床診斷指標(biāo)： 1.新生兒生于HBV攜帶母親。 2.出生日，接種乙肝疫苗和HBIG前，采集外周血檢測到HBV復(fù)制標(biāo)志物（非臍血）。 3.持續(xù)存在3個月以上（以排除產(chǎn)道感染及一過性感染）。 （第二屆阻斷HBV母嬰傳播和臨床應(yīng)用學(xué)術(shù)會） 宮內(nèi)傳播的影響因素： 1.母血中HBV-DNA含量 2.HBV基因型 3.遺傳因素 4.其他因素 宮內(nèi)感染發(fā)生的時間： 宮內(nèi)感染發(fā)生率為2-15%，主要發(fā)生在妊娠第三期。 妊娠第一期：0-12w 妊娠第二期：13-28w 妊娠第三期：29-40w 孕期HBIG應(yīng)用： 1.孕晚期28w 32w 36w 分別給孕婦肌注HBIG 200-400u 2.HBIG系高效免疫球蛋白的制劑，屬于被動免疫，其中的抗HBs抗體可與HBsAg同時結(jié)合激活補體系統(tǒng)，增強體液免疫，消除HBV，降低母血中的病毒含量，可防止和減少正常細(xì)胞的感染，也可能減少HBV在母體的復(fù)制. 3.孕期多次注射HBIG，抗HBs經(jīng)胎盤輸給胎兒，使其在宮內(nèi)及獲得被動免疫保護，預(yù)防了HBV的宮內(nèi)感染。HBIG的對乙肝孕婦宮內(nèi)感染的控制和預(yù)防具有十分重要的意義。 4.但是近年循證醫(yī)學(xué)資料的研究已經(jīng)證明，肌注HBIG不能降低孕婦血液中病毒的含量，也不能降低母嬰傳播的風(fēng)險，目前國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者已不主張應(yīng)用。 孕期核苷類抗病毒藥物的應(yīng)用： 抗病毒治療可有效抑制HBV復(fù)制 抗病毒藥物安全性分類： 1.拉米夫定、替比夫定、恩曲他濱、替諾福韋被歸入B類。 如果應(yīng)用這些藥物給母親和胎兒帶來的收益超過風(fēng)險，則可以應(yīng)用。 2.恩替卡韋、阿德福韋在動物實驗中證實有胚胎和胎兒毒性，歸入C類。 3.普通干擾素和聚乙二醇干擾素由于具有抗增殖作用在妊娠期間應(yīng)禁忌應(yīng)用。 WHO推薦的HIV母嬰阻斷方案： 2009年11月30日WHO發(fā)布了HIV感染的妊娠期婦女抗病毒和HBV母嬰阻斷建議，其中拉米夫定是妊娠期推薦藥物之一。 拉米夫定：目前已有多項研究表明，妊娠期應(yīng)用拉米夫定是安全的；能有效預(yù)防胎兒宮內(nèi)HBV感染，減少乙肝疫苗免疫的失敗率，提高母嬰傳播阻斷率。 替比夫定： 1.屬于妊娠期安全程度的B類藥物，其優(yōu)勢在于， 抗病毒作用比拉米夫定快而強；第一年的抗病耐藥率低。 2.在妊娠期有可能更快地達(dá)到病毒復(fù)制的目的，降低病毒載量，減少母嬰傳播阻斷的失敗率。 |
|
|
來自： 虹大夫 > 《醫(yī)學(xué)》
