王永鈞（主任醫(yī)師）陳洪宇（副主任醫(yī)師）程曉霞（主任醫(yī)師）

張敏鷗（副主任醫(yī)師）朱彩風（主任醫(yī)師）周柳沙（研究生）

杭州市中醫(yī)院（杭州市體育場路453號，310007）

  IgA腎病（IgAN）是指一組以IgA為主的免疫復合物在腎小球系膜區(qū)沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病，其臨床與病理改變具多樣性，常見而難治，預后并不樂觀，據(jù)報道我國新近觀察在ESRD中約26.69%的患者原發(fā)病是IgAN^[1]。中醫(yī)藥治療IgAN有一定特色和優(yōu)勢，但辨證方案繁瑣與不統(tǒng)一仍然嚴重制約優(yōu)勢的發(fā)揮。筆者近年來的臨床研究，認為IgAN辨證可分腎氣陰兩虛證（腎虛證），腎絡瘀痹證(瘀痹證)，風濕擾腎證(風濕證)，肝風內(nèi)動證（肝風證），溺毒內(nèi)留證（溺毒證）五型。本文僅以IgAN腎虛、瘀痹、風濕三證型的患者作為研究對象，與“本虛為主”的原方案辨證進行對比，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

一、對象與方法

1.臨床資料：二組入選對象系2004年10月—2007年10月我科收治經(jīng)臨床和腎病理確診的原發(fā)性IgAN患者，共183例，男78例，女105例；平均年齡34.24±10.29歲。其中三型辨證組120例，本虛為主組63例，所有患者均符合：⑴年齡14～60歲。⑵腎功能檢查：血肌酐（Scr）<265.2μmol/l。⑶研究開始前2周未曾應用激素和/或免疫抑制劑。⑷無合并其它腎臟疾病。⑸治療6個月為1療程，共觀察2個療程以上。其臨床分型和病理分級見表1。

表1．二組患者的臨床分型與病理分級（例 %）

2．證治方案：

1 基礎治療：二組病例均囑避免過勞，飲食以清淡為主。腎功能不全，Scr在133~265.2μmol/l之間者，予低蛋白飲食，蛋白攝入量0.6~0.8g/kg.d，并按個體化原則，重視熱量補充。

2.2辨證論治

2.2.1腎虛、瘀痹、風濕3型辨證論治組：

⑴腎虛證治：主癥：尿有微量泡沫（尿蛋白定量＜1.0g/24h或兼有多形性紅細胞尿）。

次癥：①腰酸乏力，②氣短懶言，③易感冒，④自汗/盜汗，⑤夜尿增多，⑥手足心熱，⑦目睛干澀，⑧咽干咽燥。舌脈：脈細或細數(shù)，舌紅、或淡紅，舌體胖或邊有齒痕，苔薄。

論治：補益腎氣,滋養(yǎng)腎陰(血)。處方: 生黃芪、當歸、干地黃、杭白芍、川芎、淮山藥、金櫻子、女貞子、旱蓮草。

⑵瘀痹證治：主癥：持續(xù)性血尿（含鏡下多形性紅細胞尿）。次癥：①腰痛固定，②病久（病程≥3個月）③舌下絡脈瘀滯，④皮膚瘀斑、瘀點，⑤肢體麻木，⑥肌膚甲錯。舌脈：脈細或澀，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑。

論治：養(yǎng)血活血,散瘀消癥。處方:生黃芪、當歸、干地黃、杭白芍、川芎、桃仁、積雪草、丹參、丹皮、大薊、小薊、三七總苷片（吞）。

⑶風濕證治：主癥：尿多泡沫（尿蛋白定量≥1.0g/24h，或兼有多形性紅細胞尿）。次癥：①水腫，②腰困、重、痛，③頭身/肌肉/肢節(jié)酸楚，④皮膚瘙癢，⑤惡風。舌脈：脈細滑或弦，舌苔薄膩。

論治：祛風除濕、兼調(diào)氣血。處方:漢防己、黃芪、蒼術、白術、仙靈脾、茯苓、苡仁、當歸、川芎、地黃、白芍。另以雷公藤多苷片，成人30～60mg/d，分3次于飯后吞服，1～2個月后，改間歇療法，服2周停2周，總療程不超過6個月。在雷公藤多苷治程中，應定期（每2周）查血常規(guī)及肝功能，并觀察月經(jīng)周期的改變。若出現(xiàn)肝酶增高，或血白細胞減少，或月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等均需及時停藥，并予相應處理。停藥1周后，可換用祛風濕中藥青風藤的提取物：鹽酸青藤堿緩釋片（商品名正清風痛寧緩釋片）。

2.2.2 腎虛/瘀痹/風濕三證確立標準：⑴符合主癥，同時具備該項證候次癥中的一項或以上；⑵僅符合該證候主癥，但可排除其它證候者；⑶泡沫尿，尿蛋白定量在0.5~1.0g/24h之間，但經(jīng)補腎、固腎治療后仍乏療效，亦可視同風濕擾腎證的主癥進行辨治；⑷二個證候重疊，可稱XX證/XX證二聯(lián)證；治療宜予兼顧；⑸在辨證時若逢患者伴發(fā)上呼吸道感染、腸道感染等急性合并病，或患者同時伴有糖尿病、潰瘍病等慢性疾病時，則需將伴發(fā)疾病的癥狀、體征分列，不能與IgAN的癥狀、體征相混淆，以避免干擾IgAN的證候表現(xiàn)及其演變規(guī)律的研究，處理可按中醫(yī)傳統(tǒng)有關合病與并病、痼疾與卒病的原則進行。

2.3  本虛為主辨治組參照第二次全國中醫(yī)腎病學術會議制定的《慢性原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)辨證試行方案》進行，具體治療方法按《中醫(yī)臨床腎臟病學》“慢性腎小球腎炎”，“隱匿性腎炎”，“IgAN”的辨證論治章節(jié)[2]。

3.觀察指標  治前及治后每2～4周檢查血壓，尿常規(guī)（尿紅細胞半定量記分，“+”=10分），24小時尿蛋白定量，血肌酐（Scr），尿素氮(Bun)，尿酸(UA)，腎小球濾過率（GFR，MORD公式計算），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），血漿白蛋白（ALB）等。

4.療效評估

4.1證候療效評定：⑴緩解:證候積分較治前下降幅度≥95%。⑵顯效:證候積分較治前下降70%～94%。⑶有效:證候積分較治前下降30%～69%。⑷無效:證候積分較治前下降幅度＜30%。

4.2 臨床療效評定：⑴緩解:癥狀及陽性體征完全消失, 尿蛋白定量＜200mg/24h,尿紅細胞陰性,腎功能恢復/保持正常，持續(xù)3個月以上。 ⑵顯效:癥狀基本消失,24h尿蛋白定量及尿紅細胞較治療前下降＞50%,腎功能恢復/保持正常，持續(xù)3個月以上。⑶有效:癥狀明顯改善,24h尿蛋白定量或尿紅細胞較治療前下降25%～50%,腎功能改善/維持原來水平，持續(xù)3個月以上。⑷無效:未達到上述標準者。

5．統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料用(X±S)表示，組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果            

1. 3型辨治組治前后的證候改善  120例3型辨治組中單一證候者48例（氣陰兩虛證17例，腎絡瘀痹證20例，風濕擾腎證11例）；二聯(lián)證72例（氣陰兩虛/腎絡瘀痹證58例，腎絡瘀痹/風濕擾腎證14例）。治后證候緩解35例（29.2%）,顯效32例（26.7%）,有效37例（30.0%）,無效17例（14.2%）。中醫(yī)證候積分于治后明顯降低，與治前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2.3型辨治組中醫(yī)證候積分治前后比較

與治療前比較^▲ P＜0.01

2.3型辨治組治前后實驗室指標比較  120例3型辨治組患者的24小時尿蛋白定量及尿紅細胞于治后6個月及12個月均明顯減少(P＜0.01)。血漿白蛋白在治療6個月后上升，與治前相比，差異顯著(P＜0.05),且血白蛋白上升后一直保持在穩(wěn)定的水平。Scr，Bun，UA，GFR，ALT治療前后相比，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表3

表3.3型辨治組治前后實驗室指標對比

與治療前比較^▲▲P＜0.05，^▲P＜0.01，與治療6月后比較^**P＜0.05

3. 二組間臨床療效比較120例3型辨治組中，臨床緩解有63例（52.5%），其緩解率明顯優(yōu)于本虛為主組（13例，20.6%），經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異有顯著性（P＜0.01）。詳見表4 

表4.不同治療方案的療效比較（例 %）

與本虛為主組比較：^▲ P＜0.01

4.療效與腎病理的相關性  二組患者的腎臟病理，Lee’s分級在Ⅰ~Ⅱ級者共122例，治療后59例3型辨治組的臨床緩解率顯著優(yōu)于65例本虛為主組（59.3%vs20.6%,P＜0.01）。甚至3型辨治組中61例≥ Ⅲ級患者的緩解率，亦優(yōu)于本虛為主組的Ⅰ~Ⅱ級患者（45.9 %vs20.6%，P＜0.01）。詳見表5

表5.療效與病理分級的相關性（例 %）

與本虛為主組比較：^▲ P＜0.01

5.不良反應  123例3型辨治組患者在治療過程中有19例（15.4%）出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕度升高，11例（8.9%）出現(xiàn)血白細胞或血小板輕度降低；經(jīng)暫停或調(diào)整雷公藤多苷片劑量，均能恢復正常。本虛為主辨治組5例（7.7%）發(fā)生一過性胃部不適，經(jīng)調(diào)整處方后恢復。

三、討 論

1.以病機為本，從虛、瘀、風濕論治IgAN：

依據(jù)我們既往的研究^{[3][4 [5]}，IgAN的病因、病機、證候與演變規(guī)律，可概括為：風濕之邪干預腎主封藏，主水，司開闔的職能（腎風、腎虛）→久病入絡，久閉成痹，導致腎絡瘀痹及腎內(nèi)微癥積形成（腎痹）→由體及用，腎的氣化功能進一步衰減和喪失（腎勞）→病證進展，終至溺毒，甚至累及腎外全身多個臟腑，因此認為IgAN時以“本虛為主”的辨證方案是不客觀的。因為對于疾病的發(fā)生，雖然從總體上講“邪之所湊，其氣必虛”，但在具體應用時又有久暫、輕重、緩急，以及邪正盛衰之分，如急證、實證的處理，宜速去其外邪，“邪去則正安”。即便慢性疾病，亦是虛者有之、實者有之、虛實夾雜者更有之，而且在虛實夾雜的病例中，又有因虛致實、因?qū)嵵绿摰牟煌?，治療必須“謹守病機、各司其屬”、“各得其所宜”，這才是診治疾病的總原則。所以說“治病求本”，必須“本于病機”。本文120例IgAN患者，因在入選時已刪除Scr≥265.2μmol/l的病例，故未見典型的溺毒證候，辨證治療均聯(lián)系病因、病機，從虛、瘀、風濕三證著手，治療觀察1年后，泡沫尿消失或明顯減少，檢測治前后的尿蛋白定量，從0.56±0.67g/24h減至0.16±0.19g/24h(P＜0.01)，尿紅細胞從15.92±10.92降至3.86±6.07(P＜0.01)，且腎功能保持穩(wěn)定，其臨床緩解率明顯優(yōu)于本虛為主辨治組(52.5%VS20.6%,P＜0.01)。需要指出的是：虛、瘀、風濕3型辨治組的120例患者，腎病理Lee’sⅠ~Ⅱ級59例，≥Ⅲ級61例，臨床緩解率各為59.3%與45.9%，而“本虛為主”辨證治療組的63例患者，病理損害均較輕（Lee’sⅠ~Ⅱ級），但臨床緩解率反不及前者，似更說明優(yōu)化中醫(yī)辨證方案是提高中醫(yī)藥療效的重要舉措之一。

2.“審病辨證”，可見感冒（風寒/風熱）、水濕、濕熱并非IgAN本身的證候表現(xiàn)：

IgAN是一現(xiàn)代醫(yī)學病名，辨證是中醫(yī)認識疾病的傳統(tǒng)有效方法，因此欲認識IgAN的證候，就必須整合相關的中西醫(yī)學知識，進行“審病辨證”，亦即既要認識IgAN全過程的各種臨床表現(xiàn)，又要以中醫(yī)的臨床思維方法，去研究其癥狀、證候、病機、演變和預后，才能進而優(yōu)化中醫(yī)論治方案。

若以此種思路審視“以虛為本”的辨證論治方案，其中涉及的標證如感冒、濕熱等并非IgAN本身的證候表現(xiàn)，而是將一部分IgAN患者的血尿等癥狀與所合并的感染性疾?。ㄈ缪恃住⑸虾粑栏腥?；腸道感染，尿路感染等）癥狀混淆在一起的辨證結(jié)果。盡管這些合并病可能會對IgAN產(chǎn)生一定影響，但它決非IgAN本身的證候表現(xiàn)，何況IgAN在其漫長的病程中，尚可能合并其它各種不同的急、慢性疾病，若將這些合并病的癥狀都與之相混淆，其結(jié)果必然會使IgAN的證候漫無邊際，莫衷一是，影響對IgAN證候、病機以及演變規(guī)律性的認識。為此本文對入選3型辨證組的120例患者，凡有合并急性感染性疾病者，均在感染控制后始行辨證；合并其它慢性疾病者，則分別“審病”而后辨證，從而排除了非IgAN的癥狀對IgAN辨證的干擾。在論治上則參照合病與并病、痼疾與卒病的處理原則，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種辨證方法，更能全面認識IgAN的病機、證候及其演變規(guī)律，而利于“治未病”。

3.認識泡沫尿這一主癥在辨證中的重要意義：

泡沫尿是指尿中浮有泡沫而言，它在IgAN的病程經(jīng)過中，是比水腫更為常見而重要的癥狀，甚至在某些患者還是唯一的癥狀。但這是始被近代中醫(yī)才認識的，古代醫(yī)學文獻未見有關的敘述和討論。泡沫尿進行尿常規(guī)檢查，往往可見不同程度尿蛋白，伴或不伴尿紅細胞；若有大量泡沫浮于尿容器的表面歷久難消者，尿蛋白往往呈強陽性（++～++++），定量可≥1.0克/24小時，其嚴重者血白蛋白會因此而降低，故認為泡沫尿是人體的精微物質(zhì)隨尿液泄漏的一種病理現(xiàn)象。初始時對其病機的認識是：腎氣虧乏，下元不固，封藏失職，精微下泄，一般多予補腎、固腎治療。我們在上世紀80年代曾觀察原發(fā)性腎小球疾病腎失封藏時與虛證的相關性^[6]；以后又開展了“塞流、澄源、復本”三法治療腎性泡沫尿的探索^[7]，發(fā)現(xiàn)單純應用補腎、固腎方藥只對輕度泡沫尿有效，因而促使我們進一步尋求腎失封藏，精微下泄，使泡沫尿增多的病因、病機。為此選擇了IgAN作為觀察對象，進行文獻研究和臨床實踐，終于發(fā)現(xiàn)加重腎失封藏，使尿泡沫增多的病因、病機主要是風濕擾腎。因風濕之邪不僅可以干擾腎主水、司開闔以及干擾腎臟經(jīng)絡氣血的正常運行，而且其“開泄”之性每每干擾腎的封藏職能。若“善行數(shù)變”的風邪與“纏綿難愈”的濕邪相結(jié)合，內(nèi)擾于腎，尚能使IgAN在濕的慢性化過程之中，隱匿著風的活動性變數(shù)，致使極大多數(shù)患者的病程呈現(xiàn)慢性與進展的經(jīng)過。本文對IgAN的辨證，突出了泡沫尿這一主癥的觀察，有時還參考《傷寒論》第101條，對主癥實行“但見一癥便是，不必悉具”的舉措。我們體會這一辨證方案，能抓住本質(zhì)、切合病機，操作性強，重復性好，且有利于臨床療效評估。

泡沫尿的產(chǎn)生，除腎失封藏、下元不固和風濕的干擾外，尚宜重視“水不涵木——肝氣疏泄太過，以及肝火化風”病機對封藏職能的干預，并注意過食鹽味、炙煿、甘肥、腥膻，過度勞累和劇烈運動等飲食起居失宜的影響。在對泡沫尿的觀察中，氣候改變，飲水量及尿量改變，以及出汗、腹瀉、嘔吐等，均可使尿液濃縮或稀釋，從而影響尿泡沫程度的觀察，若能與尿常規(guī)、尿蛋白定量及尿微量白蛋白等檢測相結(jié)合，則更能獲得精確的結(jié)果。