請看趙守真先生《治驗回憶錄》懸飲胸痛案：劉君一，中醫(yī)也，患胸膈脹滿，氣促喘急，面微浮腫。自服寬胸調(diào)氣藥不效，轉(zhuǎn)請西醫(yī)診治，經(jīng)診斷為胸腔積液，胸腔積水甚多，曾抽水?dāng)?shù)百CC，暫獲輕松，但不久又如原狀，自覺療效不高，來我所詳述病情，要求研治。按脈弦滑，胸脘脹痛，喘急不安，既經(jīng)西醫(yī)診為胸水，亦即中醫(yī)之懸飲內(nèi)痛，病名雖殊，其理則同，此為中陽不振，水不運化，結(jié)聚胸膈，因而脹痛，及呼吸轉(zhuǎn)側(cè)，均覺困難，在治療上，難當(dāng)峻攻其水，十棗湯、大陷胸丸皆為本證方劑，但大陷胸湯適合胸水及腸胃積熱，而大便不利者，本病僅為水飲結(jié)胸，腸無積熱，則以十棗湯為宜。······服竟，峻下四五次，連服二日，胸不脹滿，氣亦不喘，后以外臺茯苓飲健脾利水續(xù)服半月，遂告無恙。

通過閱讀學(xué)習(xí)本案，我們可以獲取以下信息：

1：西醫(yī)診斷為胸腔積水（積液）時多為中醫(yī)之懸飲內(nèi)痛；

2：中醫(yī)治療懸飲內(nèi)痛的常用方劑有大陷胸湯丸及十棗湯等；

3：大陷胸湯丸與十棗湯的方證鑒別要點是一為胸腔積水或積液時兼有腸胃的積熱而大便多見干燥，而十棗湯證則為單純的胸腔積水并無腸胃的積熱；

4：服用攻水方藥得效之后如何接方以鞏固療效乃至痊愈。

胸痹案

劉大昌，年四旬許，某店店員也。每日持籌握算，晷無十閑，如俯伏時久，則胸極虛不舒，寢至微咳吐痰，尚無若何異象。近以年關(guān)喟務(wù)叢集，收欠付欠，尤多焦勞。初覺胸膈滿脹，噯氣時作，繼則喘咳痰唾，夜不安眠，甚而胸背牽引作痛，服調(diào)氣化痰藥不效，乃走治于余。診脈弦滑，舌苔白膩，不渴喘咳，胸背徹痛不休，并無惡寒肢厥景象，此固《金匱》之胸痹證，非調(diào)氣化痰之所能治也。蓋胸痹一證，因緣陽氣不振，陰寒乘之，濁痰上泛，彌漫胸膈，氣機(jī)阻滯，上下失調(diào)，故前后攻撲，胸背俱痛。如屬陰寒劇盛，胸痛徹背，痛痛徹心者，則宜辛溫大熱之烏頭赤石脂丸以逐寒邪；如內(nèi)寒不盛而兼虛者，則當(dāng)相其輕重，分用人參湯或大建中湯以為溫補(bǔ)；本證則陽未虛甚而寒亦不盛，既不合前者椒附之大溫，亦不合后者姜參之溫補(bǔ)，僅應(yīng)溫陽祛痰，舒展中氣，運用括蔞薤白半夏枳實桂枝湯（軍按：其實當(dāng)為枳實薤白桂枝湯方。）調(diào)理，可謂方證切合，自當(dāng)效如桴鼓，三劑可愈。數(shù)日病家來告，服藥效驗如神，果如所期。

通過這個病例，我們從中又可以學(xué)到以下內(nèi)容：

1：如果只是通過舌苔白膩脈象弦滑以及胸痛徹背還不足以確定病性的寒熱，而這里點出了“不渴”二字，醫(yī)者通過詢問患者的喜惡之情再加上前面的幾個客觀指征，就可以十分把握的確定其為屬寒的病理生理屬性，所以“不渴”實為此處醫(yī)者辨證之眼目所在；

2：案中精辟的分析了烏頭赤石脂丸、人參湯、大建中湯以及枳實薤白桂枝湯在治療同一胸痹病的不同切入點亦即方證的鑒別要點；

3：通過這個案例，又可以讓我們再次的聯(lián)想復(fù)習(xí)《金匱》胸痹篇的幾張常用經(jīng)方的使用鑒別要點究竟在于哪里？如：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，括蔞薤白白酒湯主之。”“胸痹不得臥，心痛徹背者，括蔞薤白半夏湯主之?！?---（亦即上方再加半夏而成方。）“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！?/span>

這三條條文，三張方證，如何區(qū)別？我們不妨試作分析吧。請看括蔞薤白白酒湯證只有胸背前而短氣，喘急咳唾，乃胸陽不展，導(dǎo)致陽氣為陰寒所阻滯，故用蔞、薤、白酒通陽化濁而解陰凝即可；而括蔞薤白半夏湯證則明顯比上證重了一籌，因為其方證表現(xiàn)除了前述者外又多出了“不得臥”，何以不得臥？上文曾言“喘息咳唾”，但并沒有達(dá)到不得臥的程度，那么既然不得臥出現(xiàn)于括蔞薤白半夏湯證之中，則更可知其胸痛徹背背痛徹心的疼痛程度以及頻率都會較前證為重了，故仲景在前方中再加一味半夏意在增強(qiáng)化痰濁而通痹塞的功效。而第三條除了上證之外，又多出了“胸滿”以及由于脅下氣機(jī)上逆的“脅下逆搶心”證，故于括蔞薤白湯中加桂枝以治其氣之上沖，又加枳、樸以除滿且可降逆，很明顯其病變的部位已由胸背而涉及到了“脅下”，病變的范圍更為廣泛；而這里更其要提請我們大家注意的是：仲景在枳實薤白桂枝湯主之之后又跟了一句“人參湯亦主之”，我們在臨床上怎么把握呢？較為簡單的回答是：虛實不同。那么在倉促之間我們?nèi)绾蔚娜フ_區(qū)別判斷這兩張方證呢？我們不妨再次回到原文，其實在胸痹病篇的開篇仲景就早已為我們后學(xué)埋下了伏筆，他說：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。”這樣我們大可以循著仲景的這個思路就不難發(fā)現(xiàn):仲景所謂的平人無寒熱，意思是說這個人平素的身體狀況是良好的，連“寒熱”這樣的小恙都不會有，什么叫做“寒熱小恙”？其實，翻譯成現(xiàn)代的漢語就是患者會告訴你：我身體好得很，平常連個小小的傷風(fēng)感冒都沒有過！但就是這樣一個平常非常健康無病的人突然出現(xiàn)了短氣不足以息的癥狀，仲景此時給出的判斷是----實也。那么行文至此，我們可以很明白的看到枳實薤白桂枝湯證所治療的胸痹適應(yīng)證應(yīng)該是病程較短、病勢較劇，其人平素體質(zhì)較強(qiáng)而且并無其他合并證者；而人參湯證應(yīng)該可以知道其人平素的胃腸功能大多不健，或喜唾、或納呆、或便溏等等，這樣我們于二者的方證鑒別之間是不是非常的清楚明了許多？在臨床上也就不會再存在相似、疑惑的桎梏和障礙了。

再請看心下痞痛案：

泥工陳天保，前以工畢夜歸途，途中大雨滂沱，衣履盡濕，到家易衣即寢，次日微感不適，然以食齒之繁，殊不欲以是而憚勞也，仍勤于工，未幾日，突而發(fā)熱身痛，胸悶咳嗽，口干不渴，二便如常，醫(yī)用人參敗毒散治之，二劑。身痛咳嗽得稍已，旋又寒熱往來，心下脹悶，再改柴胡桂枝湯與之，數(shù)投病仍不解。患者由兄伴來就診，切脈弦滑而細(xì)，詢之彼謂：“口苦咽干，胸肋痞滿，往來寒熱，心煩不思食”，吾思此少陽證也，服小柴胡不效，當(dāng)另有故，試以手按其心下，則覺痛甚，證之脈滑，又屬有痰，此非柴胡桂枝湯證，乃一小柴胡與小陷胸湯之合病也，《傷寒論》有云：“心下痞，按之痛者，小陷胸湯主之?！?---（軍按：趙先生這里的引文并不準(zhǔn)確，此條文當(dāng)為138條：小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。）參合前說，更可確定無疑，因書柴陷湯服之：柴胡七錢、半夏三錢、黃芩、黨參各二錢、甘草一錢、蔞實五錢、黃連八分，并謂三貼可愈，不必易方。逾數(shù)日，復(fù)來云：“藥后病如失，果如先生言，現(xiàn)惟口乏味，身委頓而已?！卑疵}和平，屬于病后虛弱，疏予歸芍異功散加神曲、山藥益氣血、補(bǔ)脾胃以培元氣。

讀完本案，我們可以學(xué)到以下內(nèi)容：

關(guān)于柴胡桂枝湯與柴陷湯的方證鑒別?？?46條云：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”138條（從略見上），再看本例患者前醫(yī)令服人參敗毒散后“身痛咳嗽得稍已”，說明此時雖見效機(jī)，但是仍屬表解未盡，“旋又寒熱往來，心下脹悶”，請大家注意，這里的寒熱往來是可以考慮屬于柴胡證的，而僅據(jù)其“心下脹悶”而選用桂枝湯就顯然證據(jù)不足了，但我們不妨再回過頭來考慮，醫(yī)者此是也可能是顧慮到表雖稍解而尚未盡，故用小柴胡湯一方面和解少陽樞機(jī)，一方面用桂枝湯去調(diào)和營衛(wèi)振奮機(jī)能而兼以解太陽未盡之表，這種治療的理念應(yīng)該也是沒有錯誤的，但其結(jié)果卻是“數(shù)投病仍不解”，再診時細(xì)審其“口苦咽干，胸肋痞滿，心煩不思食，切脈弦滑而細(xì)”，分明是太陽之表已轉(zhuǎn)化為少陽樞機(jī)不利而又挾痰熱與氣機(jī)阻滯于胸脅而使然，那么此時選用柴陷合方就理所當(dāng)然的成為針鋒不二的正確選擇了，并且投之果得速愈，也再一次的更加證明了什么叫做方證對應(yīng)而效如桴鼓！??！