北京大學第一醫(yī)院丁燕生

        首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院董建增南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院黃元鑄

        復旦大學附屬中山醫(yī)院宿燕崗

        鑒別心動過速性質，規(guī)范診治

        北京大學第一醫(yī)院丁燕生

        該病例的診斷思路清晰正確，臨床治療恰當有效，是診斷和治療較為規(guī)范的寬QRS病例。該病例在診治過程中存在以下幾個問題可以討論。

        心動過速的性質本例高齡男性患者以持續(xù)胸悶、暈厥一次急性起病，心電圖提示寬QRS波心動過速，伴血流動力學不穩(wěn)定征象，須立即判斷及處理。首先應判斷患者是室上性還是室性心動過速(室速)，主管醫(yī)生根據(jù)心電圖典型特征準確判斷是室速。Brugada四步法較為經(jīng)典，而Vereckei流程根據(jù)aVR導聯(lián)QRS形態(tài)鑒別室上性或室性心動過速更為簡便。

        心動過速的即刻處理方式對于不易判斷的寬QRS心動過速，如患者已出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，處理原則等同室速。對血流動力學不穩(wěn)定的室速，終止方式首選電復律，對本例患者的即刻處理是適當?shù)摹?/p>

        室速的病因學診斷本例患者高齡，起病胸悶、暈厥，心電圖表現(xiàn)為持續(xù)室速，實驗室檢查結果顯示肌鈣蛋白和肌紅蛋白水平均升高，按照2012年全球心肌梗死定義，本例患者符合急性心梗診斷。

        在病例介紹中沒有提供心律轉復后的竇性心律心電圖，在心電圖中有無ST段變化和定位診斷不詳。后續(xù)冠狀動脈造影未提示嚴重的冠狀動脈狹窄。超聲心動圖所見多節(jié)段室壁運動異常減弱和室壁瘤提示冠心病診斷明確。本例患者所出現(xiàn)的心功能不全癥狀和血清心肌損傷標志物升高，可以繼發(fā)于持續(xù)快速室速，亦不除外是持續(xù)室速導致繼發(fā)性心梗。

        室速的起源根據(jù)患者的體表心電圖結果，判斷室速起源于左室，左室心尖部可能性大，與超聲心動圖和左室造影所見的左室基底部室壁瘤有關。

        室速的后續(xù)治療策略本例患者如果考慮心肌缺血瘢痕形成所致室速，胺碘酮是目前唯一可選擇的控制室速復發(fā)的藥物。另外，β受體阻滯劑對抑制交感神經(jīng)興奮減少室速發(fā)作有重要作用，應常規(guī)應用。對于埋藏式心律轉復除顫器(ICD)的置入時機，多數(shù)學者建議在心梗4周之后。本例患者此次雖為急性發(fā)作但有既往缺血的證據(jù)，置入ICD是適宜的。射頻消融也不失為選擇策略之一，鑒于患者高齡、有器質性心臟病基礎，首選置入ICD更為可靠。置入ICD之后如出現(xiàn)室速反復發(fā)作、ICD頻繁放電、藥物控制不佳的情況，可再試行射頻消融術。

        由病例析寬QRS診治思路

        首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 董建增

        本例為寬QRS心動過速伴暈厥，患者就診于急診時血壓81/63mmHg，由于心動過速已影響血流動力學穩(wěn)定，故需要緊急電復律治療。此時，給予胺碘酮治療有可能致血壓進一步降低，血流動力學進一步惡化，甚至延誤治療時機。

        根據(jù)該例患者寬QRS心動過速的心電圖特征，如R-S間期>100ms，aVR導聯(lián)呈R型，雖可認為室速診斷明確，但單純根據(jù)QRS形態(tài)本身不能100%排除室上性心律千變萬化的差異性傳導(差傳)可能。

        確定該患者室速是否為器質性與患者預后及治療策略關系密切。鑒于其心肌肌鈣蛋白T(cTnT)升高，心肌損傷明確，心梗是第一須排除的原因。本例資料尚缺乏復律后竇性心律的12導聯(lián)心電圖，無法分析是否有心梗心電圖表現(xiàn)。冠脈造影未發(fā)現(xiàn)嚴重狹窄病變、血栓病變，患者既往無心梗病史，故急性心梗和陳舊性心梗診斷依據(jù)不足。冠脈造影的結果也不足以解釋超聲及左室造影所發(fā)現(xiàn)的室壁瘤。該患者的診斷很可能是心肌病，而cTnT升高與心動過速及電復律有關。如患者在置入ICD前行磁共振成像檢查有利于對心肌病變的判斷。

        該患者為器質性心臟病合并血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速，且具有暈厥史，故具有置入ICD的明確指征。當然如果存在左束支傳導阻滯和左室功能障礙則可直接置入心臟再同步化治療/除顫器(CRT/D)。如前所述，本例不考慮室速與急性心肌缺血有關;如考慮有關，則不宜在短期內安裝ICD，因引起室速的原因是“暫時的”、“可逆的”。對于室速及猝死的預防，從藥物治療角度，首選β受體阻滯劑，如效果不佳，可聯(lián)合應用胺碘酮，從心力衰竭(心衰)的角度亦應服用β受體阻滯劑。如室速發(fā)作頻繁建議導管消融，主要靶區(qū)域是心肌瘢痕和正常心肌的移行區(qū)域，血流動力學不穩(wěn)定的室速可在竇性心律下進行基質改良，且尚無明確證據(jù)顯示導管消融使心功能惡化?？梢?，導管消融對于該例患者仍然可行。無論該患者是否經(jīng)歷成功的射頻消融，按目前的建議ICD治療都是必須的。

        持續(xù)性室速處理之我見

        南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院黃元鑄

        本例為心臟性猝死高?；颊?，經(jīng)主管醫(yī)生快速診斷與搶救后患者轉危為安，繼而給予適當?shù)亩夘A防治療，降低患者猝死率?，F(xiàn)就室速的處理策略，簡述個人臨床實踐體會如下。

        1.在寬QRS心動過速中室速占85%以上，本例患者的臨床特征與心電圖表現(xiàn)符合室速診斷。室速的急診處理原則可用一句話表達，即“先電后藥”或“先藥后電”。采用何種策略主要取決于患者的血流動力學狀態(tài)，凡伴低血壓、心衰、急性心肌缺血、神志模糊或暈厥發(fā)作任何一項表現(xiàn)者，均屬血流動力學障礙范疇，且是采用“先電后藥”搶救原則的適應證。本例為高齡老年患者，發(fā)病已逾10小時，且伴低血壓，特別重要的是已發(fā)作過一次暈厥(阿―斯綜合征)，故隨時可轉變?yōu)樾氖翌潉?室顫)。須意識到該患者一旦出現(xiàn)心臟停搏，即使立即進入心肺復蘇(CPR)搶救程序且復律成功，高齡患者亦極易并發(fā)腦損傷與吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥，而影響其預后。該例患者診斷室速后應在第一時間給予電復律，而不是先試用胺碘酮治療。

        2.對血流動力學穩(wěn)定且心室率較慢的室速，先試用胺碘酮治療是合理的。據(jù)大量病例總結，胺碘酮室速的轉復率達78%，但有效與否的關鍵是用法與劑量是否規(guī)范。指南與國內專家共識推薦的方案是首次負荷量150mg稀釋后10分鐘靜脈注完，若無效則10~15分鐘后應重復注射150mg，完成第一次靜脈注射后應立即給予靜滴(1mg/min)，維持6小時。專家強調，在使用胺碘酮過程中如室速未終止，和(或)患者病情惡化，應盡早進行電復律，復律成功后仍應給予維持量胺碘酮。

        3.近年專家們關注高能量電擊導致的嚴重心肌損傷問題。須指出，單形性室速電復律能量雙相波100J已足夠，單相波為150J。這一較低能量可使90%以上室速復律，從而減輕高能量放電引起的心肌損傷。

        總之，以臨床實例為基礎開展討論、各抒已見，總結經(jīng)驗與不足之處，從而達到知識共享并傳遞正能量，這是提高急診診療水平的重要途徑，值得提倡。

        圍繞病例談實用臨床建議

        復旦大學附屬中山醫(yī)院宿燕崗

        寬QRS心動過速是臨床中比較常見的一類心內科急癥，該病例具有很好的教育意義。

        首先在急診處理方面，作者通過Brugada四步法和Vereckei流程來鑒別該寬QRS波是室性來源還是室上性來源。實際上，若確實難以鑒別寬QRS心動過速的來源，一旦患者出現(xiàn)血流動力學障礙，或其為室上性，應及時電復律，以免延誤搶救時機。

        在病因診斷方面，主管醫(yī)生由無創(chuàng)至有創(chuàng)檢查，明確了缺血性心臟病的診斷。根據(jù)cTnT的升高及電復律后的有限心電圖表現(xiàn)，本例患者應診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。該患者的cTnT升高難以用心衰或室速解釋，也并非電擊導致的心肌損傷(尚未電擊前cTnT就升高)。但如果結合超聲心動圖存在室壁瘤、左室多節(jié)段運動異常的表現(xiàn)及冠脈造影結果，的確應考慮患者既往存在陳舊性心梗，本次為在此基礎上的再發(fā)心梗。

        在治療方面，由于考慮患者既往存在陳舊性心梗、室壁瘤，本次持續(xù)室速并導致血流動力學障礙，應是ICD作為心臟性猝死二級預防的Ⅰ類適應證。當然，如患者既往無心梗史、室壁瘤，只是本次單純的急性心梗，則在24~48h內出現(xiàn)的持續(xù)性室速并非急診置入ICD的適應證。

        筆者同意該病例中患者后續(xù)的藥物治療方案。另外有兩點建議。第一，鑒于胺碘酮長期使用的副作用及其對心梗后事件發(fā)生的中性作用，后續(xù)的持續(xù)用藥未必需要。另外，不使用胺碘酮的原因尚包括患者只發(fā)生過一次室速，且電復律前靜脈應用胺碘酮無效等。當然，如ICD術后頻繁發(fā)生室速及其頻繁引起電擊，可考慮長期口服應用胺碘酮。第二，建議該患者加用β受體阻滯劑，因無論是從心梗后續(xù)管理還是室性心律失常的預防方面，都應加強β受體阻滯劑的使用。ICD僅是轉復室速和室顫的最后一把“保護傘”，應盡量減少其發(fā)生。

        對于該患者而言，射頻消融術只是ICD術后頻繁放電的補救措施而非首選。另外，亦可考慮心外科行室壁瘤切除術。