這一天，我值班。

碧空萬里，空氣清新，上班的初始感覺非常不錯，步伐輕盈、心情很是舒暢。整個一上午算來不忙，病房兩個病人，病情較平穩(wěn)。我早早做好查房、治療及當(dāng)班記錄，還未鄰近12點，就很快從食堂把午餐打回，準(zhǔn)備吃完開始午休。

值班時說“閑”，最要不得！

12:20，科室的急診電話鈴聲響起（說實在的，午休的這個時候聽到這個急診電話就很憂郁，午休又泡影了，心里一直叨擾著這電話為什么不早打來）。

患者為84歲男性，“言語不清伴左側(cè)肢體無力2天”急診入院，有高血壓病、糖尿病，血壓不是太高，左側(cè)肢體肌力有所減弱，自感說話時口舌不聽使喚，主要考慮腦梗塞，關(guān)鍵還沒有做過一次頭顱CT，還不排除腦出血的可能。

雖然有些不爽(為什么急診不做一個頭顱的CT再送到病房來呢？)，但我還是快速地收治了病人。

此時，時針已飛快地轉(zhuǎn)到14：10時，活已基本干完，疲倦至極，看著陸續(xù)來上班的人，我還是想賴著午睡一陣，霹靂幾下脫掉白大褂，快速地沖洗完手，沖進值班室(想睡午覺的那個心情，大家可以理解嗎？)，“砰”的一聲推上值班室門，鞋還沒有來得及脫掉，就順勢往值班室床上一躺，一陣清風(fēng)拂過全身，輕松、愜意…..

咚咚咚咚…..一陣急促的敲門聲，時間正好是14：30，“急診電話，一個心臟驟停、心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管的病人馬上推到ICU來”，當(dāng)班護士快速地向我匯報。

“趕快備好床位、呼吸機、除顫儀”，心臟驟停，時間就是生命，我快速回話。同時，“蹭”一下從床上跳下來，刷刷幾下，披好白大褂就直奔病房，還沒有來得及扣好白大褂紐扣，就見七八個急診醫(yī)護人員簇擁著急救車一路小跑進入ICU。

急診主任跪在推床上快速而有節(jié)奏地進行著胸外按壓，已是滿頭大汗，旁邊一人擠壓球囊、一人掌供氧，一人持監(jiān)護儀，幾人推著急救車。見此情形，我本來有些睡意的腦袋驟然間高度緊張起來。

“53歲，冠心病、心肌梗死、支架置入病史，一月前在外院再次行PCI術(shù)。10分鐘前，患者突發(fā)心悸、胸悶，4分鐘前呼之不應(yīng)，旁人撥打120，現(xiàn)場心電圖示一直線，按壓后，心電顯示心室纖顫，給予電除顫360J一次，推注一劑胺碘酮150 mg”。

“快，準(zhǔn)備除顫儀，360 J”，患者心率極不穩(wěn)定，病情容不得半點延遲，時間就是生命，火速接過患者，我大聲地喊著，雙手已接替急診主任，繼續(xù)快速、垂直往復(fù)地按壓，只見心電監(jiān)護示粗型心室纖顫波，快速地涂勻好導(dǎo)電糊，雙手持電極板緊壓除顫部位，“啪”，除顫一次，快速地接過按壓2分鐘許，心電監(jiān)護仍示心室纖顫，未成功，再快速接過除顫儀，電極板緊壓除顫部位，“啪”，再次除顫360 J，緊接按壓2分鐘，心電監(jiān)護及心電圖(14：41時)顯示寬大QRS波形心動過速、不規(guī)律，并偶見P波，心室率122余次/分。

患者除顫成功，自主心律恢復(fù)。當(dāng)我聞及其心音，捫及脈搏，心里一陣驚喜。一個稍縱即逝的生命在急診與ICU團隊的共同努力下，力挽狂瀾，大家都是滿滿的成就感。

剛才那股滿腹郁悶、牢騷勁早已不知去向，快速換床，檢測患者動脈搏動與血壓，抽取血氣、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白等，接上呼吸機(容控A/C模式，高濃度供氧半小時，根據(jù)經(jīng)皮氧和調(diào)整)，給予冰帽護腦。

               患者院前急救心電圖

患者基礎(chǔ)疾病明確，病情及其危重，無家屬，心電活動危急，向科主任匯報，急請心內(nèi)科主任醫(yī)師會診、參與指導(dǎo)進一步救治。

15：20時，心內(nèi)科主任醫(yī)師仔細了解了患者病史、閱讀心電圖后，指出“寬QRS波形心動過速，時寬0.20 s，陳舊性前壁心肌梗死波形，偶有竇性奪獲”，系持續(xù)陣發(fā)性室性心動過速，與患者心肌梗死后前壁及心尖部巨大室壁瘤形成有關(guān)，發(fā)生惡性心律失常，如心室纖顫、心臟驟停的風(fēng)險很高。

患者心功能差，僅能以“胺碘酮”轉(zhuǎn)律，抗心律失常治療，不可用普羅帕酮等明顯負性肌力藥物，靜脈推注“胺碘酮注射液”稀釋液150 mg后以300 mg稀釋持續(xù)緩慢泵注(60 mg/h)，密切監(jiān)測患者血壓、心室率、血糖及電解質(zhì)情況。

患者血氣分析：

患者血氣分析報告，點擊圖片可放大

面對這份血氣報告，我的常規(guī)思路是：這個患者預(yù)后極差。

多學(xué)科合作，共同努力，在近乎沒有希望的情況下，我們也要為患者爭取一絲生存的機會。

于15：50及17：36，患者出現(xiàn)顏面四肢強直抽搐，眼瞼上翻、口吐大量咖啡色樣胃容物，胃液隱血陽性，考慮心肺復(fù)蘇時間長，重癥疾病狀態(tài)應(yīng)激導(dǎo)致''嚴重缺血缺氧性腦病、腦組織水腫，繼發(fā)性癲癇發(fā)作及急性胃黏膜病變''。

給予亞低溫護腦，減輕腦缺血缺氧性損傷后腦水腫、腦氧耗，臨時以甘露醇注射液125 ml快速輸注，脫水減輕腦水腫、地西泮針10 mg注射控制抽搐；患者午餐后發(fā)病，胃內(nèi)食物殘留多，給予留置胃管、持續(xù)胃腸減壓，抬高床頭30～45度，適時吸引口腔內(nèi)分泌物。

在胺碘酮的持續(xù)緩慢輸注下，快速寬QRS波心室率的逐漸得到控制，血壓、呼吸逐漸趨于穩(wěn)定，17：00時，調(diào)整呼吸模式為SIMV，逐漸下調(diào)吸氧濃度，給予鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)腦細胞、制酸護胃等對癥治療。

急救后心電圖

次日凌晨00：10時，患者自發(fā)性睜眼，睫毛及壓眶反射靈敏，尚不配合行各項指令性動作，雙側(cè)瞳孔直徑0.3 cm，對光反射靈敏，刺痛時明顯對抗，肢體力量可，心室率116 次/分，血壓135/84 mmHg，氧飽和98%。

7：40，患者呼之可睜眼，反應(yīng)較靈敏，但不愿意與醫(yī)護人員交流，血壓101/76 mmHg、心室率控制較平穩(wěn)(78～97 次/分)，病理征未引出。

患者復(fù)查的血氣分析報告，點擊圖片可放大

評估后停用呼吸機，09：00，拔出氣管導(dǎo)管，予以馬來酸依那普利2.5 mg bid 螺內(nèi)酯20 mg qd抗心室重構(gòu)，美托洛爾6.25 mg bid 胺碘酮片0.2 g tid(一周后遞減)抗室性心律失常，預(yù)防室顫發(fā)生。

04月08日，加服硫酸氫氯吡格雷片(再服1年)，04月10日，加服阿司匹林腸溶片聯(lián)合抗血小板聚集。住院7天，患者反應(yīng)稍遲鈍，記憶有所減退，認知及理解尚可，血壓、心室率等平穩(wěn)，心率平穩(wěn)，期間多次建議患者行高壓氧康復(fù)及植入ICD治療，不接受，簽字辦理出院。心電圖如下。

出院時心電圖

出院診斷：

臨床上，心臟驟?；蛐脑葱遭喇?dāng)中，常見原因為室性心動過速、心室纖顫及尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。

發(fā)生快速性心律失常，發(fā)病機制：

患者基礎(chǔ)病疾病為急性心肌梗死、支架（1根）置入、前壁及心尖部巨大室壁瘤形成、全心長大及高血壓病史2年余，1月前在外院再次置入支架1根；心肌梗死后室壁瘤發(fā)生率占5%～20%，心臟巨大室壁瘤、全心長大、心肌缺血缺氧是患者發(fā)生室性心動過速、心室纖顫的根本病因及高危因素。

要逆轉(zhuǎn)心肌梗死后心臟長大，需要長期規(guī)范地服用抗心室重構(gòu)藥物(β受體阻滯劑、ACEI及ARB類藥物)，室壁瘤影響心功能或引起嚴重快速性心律失常，宜手術(shù)切除或同時作主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。

所以該患者有絕對ICD置入指征，心肺復(fù)蘇成功，脫機、拔管后應(yīng)進行高壓氧艙等康復(fù)治療，利于繼發(fā)性腦功能損傷的康復(fù)，很遺憾患者簽字不接受。

此病患得以急救成功，得益于ICU團隊爭分奪秒、有條不紊、揮汗如雨的搶救，精誠協(xié)作，精細治療——接力、接力、再接力！

對于患者不配合康復(fù)治療，我們認為可以接受吧，但缺血長大的心臟、巨大的室壁瘤，瘤壁很薄，猶如一顆定時炸彈，隨時有再發(fā)嚴重心律失常、心臟驟停而猝死的風(fēng)險，藥物治療不及ICD，置入ICD將更有效治療和預(yù)防。

作為ICU醫(yī)生，我們每天都真心地陪同患者，時刻感受著生命的脆弱與頑強，我們的努力能迎來病人病情的逆轉(zhuǎn)和發(fā)自內(nèi)心的感激，那是我們最大的滿足。“急病人之所急，想病人之所想，痛病人之所痛”。