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同學(xué)們好，下面開(kāi)始上課。 上一節(jié)我們講了肝的病理機(jī)制，以肝氣郁結(jié)為肝陰陽(yáng)氣血失調(diào)最基本的病理變化，詳細(xì)地論述了肝臟本身陰陽(yáng)氣血失調(diào)病理演變的規(guī)律，以及肝對(duì)其他臟腑的影響。肝的病機(jī)在五臟病機(jī)當(dāng)中占有重要的地位。五、現(xiàn)在我們講腎的病機(jī)。 ?。ㄒ唬┠I的病機(jī)特點(diǎn)。我們?cè)谥v藏象學(xué)說(shuō)，講腎的特性和作用的時(shí)候，強(qiáng)調(diào)腎主閉藏，是指腎精宜藏而不宜泄；講腎陰腎陽(yáng)為人身諸陰諸陽(yáng)之本；在生理上強(qiáng)調(diào)腎的精氣的作用。根據(jù)這樣一個(gè)生理特點(diǎn)，就形成了病理狀態(tài)下它（的）病機(jī)的特點(diǎn)：就虛實(shí)而言，傳統(tǒng)上都講腎無(wú)實(shí)證，我們今天看來(lái)，腎臟有虛也有實(shí)，所以它的病機(jī)特點(diǎn)，盡管有實(shí)，仍然是它所表現(xiàn)那個(gè)虛實(shí)是虛多實(shí)少，即使有實(shí)，縱有實(shí)邪，也是本虛標(biāo)實(shí)，這是一個(gè)最重要的共性特點(diǎn)。根據(jù)腎主閉藏，腎精宜固閉而不宜妄泄這個(gè)生理特性所決定的。具體的病機(jī)特點(diǎn)：1.表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育障礙；2.表現(xiàn)為生殖功能障礙；3.表現(xiàn)為水液代謝障礙；4.表現(xiàn)為呼吸功能和血液功能障礙。這是腎，無(wú)論是氣，是血，是陰，是陽(yáng)，它們發(fā)生病理變化的基本規(guī)律。也就是說(shuō)，腎的功能異常以后所反映出來(lái)的病理變化不外上述這幾點(diǎn)。概括起來(lái)，就虛實(shí)而言，以虛為主，虛多實(shí)少。關(guān)于腎的病機(jī)特點(diǎn)，傳統(tǒng)叫腎無(wú)實(shí)證，只虛無(wú)實(shí)，我們這里講虛多實(shí)少，縱有實(shí)也是本虛標(biāo)實(shí)，對(duì)腎臟的病機(jī)特點(diǎn)大致有這么兩種看法。 （二）下面講腎的具體的病理變化。（1）腎虛不固，也就是腎氣不固，又稱(chēng)下元不固。所謂腎氣不固、腎虛不固、下元不固，是指腎氣虧虛，封藏、固攝功能失常的病理變化。腎氣不固的病機(jī)特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為封藏失職。具體表現(xiàn)為精不固，男性會(huì)表現(xiàn)為精關(guān)不固而出現(xiàn)遺精滑泄，女性的經(jīng)不固是指月經(jīng)不固，是因?yàn)槟I氣虧虛，封藏失職，使沖任失于固攝，就是沖任不固，結(jié)果會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多，乃至于淋漓不盡。對(duì)女性，由于腎氣虧虛，封藏失職的結(jié)果，不能夠約束帶脈，會(huì)表現(xiàn)為帶下過(guò)多，帶下清稀。注意，腎氣不固，表現(xiàn)為帶下清稀。由于腎氣虧虛，不能固攝沖任，沖任不固，影響了胎元，不能固攝胎氣，使胎元不固，而會(huì)出現(xiàn)胎動(dòng)宜滑，出現(xiàn)滑胎，胎動(dòng)不安。腎虛不固，影響了脾胃的功能，具體說(shuō)來(lái)，影響了膀胱的功能，使膀胱約束失司，表現(xiàn)為尿不固，會(huì)出現(xiàn)尿頻和遺尿。腎氣虛損，封藏失職，使大腸之氣不固，就會(huì)出現(xiàn)腸虛滑脫，或者是大便失禁，或者是脫肛，腸虛滑脫。把它概括起來(lái)，精、經(jīng)、尿、便、胎、帶不固，腎虛不固，不能固攝表現(xiàn)的封藏失職，表現(xiàn)出這樣不同的形態(tài)。這是一、著重表現(xiàn)為它的固攝能力減弱。2.表現(xiàn)在攝和納的能力，就是腎不納氣，腎參與呼吸，為納氣之根這個(gè)功能失調(diào)，腎封藏失職，不能攝納肺清肅下降之氣，會(huì)表現(xiàn)為攝納無(wú)力，在呼吸上表現(xiàn)為呼吸困難，呼多吸少。上述這些病理機(jī)制，就是腎虛不固，表現(xiàn)為封藏失職，攝納無(wú)力的結(jié)果。這是第一、我們講腎虛不固，表現(xiàn)為固攝、攝納的功能（失常），封藏、固攝能力失常，影響到不同的臟和腑、經(jīng)絡(luò)而發(fā)生不同的病理改變。 ?。?）腎不納氣。腎不納氣的病機(jī)特點(diǎn)就是腎氣虛損，失于攝納，表現(xiàn)在納氣功能的異常，把這種病理變化叫做腎不納氣。腎不納氣，失于攝納，不能攝納肺氣，表現(xiàn)為呼吸功能異常。我們前面講到腎封藏失司，它如果表現(xiàn)為攝納肺氣無(wú)力，會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，呼多吸少，我們定義它為腎不納氣。呼多吸少，呼吸困難，它有個(gè)重要特點(diǎn)，動(dòng)輒氣喘，它突出特點(diǎn)，喘。腎不納氣第二個(gè)特點(diǎn)，病理特點(diǎn)，它常常兼有肺氣虛，而表現(xiàn)為肺腎氣虛。嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，腎不納氣的病理基礎(chǔ)是肺腎氣虛。為什么這樣講呢？我們前面講呼吸的調(diào)節(jié)過(guò)程，肺主呼，腎主納，一呼一納，陰陽(yáng)和合，呼吸調(diào)勻。這是第二、腎不納氣，它都屬于腎氣功能失調(diào)的范疇。腎不納氣是在腎虛不固（的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的），著重表現(xiàn)為對(duì)肺氣的攝納異常，對(duì)這樣一個(gè)病機(jī)用腎不納氣這個(gè)概念表述。 ?。?）腎精不足。腎精不足又叫腎精虧虛，是指腎精虧損，功能減退的病理變化。它可以來(lái)自于先天，也可以來(lái)自后天。它的基本病理特點(diǎn)為腦髓、骨骼、耳竅失養(yǎng)；為生長(zhǎng)發(fā)育障礙，生殖功能減退，即未老先衰。生長(zhǎng)發(fā)育障礙主要是指小而生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。生殖功能減退是指壯年以后，成人生殖功能減退，乃至于未老先衰?？傊?，腎精虧損，它集中表現(xiàn)在促進(jìn)人的生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)生殖機(jī)能成熟，這兩個(gè)功能的異常。1.腎精不足，精髓空虛，腦為髓海，腎精不足影響到髓海，可以使腦失所養(yǎng)，也可以使骨髓虧損，使骨使所養(yǎng)。腎開(kāi)竅于耳，腎精充足，耳聰目明。所以腎精虧虛使腦髓、骨骼、耳竅失養(yǎng)，它可以表現(xiàn)為健忘、耳鳴、耳聾、兩足痿軟。2.腎精虧虛導(dǎo)致促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的功能低下，表現(xiàn)為小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，將來(lái)同學(xué)們?cè)趦嚎茖W(xué)的時(shí)候講五軟、五遲，都屬于先天腎精不足所導(dǎo)致的兒科疾病，它責(zé)之于先天稟賦腎精不足。3.腎精虧虛，它促進(jìn)生殖機(jī)能的功能低下，表現(xiàn)為成人生殖功能減退，對(duì)男性表現(xiàn)為精少不育。大家注意啊，這里面強(qiáng)調(diào)，同樣是腎的功能失調(diào)，陰陽(yáng)精血失調(diào)都可以導(dǎo)致生殖功能減退。腎精虧虛導(dǎo)致的生殖功能減退，表現(xiàn)為男性的精少不育，強(qiáng)調(diào)精少。女性的經(jīng)少，主要表現(xiàn)為經(jīng)閉不孕，來(lái)月經(jīng)稀少，乃至沒(méi)有月經(jīng)，不孕。這強(qiáng)調(diào)是腎精不足，它與腎陰不足、腎陽(yáng)虛和腎氣虛影響的生殖機(jī)能障礙不同，機(jī)制不同，所表現(xiàn)的表現(xiàn)形式也不盡一致。4.壯年以后，由于腎精虧虛，本來(lái)壯年以后精氣就逐漸減少，由于各種各樣的原因，進(jìn)一步加重了腎精虧虛，就會(huì)導(dǎo)致過(guò)早的衰老，表現(xiàn)出來(lái)全身各臟腑功能發(fā)生累積性的，或者說(shuō)漸進(jìn)性的功能減退。我們?cè)诤竺孀詈笠徽轮v養(yǎng)生防治的時(shí)候進(jìn)一步講衰老的定義、衰老的發(fā)生機(jī)制，衰老學(xué)說(shuō)之一，就是腎精虧虛。根據(jù)這個(gè)衰老和腎精的關(guān)系，在中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)當(dāng)中，有一個(gè)補(bǔ)腎精學(xué)派，惜精學(xué)派，就是強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎精。我們當(dāng)前在中醫(yī)延緩衰老的研究當(dāng)中，其中一種學(xué)說(shuō)就是腎精虧虛說(shuō)，從補(bǔ)先天之精入手來(lái)延緩衰老的進(jìn)程。腎精虧虛導(dǎo)致精不能生髓，精髓不能化而為血，那么也會(huì)導(dǎo)致血虛。當(dāng)前在血虛，或者西醫(yī)再生障礙性貧血，地中海貧血，表現(xiàn)為貧血的，中醫(yī)對(duì)這些疾病的治療，除了從脾，后天入手之外，從補(bǔ)腎入手，主要是補(bǔ)腎填精。 這就是腎精、腎氣它們的病理改變，我們講完了，下面從腎的陰陽(yáng)來(lái)闡述它們的病理機(jī)制。 （4）腎陽(yáng)不足。腎陽(yáng)不足又叫腎陽(yáng)虛，也可以稱(chēng)為命門(mén)火衰。所謂腎陽(yáng)不足是指腎陽(yáng)虛衰，溫煦失職，氣化功能失司的病理變化。它的病機(jī)特點(diǎn)是溫煦氣化功能失常，生殖機(jī)能減退，并有明顯的虛寒征象。腎陽(yáng)為人身諸陽(yáng)之本，腎陽(yáng)虛，溫煦失職，會(huì)表現(xiàn)出全身明顯的寒象，是陽(yáng)虛則寒，就是虛寒非常明顯。腎的氣化功能失調(diào)，腎的氣化是指腎調(diào)節(jié)水液代謝的作用，氣化功能失職，就會(huì)表現(xiàn)為水液代謝異常，而表現(xiàn)為水濕痰飲停聚，乃至于水腫。腎陽(yáng)不足，溫煦氣化功能失調(diào)，特別是溫煦功能失調(diào)，會(huì)影響腎藏精所表現(xiàn)出來(lái)的促進(jìn)生殖機(jī)能成熟這樣一個(gè)功能，表現(xiàn)為生殖機(jī)能減退。那么腎陽(yáng)虛所導(dǎo)致的生殖機(jī)能減退它在臨床上，或者是它的病理表現(xiàn)上與腎氣虛不同，與腎精虧損也不同。1.對(duì)男性來(lái)說(shuō)，表現(xiàn)為精冷不育，我們前面講腎精虧虛的生殖機(jī)能減退，對(duì)男性來(lái)說(shuō)，表現(xiàn)為精少不育，而腎陽(yáng)虛表現(xiàn)出為男性的生殖功能減退，表現(xiàn)為精冷不育，性欲減退，陽(yáng)萎早泄；對(duì)女性表現(xiàn)出來(lái)的特點(diǎn)是胞宮虛寒，宮寒不孕，性欲減退。它的機(jī)制不同，所以臨床表現(xiàn)的現(xiàn)象也不完全相同。同樣的功能失調(diào)，機(jī)制不同，表現(xiàn)出的現(xiàn)象就不同。脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，加重了脾陽(yáng)不足，最終形成脾腎陽(yáng)虛，表現(xiàn)為脾運(yùn)化水谷精微的功能失調(diào)，突出表現(xiàn)為泄瀉。腎陽(yáng)虛的泄瀉表現(xiàn)特點(diǎn)就（是）五更泄，每天早晨起來(lái)，第一件事情就是瀉，有個(gè)時(shí)間的特征。什么叫做五更泄？將來(lái)同學(xué)們?cè)趯W(xué)泄瀉的時(shí)候進(jìn)一步去學(xué)習(xí)五更泄，它的臨床特點(diǎn)，它的病理機(jī)制就是脾腎陽(yáng)虛。將來(lái)學(xué)習(xí)方劑學(xué)，四神丸就是治療五更泄的代表方劑。如果不表現(xiàn)為這樣一種時(shí)間性非常強(qiáng)，這種泄瀉常常表現(xiàn)為下利清谷，它可以沒(méi)有時(shí)間的特征。所謂下利清谷是指大便的排泄物，水和沒(méi)消化的食物混雜到一起，中醫(yī)描寫(xiě)這個(gè)大便的性狀叫下利清谷。下利清谷，見(jiàn)到這樣一個(gè)癥狀立刻會(huì)想到脾腎陽(yáng)虛的機(jī)制，就是脾陽(yáng)虛。這是腎陽(yáng)不足。 （5）下面講腎陰不足。腎陰不足又稱(chēng)腎陰虛，腎陰虧損，或者腎陰虧虛，規(guī)范地講，就是腎陰不足，腎陰虧虛。腎陰虛是指腎陰不足，失于滋養(yǎng)，虛熱內(nèi)生的病理變化。腎陰虛的病機(jī)特點(diǎn)為陰液精血虧少，虛熱、虛火內(nèi)生。腎陰不足，由于陰虧失養(yǎng)，使陰精虧少。它表現(xiàn)特點(diǎn)，人體消瘦，乃至于羸瘦，是極度的消瘦，腎陰不足的時(shí)候，還會(huì)有腎臟典型的癥狀，腰膝酸軟，它的特點(diǎn)是形體消瘦，腎陰不足。除此之外，由于陰虛火旺，陰虛內(nèi)熱，還有非常典型的虛熱內(nèi)生的改變，這個(gè)虛熱內(nèi)生就表現(xiàn)為五心發(fā)熱，或者手足心熱。講到這里，需要說(shuō)明的，我們中醫(yī)病機(jī)學(xué)里面常常說(shuō)陰虛陽(yáng)虛，陰虛最一般的特征，本質(zhì)上，實(shí)際上，講它五心煩熱，手足心熱，顴紅，盜汗，舌紅，脈細(xì)數(shù)，把它這一組癥狀作為陰虛內(nèi)熱的，陰虛的最一般的表現(xiàn)。我們講到這里就可以知道，本質(zhì)上，實(shí)際是用腎陰虛的典型改變作為一般陰虛的病理變化所表現(xiàn)的表征。那么為什么會(huì)出現(xiàn)這種結(jié)果呢？腎陰為人身諸陰之本，最典型的陰虛是一般的特征，強(qiáng)調(diào)腎陰在全身陰虛當(dāng)中的重要作用。就這個(gè)意義講，可以理解為什么中醫(yī)文獻(xiàn)講陰虛內(nèi)熱，講到陰虛火旺，總是用手足心熱，五心煩熱，顴紅，盜汗，舌紅，脈細(xì)數(shù)，來(lái)描述它們的病理表征。陰虛內(nèi)熱進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)陰虛火旺，這個(gè)陰虛火旺，1.可以表現(xiàn)為虛火上炎，就是那個(gè)顴紅，面目烘熱，顴紅是陰虛火旺的一般特征。如果腎陰虛火旺，它有骨蒸潮熱，還可以出現(xiàn)虛煩少寐。到了虛煩少寐的癥狀一出現(xiàn)，實(shí)際上就是腎陰虛于下，心火亢盛，實(shí)際上是心腎陰虛，陰虛火旺那個(gè)心腎不交的改變。將來(lái)學(xué)習(xí)《傷寒論》，少陰熱化證，虛勞虛煩不得眠，黃連阿膠湯主之，把那條條文抽出來(lái)，它的特殊癥狀就是虛煩不寐，心煩，睡不好覺(jué)，手足心熱。除此之外，陰虛火旺還會(huì)導(dǎo)致腎的相火妄動(dòng)，表現(xiàn)為人的性功能發(fā)生改變，特點(diǎn)表現(xiàn)為性欲亢進(jìn)，超過(guò)了正常生理的限制，把它叫做相火妄動(dòng)。前面腎陽(yáng)虛性欲減退，腎陰虛性欲亢進(jìn)。解釋腎陰虛導(dǎo)致的性欲亢進(jìn)是用腎陰不足，相火妄動(dòng)來(lái)解釋的。這就是腎陰虛。 腎的精氣、陰陽(yáng)所產(chǎn)生的基本病理變化，剛才我們講，傳統(tǒng)的講腎無(wú)實(shí)證，所以我們上面講都沒(méi)提到腎有實(shí)證，可是我們這里強(qiáng)調(diào)，承認(rèn)腎有實(shí)證，但是強(qiáng)調(diào)虛多實(shí)少。那么所謂腎的實(shí)證是指什么而言的呢？舉個(gè)例子，比如現(xiàn)在，腎臟腫瘤，腎有結(jié)石，結(jié)石我們講的是病理產(chǎn)物，那么是實(shí)是虛呢？它會(huì)表現(xiàn)為腰痛，腰為腎之腑，就是中醫(yī)來(lái)說(shuō)，我們按照中醫(yī)的病機(jī)學(xué)說(shuō)來(lái)解釋?zhuān)∥辉谀I。那么是虛還是實(shí)呢？劇烈疼痛，而且會(huì)排石，尿石，顯然中醫(yī)應(yīng)該把它定義為腎的實(shí)證，但是正是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的講腎主封藏，腎精宜固攝秘藏而不宜妄失，強(qiáng)調(diào)腎臟的虛多。就這個(gè)意義講，所以常常解釋它叫腎虛，先講腎虛，然后再說(shuō)有瘀血，有結(jié)石存在。結(jié)石，中醫(yī)解釋為濕熱，從尿道排出來(lái)，把它定義為膀胱濕熱，所以解釋為腎虛而膀胱熱，既不說(shuō)單純腎虛，又不單說(shuō)腎實(shí)，本來(lái)是實(shí)證，卻說(shuō)它是腎虛而膀胱濕熱。那么，這樣既符合中醫(yī)傳統(tǒng)講腎無(wú)實(shí)證，同時(shí)又正確地解釋了腎臟的實(shí)證，但是畢竟就病理變化的反映的多寡而言，表現(xiàn)的現(xiàn)象畢竟是虛多實(shí)少，所以盡管出現(xiàn)實(shí)證，我們中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)為，那個(gè)腰痛，刺痛，排出尿石，把它叫做腎虛為本，那個(gè)尿石為標(biāo)。所以，比如用清熱利濕來(lái)治尿石，也常常把補(bǔ)腎藥加入到方劑里面，這個(gè)理論，就是根據(jù)腎虛而有濕熱，本虛是腎虛，標(biāo)實(shí)或者是瘀血，或者是濕熱。從兩個(gè)不同方面強(qiáng)調(diào)腎臟病機(jī)的特點(diǎn)，如果僅僅強(qiáng)調(diào)腎只有虛證，過(guò)去的文獻(xiàn)講腎無(wú)實(shí)證，還有進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)有虛無(wú)實(shí)，那么腰痛，刺痛，有瘀血，有結(jié)石，定位在腎有病，中醫(yī)統(tǒng)統(tǒng)定義在腎有病，那么這個(gè)時(shí)候我們就沒(méi)法解釋強(qiáng)調(diào)有虛無(wú)實(shí)。那么這種病理變化從理論上作何解釋呢？關(guān)于虛多實(shí)少，縱有實(shí)邪，仍然是本虛標(biāo)實(shí)，從《諸病源候論》開(kāi)始，就已經(jīng)有了明確的記載。因?yàn)槟I命學(xué)說(shuō)發(fā)展而來(lái)，強(qiáng)調(diào)腎精在人體的重要作用，過(guò)分強(qiáng)調(diào)腎只能補(bǔ)，不能瀉，強(qiáng)調(diào)保護(hù)腎精在生命過(guò)程中的重要意義，就根據(jù)這個(gè)學(xué)說(shuō)而來(lái)的，強(qiáng)調(diào)腎無(wú)實(shí)證，只補(bǔ)不瀉，治療的時(shí)候強(qiáng)調(diào)只補(bǔ)不瀉，那是根據(jù)腎命學(xué)說(shuō)而來(lái)的。 ?。ㄈ┪覀冎v腎與其他臟腑的關(guān)系。腎的精氣陰陽(yáng)失調(diào)，腎陰腎陽(yáng)為人身諸陰諸陽(yáng)之本，因此腎有病變，1.由腎的病變可以累及到其他臟腑，引起其他臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)；2.腎有病也可以加重其他臟腑原來(lái)的病變，腎和心，我們前面講心和腎的關(guān)系的時(shí)候，病理演變的關(guān)系，它集中表現(xiàn)為心腎陽(yáng)虛和心腎陰虛。如果腎主水液的功能，腎虛水泛表現(xiàn)非常突出，腎陽(yáng)虛，氣化功能失司，以水液代謝的病理變化表現(xiàn)突出的話，那么就會(huì)出現(xiàn)腎水上凌于心，這個(gè)病機(jī)演變過(guò)程出現(xiàn)的結(jié)果用水氣凌心來(lái)表述它。它的特點(diǎn)不僅是腫，還有悸，悸病位在心，腫病位腎虛，水泛為腫，在此基礎(chǔ)上還會(huì)演變?yōu)樯浞危蔷褪悄I水凌心射肺，由腎虛水泛累及到心，累及到肺，那么不僅有腫，有悸，還有喘。將來(lái)同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)水腫的時(shí)候，水腫的末期常常會(huì)出現(xiàn)這種非常嚴(yán)重的病理改變。用中醫(yī)藥來(lái)治療西醫(yī)的慢性充血性心力衰竭，就是根據(jù)腎虛水泛，凌心射肺，慢性心力衰竭出現(xiàn)腫、悸、喘的時(shí)候，就是根據(jù)腎虛水泛，凌心射肺這樣一個(gè)機(jī)制來(lái)認(rèn)識(shí)它的，腎、心、肺，從這三個(gè)入手來(lái)治療的。腎氣不足，我們前面講腎氣不固累及到肺，最后形成肺腎氣虛，構(gòu)成了腎不納氣的病理基礎(chǔ)。腎不納氣從腎失攝納這個(gè)角度定義它為腎不納氣，是腎氣不固的結(jié)果，實(shí)際上，可以從腎本身發(fā)生病變，也可以從肺氣虛而來(lái)，最終結(jié)果形成腎不納氣，但是本質(zhì)作為臟腑來(lái)說(shuō)就是肺腎氣虛。脾主要是說(shuō)腎陽(yáng)虛不能溫煦脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。腎的陰陽(yáng)氣血失調(diào)，主要是指腎精和腎陰影響到肝臟，為什么強(qiáng)調(diào)腎精、腎陰對(duì)肝臟的作用呢？又回到我們前面講乙癸同源，其中有一個(gè)，一個(gè)是水能涵木說(shuō)，精血同源說(shuō)，由于肝腎的關(guān)系，在腎陰和肝陰之間的關(guān)系，腎精和肝血之間的關(guān)系，根據(jù)乙癸同源和精血同源，根據(jù)這樣一個(gè)理論，在生理上，表現(xiàn)在病理上，腎精不足，腎陰不足影響到肝臟，主要表現(xiàn)為肝腎陰虛，或者是肝腎精血虧虛。肝腎陰虛，陰虛的癥狀就表現(xiàn)突出，而精血虧虛主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)作用、功能低下，不表現(xiàn)出明顯的熱象。精虛，屬于陰虛范疇，但是又不像陰虛那樣有典型的陰虛內(nèi)熱癥狀，所以從病因?qū)W來(lái)說(shuō)，腎的精血虧虛，或者說(shuō)腎精虧虛和腎陰虧虛同屬陰范疇，那么腎精虧不表現(xiàn)出來(lái)像腎陰虧虛那樣典型的虛熱的征象，用這個(gè)區(qū)別兩者。再有肝腎精血虧虛表現(xiàn)為除了生殖功能障礙之外，再有表現(xiàn)為血虛的狀態(tài)，把它叫精血虧虛，那么病是陰虛還是精血虧虛，除了它表現(xiàn)的病理現(xiàn)象不同之外，從寒熱的屬性，同屬陰的屬性，就看虛熱典型不典型，如果在精血虧虛的基礎(chǔ)上又出了典型的陰虛內(nèi)熱的征象，那不僅損傷了精血，也損傷了陰液，那是精血、陰液虧虛。這就是腎的陰虛和精血虧虛，或者叫肝腎陰虛和肝腎精血虧虛，它們的病機(jī)上的聯(lián)系和區(qū)別，這在臨床上也同樣需要區(qū)別開(kāi)來(lái)，這個(gè)在病機(jī)上區(qū)別開(kāi)來(lái)。在臨床治療的時(shí)候用藥是不一樣，將來(lái)同學(xué)們學(xué)習(xí)中藥的時(shí)候再進(jìn)一步講，補(bǔ)腎填精的藥物和滋補(bǔ)腎陰的藥物是有嚴(yán)格區(qū)別的，無(wú)論是性和味，是有嚴(yán)格區(qū)別的，那么中醫(yī)臨床實(shí)踐是這樣，所以我們?cè)诶碚撋媳仨毎褍烧邊^(qū)別開(kāi)來(lái)。如混同一起，這個(gè)理論就沒(méi)法指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不僅不能指導(dǎo)辨證，更沒(méi)法指導(dǎo)處方遣藥。腎與膀胱相表里，腎之氣化決定膀胱之氣化，那么腎虛，膀胱氣化失司，就會(huì)使膀胱氣化的功能發(fā)生改變，也就是說(shuō)，使膀胱的開(kāi)合失司，表現(xiàn)為尿液的排泄出現(xiàn)異常。 這就是上面所講的就是腎的陰陽(yáng)氣血失調(diào)與其他臟腑的關(guān)系，對(duì)其他臟腑的影響。將來(lái)同學(xué)們?cè)谧x《難經(jīng)》的時(shí)候，讀虛損病的時(shí)候，就會(huì)進(jìn)一步去讀，在虛損狀態(tài)下，可以從不同的臟腑先開(kāi)始，最后累及到腎，和我們講腎的陰陽(yáng)氣血失調(diào)，那么腎陰腎陽(yáng)為人身諸陰諸陽(yáng)之本，正因?yàn)檫@樣，無(wú)論是從心開(kāi)始，或者是肺開(kāi)始，或者是脾開(kāi)始，或者是肝開(kāi)始，其病之始分別起于心、肺、脾、肝，但最終的結(jié)局要窮于腎，所以久病必窮腎，中醫(yī)學(xué)有這樣一個(gè)理論，久病必窮腎的理論，就是演變的結(jié)果。由于腎陰腎陽(yáng)為人身諸陰諸陽(yáng)之本，這個(gè)理論決定了久病必及腎，演變的規(guī)律，因此我們前面講那個(gè)亡陰亡陽(yáng)，就臟腑病機(jī)來(lái)說(shuō)，嚴(yán)格地來(lái)說(shuō)，那是亡腎陰亡腎陽(yáng)。將來(lái)學(xué)習(xí)方劑，學(xué)習(xí)中藥，看回陽(yáng)救逆，看看那個(gè)藥理入哪經(jīng)就可以理解了。 這就是中醫(yī)臟腑病機(jī)學(xué)，五臟系統(tǒng)的病機(jī)我們講到這里，這是臟腑病機(jī)里面（的）重點(diǎn)。學(xué)習(xí)這一部分內(nèi)容，要明確我們?cè)谶@里面使用這些病機(jī)學(xué)的術(shù)語(yǔ)它是有嚴(yán)格的內(nèi)涵的，也就是說(shuō)某一臟腑的氣血陰陽(yáng)失調(diào)，出現(xiàn)了某一病理機(jī)制，并非是這一臟所有的生理功能都得異常，都得表現(xiàn)出這一個(gè)概念里面，而是有不同的區(qū)別，所以我們學(xué)習(xí)臟腑病機(jī)的病機(jī)學(xué)的概念，宜更嚴(yán)格地區(qū)別開(kāi)它們之間的差異，找出它們之間的聯(lián)系，只有這樣才能真正地把臟腑病機(jī)闡述清楚，也只有此才能夠正確地學(xué)好中醫(yī)證候?qū)W，才真正能做到在證候?qū)W當(dāng)中，真正做到辨別證候，真正做到辨證精細(xì)，使概念進(jìn)一步清晰。在五臟病機(jī)當(dāng)中，肝是最難學(xué)的，一個(gè)大題，肝為五臟之賊可以考一個(gè)博士，可以拿博士學(xué)位。這個(gè)理論，從理論上說(shuō)明它，那么從實(shí)踐上說(shuō)明它，這是非常好的題目，非常復(fù)雜，那么五臟當(dāng)中以肝復(fù)雜性，難學(xué)以肝為最。 上面我們?cè)僖淮螐?qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)五臟病機(jī)的重要性，同時(shí)又進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，分清楚臟腑病機(jī)的基本概念，劃清它們之間的內(nèi)涵和外延的界限，既掌握病機(jī)一般的變化規(guī)律，同時(shí)又掌握每種病變的自身機(jī)制，它特殊的變化規(guī)律。在這個(gè)基礎(chǔ)上掌握它的演變規(guī)律，自身的演變規(guī)律，我們舉上一節(jié)，舉肝（的）演變規(guī)律，講的那是最集中代表的，除了自身的演變規(guī)律之外，還要掌握這一臟和其他臟腑之間的病理上的演變規(guī)律。那么從點(diǎn)到面，從局部到整體，用陰陽(yáng)氣血失調(diào)的觀點(diǎn)來(lái)分析每一臟的病理演變趨勢(shì)，達(dá)到這個(gè)程度才叫做真正把臟腑病機(jī)掌握了。這是一。還需要說(shuō)明的，按照陰陽(yáng)對(duì)立互根這個(gè)理論，氣血表現(xiàn)為陰陽(yáng)互根的理論，如果分析臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，應(yīng)該是按這四字都出現(xiàn)在病機(jī)上。按照現(xiàn)行的臟腑病機(jī)的概念，肺，我們沒(méi)講肺陽(yáng)虛，也沒(méi)講肺血虛，提出個(gè)問(wèn)題給同學(xué)們?nèi)ニ伎?。肝，我?qiáng)調(diào)是肝失疏泄的表現(xiàn)是肝氣郁結(jié)，肝火上炎，而講肝陰血不足，沒(méi)講肝陽(yáng)虛，陰陽(yáng)氣血失調(diào)，沒(méi)講肝陽(yáng)虛，那么這就是在中醫(yī)理論當(dāng)中，尤其是病機(jī)學(xué)當(dāng)中沒(méi)結(jié)的問(wèn)題。盡管現(xiàn)在，在學(xué)術(shù)界在不斷地討論，來(lái)認(rèn)識(shí)肺陽(yáng)虛，來(lái)認(rèn)識(shí)肝陽(yáng)虛，但是至今尚難以對(duì)它的概念的內(nèi)涵外延做出界限進(jìn)行界定。上述這個(gè)肺血虛、肺陽(yáng)虛及肝陽(yáng)虛的發(fā)病機(jī)制，以及它在臨床上指導(dǎo)意義，尚沒(méi)有達(dá)到這個(gè)程度，我也沒(méi)學(xué)習(xí)到這個(gè)程度，我承認(rèn)有這個(gè)，而且也做過(guò)了研究，但是現(xiàn)在還達(dá)不到將我們上述講的每個(gè)病機(jī)學(xué)概念能夠說(shuō)得非常清楚。我們講現(xiàn)在所謂說(shuō)得清楚，這個(gè)講的每一句話、每個(gè)原理都和臨床實(shí)踐，1.解釋實(shí)踐那個(gè)病理現(xiàn)象，2.能夠指導(dǎo)這種病理現(xiàn)象進(jìn)行治療，是統(tǒng)一起來(lái)。但是就肺血虛和肺陽(yáng)虛、肝陽(yáng)虛，現(xiàn)在還達(dá)不到那個(gè)程度，這也是我們的現(xiàn)行教材里面，無(wú)論是診斷學(xué)、病機(jī)學(xué)，這個(gè)概念很少提到，偶爾能在學(xué)術(shù)討論上，在雜志上、文章上可以發(fā)表。那么，解釋它們，解釋上述肺血虛、肺陽(yáng)虛和肝陽(yáng)虛，解釋它們的規(guī)律的時(shí)候，也有從它們的生理特點(diǎn)解釋?zhuān)灿袕钠渌麑W(xué)說(shuō)解釋?zhuān)俏艺J(rèn)為論據(jù)都不是太充分，也就是說(shuō)，這個(gè)概念到現(xiàn)在界定得非常清楚，尚沒(méi)有成熟到這個(gè)程度。給本科生教學(xué)還有個(gè)最基本要求，必須是把學(xué)術(shù)上，目前已經(jīng)基本成熟的東西，而且得到學(xué)術(shù)共識(shí)者，方能在本科學(xué)生來(lái)講，來(lái)講述。剛才我提出這些概念，如果作為研究生教學(xué)，老師就可以充分展開(kāi)探討，把歷代醫(yī)家，中醫(yī)文獻(xiàn)上對(duì)這幾個(gè)概念的不同的學(xué)派，不同的觀點(diǎn)，他們的論點(diǎn)、論據(jù)給學(xué)生講述清楚，但是不是本科生教學(xué)的內(nèi)容。那么為什么在這提出這幾個(gè)概念呢？同學(xué)們?cè)诒究粕瑢W(xué)們聽(tīng)完課的時(shí)候也會(huì)提出這個(gè)問(wèn)題。按照陰陽(yáng)和諧、陰陽(yáng)對(duì)稱(chēng)，它倆應(yīng)該對(duì)稱(chēng)的，一陰一陽(yáng)，按這樣去分析病機(jī)的概念的時(shí)候就少了一些內(nèi)容，那么這就是為什么出現(xiàn)這些差異。我相信隨著中醫(yī)理論研究的逐漸地往前發(fā)展，最后這些概念終要建立起來(lái)的。 下面講第二個(gè)部分，叫六腑病機(jī)。六腑病機(jī)的重點(diǎn)是胃，其他的內(nèi)容作一般的了解就可以了。六腑的生理特點(diǎn)，六腑以通為用，傳化物而不藏，因此六腑的病機(jī)特點(diǎn)就集中表現(xiàn)為傳化物而不藏，氣機(jī)通與不通暢。 一、膽的病機(jī)。膽的病機(jī)特點(diǎn)八個(gè)字，膽失疏泄，痰熱擾心。它的具體病理變化，（一）膽失疏泄。膽失疏泄決定于肝失疏泄，所以肝失疏泄影響了膽的疏泄功能，造成膽失疏泄。在這里面膽的病理變化，膽失疏泄主要是指膽汁排泄障礙，就是膽汁淤積。臨床上這種病理現(xiàn)象表現(xiàn)為主要是黃疸。膽失疏泄在這里面講膽汁排泄障礙，膽汁淤積，它表現(xiàn)為一個(gè)實(shí)證特征，肝膽濕熱，或者肝膽寒濕，以濕熱為多。將來(lái)同學(xué)們學(xué)習(xí)黃疸，濕熱就是陽(yáng)黃，寒濕就是陰黃，就是膽失疏泄以后形成的病理因子是濕，那么可以從熱化，也可以從寒化，從熱化就表現(xiàn)為陽(yáng)黃，從寒化就表現(xiàn)為陰黃。（二）膽氣不足。是個(gè)虛證，是膽主決斷的功能低下，習(xí)慣上叫膽氣不足，又稱(chēng)膽虛氣怯，它的機(jī)制是膽主決斷的功能低下，決斷無(wú)力。它表現(xiàn)的病理表現(xiàn)特點(diǎn)，驚和悸，煩，不寐，就是心悸易驚，虛煩不寐，噩夢(mèng)紛紜。這個(gè)臨床表現(xiàn)我們解釋它，虛煩不寐，噩夢(mèng)紛紜，它可以是其他臟腑發(fā)生病理改變以后影響到心神了，那么用心悸易驚，用易驚來(lái)界定這個(gè)虛煩不寐，噩夢(mèng)紛紜，責(zé)之于膽氣不足，膽氣虛怯，所以肝膽相乘，勇敢乃成，講膽的勇怯，膽的功能決斷上表現(xiàn)為勇怯，驚，悸，害怕，膽怯易驚。（三）這也是最有實(shí)用意義的，叫膽郁痰擾。膽氣郁結(jié)，實(shí)際是肝氣郁結(jié)。前面我們講肝氣郁結(jié)，痰氣膠著，痰氣膠結(jié)，就是氣郁生痰。它倆一個(gè)機(jī)制，這個(gè)是膽氣郁結(jié)失于疏泄而形成郁而生痰，這個(gè)痰和這個(gè)郁，最終痰和氣交織在一起，郁而化熱，輕者為痰熱，甚者為痰火，由膽氣的郁結(jié)形成的痰、熱、火，作用到哪去了呢？實(shí)際還是膽主決斷和人的神明有關(guān)，稱(chēng)作用于心。驚悸不寧，突出的特點(diǎn)，將來(lái)學(xué)習(xí)方劑學(xué)，溫膽湯可以治睡不著覺(jué)，害怕，噩夢(mèng)紛紜。將來(lái)學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)，不寐，或者少寐、失寐，用溫膽湯來(lái)治療，溫膽湯那個(gè)立論的依據(jù)就是痰熱擾心，或者痰火擾心，熱象不明顯就叫膽郁痰擾，有熱，甚至熱生火，轉(zhuǎn)化為火，那就是痰熱擾心或痰火擾心。正因?yàn)檫@樣，溫膽湯，還有一個(gè)，在此基礎(chǔ)上，熱象和火象明顯的時(shí)候，還有一個(gè)黃連溫膽湯。至于說(shuō)火熱用溫，怎么叫溫膽湯呢？將來(lái)同學(xué)們學(xué)習(xí)方劑學(xué)的時(shí)候老師給講這個(gè)溫字，老師講是痰火擾心、痰熱擾心，應(yīng)該清，不能叫溫膽湯，應(yīng)該（叫）清膽湯，你為什么起個(gè)溫膽湯，這個(gè)字很有學(xué)問(wèn)，將來(lái)同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)方劑學(xué)的時(shí)候老師再給講。 這節(jié)課到這里，休息。 |
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來(lái)自： 湘韻齋 > 《中醫(yī)基礎(chǔ)理論 李德新》
