三、現(xiàn)在開始上課，上一節(jié)我們講了肺和心的基本病理變化。接下來我們講脾的病機(jī)，（一）脾的病機(jī)特點(diǎn)，也就是說一般的規(guī)律。也就是說，脾的病理變化當(dāng)中突出的特點(diǎn)表現(xiàn)為：一消化功能減退；二氣血生成不足；三水液代謝失調(diào)。在脾的陰陽氣血失調(diào)當(dāng)中，其病理變化以脾的陽氣功能失調(diào)為多見。

（二）我們講脾的病理變化（1）脾氣不足，這是脾陽氣，脾氣血功能失調(diào)最常見最常見的，也就是最基本的病理變化。脾氣不足又稱脾氣虛。何謂脾氣虛？脾氣虛是指脾氣不足，功能減退，運(yùn)化失常的病理變化。脾氣虛，我們習(xí)慣上又稱脾氣虛弱。脾氣虛的主要病機(jī)特點(diǎn)是：消化吸收功能減退；升清降濁失司；水谷精微化生減少；臟腑組織失于濡養(yǎng)；有氣虛的一般改變。這是脾氣虛損的病機(jī)變化的特點(diǎn)。大家看這個(gè)示意圖，脾氣虛病理變化的基礎(chǔ)是脾的健運(yùn)功能失調(diào)。我們前面講脾運(yùn)化水谷，為氣血生化之源，為后天之本。脾氣虛表現(xiàn)為消化吸收功能減退，也是最常見的。它臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)也就是說病理現(xiàn)象表現(xiàn)的特征，納食不化。就是消化不好叫納食不化。納食不化就必然出現(xiàn)腹脹，甚則出現(xiàn)便溏，影響了消化吸收功能。由于脾健運(yùn)不足，導(dǎo)致氣血生化之源匱乏，簡(jiǎn)稱化源不足?；床蛔銓?dǎo)致什么結(jié)果呢？最終導(dǎo)致氣血的生成減少。影響了氣，也影響了血，最終導(dǎo)致全身氣血不足。注意這里面說脾氣虛最終病機(jī)演變的結(jié)果是全身氣血不足，不是指脾氣虛本身，這是講的病理機(jī)制、病理變化。脾氣虛，它首先表現(xiàn)為消化吸收功能低下，進(jìn)一步演變?yōu)榛床蛔?，?dǎo)致氣血雙虧而致全身氣血虧虛。除此之外，脾氣虛，脾氣不足，氣虛不能固攝血液叫氣不攝血，結(jié)果導(dǎo)致脾不統(tǒng)血。它表現(xiàn)出的臨床病理現(xiàn)象，以出血為主。如果脾氣虛影響脾的升清功能，升清降濁失司，脾的性質(zhì)是脾主升清，升清不足會(huì)導(dǎo)致一個(gè)結(jié)果，脾氣下陷又叫做中氣下陷。那么為什么呢？是脾氣虛，升舉無力，甚者反而下陷。導(dǎo)致的病機(jī)結(jié)果，中氣下陷。在臨床的病理現(xiàn)象上，用內(nèi)臟下垂來概括它。它是脾氣虛，升舉無力，甚或下陷，導(dǎo)致的結(jié)果，用病機(jī)學(xué)術(shù)語叫做中氣下陷。那么這種結(jié)果表現(xiàn)為病理現(xiàn)象，它的表現(xiàn)叫內(nèi)臟下垂。講病機(jī)，講它們的邏輯關(guān)系，中氣下陷是脾氣虛，升舉無力，甚或下陷的結(jié)果。最終的病理結(jié)果是中氣下陷，用這樣的術(shù)語表達(dá)它們。氣虛升舉無力，甚或下陷這個(gè)演變過程最終的結(jié)果。脾不統(tǒng)血是氣不攝血導(dǎo)致的結(jié)果，那么氣不攝血我們前面講氣血失調(diào)的時(shí)候，這也是一個(gè)病機(jī)學(xué)術(shù)語。用脾氣虛不能固攝血液，把它那個(gè)內(nèi)涵用氣不攝血這個(gè)術(shù)語表達(dá)出來。那么在脾氣虛不能統(tǒng)攝血液的時(shí)候，用脾氣不能統(tǒng)攝血液，用氣不攝血來表述它。氣不攝血的結(jié)果就脾本身，影響了脾的本身叫脾不統(tǒng)血，最終表現(xiàn)為出血。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)證候?qū)W的時(shí)候，講氣血辨證，氣不攝血證講出血，脾不統(tǒng)血證還講出血。氣不攝血的本質(zhì)在這個(gè)術(shù)語定的，落實(shí)到臟腑上就是脾不統(tǒng)血。（2）脾陽虛。脾陽虛又叫脾陽不振，中陽不振，脾陽虛損，現(xiàn)在的規(guī)范的稱呼就是脾陽虛、脾陽不振。脾陽虛多是在脾氣虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。它的病機(jī)特點(diǎn)是脾虛兼寒，運(yùn)化功能低下，伴有一般陽虛的改變。它具體的病理變化的機(jī)制，①脾陽虛損，導(dǎo)致最常見的結(jié)果叫脾失健運(yùn)，影響了脾的運(yùn)化功能。其運(yùn)化功能表現(xiàn)為失運(yùn)、運(yùn)遲，就是納呆食減。運(yùn)化遲滯就運(yùn)化功能減慢，用失運(yùn)，運(yùn)遲，即能進(jìn)食，但是運(yùn)化功能減慢。它常常表現(xiàn)為瀉和利，注意脾陽虛和脾氣虛在消化吸收功能的改變有相同的地方，還有不同的地方，臨床表現(xiàn)不僅是有有寒無寒，表現(xiàn)為運(yùn)化功能而言，又有差異。②它有陽虛的一般表現(xiàn)，寒從中生，會(huì)有形寒肢冷，脾的自己的癥狀，就是脾病變的部位癥狀也就定位癥狀，它有脘腹疼痛。寒則凝滯，氣機(jī)不通，所以會(huì)出現(xiàn)脘腹疼痛，特別是腹痛。③它會(huì)導(dǎo)致水液代謝功能失調(diào)，脾陽虛是陽不能夠化氣、運(yùn)水，導(dǎo)致水濕不運(yùn)，而形成痰飲水腫。這是脾陽不振叫脾陽虛，最一般的病理改變。大家看脾氣和脾陽虛，同樣都會(huì)（有）脾失健運(yùn)的改變。用這個(gè)術(shù)語來表達(dá)失運(yùn)、運(yùn)遲。他能進(jìn)食，而是運(yùn)化功能減退。將來在學(xué)臨床課的時(shí)候，在學(xué)證候?qū)W它一定是以腹脹為突出特征。它和脾氣虛相比較，腹脹要比脾氣虛為甚。用這個(gè)病理現(xiàn)象，用這個(gè)術(shù)語來表達(dá)它。（3）脾運(yùn)化水液的功能失調(diào)，表現(xiàn)為水濕停聚，痰飲，形成痰飲和水腫。水濕不運(yùn)，脾運(yùn)化水液的功能失調(diào)，表現(xiàn)非常突出。而脾氣虛也可以出現(xiàn)脾運(yùn)化水液功能失調(diào)，但與脾陽虛相比，脾陽虛和脾氣虛它的這個(gè)內(nèi)涵，病機(jī)內(nèi)涵表現(xiàn)為水濕不運(yùn)突出。而我們講脾氣虛的時(shí)候就脾氣虛這個(gè)定義，它的內(nèi)涵主要是消化吸收功能改變。脾運(yùn)化水谷功能異常突出。而脾陽虛在脾氣虛消化吸收功能，脾運(yùn)化功能，運(yùn)化水谷功能進(jìn)一步加劇的同時(shí)，又累及了脾運(yùn)化水液功能失調(diào)。這就是脾陽虛和脾氣虛兩者在機(jī)制上有同又有不同。所以脾陽虛在臨床上多見就是瀉和利。脾氣虛一般來說，大便溏。（4）脾不統(tǒng)血。大家注意，我們習(xí)慣上都說脾氣虛，氣不攝血，稱之為脾不統(tǒng)血。脾陽虛，陽氣不足固攝血液功能失常同樣可以導(dǎo)致出血，把這個(gè)也叫做脾不統(tǒng)血。它的機(jī)制除了脾氣虛，氣不攝血之外，還有個(gè)陽氣不足，就是脾的陽氣不足，氣不攝血，終致脾不攝血，也表現(xiàn)為出血的癥候。脾不統(tǒng)血，可以脾氣虛，寒象不明顯，進(jìn)一步發(fā)展也可以導(dǎo)致脾陽虛，出現(xiàn)脾有寒象。氣虛和陽虛，脾的氣虛和陽虛都可以導(dǎo)致脾不統(tǒng)血。脾陽不足而引起的脾不統(tǒng)血，是唐容川的一大貢獻(xiàn)，同學(xué)們將來看“血證論”。我們習(xí)慣上只講脾氣虛不能統(tǒng)攝血液，用歸脾湯，舉個(gè)例子，歸脾湯本身不僅僅治脾氣虛不能統(tǒng)攝血液，也可以治脾陽虛不能統(tǒng)攝血液。這個(gè)概念是后世唐容川，咱們中醫(yī)歷代文獻(xiàn)只強(qiáng)調(diào)脾氣虛，氣不攝血，很少提及陽氣不足引起的氣不攝血而脾不統(tǒng)血。脾氣虛和脾陽虛它們的共同的病機(jī)特點(diǎn)是脾虛失運(yùn)，消化功能減退。不同的脾氣虛重在以氣虛為主，主要的病理改變是氣血生成不足，中氣下陷，脾不統(tǒng)血；而脾陽虛以虛寒為主，突出表現(xiàn)水液代謝失調(diào)。它們共同的，都有脾虛失運(yùn)，消化功能障礙。而脾氣虛除了氣虛一般特征之外，有化源不足，中氣下陷，脾不統(tǒng)血。脾陽虛重在水液代謝失調(diào)。（5）脾虛濕困，這又是很難學(xué)的一個(gè)概念。我們?cè)谥v內(nèi)生五邪病機(jī)，講內(nèi)濕時(shí)候提到，內(nèi)濕的形成與五臟都相關(guān)，其中脾非常重要。最后得個(gè)結(jié)論，脾虛生濕。內(nèi)濕一般責(zé)之于脾，叫脾虛生濕。脾虛生濕怎么表達(dá)它呢？病機(jī)的術(shù)語叫做脾虛濕困，濕就是脾虛生濕。它的機(jī)制是：氣虛為本，濕困為標(biāo)。我們前面講脾氣虛、脾陽虛，都是典型的虛；而脾虛濕困是個(gè)虛實(shí)夾雜，本為氣虛，標(biāo)為濕困，濕困是一個(gè)邪氣實(shí)。既有脾氣虛，又有邪氣實(shí)，邪氣實(shí)是指濕邪。我們前面講內(nèi)生五邪的時(shí)候講脾虛生濕就是指此而言。另外脾虛濕困會(huì)導(dǎo)致什么樣的病理結(jié)果呢？病理結(jié)果：1.它必然也要引起脾運(yùn)化功能失調(diào)，健運(yùn)失職。健運(yùn)失職它也會(huì)出現(xiàn)消化吸收障礙；2.它會(huì)導(dǎo)致脾胃的升降失常，濕困中焦，脾胃的升降失常，會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐。同學(xué)們會(huì)問，惡心嘔吐是胃氣上逆，這里講濕邪困脾，（怎么）出現(xiàn)了胃的病理改變呢？濕邪困于脾，即：一會(huì)影響脾不升清，脾不升清可以出現(xiàn)健運(yùn)失職，那么脾不升清也必然引起胃失和降，所以常常脾胃的功能異常同時(shí)出現(xiàn)。濕邪阻于胃、脾，那么使脾不升清，健運(yùn)功能失調(diào)，會(huì)出現(xiàn)消化吸收障礙。它影響了胃，會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，惡心嘔吐，胃氣上逆的癥候。最重要的一個(gè)特征就是濕邪困于中焦，濕邪困阻中焦，導(dǎo)致全身氣機(jī)運(yùn)行阻滯。突出特點(diǎn)濕性沉重，表現(xiàn)為沉重性特點(diǎn)。那么陽氣不升，因此它出現(xiàn)困倦身重，其中胸悶這兩個(gè)字是最重要的。濕邪困于中焦，影響了氣機(jī)升降的暢行無阻，主要的累及胸悶，陽氣運(yùn)行的地方。我們反復(fù)講肺和肝的關(guān)系，說左右者，陰陽之道路也，也叫氣機(jī)升降。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)“痰飲”的時(shí)候講，左右者，氣機(jī)升降之道路也，而脾胃，脾升胃降，為氣機(jī)升降的樞紐。那么脾不升胃不降，濕困于中焦使脾的調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的功能失調(diào)，影響了肝和肺左右氣機(jī)升降的道路，導(dǎo)致的結(jié)果：悶，胸悶。悶是氣機(jī)阻滯。為什么胸不說腹呢？這是根據(jù)脾和肝肺的關(guān)系來理解的。所以學(xué)習(xí)證候?qū)W的時(shí)候，濕邪侵襲機(jī)體第一個(gè)癥狀就要記得是胸悶。胸中陽氣不振，氣機(jī)不暢，為什么呢？牽涉到脾、肝和肺的關(guān)系。至于口粘，濕性重著的表現(xiàn)。表現(xiàn)的癥狀非常復(fù)雜，濕邪困阻中焦突出的特點(diǎn)：悶，影響氣機(jī)升降；再一個(gè)沉，表現(xiàn)為身重困倦。脾主肌肉四肢。著重講身體重著，沉重。這是脾虛濕困的最基本的病理變化，是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)。這個(gè)將來同學(xué)們學(xué)習(xí)證候?qū)W的時(shí)候也是非常難的一個(gè)概念，脾虛濕困證，虛實(shí)夾雜這么一個(gè)特征。但是本是由脾虛不能運(yùn)化水濕來的。不能運(yùn)化水濕導(dǎo)致的結(jié)果，水濕不能及時(shí)排除，那么水濕停留于體內(nèi)，還沒有表現(xiàn)出痰飲水腫，在這種情況下叫做濕困，脾虛濕困。（6）脾陰不足，也叫脾陰虛。一般的文獻(xiàn)叫脾陰失調(diào)，最早叫脾陰失調(diào)。那么現(xiàn)在的規(guī)范就叫脾陰虛，或者脾陰不足。所謂脾陰虛是指脾的陰液虧虛，散精功能不足的病理變化。它的病機(jī)特點(diǎn)：一陰液虧虛；二運(yùn)化失常；三、精微無源；除此之外，脾陰虛病機(jī)上還有一個(gè)特征，常常兼有胃陰虛，最終導(dǎo)致脾胃陰虛。關(guān)于脾陰虛這個(gè)概念，過去書上自從李東垣強(qiáng)調(diào)脾陽虛，重在用升陽藥物、辛溫藥物來調(diào)理脾胃功能失調(diào)。而自葉天士以后強(qiáng)調(diào)了脾胃陰虛，填補(bǔ)了李東垣的不足，使中醫(yī)學(xué)對(duì)脾胃的陰陽失調(diào)有了一個(gè)比較完整的概念。脾陰虛明確提出來，對(duì)它全面的進(jìn)行闡述，在中醫(yī)理論的發(fā)展過程當(dāng)中是從現(xiàn)代開始的，明確提出這個(gè)概念。早期曾經(jīng)把脾陰虛和胃陰虛混同一起來講述，那么現(xiàn)在已經(jīng)開始把脾陰虛和胃陰虛逐漸把它分離開來，形成獨(dú)立的概念，有自己的內(nèi)涵和外延。脾陰虛是指脾陰液虧損，運(yùn)化失常一種病理變化。1.表現(xiàn)為陰液虧損，它從什么表現(xiàn)出來的呢？脾的陰液虧損表現(xiàn)為病理現(xiàn)象，叫饑不欲食，口舌干燥，口干而燥。至于是舌紅少苔，是陰虛的一般特征。作為定位在脾的陰液不足，它表現(xiàn)為食欲的改變，叫饑不欲食，口干舌燥，表現(xiàn)為陰液虧損的特征。2.精微物質(zhì)的化源不足，脾陰虛突出表現(xiàn)為形體消瘦。3.它常常兼有胃陰虛，最終導(dǎo)致的結(jié)果叫脾胃陰虛。最早教材里出現(xiàn)，五版教材里，定脾陰失調(diào)就定一個(gè)，脾胃氣陰兩虛。那么現(xiàn)在把胃陰虛和脾陰虛分別開來。

第三個(gè)講的是它們的脾陰虛的病理演變的結(jié)果，常常表現(xiàn)為脾胃陰虛，就是累及導(dǎo)致胃陰虛。那么后面我們講胃陰虛也會(huì)講到，胃陰虛也常常累及于脾，最終的結(jié)果導(dǎo)致脾胃陰虛。關(guān)于脾陰虛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將來在證候?qū)W，就是診斷學(xué)會(huì)進(jìn)一步講。為什么現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)講脾陰虛，把概念和胃陰虛分開來講？我們?cè)谥v脾胃的關(guān)系已經(jīng)提到了兩者的生理特性不同，不僅病理機(jī)制不同，將來影響的病證表現(xiàn)不同，更重要是將來在治療上處方遣藥，選擇的性和味有區(qū)別的。脾陰虛的治療，《內(nèi)經(jīng)》在“至真要大論”里面，“七病大論”里明顯提出用肝膽來治療。而胃陰虛補(bǔ)胃陰用甘寒、酸寒、咸寒來治療。特別是甘寒生津的藥物來治療。都有甘，一個(gè)是偏于寒，而這個(gè)偏于淡。所謂淡，就是寒性和熱性都表現(xiàn)不突出，這就是為什么把脾陰虛從脾胃陰虛分離開來，也要和胃陰虛分離開來的道理。這也是我們中醫(yī)理論在現(xiàn)代的中醫(yī)理論較前人往前發(fā)展一步的一個(gè)表現(xiàn)，也是咱們現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)術(shù)界，在繼承學(xué)上來發(fā)展中醫(yī)理論，更進(jìn)一步弘揚(yáng)它，那么這也是一種表現(xiàn)，把兩者的概念嚴(yán)格區(qū)別開來。所以這樣區(qū)別是由實(shí)踐所決定的。這個(gè)張壽甫，就是《衷中參西錄》推崇山藥，山藥是治脾陰虛最典型的藥物。那么看葉天士的《臨證指南》講胃陰虛，之所以用三藥，他是從胃陰虛可以影響脾陰虛來治療。他用沙參、生地、麥冬、扁豆、苡米，再進(jìn)一步出現(xiàn)酸寒、咸寒，重在甘寒生津的藥物，將來同學(xué)們學(xué)習(xí)中藥的時(shí)候注意去學(xué)習(xí)。那么最基本的一條記住，滋補(bǔ)脾陰用甘味藥，淡味藥。有精力的同學(xué)將來可以看《慎柔五書》制定了許多滋補(bǔ)脾陰的方劑，應(yīng)該去讀那個(gè)方劑，看看怎樣來理解《內(nèi)經(jīng)》給留下治以甘淡。（三）脾病與其他臟腑的關(guān)系。脾病陰陽氣血失調(diào)，累及到心以后，我們前面講過心脾兩虛。脾病影響到肺，這是從脾來的，那么最終也是脾肺兩虛。脾病和其他臟腑的關(guān)系，心和肺前面我們已提到了，那么這里重點(diǎn)是脾和肝。脾影響到肝，出現(xiàn)兩種病理結(jié)果：一叫木旺乘土。這個(gè)病機(jī)學(xué)術(shù)語它包含兩個(gè)含義：1.可以是肝脾不調(diào)，就是說木旺乘脾，表現(xiàn)為脾；2.木旺也可以乘胃，用臟腑的概念表述叫肝胃不和。木旺乘土，一表現(xiàn)為肝脾不調(diào)；二表現(xiàn)為肝胃不和。兩種結(jié)果。其中有任何一個(gè)從病機(jī)學(xué)上解釋都叫木旺乘土。如果確切地表達(dá)，木旺乘土，包括的內(nèi)涵肝脾不調(diào)或肝胃不和。中間用個(gè)“或”字，那就意味著，從邏輯上兩者取其一、就是木旺乘土。肝脾不調(diào)和肝胃不和，它們共同特點(diǎn)都有肝失疏泄，肝氣旺，肝失疏泄的改變。那么肝脾不調(diào)主要的影響脾不能運(yùn)化水谷精微的功能。它突出的特點(diǎn)在病理現(xiàn)象上表現(xiàn)為：腹脹、便溏、腹痛。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)“泄瀉”的時(shí)候，學(xué)習(xí)方劑有個(gè)痛瀉要方，解釋它的機(jī)制就是肝脾不調(diào)，就是痛——瀉——痛這么一個(gè)規(guī)律。那么肝胃不和，主要傾向?qū)е挛笟馍夏?，出現(xiàn)噯氣、惡逆、嘔吐。同樣是木旺乘土這樣的病機(jī)術(shù)語，它導(dǎo)致的結(jié)果：一肝脾不調(diào)，二肝胃不和。肝脾不調(diào)和肝胃不和兩者有共同的病理基礎(chǔ)，都是肝失疏泄。不同的，一個(gè)是脾失健運(yùn)，一個(gè)是胃氣上逆，兩個(gè)不同的病機(jī)術(shù)語有不同的病理改變。同樣肝失疏泄，影響了脾和胃哪一個(gè)功能失調(diào)？五行就講過這句話，叫土壅木郁?；貞泟偛盼覀冎v的脾虛濕困。土壅就是濕邪困脾，使脾的氣機(jī)壅滯，在這種情況下，正常的情況下木克土?，F(xiàn)在用五行的話說土反而克木，把這個(gè)病機(jī)的演變過程，用五行的話說叫土壅木郁。實(shí)際是先有脾胃寒濕和濕熱，換句話說先有濕困于脾，脾虛濕困，而后影響及肝，導(dǎo)致肝失疏泄。把這個(gè)病機(jī)演變過程，用五行話說叫土壅木郁。實(shí)際上土壅木郁用臟腑的功能失調(diào)來表達(dá)它呢？包括一個(gè)脾胃濕熱和一個(gè)脾胃寒濕，把寒和熱去掉，脾被濕困。

用一個(gè)括號(hào)把這個(gè)“胃”括起來，它主要毛病在脾，因?yàn)槠⒑臀傅年P(guān)系，所以常常脾胃并稱。回到前面我們講脾虛濕困，內(nèi)生五邪的內(nèi)濕把它們聯(lián)系起來，從不同角度，實(shí)際上都講這么一個(gè)概念。那么要求同學(xué)們，土壅木郁這五行的（術(shù)語），用五行來表述中醫(yī)病機(jī)。它的義項(xiàng)，一是脾胃寒濕；二脾胃濕熱，都兼有肝失疏泄。就是脾胃的濕影響了肝，使肝失疏泄。既有肝的癥狀，也有脾的癥狀。講這個(gè)機(jī)制，將來同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)黃疸的時(shí)候，講《內(nèi)科學(xué)》黃疸，黃疸的共同病理機(jī)制是濕。陽黃是濕熱，陰黃是寒濕。黃疸不僅僅是表現(xiàn)為肝膽失于疏泄，然后肝失疏泄必然導(dǎo)致脾胃的功能失調(diào)。所以將來學(xué)習(xí)黃疸的時(shí)候，它的癥狀，那個(gè)臨床表現(xiàn)我們把它梳理出來，無非是肝失疏泄的臨床表現(xiàn)，再就是脾胃的功能失調(diào)的表現(xiàn)。那么脾胃功能失調(diào)的表現(xiàn)重在消化吸收，就是脾運(yùn)化水谷精微、胃受納腐熟功能失調(diào)。表現(xiàn)的形式可以是脾胃升降失常。癥狀的趨勢(shì)，就致病因子來說，是濕，濕可以從寒而化，也可以從熱而化，那就表現(xiàn)為寒濕或者濕熱，這就是脾病及肝。這個(gè)概念木旺乘土還用得最多，最多見。也和土壅木郁比較而言，相對(duì)容易學(xué)習(xí)、掌握。這個(gè)土壅木郁是一個(gè)最難學(xué)的一個(gè)概念。脾病及腎，主要是指脾陽氣不足，根據(jù)脾腎之間的關(guān)系，那么在生理上的關(guān)系，最終必然導(dǎo)致腎陽虛，最終形成脾腎陽虛，這樣一個(gè)病機(jī)的演變的趨勢(shì)。它病機(jī)演變的結(jié)果就提示我們：無論在什么情況下，在何種疾病，一旦出現(xiàn)脾陽虛，脾陽虛的演變過程中一定要想到，它最后逐漸表現(xiàn)出腎陽虛，最終的結(jié)果一定是脾腎陽虛。一般治療，在臨床治療當(dāng)中，脾陽虛消化功能不好，腹痛、腹瀉時(shí)間一久，醫(yī)生按照這個(gè)理論就會(huì)想到有腎陽虛出現(xiàn)。在這種情況下，那就得要逐漸地增加溫補(bǔ)腎陽的藥物。理中丸是典型治療脾陽虛的。附子理中丸那就是在理中丸的基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)系到腎。就以這兩個(gè)方子為例，那么一個(gè)是有附子，一個(gè)是沒有附子，有附子，附子溫補(bǔ)腎陽的，這兩個(gè)方子也體現(xiàn)了脾陽向腎陽的過渡，最終脾腎陽虛。脾和胃相表里，我們前面講過納運(yùn)的關(guān)系，升降的關(guān)系，燥濕的關(guān)系。脾有病必然要影響到胃，因此前面常常脾胃并稱。胃一有病也要影響到脾。因此一個(gè)人的消化吸收功能失調(diào)，就是說運(yùn)化功能失調(diào)，常常既有脾的癥狀，又有胃的癥狀。它的機(jī)制就是因?yàn)槠⒑臀傅年P(guān)系所決定的。在生理上、病理上的關(guān)系所決定的。這一個(gè)關(guān)系，三者從屬性上構(gòu)成三個(gè)矛盾，一升一降，一納一運(yùn)，一燥一濕。特別是一升一降，一燥一濕，燥濕它主要體現(xiàn)在用方，它指導(dǎo)意義在處方遣藥上，而升降表現(xiàn)為癥狀，表現(xiàn)為人的癥狀，病理改變的癥狀，它的作用趨勢(shì)是往上去還是往下去？惡心嘔吐，噯氣，腹脹，便溏，表現(xiàn)為清濁失司。納和運(yùn)，食欲的改變，運(yùn)化功能的改變。這在學(xué)習(xí)證候?qū)W的時(shí)候，要特別注意的，（要）分清楚。要想分清楚這個(gè)，1.明確胃的納運(yùn)失調(diào)，胃氣不降這個(gè)機(jī)制，它表現(xiàn)的病理現(xiàn)象的特征是什么？同理，脾不運(yùn)化水谷精微，脾不升清，它表現(xiàn)的特征癥狀是什么？怎樣才能夠把兩者嚴(yán)格地區(qū)分開來？是在治療消化系統(tǒng)病變的時(shí)候，也就是說脾胃系統(tǒng)病變的時(shí)候，做診斷最難過的關(guān)，非常難。因?yàn)樗鼈冊(cè)谏?、病理上關(guān)系非常密切，在病理情況下，臨床表現(xiàn)，關(guān)系也非常密切，同時(shí)存在。就看我們能不能真正做到辨證精確，在此基礎(chǔ)上正確地處方遣藥，否則就會(huì)使它們之間的關(guān)系顛倒過來。所以學(xué)習(xí)脾和胃的關(guān)系的時(shí)候，再一次強(qiáng)調(diào)。講脾胃的關(guān)系的時(shí)候，臟象學(xué)說講脾胃的關(guān)系的時(shí)候，強(qiáng)調(diào)一次，這兒再強(qiáng)調(diào)一次。它是我們現(xiàn)在疾病當(dāng)中，脾胃系統(tǒng)疾病最常見，后天之本，人的后天，那么脾胃病最多。因?yàn)樗鼈冴P(guān)系復(fù)雜，治療非常精細(xì)。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)《傷寒論》太陽病誤治以后，有五個(gè)瀉心湯：半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯，特別是半夏瀉心湯集中體現(xiàn)了張仲景他的學(xué)術(shù)思想，如何來處理脾胃的升降、燥濕、納運(yùn)失調(diào)它們之間的關(guān)系。

　　四、下面我們講第四個(gè)，講肝的病機(jī)。（一）肝的病機(jī)，我們?cè)谇懊嬷v肝的生理的時(shí)候，肝的生理特性的時(shí)候，重點(diǎn)講肝的生理特點(diǎn)，叫體陰用陽。肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝在病理（上）這樣一個(gè)生理特點(diǎn)決定了肝臟的病理特點(diǎn)，叫肝氣肝陽常有余，肝陰肝血常不足。這是肝臟的最重要的病機(jī)特點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，來進(jìn)一步記肝臟病機(jī)特點(diǎn)，具體的病機(jī)特點(diǎn)。肝的陰陽氣血失調(diào)主要表現(xiàn)為：一氣機(jī)失調(diào)；二血液生成運(yùn)行異常；三消化吸收功能異常；四精神情志改變；五水液代謝失常。在這么多的病具體的病機(jī)的變化的特點(diǎn)當(dāng)中，它集中體現(xiàn)了肝陽肝氣常有余，肝陰肝血常不足。（二）下面講第二個(gè)，講肝的病理變化，第二個(gè)問題。（1）肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)又可以稱為肝郁氣滯，也可以簡(jiǎn)稱肝郁。所謂肝氣郁結(jié)是指肝的氣機(jī)郁滯不暢的病理變化。肝氣郁結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)為：一肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)；二氣機(jī)郁滯于肝及其經(jīng)脈；三精神情志異常。大家看這示意圖，肝的條達(dá)、抑郁的功能異常，我們把它表達(dá)為叫肝失疏泄。肝失疏泄的結(jié)果使氣機(jī)運(yùn)行發(fā)生改變。肝主疏泄的功能，第一個(gè)我們講調(diào)暢氣機(jī)。肝失疏泄必然導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢。肝失疏泄氣機(jī)運(yùn)行不暢的結(jié)果，用一個(gè)術(shù)語表達(dá)出來叫肝氣郁結(jié)，簡(jiǎn)稱肝郁，或者是肝郁氣滯。肝氣郁結(jié)最基本的病理變化，注意最基本的病理變化，根據(jù)我們?cè)谇懊媾K象里面講肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)精神情志。它最基本的病理變化，肝氣郁結(jié)這個(gè)病機(jī)學(xué)術(shù)語，它的內(nèi)涵，最基本的內(nèi)涵，一表現(xiàn)為情志失調(diào)，臨床現(xiàn)象以精神抑郁為特征。氣機(jī)失調(diào)是指肝臟以及肝的經(jīng)脈運(yùn)行過程，運(yùn)行部位氣機(jī)阻滯，所以就肝經(jīng)郁滯。從經(jīng)絡(luò)運(yùn)行的角度來說，肝經(jīng)郁滯。肝經(jīng)郁滯的結(jié)果，在肝經(jīng)的循行部位可以出現(xiàn)脹痛的改變。比如可以出現(xiàn)脅肋脹痛、乳房脹痛、少腹脹痛等等。這些都是肝的經(jīng)脈循行部位的氣機(jī)阻滯的結(jié)果，不通則痛。這是肝氣郁結(jié)最基本的病理改變。同學(xué)們注意，咱們這個(gè)講的情志失調(diào)強(qiáng)調(diào)的是肝失疏泄，精神抑郁。肝失疏泄也可以出現(xiàn)煩躁易怒。那么現(xiàn)在定義肝氣郁結(jié)，是指表現(xiàn)的精神情志現(xiàn)象叫抑郁。煩躁易怒是指后面講肝火上炎，或者說肝氣橫逆。指在這兩種病理情況下，它的情志改變，用煩躁易怒來體現(xiàn)它。那么肝氣郁結(jié)，氣滯的結(jié)果，會(huì)出現(xiàn)許多病理結(jié)果。那么看肝氣郁結(jié)它的演變趨勢(shì)呢？氣滯必血瘀，就是血與氣相交結(jié)，最后形成氣滯血瘀這樣一個(gè)病理結(jié)果。形成氣滯血瘀的結(jié)果，按照我們前面講血瘀的一般特征，疼，它應(yīng)該刺痛、劇痛，拒按。那么是肝氣郁結(jié)導(dǎo)致的血瘀，肝的氣滯血瘀一定是表現(xiàn)為脅肋刺痛。除此之外，我們講的癥和積，講血瘀的一般特征。還會(huì)出現(xiàn)癥，肝的氣滯血瘀會(huì)出現(xiàn)癥、積。將來同學(xué)們學(xué)習(xí)婦科，學(xué)習(xí)內(nèi)科的時(shí)候還會(huì)講到這些病，就和肝的氣滯血瘀有關(guān)。女性的月經(jīng)不調(diào)，比如痛經(jīng)，就（是）肝的氣滯血瘀。除了痛經(jīng)之外，所謂經(jīng)血量和質(zhì)的改變，經(jīng)血當(dāng)中顏色發(fā)暗，中有瘀塊，來月經(jīng)的時(shí)候肚子痛，統(tǒng)統(tǒng)屬于月經(jīng)不調(diào)這個(gè)大概念這個(gè)病機(jī)之下。那么這一節(jié)，機(jī)制產(chǎn)生就是肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀的結(jié)果。這是第一。氣郁還可以生痰，痰與氣交結(jié)，把這個(gè)病機(jī)過程，演變過程稱為痰氣郁結(jié)。它表現(xiàn)出的臨床現(xiàn)象前面大概講過兩次，甚則第三次，叫梅核氣。將來講外科的時(shí)候講癭瘤，初步講癭瘤就是既有痰又有氣。在這里怎樣理解氣滯就會(huì)導(dǎo)致痰濕了呢？形成痰氣郁結(jié)呢？這個(gè)痰是濕聚為痰。濕，脾虛生濕。為什么想到是脾虛生濕呢？肝氣郁結(jié)必然犯脾克胃，這是個(gè)必然結(jié)果。土得木而達(dá)，脾運(yùn)化水濕前提條件是肝正常的疏泄。肝疏泄異常必然會(huì)影響土，使土不達(dá)。它必然表現(xiàn)為脾不運(yùn)濕。實(shí)際氣滯，肝氣郁結(jié)氣滯生痰的過程，是肝失疏泄使脾不運(yùn)濕，濕聚而生痰，形成了痰氣郁結(jié)這樣的病理結(jié)果。痰氣郁結(jié)這兩個(gè)字是從氣和痰，氣和水的關(guān)系來講的。這里面的內(nèi)涵就肝氣郁結(jié)而言，它的病理演變的趨勢(shì)是由肝病累及脾導(dǎo)致的結(jié)果。但是習(xí)慣上我們用痰氣郁結(jié)來解釋它，這是從氣和水的關(guān)系，從痰和氣來表述它的病理機(jī)制。我們通過這個(gè)概念，它里面落實(shí)到臟腑上是肝與脾的關(guān)系。肝氣郁結(jié)，郁而化火，氣郁必然的結(jié)果，是肝氣郁結(jié)下一個(gè)演變最常見的演變趨勢(shì)，肝火，氣郁化火。形成什么樣的一個(gè)病理結(jié)果呢？肝火上炎。肝氣郁結(jié)累及了脾和胃，影響了脾和胃的功能，最終出現(xiàn)肝脾不調(diào)，肝胃不和這樣兩種病理結(jié)果。嚴(yán)格說來，我們講肝氣郁結(jié)，就應(yīng)該限定在肝氣郁結(jié)本身，在這個(gè)情況下，肝臟本身功能發(fā)生了哪些病理變化？它產(chǎn)生的機(jī)制是什么？而不應(yīng)該把這個(gè)概念外延去放大。又講到犯脾克胃。長(zhǎng)期以來在中醫(yī)理論當(dāng)中，歷代的醫(yī)家的著述乃至我們中醫(yī)的教科書，習(xí)慣上講肝氣郁結(jié)，將來同學(xué)們學(xué)習(xí)診斷學(xué)，學(xué)習(xí)證候?qū)W也有犯脾克胃的癥狀。傳統(tǒng)上都是這樣認(rèn)識(shí)的，既講肝臟本身它的變化的規(guī)律，同時(shí)又講它犯脾克胃的結(jié)果。我們講肝氣郁結(jié)，強(qiáng)調(diào)是肝，就肝本身它發(fā)生陰陽氣血失調(diào)，發(fā)生了哪些病理變化？按照這樣一個(gè)邏輯，我們講肝氣郁結(jié)的病理機(jī)制，應(yīng)該限定在最基本的病理機(jī)制。它派生的結(jié)果氣滯血瘀、痰氣郁結(jié)、氣郁化火。以上這些就是肝臟本身所產(chǎn)生的病理變化，最初的病變的使動(dòng)因素叫肝氣郁結(jié)。肝失疏泄，肝失疏泄氣郁的結(jié)果派生出，衍生出來，影響到血，影響到痰，影響到火。那就是說肝的氣郁結(jié)的病理變化用幾個(gè)字把它抽象出來，有氣，有血，有痰，有火。而犯脾克胃，嚴(yán)格說來，我們前面定義說，肝的陰陽氣血失調(diào)，就是肝生理功能的異常，肝臟本身生理功能的異常。肝氣郁結(jié)主要表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯不暢，想到了肝氣郁滯也就是說這個(gè)內(nèi)涵重在強(qiáng)調(diào)肝調(diào)暢氣機(jī)功能失調(diào)。由于調(diào)暢氣機(jī)功能失調(diào)，影響了肝調(diào)節(jié)精神情志的功能失調(diào)，我們看他講這個(gè)病機(jī)過程，而在此基礎(chǔ)上最基本的病理變化，累及到，派生的結(jié)果，由于氣和水，氣和血的關(guān)系，氣和火的關(guān)系，那么出現(xiàn)了影響到血，影響到痰，影響到火，形成了氣滯血瘀，痰氣郁結(jié)，氣滯化火。按照我們前面的定義，那么犯脾克胃，不應(yīng)該屬于肝氣郁結(jié)的范疇之內(nèi)。示意圖，把它全打出來，這就是習(xí)慣的用法。如果嚴(yán)格區(qū)分，按照我們這個(gè)肝氣郁結(jié)的定義，那么這一部分就不應(yīng)該是放在這個(gè)范疇里頭，就是通過示意圖，來給同學(xué)們對(duì)肝氣郁結(jié)這個(gè)概念，肝氣郁結(jié)病機(jī)的概念給兩個(gè)概念，1.就是習(xí)慣上、傳統(tǒng)上，除了肝本身的病理變化之外，最常見的另外還有一個(gè)內(nèi)涵，影響到脾胃的功能，把它都放在一起，這是習(xí)慣上這樣說。我們這本教材和我講課的觀點(diǎn)，我反復(fù)申明就是根據(jù)前面這個(gè)定義，定義為不包括犯脾克胃，就肝臟本身它有專屬性。肝氣郁結(jié)到底它哪個(gè)功能發(fā)生了異常？影響了哪些因子？形成了哪些致病因子？我們根據(jù)這個(gè)來確定肝氣郁結(jié)的內(nèi)涵。這一點(diǎn)需要大家全面了解，我們?cè)谶@里講的，是肝臟本身，就肝氣郁結(jié)的定義，講它的病理變化規(guī)律。這個(gè)示意圖另外打出來了，習(xí)慣上是這樣說。將來診斷學(xué)講肝氣郁結(jié)的臨床表現(xiàn)，癥狀、體征的表現(xiàn)，除了肝臟本身氣滯失調(diào)的改變之外，常常會(huì)把脾不運(yùn)化，胃不受納，至少常常出現(xiàn)惡心、噯氣、嘔逆、腹脹、便溏都放在作為確定肝氣郁結(jié)的臨床表現(xiàn)之中。這是習(xí)慣的寫法，習(xí)慣上常常是這樣。那么解釋，在肝氣郁結(jié)，這個(gè)癥候的構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)，那么為什么會(huì)有脾胃功能失常的改變？那就用肝木乘土，乘脾土，犯脾克胃來解釋。這樣來講，至于照顧到今后大家學(xué)習(xí)可能習(xí)慣上的說法，那么今天，（從）名詞，（從）中醫(yī)的科學(xué)術(shù)語的規(guī)范這個(gè)角度，從定義這個(gè)角度來說，應(yīng)該把犯脾克胃，從肝氣郁結(jié)這個(gè)內(nèi)涵當(dāng)中剝離出去，進(jìn)行術(shù)語分離。這節(jié)課到這里。

現(xiàn)在開始上課。我們上一節(jié)講了肝的基本病理變化里的肝氣郁結(jié)。肝氣郁結(jié)，是肝病理變化當(dāng)中一個(gè)最基本、最常見的病理變化，也是較為難學(xué)的一個(gè)概念。肝氣郁結(jié)的內(nèi)涵，通過上一節(jié)給大家從兩個(gè)不同的角度來講：從習(xí)慣上，肝氣郁結(jié)的概念,和我們?cè)谶@里講的肝氣郁結(jié)的概念，怎樣來理解？進(jìn)行了術(shù)語的分離。傳統(tǒng)上、習(xí)慣上，把肝氣郁結(jié)，除了肝自身發(fā)生的改變之外，還包括影響了脾胃的功能改變，導(dǎo)致肝脾不調(diào)、肝胃不和。按照我們對(duì)肝氣郁結(jié)的定義，是從肝臟自身來限定它，看它的病理變化，主要是肝臟自身的基本病理變化，應(yīng)該不包括犯脾克胃的病理改變。我們?cè)趯W(xué)習(xí)肝氣郁結(jié)的時(shí)候，希望同學(xué)們對(duì)這個(gè)概念從兩個(gè)不同的角度來定義它，按照現(xiàn)代的術(shù)語規(guī)范，經(jīng)過術(shù)語分離之后，我們限定肝氣郁結(jié)僅僅是肝臟本身的病理變化。

　?。?）肝氣郁結(jié)進(jìn)一步發(fā)展，郁久必然化火。所以肝臟的基本病理變化，肝火上炎僅次于肝氣郁結(jié)。所以第二個(gè)我們講肝火上炎。什么叫做肝火上炎？所謂肝火上炎，是指肝的陽氣升發(fā)太過，氣火上逆的病理變化。注意這個(gè)定義的內(nèi)涵，升發(fā)太過、氣火上逆，不僅升發(fā)太過，而且表現(xiàn)為氣火上逆。肝火上炎，它又稱叫肝火，或者叫肝經(jīng)實(shí)火，但是一般以肝火上炎、肝火稱謂。肝火上炎的病機(jī)特點(diǎn)為氣火上逆頭部，精神情志異常。肝火上炎是因?yàn)楦谓?jīng)陽熱亢盛，結(jié)果郁而化火，就是氣郁而化火。它的主要的病理變化、它的傾向，有個(gè)特征，叫上沖，氣火上沖，這是最突出的特征。肝氣郁結(jié)，郁而化火，因此，肝失疏泄，它必然有調(diào)暢氣機(jī)的功能失調(diào)，反映在調(diào)暢精神情志上，因此，它必然有情志失調(diào)。情志失調(diào)的表現(xiàn)，與肝氣郁結(jié)不同。肝氣郁結(jié)，前面講它情志郁結(jié)的表現(xiàn)為精神抑郁；而肝火上炎，是急躁易怒。將來在學(xué)習(xí)證候?qū)W和臨床課的時(shí)候，那么用情志改變這樣一個(gè)區(qū)別，就區(qū)別開是肝氣郁結(jié)、還是肝火呢？氣火上沖這樣一個(gè)病理現(xiàn)象，前面講過，它主要是指上升于頭面部，也就是說肝火上炎表現(xiàn)為氣火上逆、氣火上沖于頭面部，也就是說在頭面部表現(xiàn)為熱象非常顯著。比如目赤腫痛，中醫(yī)說肝火上炎體現(xiàn)了氣火上沖這樣一個(gè)機(jī)制，這是肝火上炎特征性的改變。由于肝火熾盛的結(jié)果，可以引起血液循行發(fā)生異常，熱迫血行、血液妄行，主要累及的臟腑出血是在肺和胃。肺表現(xiàn)為咳血和衄血，肝火犯肺，可（以）出現(xiàn)咳血，也可以出現(xiàn)鼻孔出血，鼻衄；也可以影響到胃，使胃氣上逆，胃火盛，胃氣上逆而出血叫做吐血。為什么說肝火熾盛、血液妄行僅僅累及到肺和胃呢？我們前面講金和木的關(guān)系、肺和肝的關(guān)系。肝火，講了個(gè)“木火刑金”，有肝火、木火的結(jié)果，必然要刑金，也就是說，它累及其他臟腑，首當(dāng)其沖，肝火會(huì)影響到肺。我們講肝和肺之間的關(guān)系，講它對(duì)氣機(jī)調(diào)節(jié)的作用，從那也可以進(jìn)一步理解，為什么它最容易影響到肺，叫刑金。脾胃和肝的關(guān)系，所以肝一有病的時(shí)候，必然會(huì)引起脾胃有病。引起肝火犯胃，引起胃火上沖、胃氣上逆而出血，迫血妄行。從上述這些機(jī)制來解釋，肝火熾盛、血液妄行，為什么以肺和胃最為多見呢？這是它生理上聯(lián)系的結(jié)果。嚴(yán)重者氣火上逆，輕者頭面熱象顯著。如果氣火上逆之極，我們?cè)?jīng)前面講過，氣血之間的關(guān)系，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣火上沖，隨之而來，血也跟著上沖。把這個(gè)關(guān)系，由于氣火上沖的結(jié)果引起了血也上沖，中醫(yī)規(guī)定一個(gè)術(shù)語叫做血隨氣逆。由于氣火上逆，血也隨之而逆，表現(xiàn)的特點(diǎn)是血隨氣逆。逆是指上沖，逆于頭面、逆于清竅，因此，它的臨床特征表現(xiàn)為昏和厥。我們講“怒則氣上”，講過一次，血之與氣并走于上，血隨氣逆，發(fā)為大厥”，這是昏厥。將來同學(xué)們講《內(nèi)科》的時(shí)候，講什么叫大厥？什么叫煎厥、薄厥？就是突然昏倒，神志昏迷。用“血隨氣逆”這個(gè)機(jī)制，實(shí)際上過程是肝火上炎，氣火上沖，氣影響到血，使血隨氣上沖，除了表現(xiàn)為頭面熱象顯著之外，甚者可以出現(xiàn)清竅閉塞，而出現(xiàn)昏厥的特征?；鹗?、陽盛，“陽盛，陰必病”。它演變的結(jié)果，肝火越陽熱亢盛，越會(huì)耗傷肝臟的陰血，就是必然耗傷陰血?！瓣柺ⅲ幈夭　?。肝的陽氣盛，必然導(dǎo)致肝的陰液病，所以必然會(huì)出現(xiàn)耗傷肝的陰血。可以演變?yōu)楦蔚年幯澨?，甚至陰虛火旺，這是一個(gè)必然的結(jié)果。講到這里，反復(fù)強(qiáng)調(diào)肝火熾盛，必然耗傷陰血，耗傷肝的陰血。我們前面講“肝氣、肝陽常有余，肝陰、肝血常不足”；講肝“體陰用陽”，旨在時(shí)時(shí)刻刻注意保護(hù)肝的陰血。肝火上炎必然耗傷陰血，不僅有理論意義，還有非常重要的實(shí)踐意義。盡管是用苦寒來清泄肝火，也要時(shí)時(shí)刻刻從肝的生理、病理特點(diǎn)入手，注意保護(hù)肝的陰血。

　　肝火上炎和肝氣郁結(jié)，兩者在病理上有個(gè)共同的基礎(chǔ)，都是肝失疏泄、都是肝氣郁結(jié)，就是肝失疏泄。這是肝氣郁結(jié)、肝火上炎的共同病理基礎(chǔ)，都表現(xiàn)為氣機(jī)失調(diào)；都會(huì)影響肝臟調(diào)節(jié)精神情志的功能失調(diào)，這是它們共同的病理基礎(chǔ)。它們的區(qū)別在于：肝氣郁結(jié)，還會(huì)表現(xiàn)為肝的經(jīng)脈的循行部位的氣機(jī)阻滯，由于氣滯而形成痰、血（瘀）；而肝火上炎突出表現(xiàn)為火性炎上的特征，因此決定了肝火上炎這個(gè)病理機(jī)制，它的病理改變集中表現(xiàn)為氣火上沖，嚴(yán)重的氣火上沖可以導(dǎo)致血隨氣逆，這是一、它和肝氣郁結(jié)不同的。2.它有非常顯著的實(shí)熱的征象，就是熱，陽盛則熱的征象，熱象異常顯著，這是肝氣郁結(jié)所沒有的，把兩者嚴(yán)格區(qū)分開來。至于說共同的調(diào)暢精神情志異常，臨床表現(xiàn)的情志的改變的屬性，肝氣郁結(jié)就表現(xiàn)為精神抑郁，而肝火上炎一定是急躁易怒，同樣是情志失調(diào)，兩者有區(qū)別，這是肝氣郁結(jié)和肝火上炎兩者在病理上，肝氣郁結(jié)的必然的結(jié)果，氣郁而化火形成肝火上炎，它們有共同的病理基礎(chǔ)，在病理演變上有顯著的差別。

　　肝的陰血失調(diào)。下面講第三個(gè)，肝陰血失調(diào)里面第一個(gè)，就是肝陰血不足，按照這個(gè)順序講肝陰不足，它屬于肝陰血失調(diào)范疇。肝陰血失調(diào)，主要表現(xiàn)為肝陰、肝血虧虛。肝陰、肝血虧虛的結(jié)果，在肝陰不足的基礎(chǔ)上和肝血不足的基礎(chǔ)上，可以發(fā)展為陰虛陽亢，導(dǎo)致肝陽上亢。肝陽上亢進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。肝陰血的失調(diào)比肝陽氣失調(diào)，在病理演變上還要復(fù)雜。

　　（3）我們第一個(gè)講肝陰不足。所謂肝陰不足，是指肝的陰液虧損，虛熱內(nèi)生的病理變化。肝陰不足，又稱肝陰虛。肝陰虛的病機(jī)特點(diǎn)：1. 陰液虧虛；2.肝經(jīng)、頭目、筋脈失養(yǎng)；3.虛熱內(nèi)生；4.常常與腎陰虛并見。這是肝陰虛，肝陰不足的病理特點(diǎn)。大家看示意圖。肝臟本身陰液虧虛，使肝失所養(yǎng)。它的突出特征，病機(jī)的變化特征表現(xiàn)為肝經(jīng)、頭面、筋脈失于肝的陰血的濡養(yǎng)。它的病機(jī)表現(xiàn)的臨床現(xiàn)象的特征，眩暈、目澀。注意目澀、頭目失養(yǎng)，眩暈、目澀，其次它可以出現(xiàn)脅肋疼痛，注意肝陰不足的脅肋疼痛，是隱隱作痛，時(shí)作時(shí)休，隱隱作痛。虛熱內(nèi)生，就是陰虛內(nèi)熱的一般表現(xiàn)。它會(huì)出現(xiàn)手足心熱、五心煩熱，還有心胸，那么去掉心胸，五心煩熱是最典型的陰虛內(nèi)熱的征象，我們可以稱手足心熱，就是沒有心胸?zé)幔瑑H有手足（心）發(fā)熱，叫做五心煩熱基礎(chǔ)上再縮小，手足心熱，它也是陰虛內(nèi)熱具有特征性的一個(gè)改變，尤其是以手足心熱為多見。傳統(tǒng)上用五心煩熱，手心、足心，再加個(gè)心胸，叫五心煩熱。手足心熱和五心煩熱，都是陰虛內(nèi)熱的重要臨床特征。陰虛內(nèi)熱進(jìn)一步發(fā)展，陰虛火旺就會(huì)表現(xiàn)為面目烘熱，就是陰虛內(nèi)熱一般特征，這個(gè)陰虛內(nèi)熱一般特征和肝經(jīng)、頭目、筋脈失養(yǎng)特征結(jié)合起來，就定為肝陰不足。將來學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》的時(shí)候，辨證的時(shí)候，眩暈、目澀、脅肋隱痛、面目烘熱、手足心熱，那也就是說，把陰虛內(nèi)熱一般特征和肝經(jīng)、頭目、筋脈失養(yǎng)的特征結(jié)合起來，就構(gòu)成了肝陰不足證，它的主要診斷依據(jù)。病機(jī)，那就解釋：1.肝陰不足有一般的特征；2. 它的特征性改變，就是主要表現(xiàn)為肝經(jīng)的頭目、筋脈失養(yǎng)。臨床上、證候診斷上，目澀、脅肋隱痛，是最具特征性的。肝陰不足的病機(jī)特點(diǎn)，隱含重要的特點(diǎn)，常常和腎陰虛同見，最終導(dǎo)致肝腎陰虛。為什么說肝陰虛常常與腎陰虛并見呢？它的生理學(xué)基礎(chǔ)就是因?yàn)楦文I之間有乙癸同源，或者肝腎同源，這樣一個(gè)特點(diǎn)。肝腎同源，是指肝臟本身陰液、精血必須靠腎的陰液、精血的不斷補(bǔ)充，去維持肝臟正常的陰血，使之與肝陽、肝氣取得平衡狀態(tài)。只要肝陰、肝血不足，根據(jù)這個(gè)道理，一定會(huì)導(dǎo)致腎的陰精不足，就這個(gè)意義說，肝陰不足一定會(huì)出現(xiàn)腎陰不足。因此，所謂肝陰不足常常表現(xiàn)為肝腎陰虛，這是個(gè)必然的結(jié)果。肝腎一旦陰虛，進(jìn)一步發(fā)展，就會(huì)出現(xiàn)陰虛陽亢，而肝陽上亢。肝陽上亢進(jìn)一步發(fā)展，陽亢無制，就會(huì)出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)，叫肝陽化風(fēng)，我們?cè)谥v內(nèi)風(fēng)的時(shí)候已經(jīng)聯(lián)系到一點(diǎn)了。學(xué)這樣一個(gè)病機(jī)特點(diǎn)，肝陰不足的特點(diǎn)，不僅僅知道肝陰不足常常是和腎陰虛同見，它的機(jī)制，而且更重要的掌握它向何處方向發(fā)展？肝的陰液不足，它的病機(jī)演變的趨勢(shì)，由肝陰不足，而腎陰不足，肝腎陰虛，肝陽上亢，肝陽化風(fēng)，只是在病機(jī)演變過程中，非常重要幾個(gè)階段提煉出來幾個(gè)術(shù)語，叫肝腎陰虛、肝陽偏亢、肝陽化風(fēng)。這也是學(xué)習(xí)肝的病機(jī)，非常難學(xué)的地方。

　?。?）下面講肝血不足。所謂肝血不足，是指肝臟陰血虧虛的病理變化。它的病機(jī)特點(diǎn)：1. 有一般血虛的表現(xiàn)，它具有血虛，定義是肝的陰血虧虛的病理改變，它一定有共性，血虛，病機(jī)特點(diǎn)有血虛的表現(xiàn)；2.肝臟及其所屬形體官竅筋脈、頭目、爪甲失養(yǎng)，它具有這么兩個(gè)特點(diǎn)。肝的陰血不足，病機(jī)的基礎(chǔ)是肝臟本身的血液虧虛，使肝失所養(yǎng)。肝失所養(yǎng)主要表現(xiàn)在什么地方呢？它有一般血虛的改變；它有筋脈失養(yǎng)的改變。頭目、筋脈失養(yǎng)，注意它所屬的形體官竅筋脈失養(yǎng)。血虛不能上榮，影響它的官竅，肝開竅于目，他就視物模糊。眩暈、眼花，眩暈是血虛的一般特征，它既代表了血虛的一般特征，也體現(xiàn)了肝臟本身血虛，不能濡養(yǎng)肝本臟、肝的筋脈及其所屬的形體官竅。它的特點(diǎn)血液不能上榮于頭面，除了眩暈之外，表現(xiàn)為眼花，特別是視物模糊。注意前面講肝陰不足，肝的陰液不能上榮于頭面，是目澀；血虛不能上榮于頭面，表現(xiàn)為視物模糊，或者是眼花。筋脈失養(yǎng)，主要表現(xiàn)特征是爪甲不榮，甚至反甲，爪甲淡白。全身表現(xiàn)為全身筋脈失養(yǎng)，肢體麻木不仁，這是肝血不足最具特征性的病理變化。作為女性，影響了沖任。肝血虛，就會(huì)必然導(dǎo)致沖任不足。沖任不足，就造成血?？仗?，肝為血海。血?？仗摚谂缘脑陆?jīng)會(huì)表現(xiàn)為即而經(jīng)少，乃至于閉經(jīng)。肝血虛，我們前面講“陰血常不足，陽氣常有余”。肝血不足，最容易導(dǎo)致陽亢無制而動(dòng)風(fēng)，發(fā)為虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。我們前面講那個(gè)血虛生風(fēng)，確切點(diǎn)說，在“內(nèi)生五邪”里面講肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)那個(gè)血虛生風(fēng)，是指肝血虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而言的。肝血虛的結(jié)果，也必然導(dǎo)致腎精虧虛，乙癸同源所決定的。所以血虛生風(fēng)，實(shí)質(zhì)上是肝腎精血虧損而動(dòng)風(fēng)。我們前面講那個(gè)血虛風(fēng)動(dòng)。這是肝血不足的病理變化的趨勢(shì)，最基本的有全身血虛的一般特征，爪甲不榮、面白，是一般特征，可是最就肝臟本身的陰血不足，而使肝失所養(yǎng)，它主要表現(xiàn)為肝筋、肝臟本身及所屬形體官竅失養(yǎng)，突出表現(xiàn)在這個(gè)地方。主要表現(xiàn)為眼花、視物模糊、眩暈、肢麻、爪甲不榮，體現(xiàn)了肝臟本身的特征，最具一般特征。至于說沖任不足、肝血不足，對(duì)女性來說，肝血虛一定導(dǎo)致沖任不足而血?？仗?，引起月經(jīng)的改變。至于說由于肝血虛進(jìn)一步發(fā)展的血虛風(fēng)動(dòng)，是肝血虛一個(gè)演變趨勢(shì)。一般情況下，肝血虛，它本身就表現(xiàn)這樣的特征，病理變化就是。后面這幾個(gè)，血虛生風(fēng)是肝血虛的病機(jī)演變趨勢(shì)。

　?。?）下面講肝陽上亢。肝陽上亢，又稱肝陽上逆、肝陽偏旺，偏亢。以肝陽上亢，或者又稱肝陽偏亢為好。它的第一個(gè)名稱應(yīng)該叫肝陽上亢。所謂肝陽上亢，是指肝的陽氣亢逆于上的病理變化。它的病機(jī)特點(diǎn)：1.肝腎陰虛；2.陰虛陽亢；3.下虛上盛、本虛標(biāo)實(shí)。我們講肝火上炎，它的演變趨勢(shì)是必然耗損肝的陰液、陰血，可以導(dǎo)致肝陰不足、也可以耗傷陰血導(dǎo)致肝血不足。肝陰不足常常與腎陰不足并見，肝腎陰虛的結(jié)果，陰虛陽亢，最終必然演變?yōu)楦侮柹峡?。肝血不足也可以表現(xiàn)為肝陽上亢。從肝陽上亢的發(fā)展的始動(dòng)因素，最直接的是肝的陰血不足，就肝臟本身而言，如果間接的氣郁日久，也可以耗精、傷液、傷陰，其中以火最為顯著，必然傷陰，氣郁日久，即使不化火，也要耗傷肝的陰血，肝氣郁結(jié)日久，也必然耗傷肝的陰血；肝火熾盛，更是要耗傷陰血。最終導(dǎo)致的結(jié)果肝的陰血不足。肝陰不足也好、肝血不足也好，最終出現(xiàn)的結(jié)果，演變趨勢(shì)表現(xiàn)為肝的陰虛陽亢，而導(dǎo)致肝陽上亢。就臟腑的病機(jī)而言，肝陽上亢的病理基礎(chǔ)，確切點(diǎn)說是肝腎陰虛，這是由肝腎之間的關(guān)系所定的。它不是一般的陰虛，在此基礎(chǔ)上，陰虛陽亢，一定體現(xiàn)陽亢。陽亢，指陽氣亢逆而言。陰虛是指腎陰虧虛而言，實(shí)際上是肝腎陰虛，但是強(qiáng)調(diào)的是腎陰虧虛，下虛，是解釋上盛和下虛。中醫(yī)歷代文獻(xiàn)解釋肝陽上亢這個(gè)病機(jī)，常常用上盛下虛來表示它，就是肝和腎比較，我們?cè)谌估镏v，肝居中焦，腎居下焦，就這個(gè)意義講，下虛強(qiáng)調(diào)的是腎陰虧虛，實(shí)際上是肝腎虧虛。前面講共同的病理基礎(chǔ)是肝腎虧虛。本虛，一個(gè)是肝腎虧虛；標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為頭面部陽氣亢逆的現(xiàn)象。我們從上盛下虛兩個(gè)方面來分析它的病理機(jī)制。陰虛，也可以叫做下虛，是指腎陰虛，習(xí)慣上都這么講腎陰虛于下，肝陽亢于上，實(shí)際上是肝腎陰虛，陰虛于下，而陽亢于上。習(xí)慣上表達(dá)是腎陰虧于下，肝陽亢于上。為什么強(qiáng)調(diào)腎陰虛呢？古人歷代文獻(xiàn)這樣講，他有他的道理。肝陰和腎陰之間的關(guān)系，根據(jù)乙癸同源的原理，腎陰決定肝陰，就（是）肝陰要想保持正常的狀態(tài)，沒有腎陰不斷地給它補(bǔ)充，它不能達(dá)到它自己生理狀態(tài)，就這個(gè)意義講，腎陰決定肝陰。所以習(xí)慣上，肝腎陰虛強(qiáng)調(diào)腎陰虧于下，就上盛下虛而言。腎陰虧于下，也就是說肝腎陰虛虧于下，它突出的表現(xiàn)特征腰膝酸軟，這是最一般的特征，甚者會(huì)出現(xiàn)步履蹣跚，就是頭重腳輕，像醉漢一樣走路，這叫腎陰虧于下。這是表現(xiàn)陰虛的特征。陽亢呢？是指陰虛進(jìn)一步發(fā)展，不叫陰虛火旺，而叫陰虛陽亢，就（是）陽氣亢逆，它不叫肝火上炎。肝火上炎是個(gè)實(shí)證，這是陰虛火旺，在這里不叫肝陰虛火旺。由于肝腎陰虛發(fā)展到陰虛火旺，不用肝腎陰虛火旺這個(gè)詞來表達(dá)，而強(qiáng)調(diào)是肝陽上亢，腎陰虧于下，肝陽亢于上，強(qiáng)調(diào)肝的陽氣升動(dòng)太過。那么陽亢，陽氣亢逆于上表現(xiàn)的特征是什么呢？類似我們前面講的肝火上炎、氣火上逆頭面的特征，注意我講說類似肝火上炎、氣火上逆頭面的特征，他一定會(huì)有面紅目赤、眩暈耳鳴，特別是面紅目赤，肝陽上亢有面紅目赤，但是這個(gè)陽亢，是下越虛，上越盛，是這樣一個(gè)結(jié)果。把這個(gè)陽亢于上，似乎是像肝火上炎，稱之為標(biāo)實(shí)，實(shí)際上不實(shí)。它是由于腎陰陰虛于下的結(jié)果，上面表現(xiàn)為陽氣亢逆于上。這里面體現(xiàn)出來同樣是表現(xiàn)為陰虛火旺的特征，肝火上炎也可以出現(xiàn)，陰虛陽亢、肝陽上亢也可以出現(xiàn)，兩者的區(qū)別在于有無腎陰虧于下的表現(xiàn)。有腎陰虧于下這種病理改變，那么就叫做肝陽上亢；無，僅僅是面紅目赤、眩暈耳鳴，氣火上逆于頭面，就這個(gè)病理現(xiàn)象就規(guī)定它為肝火上炎。它再具一個(gè)癥狀特征，上盛下虛。解釋這四個(gè)字，頭重腳輕，喝醉了酒，感覺大頭沉，腳沒跟，把它轉(zhuǎn)化成中醫(yī)的術(shù)語，癥狀學(xué)術(shù)語，頭重腳輕，再加個(gè)眩暈，就這六個(gè)字，就可以定肝陽上亢。它表現(xiàn)的特征性的改變。這個(gè)肝陽上亢下一步發(fā)展，陽亢不制，就肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)了。

　　概據(jù)肝腎之間的關(guān)系，大家注意，名字上術(shù)語叫肝陽上亢，本質(zhì)上是肝腎陰虛，陰虛火旺。不叫火旺，而叫陽亢。就肝臟本身病機(jī)演變規(guī)律、就陰血虧虛而言，肝血虛進(jìn)一步發(fā)展也可以出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，叫血虛風(fēng)動(dòng)。肝陰虛也可以發(fā)展為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，同屬于虛的，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。但是一般來說，肝陰虛多通過陰虛陽亢，由陰虛陽亢進(jìn)一步陽亢無制，而發(fā)展為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。把這個(gè)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，叫肝陽化風(fēng)。我們前面講“內(nèi)生五邪”的時(shí)候，內(nèi)風(fēng)的時(shí)候，講到肝陽化風(fēng)，這是就肝陰血不足。它肝陰、肝血藏不足，就是一旦出現(xiàn)肝陰、肝血藏不足，就是必然沿著這樣一個(gè)病理演變趨勢(shì)，最終的結(jié)果肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的虛，其中以肝陽化風(fēng)最為多見。肝火熾盛，可以直接轉(zhuǎn)化為風(fēng)，熱極生風(fēng)，形成肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)里面那個(gè)典型的實(shí)證，熱極生風(fēng)。把這些聯(lián)系起來，就是肝臟本身病理變化的演變規(guī)律，它發(fā)生發(fā)展規(guī)律，其中最基礎(chǔ)的病理變化就是肝氣郁結(jié)。肝氣郁結(jié)，可以演變?yōu)楦位鹕涎住８位鹕涎?，如果是陽熱極盛，肝經(jīng)的陽熱亢盛到極點(diǎn)，可以直接轉(zhuǎn)化為熱極生風(fēng)，而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。肝氣郁結(jié)，或者是肝火上炎，都必然損傷肝臟本身的陰血，或者是陰液，或者是肝血，發(fā)展為肝血不足、肝陰不足。肝血不足，最終演變的結(jié)果也可以發(fā)展為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，叫血虛生風(fēng)。而肝陰不足，它的演變趨勢(shì)最為復(fù)雜，肝陰不足、肝陽上亢，最終還要發(fā)展為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。這就是肝臟從最基本的病理變化、它的演變規(guī)律，它自身的變化、它的演變規(guī)律，所以肝臟病變最復(fù)雜。這個(gè)演變規(guī)律，就可以體現(xiàn)出來肝臟本身病機(jī)的特點(diǎn)，叫“肝氣、肝陽常有余，肝陰、肝血常不足”。那么“肝氣、肝陽常有余”，集中體現(xiàn)為肝氣郁結(jié)和肝火上炎；而“陰血常不足”，集中體現(xiàn)為肝陰不足、肝血不足、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，它體現(xiàn)了在生理上肝臟的生理特性叫體陰用陽，反復(fù)強(qiáng)調(diào)體陰用陽是指肝的陰血在維持肝的正常生理功能當(dāng)中的重要作用。這個(gè)生理特點(diǎn)決定了肝臟在病理?xiàng)l件下，一定是以陰血不足為突出的表現(xiàn)，也就（是）說，表現(xiàn)最為復(fù)雜，而且最為突出，體現(xiàn)了肝氣郁結(jié)、肝火上炎它的必然的演變規(guī)律。這個(gè)規(guī)律，不僅來認(rèn)識(shí)肝氣郁結(jié)為最基本病理變化，它的演變規(guī)律，掌握它的病理機(jī)制；更重要是它有重要的實(shí)踐意義。集中一點(diǎn)還是強(qiáng)調(diào)，無論是在什么情況下，都要注意保護(hù)肝的陰血，不要違背了肝臟的生理特征，要遵循肝臟的生理特征、它的病理特征，來辨證治療肝臟所引起的各種疾病。

　　（三）肝病。肝為“將軍之官”，肝為剛臟。前面講臟象的時(shí)候，講肝的生理特性曾提到，肝為五臟之賊，就是肝氣郁結(jié)一旦出現(xiàn)，它最容易侵犯其他臟器。上面我總結(jié)那（些），反復(fù)強(qiáng)調(diào)那個(gè)論述的東西，那就是肝臟自身的病理演變規(guī)律。那么除了自身之外，它對(duì)其他臟腑怎么演變的呢？肝病影響到心，或者心肝火旺，或者心肝血虛，這個(gè)在前面心和肝的關(guān)系已經(jīng)講過了；肝病影響到肺呢？較為單純，肝火犯肺，我們前面講到的；肝病影響到脾胃，或者是肝脾不調(diào)，或者是肝胃不和。我們今天講的涉及到肝腎的關(guān)系，就是肝病累及到腎，前面講肝陰血演變的規(guī)律的時(shí)候，肝病及腎，肝血虛也好、肝陰虛也好，（累）及于腎，也就是說必然演變?yōu)楦文I陰虛。也就是說，肝陰虛必然是導(dǎo)致腎陰虛，我們前面講腎陰虛會(huì)引起肝陰虛，肝陰虛會(huì)（引起）腎陰虛，兩者互為因果，其中重點(diǎn)在腎陰。換句話說，肝陰虛本身就意味著腎陰虛；如果肝血虛呢？那么就會(huì)累及腎的精，最終導(dǎo)致肝腎精血虧虛；除此之外，肝病及腎，如果表現(xiàn)為肝的疏泄、腎的閉藏功能失調(diào)，由于肝的疏泄功能失調(diào)，影響了腎的閉藏功能失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)肝與腎藏泄失職這樣一個(gè)病理改變，影響了男性和女性，性與生殖的功能。就臟腑的規(guī)律而言，它最容易出現(xiàn)的、最多見的，肝腎陰虛和肝腎精血虧虛。

　　肝和膽。五臟的病變影響了六腑。肝的疏泄功能，我們?cè)谇懊嬷v到?jīng)Q定了膽的疏泄功能，膽依附于肝，膽的疏泄就是肝的疏泄所決定的。因此，肝的疏泄功能失調(diào)，影響膽的疏泄，它的病理演變的結(jié)果：1.可以使膽失疏泄，表現(xiàn)為膽汁的分泌排泄異常，最多見的病理現(xiàn)象，黃疸。我們前面講過土郁木壅，它的病理結(jié)果表現(xiàn)為脾胃濕熱，或者是脾胃寒濕，那么濕熱和寒濕郁積的結(jié)果，也會(huì)影響膽的疏泄功能，使膽失疏泄而發(fā)黃疸。這是從肝失疏泄影響了膽的疏泄功能，影響了膽汁的分泌排泄功能而發(fā)為黃疸。肝的病變，失疏泄，會(huì)影響膽失疏泄而表現(xiàn)為膽失決斷。膽為“中正之官，決斷出焉”，膽決斷功能失調(diào)，那么主要表現(xiàn)為對(duì)不良刺激的影響的反應(yīng)，這就是肝病和其他臟腑的關(guān)系。

　　在五臟病機(jī)系統(tǒng)當(dāng)中，某一臟的陰陽氣血失調(diào)，和其他臟腑之間的病機(jī)演變規(guī)律，以肝臟最復(fù)雜，以肝臟最為難學(xué)，它涉及到臟象學(xué)說里面多個(gè)學(xué)說。在學(xué)習(xí)它的演變規(guī)律的時(shí)候，應(yīng)該把我們前面講的臟象學(xué)說那些基本的規(guī)律，掌握這些基本規(guī)律，再理解它們?cè)诓±項(xiàng)l件下的演變規(guī)律，特別是掌握肝臟的生理特性，在此基礎(chǔ)上才理解它的病理特點(diǎn)。學(xué)習(xí)肝臟，在五臟系統(tǒng)肝臟是最為復(fù)雜的。所以沒說其他臟腑為五臟之賊，按照一般來理解，任何一個(gè)臟腑有病都能夠影響其他臟腑。為什么強(qiáng)調(diào)肝為五臟之賊？就是由肝的生理特性所決定的。反映在病理上，就是由它病理變化所決定的。肝臟與其他臟腑之間的關(guān)系所決定的，也就是肝為剛臟、體陰用陽，這個(gè)屬性決定了，從一般意義上講，肝為五臟之賊。

　　通過上面我們分析，肝臟自身的病機(jī)演變規(guī)律，和肝臟與其他臟腑的病理演變的關(guān)系，可以進(jìn)一步理解肝為五臟之賊。肝為五臟之賊：1. 在理論上體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)肝臟在人的病理演變過程中，它對(duì)其他臟腑的影響；2.一旦肝臟的陰陽氣血失調(diào)，按照肝為五臟之賊這個(gè)原理，一定想到它要波及，而且迅速地波及其他臟腑。正因?yàn)檫@樣，所以治療肝臟病變，一定要考慮它在病機(jī)演變過程中，向何方向發(fā)展，采取“上工治未病”的方法，及時(shí)截?cái)喔闻K的病變，它向其他臟腑演變。前面的課程曾提到，講五行時(shí)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，“木旺必乘土”，或者肝脾不調(diào)，或者肝胃不和。為了防止它，必然傳到脾。雖然是肝有病，脾沒有表現(xiàn)出病的時(shí)候，也要治脾，“當(dāng)先實(shí)脾”。舉這個(gè)例子，為什么其他臟腑不講呢？就是因?yàn)楦螢槲迮K之賊這個(gè)原理所決定的。所以學(xué)習(xí)這一段，肝臟的病理演變趨勢(shì)，非常復(fù)雜，也比較難學(xué)。同樣一個(gè)肝陽上亢術(shù)語，定位實(shí)際本質(zhì)上（是）肝腎陰虛。為什么說它是肝腎陰虛？通過學(xué)習(xí)它的病機(jī)進(jìn)一步來理解，我們講它的生理功能和生理特性，以及肝和其他臟腑之間的關(guān)系。好，這節(jié)課到這里。

同學(xué)們好，下面開始上課。

　　上一節(jié)我們講了肝的病理機(jī)制，以肝氣郁結(jié)為肝陰陽氣血失調(diào)最基本的病理變化，詳細(xì)地論述了肝臟本身陰陽氣血失調(diào)病理演變的規(guī)律，以及肝對(duì)其他臟腑的影響。肝的病機(jī)在五臟病機(jī)當(dāng)中占有重要的地位。五、現(xiàn)在我們講腎的病機(jī)。

　?。ㄒ唬┠I的病機(jī)特點(diǎn)。我們?cè)谥v藏象學(xué)說，講腎的特性和作用的時(shí)候，強(qiáng)調(diào)腎主閉藏，是指腎精宜藏而不宜泄；講腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本；在生理上強(qiáng)調(diào)腎的精氣的作用。根據(jù)這樣一個(gè)生理特點(diǎn)，就形成了病理狀態(tài)下它（的）病機(jī)的特點(diǎn)：就虛實(shí)而言，傳統(tǒng)上都講腎無實(shí)證，我們今天看來，腎臟有虛也有實(shí)，所以它的病機(jī)特點(diǎn)，盡管有實(shí)，仍然是它所表現(xiàn)那個(gè)虛實(shí)是虛多實(shí)少，即使有實(shí)，縱有實(shí)邪，也是本虛標(biāo)實(shí)，這是一個(gè)最重要的共性特點(diǎn)。根據(jù)腎主閉藏，腎精宜固閉而不宜妄泄這個(gè)生理特性所決定的。具體的病機(jī)特點(diǎn)：1.表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育障礙；2.表現(xiàn)為生殖功能障礙；3.表現(xiàn)為水液代謝障礙；4.表現(xiàn)為呼吸功能和血液功能障礙。這是腎，無論是氣，是血，是陰，是陽，它們發(fā)生病理變化的基本規(guī)律。也就是說，腎的功能異常以后所反映出來的病理變化不外上述這幾點(diǎn)。概括起來，就虛實(shí)而言，以虛為主，虛多實(shí)少。關(guān)于腎的病機(jī)特點(diǎn)，傳統(tǒng)叫腎無實(shí)證，只虛無實(shí)，我們這里講虛多實(shí)少，縱有實(shí)也是本虛標(biāo)實(shí)，對(duì)腎臟的病機(jī)特點(diǎn)大致有這么兩種看法。

　?。ǘ┫旅嬷v腎的具體的病理變化。（1）腎虛不固，也就是腎氣不固，又稱下元不固。所謂腎氣不固、腎虛不固、下元不固，是指腎氣虧虛，封藏、固攝功能失常的病理變化。腎氣不固的病機(jī)特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為封藏失職。具體表現(xiàn)為精不固，男性會(huì)表現(xiàn)為精關(guān)不固而出現(xiàn)遺精滑泄，女性的經(jīng)不固是指月經(jīng)不固，是因?yàn)槟I氣虧虛，封藏失職，使沖任失于固攝，就是沖任不固，結(jié)果會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)過多，乃至于淋漓不盡。對(duì)女性，由于腎氣虧虛，封藏失職的結(jié)果，不能夠約束帶脈，會(huì)表現(xiàn)為帶下過多，帶下清稀。注意，腎氣不固，表現(xiàn)為帶下清稀。由于腎氣虧虛，不能固攝沖任，沖任不固，影響了胎元，不能固攝胎氣，使胎元不固，而會(huì)出現(xiàn)胎動(dòng)宜滑，出現(xiàn)滑胎，胎動(dòng)不安。腎虛不固，影響了脾胃的功能，具體說來，影響了膀胱的功能，使膀胱約束失司，表現(xiàn)為尿不固，會(huì)出現(xiàn)尿頻和遺尿。腎氣虛損，封藏失職，使大腸之氣不固，就會(huì)出現(xiàn)腸虛滑脫，或者是大便失禁，或者是脫肛，腸虛滑脫。把它概括起來，精、經(jīng)、尿、便、胎、帶不固，腎虛不固，不能固攝表現(xiàn)的封藏失職，表現(xiàn)出這樣不同的形態(tài)。這是一、著重表現(xiàn)為它的固攝能力減弱。2.表現(xiàn)在攝和納的能力，就是腎不納氣，腎參與呼吸，為納氣之根這個(gè)功能失調(diào)，腎封藏失職，不能攝納肺清肅下降之氣，會(huì)表現(xiàn)為攝納無力，在呼吸上表現(xiàn)為呼吸困難，呼多吸少。上述這些病理機(jī)制，就是腎虛不固，表現(xiàn)為封藏失職，攝納無力的結(jié)果。這是第一、我們講腎虛不固，表現(xiàn)為固攝、攝納的功能（失常），封藏、固攝能力失常，影響到不同的臟和腑、經(jīng)絡(luò)而發(fā)生不同的病理改變。

　?。?）腎不納氣。腎不納氣的病機(jī)特點(diǎn)就是腎氣虛損，失于攝納，表現(xiàn)在納氣功能的異常，把這種病理變化叫做腎不納氣。腎不納氣，失于攝納，不能攝納肺氣，表現(xiàn)為呼吸功能異常。我們前面講到腎封藏失司，它如果表現(xiàn)為攝納肺氣無力，會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，呼多吸少，我們定義它為腎不納氣。呼多吸少，呼吸困難，它有個(gè)重要特點(diǎn)，動(dòng)輒氣喘，它突出特點(diǎn)，喘。腎不納氣第二個(gè)特點(diǎn)，病理特點(diǎn)，它常常兼有肺氣虛，而表現(xiàn)為肺腎氣虛。嚴(yán)格說來，腎不納氣的病理基礎(chǔ)是肺腎氣虛。為什么這樣講呢？我們前面講呼吸的調(diào)節(jié)過程，肺主呼，腎主納，一呼一納，陰陽和合，呼吸調(diào)勻。這是第二、腎不納氣，它都屬于腎氣功能失調(diào)的范疇。腎不納氣是在腎虛不固（的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的），著重表現(xiàn)為對(duì)肺氣的攝納異常，對(duì)這樣一個(gè)病機(jī)用腎不納氣這個(gè)概念表述。

　?。?）腎精不足。腎精不足又叫腎精虧虛，是指腎精虧損，功能減退的病理變化。它可以來自于先天，也可以來自后天。它的基本病理特點(diǎn)為腦髓、骨骼、耳竅失養(yǎng)；為生長(zhǎng)發(fā)育障礙，生殖功能減退，即未老先衰。生長(zhǎng)發(fā)育障礙主要是指小而生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。生殖功能減退是指壯年以后，成人生殖功能減退，乃至于未老先衰?？傊?，腎精虧損，它集中表現(xiàn)在促進(jìn)人的生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)生殖機(jī)能成熟，這兩個(gè)功能的異常。1.腎精不足，精髓空虛，腦為髓海，腎精不足影響到髓海，可以使腦失所養(yǎng)，也可以使骨髓虧損，使骨使所養(yǎng)。腎開竅于耳，腎精充足，耳聰目明。所以腎精虧虛使腦髓、骨骼、耳竅失養(yǎng)，它可以表現(xiàn)為健忘、耳鳴、耳聾、兩足痿軟。2.腎精虧虛導(dǎo)致促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的功能低下，表現(xiàn)為小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，將來同學(xué)們?cè)趦嚎茖W(xué)的時(shí)候講五軟、五遲，都屬于先天腎精不足所導(dǎo)致的兒科疾病，它責(zé)之于先天稟賦腎精不足。3.腎精虧虛，它促進(jìn)生殖機(jī)能的功能低下，表現(xiàn)為成人生殖功能減退，對(duì)男性表現(xiàn)為精少不育。大家注意啊，這里面強(qiáng)調(diào)，同樣是腎的功能失調(diào)，陰陽精血失調(diào)都可以導(dǎo)致生殖功能減退。腎精虧虛導(dǎo)致的生殖功能減退，表現(xiàn)為男性的精少不育，強(qiáng)調(diào)精少。女性的經(jīng)少，主要表現(xiàn)為經(jīng)閉不孕，來月經(jīng)稀少，乃至沒有月經(jīng)，不孕。這強(qiáng)調(diào)是腎精不足，它與腎陰不足、腎陽虛和腎氣虛影響的生殖機(jī)能障礙不同，機(jī)制不同，所表現(xiàn)的表現(xiàn)形式也不盡一致。4.壯年以后，由于腎精虧虛，本來壯年以后精氣就逐漸減少，由于各種各樣的原因，進(jìn)一步加重了腎精虧虛，就會(huì)導(dǎo)致過早的衰老，表現(xiàn)出來全身各臟腑功能發(fā)生累積性的，或者說漸進(jìn)性的功能減退。我們?cè)诤竺孀詈笠徽轮v養(yǎng)生防治的時(shí)候進(jìn)一步講衰老的定義、衰老的發(fā)生機(jī)制，衰老學(xué)說之一，就是腎精虧虛。根據(jù)這個(gè)衰老和腎精的關(guān)系，在中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)當(dāng)中，有一個(gè)補(bǔ)腎精學(xué)派，惜精學(xué)派，就是強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎精。我們當(dāng)前在中醫(yī)延緩衰老的研究當(dāng)中，其中一種學(xué)說就是腎精虧虛說，從補(bǔ)先天之精入手來延緩衰老的進(jìn)程。腎精虧虛導(dǎo)致精不能生髓，精髓不能化而為血，那么也會(huì)導(dǎo)致血虛。當(dāng)前在血虛，或者西醫(yī)再生障礙性貧血，地中海貧血，表現(xiàn)為貧血的，中醫(yī)對(duì)這些疾病的治療，除了從脾，后天入手之外，從補(bǔ)腎入手，主要是補(bǔ)腎填精。

　　這就是腎精、腎氣它們的病理改變，我們講完了，下面從腎的陰陽來闡述它們的病理機(jī)制。

　?。?）腎陽不足。腎陽不足又叫腎陽虛，也可以稱為命門火衰。所謂腎陽不足是指腎陽虛衰，溫煦失職，氣化功能失司的病理變化。它的病機(jī)特點(diǎn)是溫煦氣化功能失常，生殖機(jī)能減退，并有明顯的虛寒征象。腎陽為人身諸陽之本，腎陽虛，溫煦失職，會(huì)表現(xiàn)出全身明顯的寒象，是陽虛則寒，就是虛寒非常明顯。腎的氣化功能失調(diào)，腎的氣化是指腎調(diào)節(jié)水液代謝的作用，氣化功能失職，就會(huì)表現(xiàn)為水液代謝異常，而表現(xiàn)為水濕痰飲停聚，乃至于水腫。腎陽不足，溫煦氣化功能失調(diào)，特別是溫煦功能失調(diào)，會(huì)影響腎藏精所表現(xiàn)出來的促進(jìn)生殖機(jī)能成熟這樣一個(gè)功能，表現(xiàn)為生殖機(jī)能減退。那么腎陽虛所導(dǎo)致的生殖機(jī)能減退它在臨床上，或者是它的病理表現(xiàn)上與腎氣虛不同，與腎精虧損也不同。1.對(duì)男性來說，表現(xiàn)為精冷不育，我們前面講腎精虧虛的生殖機(jī)能減退，對(duì)男性來說，表現(xiàn)為精少不育，而腎陽虛表現(xiàn)出為男性的生殖功能減退，表現(xiàn)為精冷不育，性欲減退，陽萎早泄；對(duì)女性表現(xiàn)出來的特點(diǎn)是胞宮虛寒，宮寒不孕，性欲減退。它的機(jī)制不同，所以臨床表現(xiàn)的現(xiàn)象也不完全相同。同樣的功能失調(diào)，機(jī)制不同，表現(xiàn)出的現(xiàn)象就不同。脾陽根于腎陽，腎陽不足，加重了脾陽不足，最終形成脾腎陽虛，表現(xiàn)為脾運(yùn)化水谷精微的功能失調(diào)，突出表現(xiàn)為泄瀉。腎陽虛的泄瀉表現(xiàn)特點(diǎn)就（是）五更泄，每天早晨起來，第一件事情就是瀉，有個(gè)時(shí)間的特征。什么叫做五更泄？將來同學(xué)們?cè)趯W(xué)泄瀉的時(shí)候進(jìn)一步去學(xué)習(xí)五更泄，它的臨床特點(diǎn)，它的病理機(jī)制就是脾腎陽虛。將來學(xué)習(xí)方劑學(xué)，四神丸就是治療五更泄的代表方劑。如果不表現(xiàn)為這樣一種時(shí)間性非常強(qiáng)，這種泄瀉常常表現(xiàn)為下利清谷，它可以沒有時(shí)間的特征。所謂下利清谷是指大便的排泄物，水和沒消化的食物混雜到一起，中醫(yī)描寫這個(gè)大便的性狀叫下利清谷。下利清谷，見到這樣一個(gè)癥狀立刻會(huì)想到脾腎陽虛的機(jī)制，就是脾陽虛。這是腎陽不足。

　　（5）下面講腎陰不足。腎陰不足又稱腎陰虛，腎陰虧損，或者腎陰虧虛，規(guī)范地講，就是腎陰不足，腎陰虧虛。腎陰虛是指腎陰不足，失于滋養(yǎng)，虛熱內(nèi)生的病理變化。腎陰虛的病機(jī)特點(diǎn)為陰液精血虧少，虛熱、虛火內(nèi)生。腎陰不足，由于陰虧失養(yǎng)，使陰精虧少。它表現(xiàn)特點(diǎn)，人體消瘦，乃至于羸瘦，是極度的消瘦，腎陰不足的時(shí)候，還會(huì)有腎臟典型的癥狀，腰膝酸軟，它的特點(diǎn)是形體消瘦，腎陰不足。除此之外，由于陰虛火旺，陰虛內(nèi)熱，還有非常典型的虛熱內(nèi)生的改變，這個(gè)虛熱內(nèi)生就表現(xiàn)為五心發(fā)熱，或者手足心熱。講到這里，需要說明的，我們中醫(yī)病機(jī)學(xué)里面常常說陰虛陽虛，陰虛最一般的特征，本質(zhì)上，實(shí)際上，講它五心煩熱，手足心熱，顴紅，盜汗，舌紅，脈細(xì)數(shù)，把它這一組癥狀作為陰虛內(nèi)熱的，陰虛的最一般的表現(xiàn)。我們講到這里就可以知道，本質(zhì)上，實(shí)際是用腎陰虛的典型改變作為一般陰虛的病理變化所表現(xiàn)的表征。那么為什么會(huì)出現(xiàn)這種結(jié)果呢？腎陰為人身諸陰之本，最典型的陰虛是一般的特征，強(qiáng)調(diào)腎陰在全身陰虛當(dāng)中的重要作用。就這個(gè)意義講，可以理解為什么中醫(yī)文獻(xiàn)講陰虛內(nèi)熱，講到陰虛火旺，總是用手足心熱，五心煩熱，顴紅，盜汗，舌紅，脈細(xì)數(shù)，來描述它們的病理表征。陰虛內(nèi)熱進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)陰虛火旺，這個(gè)陰虛火旺，1.可以表現(xiàn)為虛火上炎，就是那個(gè)顴紅，面目烘熱，顴紅是陰虛火旺的一般特征。如果腎陰虛火旺，它有骨蒸潮熱，還可以出現(xiàn)虛煩少寐。到了虛煩少寐的癥狀一出現(xiàn)，實(shí)際上就是腎陰虛于下，心火亢盛，實(shí)際上是心腎陰虛，陰虛火旺那個(gè)心腎不交的改變。將來學(xué)習(xí)《傷寒論》，少陰熱化證，虛勞虛煩不得眠，黃連阿膠湯主之，把那條條文抽出來，它的特殊癥狀就是虛煩不寐，心煩，睡不好覺，手足心熱。除此之外，陰虛火旺還會(huì)導(dǎo)致腎的相火妄動(dòng)，表現(xiàn)為人的性功能發(fā)生改變，特點(diǎn)表現(xiàn)為性欲亢進(jìn)，超過了正常生理的限制，把它叫做相火妄動(dòng)。前面腎陽虛性欲減退，腎陰虛性欲亢進(jìn)。解釋腎陰虛導(dǎo)致的性欲亢進(jìn)是用腎陰不足，相火妄動(dòng)來解釋的。這就是腎陰虛。

　　腎的精氣、陰陽所產(chǎn)生的基本病理變化，剛才我們講，傳統(tǒng)的講腎無實(shí)證，所以我們上面講都沒提到腎有實(shí)證，可是我們這里強(qiáng)調(diào)，承認(rèn)腎有實(shí)證，但是強(qiáng)調(diào)虛多實(shí)少。那么所謂腎的實(shí)證是指什么而言的呢？舉個(gè)例子，比如現(xiàn)在，腎臟腫瘤，腎有結(jié)石，結(jié)石我們講的是病理產(chǎn)物，那么是實(shí)是虛呢？它會(huì)表現(xiàn)為腰痛，腰為腎之腑，就是中醫(yī)來說，我們按照中醫(yī)的病機(jī)學(xué)說來解釋，病位在腎。那么是虛還是實(shí)呢？劇烈疼痛，而且會(huì)排石，尿石，顯然中醫(yī)應(yīng)該把它定義為腎的實(shí)證，但是正是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的講腎主封藏，腎精宜固攝秘藏而不宜妄失，強(qiáng)調(diào)腎臟的虛多。就這個(gè)意義講，所以常常解釋它叫腎虛，先講腎虛，然后再說有瘀血，有結(jié)石存在。結(jié)石，中醫(yī)解釋為濕熱，從尿道排出來，把它定義為膀胱濕熱，所以解釋為腎虛而膀胱熱，既不說單純腎虛，又不單說腎實(shí)，本來是實(shí)證，卻說它是腎虛而膀胱濕熱。那么，這樣既符合中醫(yī)傳統(tǒng)講腎無實(shí)證，同時(shí)又正確地解釋了腎臟的實(shí)證，但是畢竟就病理變化的反映的多寡而言，表現(xiàn)的現(xiàn)象畢竟是虛多實(shí)少，所以盡管出現(xiàn)實(shí)證，我們中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)為，那個(gè)腰痛，刺痛，排出尿石，把它叫做腎虛為本，那個(gè)尿石為標(biāo)。所以，比如用清熱利濕來治尿石，也常常把補(bǔ)腎藥加入到方劑里面，這個(gè)理論，就是根據(jù)腎虛而有濕熱，本虛是腎虛，標(biāo)實(shí)或者是瘀血，或者是濕熱。從兩個(gè)不同方面強(qiáng)調(diào)腎臟病機(jī)的特點(diǎn)，如果僅僅強(qiáng)調(diào)腎只有虛證，過去的文獻(xiàn)講腎無實(shí)證，還有進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)有虛無實(shí)，那么腰痛，刺痛，有瘀血，有結(jié)石，定位在腎有病，中醫(yī)統(tǒng)統(tǒng)定義在腎有病，那么這個(gè)時(shí)候我們就沒法解釋強(qiáng)調(diào)有虛無實(shí)。那么這種病理變化從理論上作何解釋呢？關(guān)于虛多實(shí)少，縱有實(shí)邪，仍然是本虛標(biāo)實(shí)，從《諸病源候論》開始，就已經(jīng)有了明確的記載。因?yàn)槟I命學(xué)說發(fā)展而來，強(qiáng)調(diào)腎精在人體的重要作用，過分強(qiáng)調(diào)腎只能補(bǔ)，不能瀉，強(qiáng)調(diào)保護(hù)腎精在生命過程中的重要意義，就根據(jù)這個(gè)學(xué)說而來的，強(qiáng)調(diào)腎無實(shí)證，只補(bǔ)不瀉，治療的時(shí)候強(qiáng)調(diào)只補(bǔ)不瀉，那是根據(jù)腎命學(xué)說而來的。

（三）我們講腎與其他臟腑的關(guān)系。腎的精氣陰陽失調(diào)，腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，因此腎有病變，1.由腎的病變可以累及到其他臟腑，引起其他臟腑陰陽氣血失調(diào)；2.腎有病也可以加重其他臟腑原來的病變，腎和心，我們前面講心和腎的關(guān)系的時(shí)候，病理演變的關(guān)系，它集中表現(xiàn)為心腎陽虛和心腎陰虛。如果腎主水液的功能，腎虛水泛表現(xiàn)非常突出，腎陽虛，氣化功能失司，以水液代謝的病理變化表現(xiàn)突出的話，那么就會(huì)出現(xiàn)腎水上凌于心，這個(gè)病機(jī)演變過程出現(xiàn)的結(jié)果用水氣凌心來表述它。它的特點(diǎn)不僅是腫，還有悸，悸病位在心，腫病位腎虛，水泛為腫，在此基礎(chǔ)上還會(huì)演變?yōu)樯浞?，那就是腎水凌心射肺，由腎虛水泛累及到心，累及到肺，那么不僅有腫，有悸，還有喘。將來同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)水腫的時(shí)候，水腫的末期常常會(huì)出現(xiàn)這種非常嚴(yán)重的病理改變。用中醫(yī)藥來治療西醫(yī)的慢性充血性心力衰竭，就是根據(jù)腎虛水泛，凌心射肺，慢性心力衰竭出現(xiàn)腫、悸、喘的時(shí)候，就是根據(jù)腎虛水泛，凌心射肺這樣一個(gè)機(jī)制來認(rèn)識(shí)它的，腎、心、肺，從這三個(gè)入手來治療的。腎氣不足，我們前面講腎氣不固累及到肺，最后形成肺腎氣虛，構(gòu)成了腎不納氣的病理基礎(chǔ)。腎不納氣從腎失攝納這個(gè)角度定義它為腎不納氣，是腎氣不固的結(jié)果，實(shí)際上，可以從腎本身發(fā)生病變，也可以從肺氣虛而來，最終結(jié)果形成腎不納氣，但是本質(zhì)作為臟腑來說就是肺腎氣虛。脾主要是說腎陽虛不能溫煦脾陽，導(dǎo)致脾腎陽虛。腎的陰陽氣血失調(diào)，主要是指腎精和腎陰影響到肝臟，為什么強(qiáng)調(diào)腎精、腎陰對(duì)肝臟的作用呢？又回到我們前面講乙癸同源，其中有一個(gè)，一個(gè)是水能涵木說，精血同源說，由于肝腎的關(guān)系，在腎陰和肝陰之間的關(guān)系，腎精和肝血之間的關(guān)系，根據(jù)乙癸同源和精血同源，根據(jù)這樣一個(gè)理論，在生理上，表現(xiàn)在病理上，腎精不足，腎陰不足影響到肝臟，主要表現(xiàn)為肝腎陰虛，或者是肝腎精血虧虛。肝腎陰虛，陰虛的癥狀就表現(xiàn)突出，而精血虧虛主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)作用、功能低下，不表現(xiàn)出明顯的熱象。精虛，屬于陰虛范疇，但是又不像陰虛那樣有典型的陰虛內(nèi)熱癥狀，所以從病因?qū)W來說，腎的精血虧虛，或者說腎精虧虛和腎陰虧虛同屬陰范疇，那么腎精虧不表現(xiàn)出來像腎陰虧虛那樣典型的虛熱的征象，用這個(gè)區(qū)別兩者。再有肝腎精血虧虛表現(xiàn)為除了生殖功能障礙之外，再有表現(xiàn)為血虛的狀態(tài)，把它叫精血虧虛，那么病是陰虛還是精血虧虛，除了它表現(xiàn)的病理現(xiàn)象不同之外，從寒熱的屬性，同屬陰的屬性，就看虛熱典型不典型，如果在精血虧虛的基礎(chǔ)上又出了典型的陰虛內(nèi)熱的征象，那不僅損傷了精血，也損傷了陰液，那是精血、陰液虧虛。這就是腎的陰虛和精血虧虛，或者叫肝腎陰虛和肝腎精血虧虛，它們的病機(jī)上的聯(lián)系和區(qū)別，這在臨床上也同樣需要區(qū)別開來，這個(gè)在病機(jī)上區(qū)別開來。在臨床治療的時(shí)候用藥是不一樣，將來同學(xué)們學(xué)習(xí)中藥的時(shí)候再進(jìn)一步講，補(bǔ)腎填精的藥物和滋補(bǔ)腎陰的藥物是有嚴(yán)格區(qū)別的，無論是性和味，是有嚴(yán)格區(qū)別的，那么中醫(yī)臨床實(shí)踐是這樣，所以我們?cè)诶碚撋媳仨毎褍烧邊^(qū)別開來。如混同一起，這個(gè)理論就沒法指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不僅不能指導(dǎo)辨證，更沒法指導(dǎo)處方遣藥。腎與膀胱相表里，腎之氣化決定膀胱之氣化，那么腎虛，膀胱氣化失司，就會(huì)使膀胱氣化的功能發(fā)生改變，也就是說，使膀胱的開合失司，表現(xiàn)為尿液的排泄出現(xiàn)異常。

　　這就是上面所講的就是腎的陰陽氣血失調(diào)與其他臟腑的關(guān)系，對(duì)其他臟腑的影響。將來同學(xué)們?cè)谧x《難經(jīng)》的時(shí)候，讀虛損病的時(shí)候，就會(huì)進(jìn)一步去讀，在虛損狀態(tài)下，可以從不同的臟腑先開始，最后累及到腎，和我們講腎的陰陽氣血失調(diào)，那么腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，正因?yàn)檫@樣，無論是從心開始，或者是肺開始，或者是脾開始，或者是肝開始，其病之始分別起于心、肺、脾、肝，但最終的結(jié)局要窮于腎，所以久病必窮腎，中醫(yī)學(xué)有這樣一個(gè)理論，久病必窮腎的理論，就是演變的結(jié)果。由于腎陰腎陽為人身諸陰諸陽之本，這個(gè)理論決定了久病必及腎，演變的規(guī)律，因此我們前面講那個(gè)亡陰亡陽，就臟腑病機(jī)來說，嚴(yán)格地來說，那是亡腎陰亡腎陽。將來學(xué)習(xí)方劑，學(xué)習(xí)中藥，看回陽救逆，看看那個(gè)藥理入哪經(jīng)就可以理解了。

　　這就是中醫(yī)臟腑病機(jī)學(xué)，五臟系統(tǒng)的病機(jī)我們講到這里，這是臟腑病機(jī)里面（的）重點(diǎn)。學(xué)習(xí)這一部分內(nèi)容，要明確我們?cè)谶@里面使用這些病機(jī)學(xué)的術(shù)語它是有嚴(yán)格的內(nèi)涵的，也就是說某一臟腑的氣血陰陽失調(diào)，出現(xiàn)了某一病理機(jī)制，并非是這一臟所有的生理功能都得異常，都得表現(xiàn)出這一個(gè)概念里面，而是有不同的區(qū)別，所以我們學(xué)習(xí)臟腑病機(jī)的病機(jī)學(xué)的概念，宜更嚴(yán)格地區(qū)別開它們之間的差異，找出它們之間的聯(lián)系，只有這樣才能真正地把臟腑病機(jī)闡述清楚，也只有此才能夠正確地學(xué)好中醫(yī)證候?qū)W，才真正能做到在證候?qū)W當(dāng)中，真正做到辨別證候，真正做到辨證精細(xì)，使概念進(jìn)一步清晰。在五臟病機(jī)當(dāng)中，肝是最難學(xué)的，一個(gè)大題，肝為五臟之賊可以考一個(gè)博士，可以拿博士學(xué)位。這個(gè)理論，從理論上說明它，那么從實(shí)踐上說明它，這是非常好的題目，非常復(fù)雜，那么五臟當(dāng)中以肝復(fù)雜性，難學(xué)以肝為最。