江淑安 北京聚醫(yī)杰醫(yī)藥科學(xué)研究院

中國中醫(yī)藥報(bào) 

《傷寒論》陽明腑實(shí)證是陽明病燥熱傷津的極重階段，故及時(shí)判斷陽明腑實(shí)證形成與否，果斷“急下存陰”是十分必要的。辨腑實(shí)證是否已成的要點(diǎn)為大便難、大便硬或燥屎內(nèi)結(jié)，但臨床不可過于機(jī)械。筆者現(xiàn)將《傷寒論》中辨陽明腑實(shí)已成的八種辨證方法總結(jié)如下。

濈然汗出

陽明病身大熱、汗大出，為病在陽明之經(jīng)，如出現(xiàn)手足濈然汗出或濈然微汗出，則是病在陽明之腑而大便已硬之征。故《傷寒論》213條原文說“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之?！?/p>

為何“濈然汗出”是陽明腑實(shí)已成大便已硬之征？乃因“四肢為諸陽之本，津液足為熱所蒸，則周身汗出，津液不足為熱蒸，其手足濈然而汗出，故知大便已硬也?！保ǔ蔁o己語）

譫語

陽明病出現(xiàn)譫語是腑實(shí)已成的外征之一。如218條原文說“胃中燥，大便必硬，硬則譫語?！边€有108條說：“傷寒十三日，過經(jīng)譫語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之?！贝艘嗍钦f太陽病轉(zhuǎn)屬陽明病后出現(xiàn)譫語，是表明腑實(shí)已成，故當(dāng)用承氣類以下之。

徐靈胎說：“譫語由便硬，便硬由胃燥，胃燥由于津液少，層層相因，病情顯著?！惫赎柮鞲瓕?shí)證服藥后以“譫語止者”為中病，中病即止，過則伐正。故張仲景有“若一服譫語止者，更莫復(fù)服”之誡。

潮熱 

病在陽明之經(jīng)，是無形熱邪充斥表里，其發(fā)熱為高熱，或蒸蒸發(fā)熱，病在陽明之腑，是邪熱入里化燥，與胃腸糟粕相搏結(jié)，其發(fā)熱多為潮熱，或日晡所發(fā)潮熱。故原文214條說：“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯?！庇仍跊苷f：“譫語發(fā)潮熱，胃實(shí)之征也?！笨梢姴≡陉柮靼l(fā)潮熱為腑實(shí)已成之征。

其原因乃病在陽明之腑，為熱已入里化燥成實(shí)，此時(shí)體表多熱勢不高（不同于經(jīng)證之高熱），又因陽明經(jīng)氣旺于申時(shí)，胃腸內(nèi)的燥熱隨經(jīng)氣旺時(shí)而熾，故出現(xiàn)定時(shí)增高的潮熱。潮熱既主腑實(shí)已成，必伴大便不通，可用攻下法。如病在陽明發(fā)熱不潮者，腑實(shí)未成，不可攻下，故仲景有“其熱不潮者，未可與承氣湯”之誡。

食欲 

病在陽明之經(jīng)，腑實(shí)未成，腑氣通暢，故食欲多如常而能食。如病在陽明之腑，里實(shí)成后，腑氣阻滯，脾胃升降失調(diào)，導(dǎo)致食欲改變而不能食。原文220條說：“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳?！?/p>

其“能食者，但硬耳”是腑實(shí)不甚或腑實(shí)證之初期，故以食欲之改變可辨陽明腑實(shí)證的形成與否和腑實(shí)內(nèi)結(jié)的甚微。喻嘉言說：“有燥屎則腸胃熱結(jié)，故不能食；若能食則腸胃未結(jié)，故但硬耳?！?/p>

腹痛 

病在陽明之經(jīng)，胃腸氣機(jī)通暢，故多無腹痛的見證。如陽明病出現(xiàn)“繞臍痛”或“腹?jié)M痛”，是病已入腑，里實(shí)已成之征。故243條原文說：“腹?jié)M痛者，此有燥屎也?！?56條原文說：“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”

其腹?jié)M痛乃是陽明腑實(shí)已成，燥屎內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯所致，故知腹內(nèi)腑實(shí)已成。

小便   

《傷寒論》第197條說：“陽明病初欲食，小便反不利?！睆摹胺础弊挚芍柮鞑。ń?jīng)?。┊?dāng)以小便自利為常，小便自利說明熱雖盛而津液未大傷，病在陽明經(jīng)。再從252條“太陽病，若吐若下若汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈?！焙?13條：“大便硬，小便當(dāng)數(shù)”來看，可知“小便數(shù)”是導(dǎo)致大便硬的原因之一。

因機(jī)體的抗病自調(diào)能力，欲通過小便來泄熱，故出現(xiàn)小便數(shù)，因津液已傷，其“數(shù)”必尿次增加而量少，又因津液偏滲于膀胱，反倒加重了津液的耗傷，促使腑實(shí)形成而致大便硬，故小便數(shù)為陽明腑實(shí)大便硬的征驗(yàn)之一。徐靈胎針對252條的情況說：“‘因’字當(dāng)著眼，大便之硬，由小數(shù)之所致。”可謂要領(lǐng)之言。

大便   

病在陽明經(jīng)，胃腸燥實(shí)未成，大便多通利如常。病在陽明腑，無論是燥熱傷津所致的大便硬或是燥屎內(nèi)結(jié)，都必然導(dǎo)致大便不通，故大便通與不通亦是判斷陽明腑實(shí)成否的首法。

《傷寒論》中敘述陽明腑實(shí)證的每條原文幾乎都冠上了“大便難”或“不大便”等以言其大便不通。原文244條雖言“大便乍難乍易”，其“乍難乍易”實(shí)為陽明腑實(shí)已成，燥屎內(nèi)結(jié)所致之“熱結(jié)旁流”證。因燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，便難排出，故“乍難”；燥熱內(nèi)逼津液下趨，時(shí)有旁流，故“乍易”。此即后人所謂的“結(jié)者自結(jié)，流者自流”是也。

以藥物試探 

此法亦即診斷性用藥。214條原文說：“恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。”其湯入腹中，出現(xiàn)矢氣，證明已有硬屎內(nèi)結(jié)，并因藥物的作用而松動，氣機(jī)得以轉(zhuǎn)動，故出現(xiàn)矢氣，又因服藥量較少，藥力不足以使硬便排出，故宜繼用足量藥物以攻下。

如藥后不轉(zhuǎn)矢氣，證明腑實(shí)未成，氣機(jī)未有阻滯，故藥后無矢氣不可攻下。這是仲景示人以藥物試探腑實(shí)成否之法。

上述張仲景辨陽明實(shí)已成八法，在運(yùn)用時(shí)必須綜合進(jìn)行，方能相得益彰，使辨證更加準(zhǔn)確無誤。