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陽明病篇/本證/下法辯證/大小承氣湯的區(qū)別、大便和小便的關系 下面我們返回119頁，看下法的辯證，下法辯證一共有4條原文，這4條原文實際上是討論了兩個問題，一個是討論大、小承氣湯怎區(qū)別。一個是討論大便和小便的關系。 我們先看208條， 小承氣湯方 大黃四兩（酒洗） 厚樸二兩（炙，去皮） 枳實三枚（大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者勿服之?！?/FONT> “陽明病，脈遲雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘” - 這是講的一個陽明實熱壅滯的征候。 “脈遲”- 這不是主陽虛，也不是主陰血不足，而是實熱壅滯，脈道不利，因此他的遲應當是遲而有力，因此他的遲應當是遲而有力。 “汗出” - 是熱迫津液外越的表現(xiàn)。 “不惡寒” - 是在外沒有風寒表證。 “身重” - 是實熱邪氣壅滯氣機，經(jīng)氣不利，熱重則身重，我們在第6條，還有火邪傷陰熱證那些地方都提到過。 “短氣”- 是陽明腑氣不得通降，陽明灼熱迫肺，不僅有短氣而且有喘，陽明腑氣不得通降，濁熱迫肺，就出現(xiàn)了短氣而喘。 “腹?jié)M”- 這個腹?jié)M是實熱壅滯腹部氣機不暢的表現(xiàn)。 “有潮熱者，此外欲解，可攻里也”- 陽明實熱這些癥狀都具備了，能不能攻里，潮熱是一個辯證的關鍵，所以只要有潮熱，這就提示了表邪已經(jīng)解除了，你就可以攻里了。 下面一段話是另外一個意思， 仲景所描述的手足濈然汗，這我在臨床上遇到過一次，這是在20多年前。有一個老太太，黃疸、消瘦，高熱，在我們北京的某一個醫(yī)院住院，那個時候呢我們還沒有引進B超，更沒有引進CT這些現(xiàn)代的檢查設備，所以醫(yī)院看到她頑固性的黃疸，重度的消瘦，而且確診為阻塞性黃疸，懷疑她是胰頭癌，另外這個病人現(xiàn)在神志也不太清楚，醫(yī)生對家屬說，基本上沒有什么希望了，你們是愿意在醫(yī)院還是接回家。她家的孩子們就去找我，希望我給他媽媽看一看。 這個病人手足濈然汗出就是那么明顯，所以我們在臨床上要見到手、腳，汗出如流水連綿不斷的話，這一般是陽明腑實的存在，所以張仲景以此作為一個辯證的指標，那他是從臨床上來的。 “若汗多”- 這個汗多是陽明里熱。 “微發(fā)熱惡寒者，外未解也”- 這個微發(fā)熱惡寒，顯然不是剛才所說的有潮熱，因為有潮熱你才可以攻里，現(xiàn)在不是潮熱而是微發(fā)熱惡寒，這是外未解也。 因此特別強調(diào)， “若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下”- 沒有潮熱這個癥狀，但是又有腹大滿不通的這種臨床實證的特征，這個時候，不要用大承氣湯，而用小承氣湯來通便就可以了。 所以潮熱提示了毒熱盛，腹大滿不通提示了腹氣壅滯比較明顯。 第209條， “大便微硬者”- 這個“微”字，后世許多醫(yī)家認為是衍文，衍文就是多出來的文字。應當大便硬才可以用大承氣湯，為什么微硬就要用大承氣湯呢？所以有人認為這個微字可能是多出來的。我們也這樣來解釋。 “不硬者，不可與之”- 如果大便不硬的話，盡管有潮熱也不可以用大承氣湯。 下面接著說， 吃完小承氣湯以后， “若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但出頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦，- 所以后世醫(yī)家就認為，能夠轉(zhuǎn)矢氣說明陽明有郁氣，陽明有郁氣說明有燥屎阻滯，這是部分后世醫(yī)家的認識。只要用了小承氣湯了，推動這個燥屎，然后郁氣得到了排泄，然后就有轉(zhuǎn)矢氣，如果燥屎不能下來，你接著用小承氣湯來攻就可以了，后世醫(yī)家是這樣認識的。 我上次在講這個問題的時候，我說，一個正常的人是沒有燥屎的，也沒有郁氣，吃完小承氣湯，難道就不轉(zhuǎn)矢氣嗎，我看吃完小承氣湯連大便帶氣體都能夠排的出來，所以我們對于這個解釋，就要仔細再想一想。 我想這個病人可能是麻痹性腸梗阻，用小承氣湯根本沒有反應，等以后這種腸麻痹恢復了，大便才出現(xiàn)了“初頭硬，后必溏”的這種表現(xiàn)。所以在臨床上如果有麻痹性梗阻這樣的特征的，我們要特別慎重用下法。 “欲飲水者，與水則噦”- 這只有麻痹性梗阻，腑氣不暢，你給他喝水之后，由于水飲的刺激，才能夠?qū)е码跫〉寞d攣。 麻痹性梗阻的病人好多都有呃逆，在《傷寒論》中的這個“噦”字，是指的呃逆，呃逆在中醫(yī)的書上也叫呃忒，就是我們今天所說的膈肌痙攣。 “其后發(fā)熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之，不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻”- 如果吃完瀉下藥，胃腸沒有任何動靜，你就千萬不要在攻了。其后發(fā)熱是指的大便通了以后又出現(xiàn)了發(fā)熱，又出現(xiàn)了大便硬，當然瀉后，余熱未盡，津液已傷，大便可以再硬，但這種大便硬因為他已經(jīng)用過一次下法了，所以他余留的余熱邪氣不是特別重，那你就用小承氣湯小劑量的來通一下大便就可以了，千萬不能夠再用大承氣湯。 以上兩條實際上都在講，大、小承氣湯的鑒別應用。 下課以后大家自己再好好看看這兩條原文，再看一看注家的說法，我總覺得這兩條在有些地方，特別是轉(zhuǎn)矢氣、不轉(zhuǎn)矢氣的問題上，注家的解釋總是不是特別理想的，我們應當結合臨床來看，而我講的這個看法呢，我自己也不是很滿意的，我在我們的教學的開頭就說過，每一次教學都留下了一些遺憾，所以有些解釋的不理想地方，我總覺得是個遺憾。 ========================================== 現(xiàn)在看第251條和203條，這兩條講的是大便和小便的關系。 先看第251條， “得病二三日，脈弱” - 是正虛。 “無太陽柴胡證”- 是說沒有太陽表證，沒有少陽半表半里證。 “煩躁，心下硬”- 有煩躁，有心下硬這是有里熱的一種表現(xiàn)，但是它不是一個典型的陽明腑實證的病位，因為陽明腑實證的病位在繞臍痛，腹?jié)M痛，腹脹滿，腹大滿，腹大滿不通，這里有心下硬，它不是個典型的陽明腑實證的病位。 “至四五日，雖能食”- 那就說明它不是大承氣湯證，因為大承氣湯的適應證是不能食的。 “以小承氣湯少少與，微和之，令小安”- 它有煩躁，他有里實的一個表現(xiàn)，你這個時候癥狀不典型，不要貿(mào)然用大承氣湯，所以用小劑量的小承氣湯試試看。 “至六日，與承氣湯一升”- 發(fā)現(xiàn)用完小承氣湯以后，病情沒有什么特殊的惡化，或者新的變化，但是大便還沒有下來，那到了第六天的時候，你再給他把小承氣湯的量加到一升，所以前面的少少與，是小劑量的，現(xiàn)在加到一升，是大劑量的。 下面就是講小便和大便的關系， 必溏”- 這是說明，如果有五六天不大便，小便不是量多而是量少，說明這是運化失司，水谷不分。 小便量少，那水在什么地方呢？ “須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯”- 你只要看到小便是多的，這就提示了津液偏滲，津液不能還入胃腸道，再加上有全身的那些毒熱癥狀，再加上有腹部的實證表現(xiàn)，這就可以用下法。 我們前面提到了手足濈然汗出的可以用大承氣，在這里提到了小便利，小便量多的可以用大承氣，這都提示了陽明腑實證逼迫津液或者外越，或者偏滲的兩種表現(xiàn)，因此《醫(yī)宗金鑒.傷寒心法要訣》有這樣一句話說，“小便數(shù)多知便硬”。 * 有陽明腑實的癥狀，是不是大便已經(jīng)成硬了，小便量多那就知道大便已經(jīng)硬了。那就可以用大承氣湯攻下。 接著我們看第203條， “陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗”- 陽明病，法多汗。陽明病原本是自汗出的，這個醫(yī)生，更就是又用了發(fā)汗的方法， “病已差”- 當然發(fā)燒已經(jīng)退了，所以說，病已差。 “尚微煩不了了者，此必大便硬故也”- 這個時候還有些身上不爽快，身上不清爽的一種癥狀特征，這一定是大便干燥的緣故。 他已經(jīng)沒有發(fā)燒了，為什么大便干燥呢？ 這個時候你是用下法呢，還是等待他肌體的自我康復機能恢復，大便自行外排呢？ “當問其小便日幾行”- 這個時候你就觀察他小便的次數(shù)。 “若本小便日三四行”- 原來小便一天三四次。 “今日再行”- 今天只有兩次。 “故知大便不久出”- 你就不要用瀉下藥了，這個大便不久會自己排出。 “今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也”- 憑什么知道大便它自己會排出來呢？因為小便次數(shù)由三四次減少到兩次，這一二天也沒有繼續(xù)傷津液的途徑，燒已經(jīng)退了，也沒有發(fā)汗，也沒有瀉下，沒有傷津液的途徑，憑空小便為什么由三四次減少到了兩次呢，那是肌體的自我調(diào)節(jié)，把津液都還入胃腸道了，所以尿就少了，因此《醫(yī)宗金鑒.傷寒心法要訣》在“小便數(shù)多知便硬”的后面又有一句話，叫做“無苦數(shù)少是津還”，沒有腹?jié)M痛，繞臍痛，腹脹滿的痛苦，沒有潮熱譫語的病證表現(xiàn)，小便次數(shù)由多減少，“無苦數(shù)少”，沒有疾病的痛苦，小便次數(shù)逐漸減少，這是津液能還入胃腸道，故知大便不久即出。這種情況下你就不要再用瀉下的藥了。 所以“小便數(shù)多知便硬，無苦數(shù)少是津還”，很經(jīng)典的概括了第251和第203條所說的兩種情況。 |
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