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【經(jīng)典】傷寒論詳解213~214

 無(wú)名老熊 2017-12-04




原文

213

陽(yáng)明病,其人多汗,以津夜外出,胃中燥,大便必鞕,鞕則譫語(yǔ),小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止,更莫復(fù)服。C226


這一條到第C231條論包括大承氣湯證、小承氣湯證的可下證。辨證是一分為二的,一方面論可下,另一個(gè)方面也論不可下。本條立論的精神是在可下,用大承氣湯,用小承氣湯,為了更好的應(yīng)用下法,這里也說(shuō)到一些地方不可下。

本條論小承氣湯的治療范圍。小承氣湯治療陽(yáng)明病的大便干結(jié)是個(gè)什么程度?小承氣湯具備了大承氣湯瀉下的微意,力量小于大承氣湯。二者都是針對(duì)陽(yáng)明病胃家實(shí)而言的,但程度不同,大承氣湯是以陽(yáng)明病胃家實(shí)的燥屎為主,不是大便硬,比大便硬的程度要更深一步,堅(jiān)硬的屎塊就是燥屎;而小承氣湯下陽(yáng)明病之實(shí),只是大便硬。那么怎么知道是大便硬,還是燥屎?這有一個(gè)辨證,.陽(yáng)明病,其人多汗..陽(yáng)明病法多汗.,.病入陽(yáng)明病,其汗?jié)缛怀?/span>.,所以陽(yáng)明病其人就多汗,多汗就.以津液外出.,津液就從里邊出來(lái)了,津液出于外而胃中燥,胃腸燥了大便就硬,硬了就拉不下來(lái)。大便硬、解不下來(lái),則譫語(yǔ)。

大便硬是陽(yáng)明實(shí)證,為什么成硬?因?yàn)?/span>.津液外出,胃中干燥.,津液就是人身上的正氣,津液丟失太多,胃中干燥,所以大便才成硬。從這個(gè)方面來(lái)看,這也不是單純的實(shí)證,陽(yáng)明的津液還有點(diǎn)兒虛。所以古人就認(rèn)為.汗多胃燥,便硬譫語(yǔ).。證在虛實(shí)之間,虛指津液傷,實(shí)指大便已經(jīng)成硬,故小承氣湯主之,不要給大承氣湯。為了容易理解,從大便硬來(lái)說(shuō),這個(gè)情況是大便硬,可還沒(méi)有潮熱,大承氣湯癥狀還不具備,只是大便下不來(lái)、汗出的多、說(shuō)胡話,所以大便成硬而未成燥,可以用小承氣湯而不要用大承氣湯。.若一服譫語(yǔ)止.,吃了一服小承氣湯,譫語(yǔ)止了,大便也就下來(lái)了,.更莫復(fù)服.。

這一條有兩個(gè)解釋要掌握,一個(gè)解釋就是大便成硬就要用小承氣湯,怎么知道大便成硬了?汗出多,胃中燥,大便成硬,是這么知道的。另一種解釋?zhuān)≡谔搶?shí)之間,大便硬叫實(shí),汗出多叫津液虛,病在虛實(shí)之間,只能用小承氣湯,不能用大承氣湯。重點(diǎn)要抓住大便硬,小承氣湯是治大便硬的,這是可下證之一。


原文

214

陽(yáng)明病,譫語(yǔ)發(fā)熱潮,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣湯一升,腹中失氣者,更服一升;若不轉(zhuǎn)失氣,勿更與之。明日不大便,脈反微澀者,里虛也,為難治,不可更與承氣湯也。C227


這一條論陽(yáng)明病的可下證。陽(yáng)明病的可下證有大承氣湯證,有小承氣湯證,如果出現(xiàn)了大承氣湯的證,而脈和證不統(tǒng)一,也就是說(shuō)證是大承氣湯的證,脈不是大承氣湯的脈,怎么辦?先給小承氣湯,看看矢氣不矢氣,來(lái)決定在里是有燥屎還是沒(méi)有燥屎。

.陽(yáng)明病,譫語(yǔ)發(fā)潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之.。陽(yáng)明病已經(jīng)有不大便的向題,字面上沒(méi)說(shuō),意思就可以理解了。不大便,說(shuō)胡話,又.日晡所潮熱.’,這是典型的大承氣湯證。但是脈不出現(xiàn)沉緊、沉實(shí)有力,而.脈滑而疾者.,脈很滑利而疾,..當(dāng)..字講,脈跳得非??欤荒芊从碂嵊杏?,而燥結(jié)成實(shí)的反映不夠。因?yàn)榇蟊阍锝Y(jié),腑氣不利,氣血受阻,與.脈滑而疾.是不相稱(chēng)的。因此張仲景告訴說(shuō).小承氣湯主之.,不要給大承氣湯。

.因與承氣湯一升.,給小承氣湯一升。按正常來(lái)說(shuō),小承氣湯一回能吃多少?小承氣湯.三味藥,以水四升,煮取一升二合,去滓.。吃的時(shí)候.分為二服.,一升二合是分兩次吃,一回是六合,不到一升?,F(xiàn)在給小承氣湯,但是藥量(劑量)是加大了,吃到一升,比普通的多四合。

倘若.腹中轉(zhuǎn)矢氣者.,吃了小承氣湯以后,大便沒(méi)下來(lái),但是.腹中轉(zhuǎn)矢氣者.,燥屎轉(zhuǎn)動(dòng)了,動(dòng)一動(dòng)但沒(méi)下來(lái),放了幾個(gè)屁。這一看就知道了,有燥屎了,下一步吃大承氣湯還是吃小承氣湯?.更服一升.,更服就是再,再吃一升小承氣湯。為什么張仲景把關(guān)把得這么厲害,揪住這大承氣湯就不放手?因?yàn)?/span>.脈滑而疾者.,燥結(jié)不是那么樣很實(shí)。.若不轉(zhuǎn)矢氣,勿更與之.,若吃了藥以后,不轉(zhuǎn)矢氣,那就說(shuō)明沒(méi)有燥屎,.勿更與之.,第二次的小承氣湯就不要給了。

底下這句有爭(zhēng)論。按一般的解釋來(lái)說(shuō),.明日.就是第二天,等到第二天.不大便.,仍然是下不來(lái)大便,.脈反微澀者.,不但不大便,脈反見(jiàn)微澀之脈,微澀是不足之脈,微屬于氣虛,澀脈屬于血虛、津液虛,.里虛也.。這是里虛,也可以說(shuō)是陽(yáng)明的氣虛。.明日不大便,脈反微澀者,里虛也.,這個(gè)癥狀跟什么掛鉤?這一段還借著上面.譫語(yǔ)發(fā)潮熱,不大便.,吃了小承氣湯以后,還.脈反微澀.,第二天大便還下不來(lái),這屬于里虛。所以開(kāi)頭的.陽(yáng)明病,譫語(yǔ)發(fā)潮熱;脈滑而疾者.,這是什么?這屬于里虛,沒(méi)說(shuō)不大便,意在言外,里有不大便。這一段,.不大便.把大便提出來(lái)了,沒(méi)說(shuō)譫語(yǔ)發(fā)潮熱,前后文互相會(huì)意,它是一條文,叫讀者把意思前后對(duì)照一下子。雖然沒(méi)說(shuō)不大便,有譫語(yǔ)發(fā)潮熱,但是下邊已經(jīng)提出來(lái)了不大便,那么前面也應(yīng)該有不大便。這是互文見(jiàn)意的一種寫(xiě)法,我們讀者要把這種精神體會(huì)進(jìn)去。

.脈反微澀者.,脈反沒(méi)有勁,氣也虛,血也虛,津液也虛,見(jiàn)了一個(gè)正虛不足之脈。這是.里虛也.。大便下不來(lái),.為難治.,這個(gè)病不好治,不好治不等于不治,還得要治。怎么治?.不可更與承氣湯也.,連小承氣湯都不能吃。張仲景沒(méi)出方,后世就發(fā)展了,陶節(jié)庵在《傷寒六書(shū)》提出這個(gè)病可以用黃龍湯①,補(bǔ)氣補(bǔ)血再下大便。

 

①黃龍湯:大黃9芒硝12枳實(shí)6厚樸3當(dāng)歸9人參6甘草3

 

【方解】本方證因邪熱與燥屎內(nèi)結(jié),腑氣不通,氣血不足所致。邪熱入里與腸中燥屎互結(jié),腑氣不通,故大便秘結(jié)、脘腹脹滿、疼痛拒按、身熱口渴、舌苔焦黃或焦黑,或自利清水、色純青。素體不足或里熱實(shí)證誤治而耗傷氣血,故神疲少氣、脈虛;邪熱熾盛,熱擾心神,正氣欲脫,故見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、肢厥、循衣撮空等危候。本證屬邪實(shí)正虛,邪實(shí)宜攻、正虛宜補(bǔ),故當(dāng)瀉熱通便、補(bǔ)氣養(yǎng)血為治。方中大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸(即大承氣湯)攻下熱結(jié),蕩滌腸胃實(shí)熱積滯,急下以存正氣。人參、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血,扶正以利祛邪,使攻不傷正。肺與大腸相表里,欲通胃腸,必先開(kāi)宣肺氣,故配桔梗開(kāi)肺氣以利大腸,以助通腑之大黃,上宣下通,以降為主。姜、棗、草補(bǔ)益脾胃,助參、歸補(bǔ)虛,甘草又能調(diào)和諸藥。本方用藥精妙,配伍得當(dāng),攻補(bǔ)兼施,既攻下熱結(jié),又補(bǔ)益氣血,使祛邪不傷正,扶正不礙邪,為邪正合治之良方。

【用法】水二盅,姜三片,棗二枚,煎之后,再入桔梗煎一沸,熱服為度?,F(xiàn)代用法:上藥加桔梗3克、生姜3片、大棗2枚水煎,芒硝溶服。常用于傷寒、副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、老年性腸梗阻等屬于陽(yáng)明腑實(shí),而兼氣血不足者。





經(jīng)典為基,臨床為本

醫(yī)路漫漫,初心不忘

堅(jiān)持雖難,諸君為伴

【漲知識(shí)】

張仲景六經(jīng)辯證中順序:太陽(yáng)→陽(yáng)明→少陽(yáng)→太陰→少陰→厥陰

太陽(yáng)病

陽(yáng)明病

少陽(yáng)病

太陰病

少陰病

厥陰病



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